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FACULTE DE MEDECINE DE TUNISFACULTE DE MEDECINE DE TUNIS
MASTERE SPECIALISE EN REPARATION JURIDIQUE DU DOMMAGE CORPORELMASTERE SPECIALISE EN REPARATION JURIDIQUE DU DOMMAGE CORPOREL
Année universitaire 2013- 2014
 La traumatologie de la face est fréquente du fait de sa
situation anatomique exposée aux diverses agressions
 la gravite de certains traumatismes exposent le blessé à
des séquelles, malgré le développement des moyens
diagnostiques et thérapeutiques
 La connaissance de ces séquelles est indispensable
pour l’indemnisation du dommage corporel
 AVP : cause la plus fréquente des traumatismes de la faceAVP : cause la plus fréquente des traumatismes de la face
 Violences : rixes et agressions par arme blanche ou parViolences : rixes et agressions par arme blanche ou par
des objets contendantsdes objets contendants
 Accidents domestiques : plaies et fractures suites à desAccidents domestiques : plaies et fractures suites à des
chutes, morsures animales, brûlures…chutes, morsures animales, brûlures…
 Accidents de travail, accidents de sport…Accidents de travail, accidents de sport…
 Des lésions des parties mollesDes lésions des parties molles
› plaies, contusions, abrasions
› lésions vasculaires et nerveuses: paralysies,
› troubles sensitifs
› atteinte d’un organe noble : l’oeil
 Des fractures faciales:Des fractures faciales:
› nez, mandibule, maxillaires, zygomatiques ou
complexes
 Des lésions dentaires :Des lésions dentaires :
› fractures, luxations, pertes
 Association de lésionsAssociation de lésions
 Corps ou portion dentée
› symphyse, parasymphyse,
› branche horizontale
› fr. alvéolaire
› Angles
 Ramus ou portion non dentée
› Condyles
› Processus coronoïde
› Branches montantes
 Association de fractures :
› condyle + symphyse
› condyle + angle
› fr. bi angulaire…
36%2%
3%
20%
21%
14%
3%
 Fracture ouverte:
› plaie de la gencive attachée
(saignement et infection)
 Déformation de
l’arcade dentaire
› Décalage
› Chevauchement
› Rotation
fractures de l’angle
 Traumatisme à distance sur le menton ou direct
 DDS Incluse
 Tuméfaction douloureuse de l’angle
 F. déplacées
› hypoesthésie labiomentonnière +++
› trouble de l’occlusion dentaire :
 Latérodéviation mandibulaire
 Déviation du PII du coté fracturé
 Béance controlatérale
 Trismus
Fractures des condyles mandibulaires
 Traumatisme portant sur le menton
 Fréquente chez l’enfant : chute
 Douleur pré auriculaire
 trismus+++
 Otorragie (fracture du tympanal)
 Trouble de l’occlusion
dentaire :
› F. unilatérale:
 contact molaire homolat. et
béance controlat.
› F. bilatérale:
 contact molaire bilatéral et
béance quasi-totale
TRAUMATISME DE LA MANDIBULE
FRACTURES DE LA PORTION NON DENTEE
1) F. latéro faciales
* os zygomatique
* plancher orbite isolé
* arcade zygomatique
2) F. centro faciales (OPN; CNEMFO)
3) F. occluso faciales ( Le Fort I, II et III)
4) F. cranio-faciales
5) F. combinées : fracas médiofacial
6) F. Panfaciales :
* F. combinées + F. Mandibulaires
* F. combinées + F. cranio-faciales
F. de l’os zygomatique
* les plus fréquentes
* Ecchymose palpèprale et
conjonctivale
* Enophtalmie
* Pseudoptosis
F. de l’os zygomatique
* Diplopie ( si incarcération musculaire ou graisseuse)
* Hypoesthésie sous orbitaire
* Épistaxis homolatérale
* Limitation de l’ouverture buccale
* Pas de trouble de l’occlusion dentaire
Rx Blondeau peu suffire au diagnostic
TDM ++
F. de l’arcade zygomatique
* Affaissement du relief de l’arcade
zygomatique
« Coup de hache »
* Limitation de l’ouverture buccale
* Association avec f processus coronoïde
* Incidence de Hirtz latéralisée du côté
traumatisé
Blocage du processus
coronoïde
Fracture isolée du
plancher de l’orbite :
* Déficit de l’élévation du globe par
incarcération du m. droit inférieur :
DIPLOPIE
* Hgie sous conj, hématome palpébral,
énophtalmie
* Intégrité du cadre orbitaire+
Fracture isolée du plancher de
l’orbite :
 Test de duction forcée (sous AG)
 Examen de LANCASTER
 F. Blowout: TDM en urgence différée
 F. en trappe  Diplopie douloureuse
 TDM en extrême urgence
Fractures des OPN
 Déformation nasale: ensellure, déviation
 douleur, mobilité
 Épistaxis, Obstruction nasale
 Chercher un hématome de la cloison
 Cliché des OPN de profil
 Déplacement antéropostérieur
 Incidence de Gosserez
 Déplacement latéral
 Incidence De Blondeau
Fractures du CNEMFO
• 10 à 15 % des Fx massif facial
• CONSEQUENCES NASALES
Fractures du CNEMFO
 Épistaxis
 Obstruction nasale
 Déformation nasale
› Large et aplatie
› Enfoncée sous la glabelle
(angle frontonasal creusé)
› Angle nasolabial plus
ouvert
 Anosmie :
Fractures du CNEMFO
 Élargissement inter orbitaire:
Télécanthus
 Dystopie canthale
médialeDiplopie (transitoire)
 Lésion des M Oculomoteurs
médiaux ou inf
 Enophtalmie
 Effondrement des parois Int et px
du plancher orbitaire
 Exophtalmie progressive:
 Hématome intraorbitaire expansif
 Cécité post traumatique
 Fractures du CNEMFO
 Brèche Ostéoméningée
› Rhinorrhée cérébrospinale (Fx étage ant base du
crâne)
 Signe du halo
 50 à 60 % ferment spontanément en 15 jours
› Méningite post-traumatique
 Précoce 12% cas ou tardive (qlq mois ou années)
 récidivante à pneumocoque
 Incidence de Blondeau
 TDM+++
 IRM
› Bréche ostéoméningée
› Lésion du nerf optique
Le Fort I : fr. maxillaire basse
Le Fort II : fr. maxillaire intermédiaire
Le Fort III : disjonction craniofaciale
DIM : F. Sagittale
Clinique
 Mobilité du massif facial
 Trouble de l’occlusion dentaire
 Luxations dentaires
 luxation avec égression
› vestibulo, linguo- ou platoversion
 luxation avec ingression
 luxation totale :
› alvéole déshabitée
Fractures dentaires
1. Fracture coronaire parcellaire
sans atteinte pulpaire
2. fracture coronaire parcellaire
avec atteinte pulpaire
4
 Les séquelles sont les lésions organiques et lesLes séquelles sont les lésions organiques et les
troubles fonctionnels qui persistent après unetroubles fonctionnels qui persistent après une
maladie ou un traumatismemaladie ou un traumatisme
 On ne parle de séquelles qu’à partir de la date deOn ne parle de séquelles qu’à partir de la date de
consolidation : date où plus aucun traitement n’estconsolidation : date où plus aucun traitement n’est
susceptible de faire évoluer les lésions.susceptible de faire évoluer les lésions.
 Séquelles fonctionnellesSéquelles fonctionnelles
› Incapacité Partielle Permanente ou incapacité physiologique
› traduite en taux d’incapacité, exprimé en pourcentage
 Séquelles esthétiquesSéquelles esthétiques
› Préjudice esthétique : qualitatif
 Les souffrances endurées ou quantum doloris :Les souffrances endurées ou quantum doloris :
› Souffrances générées par les lésions, les traitements,
l’immobilisation (blocage bimaxillaire), la rééducation et les
douleurs séquellaires
 Le préjudice d’agrément :Le préjudice d’agrément :
› Impossibilité des activités de loisir
 Quelques étapes de l’expertise nous paraissent particulièrement
importantes dans l’évaluation du dommage labial:
 Examen clinique du patientExamen clinique du patient
 Discussion de l’imputabilité des séquellesDiscussion de l’imputabilité des séquelles
 Détermination de la date de consolidationDétermination de la date de consolidation
 Quantification du dommage esthétique ;Quantification du dommage esthétique ;
 Évaluation d’un taux de déficit physiologique (incapacitéÉvaluation d’un taux de déficit physiologique (incapacité
permanente partielle ou IPP) ;permanente partielle ou IPP) ;
 Mise en évidence de retentissements spécifiques, notammentMise en évidence de retentissements spécifiques, notamment
d’agrément ou professionnel.d’agrément ou professionnel.
 Il constitue une phase capitale du bilanIl constitue une phase capitale du bilan
 L’examen doit être méthodique, étudiantL’examen doit être méthodique, étudiant
tout le visagetout le visage
 État antérieur du blessé :État antérieur du blessé :
› antécédent de traumatismeantécédent de traumatisme
› déformation préexistante: fr. nasale, zygomatiquedéformation préexistante: fr. nasale, zygomatique
 Circonstances du dommage subi, date, lieu,Circonstances du dommage subi, date, lieu,
traitement suivitraitement suivi
 Doléances du blessé:Doléances du blessé:
› douleur, trouble de la sensibilitédouleur, trouble de la sensibilité
› difficultés de la masticationdifficultés de la mastication
› gène respiratoiregène respiratoire
› troubles visuels…troubles visuels…
 Examen facial ou exo buccal :
Inspection et palpation
* morphologie faciale
* aspect des téguments : cicatrices
* reliefs osseux
* vision, perméabilité nasale
* mobilité mandibulaire
* mimique faciale,
* sensibilité faciale : les territoires du V
 Examen Endobuccal
* ouverture buccale : normale à 35 mm
constriction des mâchoires?
* état dentaire, vitalité, articulé dentaire
* état des muqueuses
* mobilité linguale et vélaire
 Panoramique
 Incidence de face basse
 Incidence de Blondeau
 TDM
Révèlent
consolidation du foyer de fracture
Normale
vicieuse
retard de consolidation; pseudarthrose
complications : ostéite
matériel d’ostéosynthèse
 Étude des documents relatifs au dommage subi parÉtude des documents relatifs au dommage subi par
le blessé:le blessé:
› CMI, certificat de consolidation, dossier médical, radiographies
 Interrogatoire :Interrogatoire :
› définir l’état antérieur en soulignant d’éventuels antécédents
traumatiques (plaies, fractures...), malformatifs (fente labiale...),
chirurgicaux, orthodontiques...
 Examen cliniqueExamen clinique
 Examens complémentairesExamens complémentaires
› radiologiques
 Il ne paraît donc guère envisageable deIl ne paraît donc guère envisageable de
considérer comme consolidée une lésion facialeconsidérer comme consolidée une lésion faciale
notable avant au moins une année d’évolutionnotable avant au moins une année d’évolution
 et, en cas de reprise chirurgicale, au moins un anet, en cas de reprise chirurgicale, au moins un an
après le dernier acte opératoireaprès le dernier acte opératoire
 On ne fixe pas de date de consolidation chezOn ne fixe pas de date de consolidation chez
l’enfant en raison de l’aggravation ou l’améliorationl’enfant en raison de l’aggravation ou l’amélioration
au cours de la croissanceau cours de la croissance
 Dans ce cas: faire des conclusions prévisionnelles quiDans ce cas: faire des conclusions prévisionnelles qui
permettent d’allouer des indemnisationspermettent d’allouer des indemnisations
provisionnellesprovisionnelles
 Enfin, il faut savoir que certaines lésionsEnfin, il faut savoir que certaines lésions
neurologiques n’atteignent leur stabilisationneurologiques n’atteignent leur stabilisation
clinique et électromyographique que 18 moisclinique et électromyographique que 18 mois
à 2 ans après le traumatismeà 2 ans après le traumatisme
 et qu’il faudra savoir attendre la fin de ce délaiet qu’il faudra savoir attendre la fin de ce délai
avant de proposer des conclusions définitives.avant de proposer des conclusions définitives.
 La quantification du taux d’incapacitéLa quantification du taux d’incapacité
permanente partielle (IPP)permanente partielle (IPP)
 Elle s’établit en fonction du barème deElle s’établit en fonction du barème de
référence spécifique à la mission.référence spécifique à la mission.
 Selon le barème d’évaluation médico-légale desSelon le barème d’évaluation médico-légale des
IPP des victimes d’ AVP (JORT n°49 du 19 juin 2007)IPP des victimes d’ AVP (JORT n°49 du 19 juin 2007)
 Parfois le barème d’évaluation des tauxParfois le barème d’évaluation des taux
d’incapacité en Droit Commund’incapacité en Droit Commun
 mais certaines missions font référence aux barèmesmais certaines missions font référence aux barèmes
› des accidents du travail,des accidents du travail,
› à celui des pensions militairesà celui des pensions militaires
› ou encore à des barèmes individuels propres àou encore à des barèmes individuels propres à
chaque contrat d’assurancechaque contrat d’assurance
 Taux d’IPP < 100%Taux d’IPP < 100%
 Traumatologie faciale:Traumatologie faciale:
› rare d’atteindre des taux d’incapacité trèsrare d’atteindre des taux d’incapacité très
élevésélevés
› Associations lésionnelles et séquelles:Associations lésionnelles et séquelles:
 Pas d’addition des taux (sinon>100%)Pas d’addition des taux (sinon>100%)
 Règle de Balthazar: Retenir la plus importanteRègle de Balthazar: Retenir la plus importante
des incapacitésdes incapacités
 LA VISIONLA VISION
 LA RESPIRATIONLA RESPIRATION
 LA MASTICATIONLA MASTICATION
 AUTRES: L’OLFACTION, L’ÉLOCUTION,AUTRES: L’OLFACTION, L’ÉLOCUTION,
LA SALIVATION, NEUROLOGIQUES…LA SALIVATION, NEUROLOGIQUES…
 Cécité Complète : taux de 85%Cécité Complète : taux de 85%
 Perte de la vision d’un œil : 25%Perte de la vision d’un œil : 25%
(éclatement, section du nerf optique)(éclatement, section du nerf optique)
 Ectropion: 5 à 10%Ectropion: 5 à 10%
 Paralysie oculomotrice et trouble de la visionParalysie oculomotrice et trouble de la vision
binoculaire (diplopie) confirmée par un testbinoculaire (diplopie) confirmée par un test
de LANCASTERde LANCASTER
› en position haute : IPP de 3 à 10%en position haute : IPP de 3 à 10%
› en position basse : 10 à 20 %en position basse : 10 à 20 %
› en position latérale: 10 à 15%en position latérale: 10 à 15%
 Trouble de l’occlusion dentaireTrouble de l’occlusion dentaire
› déformation de l’arcade dentaire:
› cal vicieux
› pertes dentaires :
diminution du coefficient de
mastication
 Perte de substance osseusePerte de substance osseuse
 Limitation de l’ouverture buccaleLimitation de l’ouverture buccale
› ankylose temporo-mandibulaire
› fibrose muscles masticateurs, brides
cutanées, muqueuses…
 Fractures maxillo-mandibulaires compliquéesFractures maxillo-mandibulaires compliquées
› Cals vicieux avec retentissement sur l’articuléCals vicieux avec retentissement sur l’articulé
dentairedentaire
 Selon l’importance en étendue: 5 à 15%Selon l’importance en étendue: 5 à 15%
 Troubles majeurs avec impossibilité de prothèse: 15 àTroubles majeurs avec impossibilité de prothèse: 15 à
30%30%
déformation de l’arcade dentaire:
•Béance inter dentaire
•Décalage (Horiz, Vertic)
•latéro déviation…
 Fractures maxillo-mandibulaires compliquéesFractures maxillo-mandibulaires compliquées
› PseudarthrosePseudarthrose 10 à 30%10 à 30%
 Séquelles dentairesSéquelles dentaires
› Perte ou avulsion dentaire:Perte ou avulsion dentaire:
 le dommage dentaire est variable selon:le dommage dentaire est variable selon:
 Le nombre et la nature des dentsLe nombre et la nature des dents
 La possibilité de les remplacer par des prothèsesLa possibilité de les remplacer par des prothèses
mobiles ou fixesmobiles ou fixes
 Qualité de la prothèse et l’adaptation du patient à cetteQualité de la prothèse et l’adaptation du patient à cette
prothèseprothèse
Séquelles dentairesSéquelles dentaires
› La perte de chaque dent est évaluée par un taux d’IPP de :La perte de chaque dent est évaluée par un taux d’IPP de :
 1 %1 % pour chaque incisivepour chaque incisive
 1,25 %1,25 % pour chaque prémolairepour chaque prémolaire
 1,5 %1,5 % pour chaque canine ou molairepour chaque canine ou molaire
Le taux maximum pour une édentation totale ne peut excéderLe taux maximum pour une édentation totale ne peut excéder 30 %30 %
Prothèse amovible prothèse implantoportéeprothèse implantoportée
En cas d’appareillageEn cas d’appareillage
prothétique, les tauxprothétique, les taux
sont réduits :sont réduits :
•de moitié, s’il s’agit dede moitié, s’il s’agit de
prothèse mobileprothèse mobile
•de 2/3, s’il s’agit dede 2/3, s’il s’agit de
prothèse fixeprothèse fixe
 Perte de substance osseusePerte de substance osseuse
› Selon l’importance :Selon l’importance : 5 à 20%5 à 20%
› PDS alvéolaire ne permettant pas la prothèse :PDS alvéolaire ne permettant pas la prothèse : 15 à 20 %15 à 20 %
› Troubles majeurs avec impossibilité de prothèse:Troubles majeurs avec impossibilité de prothèse: 40%40%
 Limitation de l’ouverture buccale (OB):Limitation de l’ouverture buccale (OB):
› OB entre 25 et 30 mm:OB entre 25 et 30 mm: 5 à 10%5 à 10%
› OB entre 10 et 25mm:OB entre 10 et 25mm: 10 à 25%10 à 25%
› OB entre 0 et 10 mm:OB entre 0 et 10 mm: 25 à 35%25 à 35%
 chez l’adulte:
› Constriction des mâchoires isolée
 chez l’enfant:
› Constriction +
› Troubles de la croissance mandibulaire
Ankylose unilatérale:Ankylose unilatérale:
Coup de vent latéralCoup de vent latéral
Ankylose bilatérale: micro mandibulieAnkylose bilatérale: micro mandibulie
« profil d’oiseau »« profil d’oiseau »
TDM du massif facial avec coupes coronale
(A), axiale (B), et reconstruction 3D (C)
montrant une ankylose temporo-
mandibulaire bilatérale
 Constriction extra-Constriction extra-
articulaire des mâchoiresarticulaire des mâchoires
› Taux attribués à la limitationTaux attribués à la limitation
de l’OBde l’OB
 Séquelles articulairesSéquelles articulaires
› Dysfonctionnement résiduel post-traumatique desDysfonctionnement résiduel post-traumatique des
ATM:ATM: 2 à 15%2 à 15%
› Luxation chronique:Luxation chronique: 5 à 10%5 à 10%
› Ankylose temporo-mandibulaire:Ankylose temporo-mandibulaire:
 voir limitation de l’OBvoir limitation de l’OB
 Les troubles de la respiration nasaleLes troubles de la respiration nasale
› Obstruction nasale unilatérale:Obstruction nasale unilatérale: 1à 3 %1à 3 %
› Obstruction nasale bilatérale:Obstruction nasale bilatérale: 2à 5 %2à 5 %
› Obstruction nasale avec retentissementObstruction nasale avec retentissement
tympanique ou sinusien :tympanique ou sinusien : 6 à 10%6 à 10%
 Atteinte inflammatoire chroniqueAtteinte inflammatoire chronique
› Rhinite chronique post traumatique:Rhinite chronique post traumatique: 4 à 6%4 à 6%
› Sinusite maxillaire unilatérale:Sinusite maxillaire unilatérale: 5%5%
› Sinusite maxillaire bilatérale:Sinusite maxillaire bilatérale: 8%8%
› Sinusite fronto-éthmoidale ou sphénoidale unilatérale:Sinusite fronto-éthmoidale ou sphénoidale unilatérale:15%15%
› Sinusite fronto-éthmoidale ou sphénoidale bilatérale:Sinusite fronto-éthmoidale ou sphénoidale bilatérale: 25%25%
 Rhinorrhée cérébro-spinaleRhinorrhée cérébro-spinale
(RCS)(RCS)
› RCS simple:RCS simple: 20%20%
› RCS compliquée de méningitesRCS compliquée de méningites
à répétition:à répétition: 40%40%
1.1. Sinus frontalSinus frontal
2.2. Lame criblée de l’ethmoïde (80%)Lame criblée de l’ethmoïde (80%)
3.3. Sinus sphénoïdalSinus sphénoïdal
4.4. Trompe d’EustacheTrompe d’Eustache
Brèche ostéo-duraleBrèche ostéo-durale
 Troubles de la sensibilité facialeTroubles de la sensibilité faciale  
› Hypoesthésie, Anesthésie et Paresthésie :Hypoesthésie, Anesthésie et Paresthésie : 1 à 5 %1 à 5 %
 Algies facialesAlgies faciales
› Névralgies du trijumeau :Névralgies du trijumeau : 2 à 5 %2 à 5 %
› cicatrice scléreuse génératrice de douleurscicatrice scléreuse génératrice de douleurs
chroniques:chroniques: 2 à 5 %2 à 5 %
 Troubles de la motricité faciale :Troubles de la motricité faciale :
› Paralysie faciale périphérique :Paralysie faciale périphérique :
 P.F. unilatérale partielle:P.F. unilatérale partielle: 2 à 10 %2 à 10 %
 P.F. unilatérale complète et totale:P.F. unilatérale complète et totale: 20 %20 %
 P.F bilatérale :P.F bilatérale : 40 %40 %
› Hémispasme facial :Hémispasme facial : 10 à 15 % 10 à 15 % 
 Fonction olfactiveFonction olfactive
› Hyposmie ou Anosmie :Hyposmie ou Anosmie : 8%8%
› Fonction GustativeFonction Gustative
› Agueusie :Agueusie : 5 à 10 %5 à 10 %
› (taux majoré pour certaines professions : sommelier, cuisinier …)(taux majoré pour certaines professions : sommelier, cuisinier …)
 Fistule bucco-sinuso-nasale:Fistule bucco-sinuso-nasale: 5 à 20 %5 à 20 %
 Paralysie unilatérale du voile:Paralysie unilatérale du voile: 10 à 15 %10 à 15 %
 Amputation labiale avec troubles phonatoires:Amputation labiale avec troubles phonatoires: 30 à 40 %30 à 40 %
 Amputation linguale avec gêne phonatoire  :Amputation linguale avec gêne phonatoire  : 5 à 30 %5 à 30 %
 Fistule SalivaireFistule Salivaire
Définitive:Définitive: 15 à 20%15 à 20%
 Une des particularités de l’expertise en traumatologieUne des particularités de l’expertise en traumatologie
faciale est constituée par la grande place qu’occupefaciale est constituée par la grande place qu’occupe
les préjudices surajoutés.les préjudices surajoutés.
 Cela est du à la quantité de fonctions assurées auCela est du à la quantité de fonctions assurées au
niveau de la face,niveau de la face,
 et à l’importance de l’apparence physique dans leet à l’importance de l’apparence physique dans le
cadre professionnel, social, familial et surtoutcadre professionnel, social, familial et surtout
psychologique.psychologique.
 Préjudice esthétiquePréjudice esthétique
 Quantum dolorisQuantum doloris
 Préjudice d’agrémentPréjudice d’agrément
 L’incidence professionnelleL’incidence professionnelle
 Il reste un des éléments essentiels deIl reste un des éléments essentiels de
l’expertise en manière de traumatologiel’expertise en manière de traumatologie
faciale,faciale,
 la plupart des traumas de la face se soldentla plupart des traumas de la face se soldent
par des cicatrices cutanés ou despar des cicatrices cutanés ou des
déformations osseuses.déformations osseuses.
 Cicatrices: hypertrophiques, déprimées, dyschromiques
 Déformations: osseuses, parties molles ( paralysie faciale)
 Perte disgracieuse d’une fonction: mobilité oculaire
 Appareillage visibles: prothèse dentaire
 Évalué sur une échelle de 0 à 7 correspondant auxÉvalué sur une échelle de 0 à 7 correspondant aux
adjectifs suivants :adjectifs suivants :
› 0/7 nul0/7 nul
› 1/7 très léger1/7 très léger
› 2/7 léger2/7 léger
› 3/7 modéré3/7 modéré
› 4/7 moyen4/7 moyen
› 5/7 assez important5/7 assez important
› 6/7 important6/7 important
› 7/7 très important7/7 très important
 Il faudra détailler les caractéristiques de chacuneIl faudra détailler les caractéristiques de chacune
des lésions :des lésions :
› forme : linéaire, punctiforme, ovalaire, complexe ;forme : linéaire, punctiforme, ovalaire, complexe ;
› dimension : largeur, longueur, surface ;dimension : largeur, longueur, surface ;
› coloration par rapport aux zones voisines : normo ,coloration par rapport aux zones voisines : normo ,
hypo ou hyper-pigmentationhypo ou hyper-pigmentation
› aspect surélevé, normal ou déprimé de laaspect surélevé, normal ou déprimé de la
cicatrice ;cicatrice ;
 Certains experts notent leurs principales observationsCertains experts notent leurs principales observations
sur des schémas standardisés de la facesur des schémas standardisés de la face
 et complètent le bilan du patient par deset complètent le bilan du patient par des
photographies des zones cicatricielles.photographies des zones cicatricielles.
 Cicatrice de la face peu visible : 1/7Cicatrice de la face peu visible : 1/7
 Cicatrice de la face visible au premier regardCicatrice de la face visible au premier regard : 2/7: 2/7
 Cicatrice de la face déformant la mimiqueCicatrice de la face déformant la mimique,,
disgracieusedisgracieuse: 3/7: 3/7
 Amputation d’une structure anatomique faciale: 5/7Amputation d’une structure anatomique faciale: 5/7
 Défiguration : 6/7Défiguration : 6/7
 Défiguration monstrueuse : 7/7Défiguration monstrueuse : 7/7
 Déformations frontalesDéformations frontales
 Déformations orbitairesDéformations orbitaires
 Affaissement du reliefAffaissement du relief
de la pommettede la pommette
 Préjudice esthétique :Préjudice esthétique :
1,5/71,5/7
 Déformation de la pyramide nasaleDéformation de la pyramide nasale
› Préjudice esthétique :Préjudice esthétique : 1,5/71,5/7
 Paralysie flasque complèteParalysie flasque complète:: 3,5/73,5/7
 Facteurs inhérents au patient :Facteurs inhérents au patient :
› Age du patient :Age du patient :
 chez la personne âgée, le préjudice n’est pas apprécié de la même façonchez la personne âgée, le préjudice n’est pas apprécié de la même façon
que chez une jeune personneque chez une jeune personne
› Sexe du patient :Sexe du patient :
 chez la femme le préjudice est apprécié plus sévèrement que chez l’hommechez la femme le préjudice est apprécié plus sévèrement que chez l’homme
› Profession du patientProfession du patient
 si la profession du patient comporte des contacts avec la clientèle, ousi la profession du patient comporte des contacts avec la clientèle, ou
dans d’autres professions telles que : présentateur T.V. ou modèle, ledans d’autres professions telles que : présentateur T.V. ou modèle, le
préjudice est toujours plus lourdpréjudice est toujours plus lourd
 Facteurs médicaux :Facteurs médicaux :
› possibilités de chirurgie réparatrice ou de méthodespossibilités de chirurgie réparatrice ou de méthodes
prothétiques ou cosmétiques.prothétiques ou cosmétiques.
› L’expert doit donc éclairer le juge, sur les possibilitésL’expert doit donc éclairer le juge, sur les possibilités
d’amélioration du préjudice par la chirurgie plastique.d’amélioration du préjudice par la chirurgie plastique.
 Facteurs tempsFacteurs temps
› Il faut savoir qu’une cicatrice acceptable au bout de 1
mois, peut devenir très disgracieuse au bout de 6 mois.
 En traumatologie faciale, vu l’extrême richesse deEn traumatologie faciale, vu l’extrême richesse de
l’innervation faciale, les phénomènes douloureux sont trèsl’innervation faciale, les phénomènes douloureux sont très
fréquents.fréquents.
 certains procédés thérapeutiques, tels que le blocagecertains procédés thérapeutiques, tels que le blocage
bimaxillaire sont difficile à supporter, d’autant plus que labimaxillaire sont difficile à supporter, d’autant plus que la
durée du traitement est d’au moins 1 mois.durée du traitement est d’au moins 1 mois.
 Ils imposent par ailleurs une modification du régimeIls imposent par ailleurs une modification du régime
alimentaire (alimentation liquide).alimentaire (alimentation liquide).
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CONCLUSION
 Le dommage facial reste délicat à évaluerLe dommage facial reste délicat à évaluer
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 L’évaluation du déficit physiologique devraL’évaluation du déficit physiologique devra
s’établir en fonction du barème de références’établir en fonction du barème de référence
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retentissement des séquelles sur les activitésretentissement des séquelles sur les activités
professionnelles et de loisir du patient.professionnelles et de loisir du patient.
 Évaluation du dommage labial, A. Rolland / Annales de
Chirurgie Plastique Esthétique 47 (2002) 615–622
 Rougé-Maillart, M. Penneau C. Bref mode d’emploi de
l’expertise à l’usage de l’expert stomatologiste et
chirurgien maxillo-facial
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Réparation du dommage corporel en traumatologie faciale

  • 1. FACULTE DE MEDECINE DE TUNISFACULTE DE MEDECINE DE TUNIS MASTERE SPECIALISE EN REPARATION JURIDIQUE DU DOMMAGE CORPORELMASTERE SPECIALISE EN REPARATION JURIDIQUE DU DOMMAGE CORPOREL Année universitaire 2013- 2014
  • 2.  La traumatologie de la face est fréquente du fait de sa situation anatomique exposée aux diverses agressions  la gravite de certains traumatismes exposent le blessé à des séquelles, malgré le développement des moyens diagnostiques et thérapeutiques  La connaissance de ces séquelles est indispensable pour l’indemnisation du dommage corporel
  • 3.
  • 4.  AVP : cause la plus fréquente des traumatismes de la faceAVP : cause la plus fréquente des traumatismes de la face  Violences : rixes et agressions par arme blanche ou parViolences : rixes et agressions par arme blanche ou par des objets contendantsdes objets contendants  Accidents domestiques : plaies et fractures suites à desAccidents domestiques : plaies et fractures suites à des chutes, morsures animales, brûlures…chutes, morsures animales, brûlures…  Accidents de travail, accidents de sport…Accidents de travail, accidents de sport…
  • 5.  Des lésions des parties mollesDes lésions des parties molles › plaies, contusions, abrasions › lésions vasculaires et nerveuses: paralysies, › troubles sensitifs › atteinte d’un organe noble : l’oeil
  • 6.  Des fractures faciales:Des fractures faciales: › nez, mandibule, maxillaires, zygomatiques ou complexes  Des lésions dentaires :Des lésions dentaires : › fractures, luxations, pertes  Association de lésionsAssociation de lésions
  • 7.  Corps ou portion dentée › symphyse, parasymphyse, › branche horizontale › fr. alvéolaire › Angles  Ramus ou portion non dentée › Condyles › Processus coronoïde › Branches montantes  Association de fractures : › condyle + symphyse › condyle + angle › fr. bi angulaire… 36%2% 3% 20% 21% 14% 3%
  • 8.  Fracture ouverte: › plaie de la gencive attachée (saignement et infection)  Déformation de l’arcade dentaire › Décalage › Chevauchement › Rotation
  • 9. fractures de l’angle  Traumatisme à distance sur le menton ou direct  DDS Incluse  Tuméfaction douloureuse de l’angle  F. déplacées › hypoesthésie labiomentonnière +++ › trouble de l’occlusion dentaire :  Latérodéviation mandibulaire  Déviation du PII du coté fracturé  Béance controlatérale  Trismus
  • 10. Fractures des condyles mandibulaires  Traumatisme portant sur le menton  Fréquente chez l’enfant : chute  Douleur pré auriculaire  trismus+++  Otorragie (fracture du tympanal)
  • 11.  Trouble de l’occlusion dentaire : › F. unilatérale:  contact molaire homolat. et béance controlat. › F. bilatérale:  contact molaire bilatéral et béance quasi-totale
  • 12. TRAUMATISME DE LA MANDIBULE FRACTURES DE LA PORTION NON DENTEE
  • 13. 1) F. latéro faciales * os zygomatique * plancher orbite isolé * arcade zygomatique 2) F. centro faciales (OPN; CNEMFO) 3) F. occluso faciales ( Le Fort I, II et III) 4) F. cranio-faciales 5) F. combinées : fracas médiofacial 6) F. Panfaciales : * F. combinées + F. Mandibulaires * F. combinées + F. cranio-faciales
  • 14. F. de l’os zygomatique * les plus fréquentes * Ecchymose palpèprale et conjonctivale * Enophtalmie * Pseudoptosis
  • 15. F. de l’os zygomatique * Diplopie ( si incarcération musculaire ou graisseuse) * Hypoesthésie sous orbitaire * Épistaxis homolatérale * Limitation de l’ouverture buccale * Pas de trouble de l’occlusion dentaire Rx Blondeau peu suffire au diagnostic TDM ++
  • 16. F. de l’arcade zygomatique * Affaissement du relief de l’arcade zygomatique « Coup de hache » * Limitation de l’ouverture buccale * Association avec f processus coronoïde * Incidence de Hirtz latéralisée du côté traumatisé Blocage du processus coronoïde
  • 17. Fracture isolée du plancher de l’orbite : * Déficit de l’élévation du globe par incarcération du m. droit inférieur : DIPLOPIE * Hgie sous conj, hématome palpébral, énophtalmie * Intégrité du cadre orbitaire+
  • 18. Fracture isolée du plancher de l’orbite :  Test de duction forcée (sous AG)  Examen de LANCASTER  F. Blowout: TDM en urgence différée  F. en trappe  Diplopie douloureuse  TDM en extrême urgence
  • 19. Fractures des OPN  Déformation nasale: ensellure, déviation  douleur, mobilité  Épistaxis, Obstruction nasale  Chercher un hématome de la cloison
  • 20.  Cliché des OPN de profil  Déplacement antéropostérieur  Incidence de Gosserez  Déplacement latéral  Incidence De Blondeau
  • 21. Fractures du CNEMFO • 10 à 15 % des Fx massif facial • CONSEQUENCES NASALES
  • 22. Fractures du CNEMFO  Épistaxis  Obstruction nasale  Déformation nasale › Large et aplatie › Enfoncée sous la glabelle (angle frontonasal creusé) › Angle nasolabial plus ouvert  Anosmie :
  • 23. Fractures du CNEMFO  Élargissement inter orbitaire: Télécanthus  Dystopie canthale médialeDiplopie (transitoire)  Lésion des M Oculomoteurs médiaux ou inf  Enophtalmie  Effondrement des parois Int et px du plancher orbitaire  Exophtalmie progressive:  Hématome intraorbitaire expansif  Cécité post traumatique
  • 24.  Fractures du CNEMFO  Brèche Ostéoméningée › Rhinorrhée cérébrospinale (Fx étage ant base du crâne)  Signe du halo  50 à 60 % ferment spontanément en 15 jours › Méningite post-traumatique  Précoce 12% cas ou tardive (qlq mois ou années)  récidivante à pneumocoque
  • 25.  Incidence de Blondeau  TDM+++  IRM › Bréche ostéoméningée › Lésion du nerf optique
  • 26. Le Fort I : fr. maxillaire basse Le Fort II : fr. maxillaire intermédiaire Le Fort III : disjonction craniofaciale DIM : F. Sagittale Clinique  Mobilité du massif facial  Trouble de l’occlusion dentaire
  • 27.
  • 28.  Luxations dentaires  luxation avec égression › vestibulo, linguo- ou platoversion  luxation avec ingression  luxation totale : › alvéole déshabitée
  • 29. Fractures dentaires 1. Fracture coronaire parcellaire sans atteinte pulpaire 2. fracture coronaire parcellaire avec atteinte pulpaire 4
  • 30.  Les séquelles sont les lésions organiques et lesLes séquelles sont les lésions organiques et les troubles fonctionnels qui persistent après unetroubles fonctionnels qui persistent après une maladie ou un traumatismemaladie ou un traumatisme  On ne parle de séquelles qu’à partir de la date deOn ne parle de séquelles qu’à partir de la date de consolidation : date où plus aucun traitement n’estconsolidation : date où plus aucun traitement n’est susceptible de faire évoluer les lésions.susceptible de faire évoluer les lésions.
  • 31.  Séquelles fonctionnellesSéquelles fonctionnelles › Incapacité Partielle Permanente ou incapacité physiologique › traduite en taux d’incapacité, exprimé en pourcentage  Séquelles esthétiquesSéquelles esthétiques › Préjudice esthétique : qualitatif  Les souffrances endurées ou quantum doloris :Les souffrances endurées ou quantum doloris : › Souffrances générées par les lésions, les traitements, l’immobilisation (blocage bimaxillaire), la rééducation et les douleurs séquellaires  Le préjudice d’agrément :Le préjudice d’agrément : › Impossibilité des activités de loisir
  • 32.  Quelques étapes de l’expertise nous paraissent particulièrement importantes dans l’évaluation du dommage labial:  Examen clinique du patientExamen clinique du patient  Discussion de l’imputabilité des séquellesDiscussion de l’imputabilité des séquelles  Détermination de la date de consolidationDétermination de la date de consolidation  Quantification du dommage esthétique ;Quantification du dommage esthétique ;  Évaluation d’un taux de déficit physiologique (incapacitéÉvaluation d’un taux de déficit physiologique (incapacité permanente partielle ou IPP) ;permanente partielle ou IPP) ;  Mise en évidence de retentissements spécifiques, notammentMise en évidence de retentissements spécifiques, notamment d’agrément ou professionnel.d’agrément ou professionnel.
  • 33.  Il constitue une phase capitale du bilanIl constitue une phase capitale du bilan  L’examen doit être méthodique, étudiantL’examen doit être méthodique, étudiant tout le visagetout le visage
  • 34.  État antérieur du blessé :État antérieur du blessé : › antécédent de traumatismeantécédent de traumatisme › déformation préexistante: fr. nasale, zygomatiquedéformation préexistante: fr. nasale, zygomatique  Circonstances du dommage subi, date, lieu,Circonstances du dommage subi, date, lieu, traitement suivitraitement suivi  Doléances du blessé:Doléances du blessé: › douleur, trouble de la sensibilitédouleur, trouble de la sensibilité › difficultés de la masticationdifficultés de la mastication › gène respiratoiregène respiratoire › troubles visuels…troubles visuels…
  • 35.  Examen facial ou exo buccal : Inspection et palpation * morphologie faciale * aspect des téguments : cicatrices * reliefs osseux * vision, perméabilité nasale * mobilité mandibulaire * mimique faciale, * sensibilité faciale : les territoires du V  Examen Endobuccal * ouverture buccale : normale à 35 mm constriction des mâchoires? * état dentaire, vitalité, articulé dentaire * état des muqueuses * mobilité linguale et vélaire
  • 36.  Panoramique  Incidence de face basse  Incidence de Blondeau  TDM Révèlent consolidation du foyer de fracture Normale vicieuse retard de consolidation; pseudarthrose complications : ostéite matériel d’ostéosynthèse
  • 37.  Étude des documents relatifs au dommage subi parÉtude des documents relatifs au dommage subi par le blessé:le blessé: › CMI, certificat de consolidation, dossier médical, radiographies  Interrogatoire :Interrogatoire : › définir l’état antérieur en soulignant d’éventuels antécédents traumatiques (plaies, fractures...), malformatifs (fente labiale...), chirurgicaux, orthodontiques...  Examen cliniqueExamen clinique  Examens complémentairesExamens complémentaires › radiologiques
  • 38.  Il ne paraît donc guère envisageable deIl ne paraît donc guère envisageable de considérer comme consolidée une lésion facialeconsidérer comme consolidée une lésion faciale notable avant au moins une année d’évolutionnotable avant au moins une année d’évolution  et, en cas de reprise chirurgicale, au moins un anet, en cas de reprise chirurgicale, au moins un an après le dernier acte opératoireaprès le dernier acte opératoire
  • 39.  On ne fixe pas de date de consolidation chezOn ne fixe pas de date de consolidation chez l’enfant en raison de l’aggravation ou l’améliorationl’enfant en raison de l’aggravation ou l’amélioration au cours de la croissanceau cours de la croissance  Dans ce cas: faire des conclusions prévisionnelles quiDans ce cas: faire des conclusions prévisionnelles qui permettent d’allouer des indemnisationspermettent d’allouer des indemnisations provisionnellesprovisionnelles
  • 40.  Enfin, il faut savoir que certaines lésionsEnfin, il faut savoir que certaines lésions neurologiques n’atteignent leur stabilisationneurologiques n’atteignent leur stabilisation clinique et électromyographique que 18 moisclinique et électromyographique que 18 mois à 2 ans après le traumatismeà 2 ans après le traumatisme  et qu’il faudra savoir attendre la fin de ce délaiet qu’il faudra savoir attendre la fin de ce délai avant de proposer des conclusions définitives.avant de proposer des conclusions définitives.
  • 41.
  • 42.  La quantification du taux d’incapacitéLa quantification du taux d’incapacité permanente partielle (IPP)permanente partielle (IPP)  Elle s’établit en fonction du barème deElle s’établit en fonction du barème de référence spécifique à la mission.référence spécifique à la mission.
  • 43.  Selon le barème d’évaluation médico-légale desSelon le barème d’évaluation médico-légale des IPP des victimes d’ AVP (JORT n°49 du 19 juin 2007)IPP des victimes d’ AVP (JORT n°49 du 19 juin 2007)  Parfois le barème d’évaluation des tauxParfois le barème d’évaluation des taux d’incapacité en Droit Commund’incapacité en Droit Commun  mais certaines missions font référence aux barèmesmais certaines missions font référence aux barèmes › des accidents du travail,des accidents du travail, › à celui des pensions militairesà celui des pensions militaires › ou encore à des barèmes individuels propres àou encore à des barèmes individuels propres à chaque contrat d’assurancechaque contrat d’assurance
  • 44.  Taux d’IPP < 100%Taux d’IPP < 100%  Traumatologie faciale:Traumatologie faciale: › rare d’atteindre des taux d’incapacité trèsrare d’atteindre des taux d’incapacité très élevésélevés › Associations lésionnelles et séquelles:Associations lésionnelles et séquelles:  Pas d’addition des taux (sinon>100%)Pas d’addition des taux (sinon>100%)  Règle de Balthazar: Retenir la plus importanteRègle de Balthazar: Retenir la plus importante des incapacitésdes incapacités
  • 45.  LA VISIONLA VISION  LA RESPIRATIONLA RESPIRATION  LA MASTICATIONLA MASTICATION  AUTRES: L’OLFACTION, L’ÉLOCUTION,AUTRES: L’OLFACTION, L’ÉLOCUTION, LA SALIVATION, NEUROLOGIQUES…LA SALIVATION, NEUROLOGIQUES…
  • 46.  Cécité Complète : taux de 85%Cécité Complète : taux de 85%  Perte de la vision d’un œil : 25%Perte de la vision d’un œil : 25% (éclatement, section du nerf optique)(éclatement, section du nerf optique)  Ectropion: 5 à 10%Ectropion: 5 à 10%
  • 47.  Paralysie oculomotrice et trouble de la visionParalysie oculomotrice et trouble de la vision binoculaire (diplopie) confirmée par un testbinoculaire (diplopie) confirmée par un test de LANCASTERde LANCASTER › en position haute : IPP de 3 à 10%en position haute : IPP de 3 à 10% › en position basse : 10 à 20 %en position basse : 10 à 20 % › en position latérale: 10 à 15%en position latérale: 10 à 15%
  • 48.  Trouble de l’occlusion dentaireTrouble de l’occlusion dentaire › déformation de l’arcade dentaire: › cal vicieux › pertes dentaires : diminution du coefficient de mastication  Perte de substance osseusePerte de substance osseuse  Limitation de l’ouverture buccaleLimitation de l’ouverture buccale › ankylose temporo-mandibulaire › fibrose muscles masticateurs, brides cutanées, muqueuses…
  • 49.  Fractures maxillo-mandibulaires compliquéesFractures maxillo-mandibulaires compliquées › Cals vicieux avec retentissement sur l’articuléCals vicieux avec retentissement sur l’articulé dentairedentaire  Selon l’importance en étendue: 5 à 15%Selon l’importance en étendue: 5 à 15%  Troubles majeurs avec impossibilité de prothèse: 15 àTroubles majeurs avec impossibilité de prothèse: 15 à 30%30%
  • 50. déformation de l’arcade dentaire: •Béance inter dentaire •Décalage (Horiz, Vertic) •latéro déviation…
  • 51.  Fractures maxillo-mandibulaires compliquéesFractures maxillo-mandibulaires compliquées › PseudarthrosePseudarthrose 10 à 30%10 à 30%
  • 52.  Séquelles dentairesSéquelles dentaires › Perte ou avulsion dentaire:Perte ou avulsion dentaire:  le dommage dentaire est variable selon:le dommage dentaire est variable selon:  Le nombre et la nature des dentsLe nombre et la nature des dents  La possibilité de les remplacer par des prothèsesLa possibilité de les remplacer par des prothèses mobiles ou fixesmobiles ou fixes  Qualité de la prothèse et l’adaptation du patient à cetteQualité de la prothèse et l’adaptation du patient à cette prothèseprothèse
  • 53. Séquelles dentairesSéquelles dentaires › La perte de chaque dent est évaluée par un taux d’IPP de :La perte de chaque dent est évaluée par un taux d’IPP de :  1 %1 % pour chaque incisivepour chaque incisive  1,25 %1,25 % pour chaque prémolairepour chaque prémolaire  1,5 %1,5 % pour chaque canine ou molairepour chaque canine ou molaire Le taux maximum pour une édentation totale ne peut excéderLe taux maximum pour une édentation totale ne peut excéder 30 %30 %
  • 54. Prothèse amovible prothèse implantoportéeprothèse implantoportée En cas d’appareillageEn cas d’appareillage prothétique, les tauxprothétique, les taux sont réduits :sont réduits : •de moitié, s’il s’agit dede moitié, s’il s’agit de prothèse mobileprothèse mobile •de 2/3, s’il s’agit dede 2/3, s’il s’agit de prothèse fixeprothèse fixe
  • 55.  Perte de substance osseusePerte de substance osseuse › Selon l’importance :Selon l’importance : 5 à 20%5 à 20% › PDS alvéolaire ne permettant pas la prothèse :PDS alvéolaire ne permettant pas la prothèse : 15 à 20 %15 à 20 % › Troubles majeurs avec impossibilité de prothèse:Troubles majeurs avec impossibilité de prothèse: 40%40%
  • 56.  Limitation de l’ouverture buccale (OB):Limitation de l’ouverture buccale (OB): › OB entre 25 et 30 mm:OB entre 25 et 30 mm: 5 à 10%5 à 10% › OB entre 10 et 25mm:OB entre 10 et 25mm: 10 à 25%10 à 25% › OB entre 0 et 10 mm:OB entre 0 et 10 mm: 25 à 35%25 à 35%
  • 57.  chez l’adulte: › Constriction des mâchoires isolée  chez l’enfant: › Constriction + › Troubles de la croissance mandibulaire Ankylose unilatérale:Ankylose unilatérale: Coup de vent latéralCoup de vent latéral Ankylose bilatérale: micro mandibulieAnkylose bilatérale: micro mandibulie « profil d’oiseau »« profil d’oiseau »
  • 58. TDM du massif facial avec coupes coronale (A), axiale (B), et reconstruction 3D (C) montrant une ankylose temporo- mandibulaire bilatérale
  • 59.  Constriction extra-Constriction extra- articulaire des mâchoiresarticulaire des mâchoires › Taux attribués à la limitationTaux attribués à la limitation de l’OBde l’OB
  • 60.  Séquelles articulairesSéquelles articulaires › Dysfonctionnement résiduel post-traumatique desDysfonctionnement résiduel post-traumatique des ATM:ATM: 2 à 15%2 à 15% › Luxation chronique:Luxation chronique: 5 à 10%5 à 10% › Ankylose temporo-mandibulaire:Ankylose temporo-mandibulaire:  voir limitation de l’OBvoir limitation de l’OB
  • 61.  Les troubles de la respiration nasaleLes troubles de la respiration nasale › Obstruction nasale unilatérale:Obstruction nasale unilatérale: 1à 3 %1à 3 % › Obstruction nasale bilatérale:Obstruction nasale bilatérale: 2à 5 %2à 5 % › Obstruction nasale avec retentissementObstruction nasale avec retentissement tympanique ou sinusien :tympanique ou sinusien : 6 à 10%6 à 10%
  • 62.  Atteinte inflammatoire chroniqueAtteinte inflammatoire chronique › Rhinite chronique post traumatique:Rhinite chronique post traumatique: 4 à 6%4 à 6% › Sinusite maxillaire unilatérale:Sinusite maxillaire unilatérale: 5%5% › Sinusite maxillaire bilatérale:Sinusite maxillaire bilatérale: 8%8% › Sinusite fronto-éthmoidale ou sphénoidale unilatérale:Sinusite fronto-éthmoidale ou sphénoidale unilatérale:15%15% › Sinusite fronto-éthmoidale ou sphénoidale bilatérale:Sinusite fronto-éthmoidale ou sphénoidale bilatérale: 25%25%
  • 63.  Rhinorrhée cérébro-spinaleRhinorrhée cérébro-spinale (RCS)(RCS) › RCS simple:RCS simple: 20%20% › RCS compliquée de méningitesRCS compliquée de méningites à répétition:à répétition: 40%40% 1.1. Sinus frontalSinus frontal 2.2. Lame criblée de l’ethmoïde (80%)Lame criblée de l’ethmoïde (80%) 3.3. Sinus sphénoïdalSinus sphénoïdal 4.4. Trompe d’EustacheTrompe d’Eustache Brèche ostéo-duraleBrèche ostéo-durale
  • 64.  Troubles de la sensibilité facialeTroubles de la sensibilité faciale   › Hypoesthésie, Anesthésie et Paresthésie :Hypoesthésie, Anesthésie et Paresthésie : 1 à 5 %1 à 5 %  Algies facialesAlgies faciales › Névralgies du trijumeau :Névralgies du trijumeau : 2 à 5 %2 à 5 % › cicatrice scléreuse génératrice de douleurscicatrice scléreuse génératrice de douleurs chroniques:chroniques: 2 à 5 %2 à 5 %
  • 65.  Troubles de la motricité faciale :Troubles de la motricité faciale : › Paralysie faciale périphérique :Paralysie faciale périphérique :  P.F. unilatérale partielle:P.F. unilatérale partielle: 2 à 10 %2 à 10 %  P.F. unilatérale complète et totale:P.F. unilatérale complète et totale: 20 %20 %  P.F bilatérale :P.F bilatérale : 40 %40 % › Hémispasme facial :Hémispasme facial : 10 à 15 % 10 à 15 %   Fonction olfactiveFonction olfactive › Hyposmie ou Anosmie :Hyposmie ou Anosmie : 8%8% › Fonction GustativeFonction Gustative › Agueusie :Agueusie : 5 à 10 %5 à 10 % › (taux majoré pour certaines professions : sommelier, cuisinier …)(taux majoré pour certaines professions : sommelier, cuisinier …)
  • 66.  Fistule bucco-sinuso-nasale:Fistule bucco-sinuso-nasale: 5 à 20 %5 à 20 %  Paralysie unilatérale du voile:Paralysie unilatérale du voile: 10 à 15 %10 à 15 %  Amputation labiale avec troubles phonatoires:Amputation labiale avec troubles phonatoires: 30 à 40 %30 à 40 %  Amputation linguale avec gêne phonatoire  :Amputation linguale avec gêne phonatoire  : 5 à 30 %5 à 30 %
  • 67.  Fistule SalivaireFistule Salivaire Définitive:Définitive: 15 à 20%15 à 20%
  • 68.
  • 69.  Une des particularités de l’expertise en traumatologieUne des particularités de l’expertise en traumatologie faciale est constituée par la grande place qu’occupefaciale est constituée par la grande place qu’occupe les préjudices surajoutés.les préjudices surajoutés.  Cela est du à la quantité de fonctions assurées auCela est du à la quantité de fonctions assurées au niveau de la face,niveau de la face,  et à l’importance de l’apparence physique dans leet à l’importance de l’apparence physique dans le cadre professionnel, social, familial et surtoutcadre professionnel, social, familial et surtout psychologique.psychologique.
  • 70.  Préjudice esthétiquePréjudice esthétique  Quantum dolorisQuantum doloris  Préjudice d’agrémentPréjudice d’agrément  L’incidence professionnelleL’incidence professionnelle
  • 71.  Il reste un des éléments essentiels deIl reste un des éléments essentiels de l’expertise en manière de traumatologiel’expertise en manière de traumatologie faciale,faciale,  la plupart des traumas de la face se soldentla plupart des traumas de la face se soldent par des cicatrices cutanés ou despar des cicatrices cutanés ou des déformations osseuses.déformations osseuses.
  • 72.  Cicatrices: hypertrophiques, déprimées, dyschromiques  Déformations: osseuses, parties molles ( paralysie faciale)  Perte disgracieuse d’une fonction: mobilité oculaire  Appareillage visibles: prothèse dentaire
  • 73.  Évalué sur une échelle de 0 à 7 correspondant auxÉvalué sur une échelle de 0 à 7 correspondant aux adjectifs suivants :adjectifs suivants : › 0/7 nul0/7 nul › 1/7 très léger1/7 très léger › 2/7 léger2/7 léger › 3/7 modéré3/7 modéré › 4/7 moyen4/7 moyen › 5/7 assez important5/7 assez important › 6/7 important6/7 important › 7/7 très important7/7 très important
  • 74.  Il faudra détailler les caractéristiques de chacuneIl faudra détailler les caractéristiques de chacune des lésions :des lésions : › forme : linéaire, punctiforme, ovalaire, complexe ;forme : linéaire, punctiforme, ovalaire, complexe ; › dimension : largeur, longueur, surface ;dimension : largeur, longueur, surface ; › coloration par rapport aux zones voisines : normo ,coloration par rapport aux zones voisines : normo , hypo ou hyper-pigmentationhypo ou hyper-pigmentation › aspect surélevé, normal ou déprimé de laaspect surélevé, normal ou déprimé de la cicatrice ;cicatrice ;
  • 75.  Certains experts notent leurs principales observationsCertains experts notent leurs principales observations sur des schémas standardisés de la facesur des schémas standardisés de la face  et complètent le bilan du patient par deset complètent le bilan du patient par des photographies des zones cicatricielles.photographies des zones cicatricielles.
  • 76.  Cicatrice de la face peu visible : 1/7Cicatrice de la face peu visible : 1/7  Cicatrice de la face visible au premier regardCicatrice de la face visible au premier regard : 2/7: 2/7  Cicatrice de la face déformant la mimiqueCicatrice de la face déformant la mimique,, disgracieusedisgracieuse: 3/7: 3/7
  • 77.  Amputation d’une structure anatomique faciale: 5/7Amputation d’une structure anatomique faciale: 5/7  Défiguration : 6/7Défiguration : 6/7  Défiguration monstrueuse : 7/7Défiguration monstrueuse : 7/7
  • 78.  Déformations frontalesDéformations frontales  Déformations orbitairesDéformations orbitaires  Affaissement du reliefAffaissement du relief de la pommettede la pommette  Préjudice esthétique :Préjudice esthétique : 1,5/71,5/7
  • 79.  Déformation de la pyramide nasaleDéformation de la pyramide nasale › Préjudice esthétique :Préjudice esthétique : 1,5/71,5/7
  • 80.  Paralysie flasque complèteParalysie flasque complète:: 3,5/73,5/7
  • 81.  Facteurs inhérents au patient :Facteurs inhérents au patient : › Age du patient :Age du patient :  chez la personne âgée, le préjudice n’est pas apprécié de la même façonchez la personne âgée, le préjudice n’est pas apprécié de la même façon que chez une jeune personneque chez une jeune personne › Sexe du patient :Sexe du patient :  chez la femme le préjudice est apprécié plus sévèrement que chez l’hommechez la femme le préjudice est apprécié plus sévèrement que chez l’homme › Profession du patientProfession du patient  si la profession du patient comporte des contacts avec la clientèle, ousi la profession du patient comporte des contacts avec la clientèle, ou dans d’autres professions telles que : présentateur T.V. ou modèle, ledans d’autres professions telles que : présentateur T.V. ou modèle, le préjudice est toujours plus lourdpréjudice est toujours plus lourd
  • 82.  Facteurs médicaux :Facteurs médicaux : › possibilités de chirurgie réparatrice ou de méthodespossibilités de chirurgie réparatrice ou de méthodes prothétiques ou cosmétiques.prothétiques ou cosmétiques. › L’expert doit donc éclairer le juge, sur les possibilitésL’expert doit donc éclairer le juge, sur les possibilités d’amélioration du préjudice par la chirurgie plastique.d’amélioration du préjudice par la chirurgie plastique.  Facteurs tempsFacteurs temps › Il faut savoir qu’une cicatrice acceptable au bout de 1 mois, peut devenir très disgracieuse au bout de 6 mois.
  • 83.  En traumatologie faciale, vu l’extrême richesse deEn traumatologie faciale, vu l’extrême richesse de l’innervation faciale, les phénomènes douloureux sont trèsl’innervation faciale, les phénomènes douloureux sont très fréquents.fréquents.  certains procédés thérapeutiques, tels que le blocagecertains procédés thérapeutiques, tels que le blocage bimaxillaire sont difficile à supporter, d’autant plus que labimaxillaire sont difficile à supporter, d’autant plus que la durée du traitement est d’au moins 1 mois.durée du traitement est d’au moins 1 mois.  Ils imposent par ailleurs une modification du régimeIls imposent par ailleurs une modification du régime alimentaire (alimentation liquide).alimentaire (alimentation liquide).
  • 84.  L’expert devra évaluer le quantum doloris, comme pourL’expert devra évaluer le quantum doloris, comme pour le préjudice esthétique, sur la même échelle à 7 degrés.le préjudice esthétique, sur la même échelle à 7 degrés.  Contusion bénigne: 0,5/7Contusion bénigne: 0,5/7  Plaie suturée, lésion dentaire avec prothèse: 1/7Plaie suturée, lésion dentaire avec prothèse: 1/7  Fracture mandibulaire avec blocage: 3/7Fracture mandibulaire avec blocage: 3/7  Traumatisme craniofacial grave avec réanimation >1Traumatisme craniofacial grave avec réanimation >1 mois rééducation 4-6 mois:5/7mois rééducation 4-6 mois:5/7
  • 85.  L’impossibilité définitive d’exercer une activité spécifique deL’impossibilité définitive d’exercer une activité spécifique de loisir en raison des séquelles liées aux suites d’un accidentloisir en raison des séquelles liées aux suites d’un accident  Rare en traumatologie faciale, mais cela pourrait être le cas:Rare en traumatologie faciale, mais cela pourrait être le cas: › d’un chasseur présentant une diplopie résiduelle, secondaire à uned’un chasseur présentant une diplopie résiduelle, secondaire à une fracture orbitairefracture orbitaire › ou le cas d’un œnologue présentant une anosmie ou une agueusie.ou le cas d’un œnologue présentant une anosmie ou une agueusie.
  • 86. CONCLUSION  Le dommage facial reste délicat à évaluerLe dommage facial reste délicat à évaluer  le dommage esthétique mérite une attention toutele dommage esthétique mérite une attention toute particulière car sa quantification reste délicate enparticulière car sa quantification reste délicate en l’absence de critères analytiques admis par tousl’absence de critères analytiques admis par tous  L’évaluation du déficit physiologique devraL’évaluation du déficit physiologique devra s’établir en fonction du barème de références’établir en fonction du barème de référence  l’expert n’omettra pas de décrire l’éventuell’expert n’omettra pas de décrire l’éventuel retentissement des séquelles sur les activitésretentissement des séquelles sur les activités professionnelles et de loisir du patient.professionnelles et de loisir du patient.
  • 87.  Évaluation du dommage labial, A. Rolland / Annales de Chirurgie Plastique Esthétique 47 (2002) 615–622  Rougé-Maillart, M. Penneau C. Bref mode d’emploi de l’expertise à l’usage de l’expert stomatologiste et chirurgien maxillo-facial  L’ Expertise En Chirurgie Maxillo-faciale, Devauchelle  Rev. Stomatol.Chir. Maxillofac. 2003, 104, n° 2,3 et 4