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Declaração de uso de equipamentos elétricos essenciais

Declaração da Companhia Energética de Pernambuco (Celpe) para uso de equipamentos elétricos essenciais à sobrevivência humana

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Declaração de uso de equipamentos elétricos essenciais

  1. 1. DECLARAÇÃO DE USO DE EQUIPAMENTOS ELÉTRICOS ESSENCIAIS À SOBREVIVÊNCIA HUMANA Titular da Conta Contrato CPF Data de nascimento Representante Legal CPF Data de nascimento Paciente CPF Data de nascimento Endereço da Unidade Telefone Continuidade Estou ciente que devo apresentar à Coelba novo relatório e atestado médico para continuidade dos benefícios. Descontinuidade Estou ciente de que os benefícios serão suspensos a partir do próximo faturamento. Alta médica Óbito Outro: ______________________________________ Data Assinatura CONTA CONTRATO Celpe_Declaração de Uso de Equipamentos Elétricos Essenciais à Sobrevivência Humana.indd 1 Celpe_Declaração de Uso de Equipamentos Elétricos Essenciais à Sobrevivência Humana.indd 1 16/04/2020 14:47:01 16/04/2020 14:47:01

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