2. ECOGRAFIA DE TIROIDES
• TECNICA DE EXPLORACION:
• Ninguna preparación:
• Paciente en decúbito supino
• Cuello en extensión.
• Transductor lineal de 7.5 a
15 MHz.
• Cortes sagitales y
transversales, en escala de
grises y con doppler color.
4. ANATOMIA ECOGRAFICA DE TIROIDES
• MEDIDAS:
• Longitud: 35-40mm.
• Diámetro AP: 10-15mm.
• Transverso: 15-20mm.
• Istmo : 2-6mm
• Volumen: 6 a 16cc.
Ecografía del Tiroides. M. E. Lanfranchi. Ed. Marban . 2001
Referencia: Hospital De Especialidades De La De La Ciudad De México “Dr. Belisario Domínguez ”
5. ANATOMIA ECOGRAFICA DE TIROIDES
Aponeurosis
Plano Muscular
V. Yugular
Interna
M. Largo del
cuello
Piel
A. Carótida
M. ECM
Corte Transversal
Ecografía del Tiroides. M. E. Lanfranchi. Ed. Marban . 2001
Referencia: Hospital De Especialidades De La De La Ciudad De México “Dr. Belisario Domínguez ”
6. ANATOMIA ECOGRAFICA DE TIROIDES
Corte longitudinal
Ecografía del Tiroides. M. E. Lanfranchi. Ed. Marban . 2001
Referencia: Hospital De Especialidades De La De La Ciudad De México “Dr. Belisario Domínguez ”
7. NODULOS TIROIDEOS
• Toda aquella lesión dentro de la glándula
tiroidea ecográficamente diferente del
parénquima glandular.
• Los nódulos tiroideos son extremadamente
comunes, lo que lleva a intervenciones
costosas para muchas lesiones que en última
instancia son benignas.
www.acr.org
8. • 1995: ANDEM: «la mayoría de los cánceres se presentan como un
nódulo hipoecoico, pero la gran mayoría de los nódulos hipoecóicos está
compuesta por lesiones benignas. Diccionarios de idiomas
• 2002: Kim: 4 signos de sospecha mayor:
• Microcalcificaciones
• Márgenes irregulares o microlobulados
• Hipoecogenicidad marcada
• Más alto que ancho
• 2005: Frates: Los patrones US están asociados con el riesgo de cáncer.
• 2009: Horvath introduce por primera vez el acrónimo de TIRADS,
basado en el sistema BIRADS : cada patrón US está asociado con el riesgo
de cáncer.
• 2011: G Russ presenta una versión francesa de TI-RADS que incluye sólo
6 grupos de riesgo
• 2013: G Russ simplificó TI-RADS V2 incluyendo 5 grupos de riesgo
• 2017: ACR :El libro blanco del comité de TI-RADS
¿El US puede ser predictivo de malignidad o
benignidad?
9. OBJETIVOS DE COMITE DE ACR
• Desarrollar directrices de manejo para los nódulos que se descubren
accidentalmente en la TC, MRI, PET o ultrasonido.
• Producir un léxico para describir todos los nódulos tiroideos en la
ecografía. Los términos fueron elegidos después de una exhaustiva
revisión de la literatura para maximizar su capacidad para distinguir los
nódulos benignos de los malignos.
• Desarrollar un sistema estandarizado de estratificación de riesgo
denominado Sistema de Datos y Reportes de imagen de la Tiroides (TI-
RADS) basado en el léxico para informar a los profesionales acerca de qué
nódulos justifican la biopsia.
Las dos primeras fases están completas y se han publicado en 2015. El
trabajo de la tercera fase publicado en mayo de 2017.
www.acr.org
12. ACR TI-RADS
(Sistema De Datos y Reportes Sobre La Imagen Tiroidea)
• Los autores presentan las recomendaciones
del Comité ACR TI-RADS, que proporcionan
orientación sobre el manejo de los nódulos
tiroideos en base a su apariencia de
ultrasonido. Los autores también describen las
direcciones futuras del comité.
27. ACR TI RADS 2017
COMPOSICION ECOGENICIDAD FORMA MARGEN FOCO ECOGENICO
Espongiforme: Se compone
predominantemente (> 50%)
de pequeños espacios
quísticos. No agregue más
puntos para otras categorías.
Mixto quístico y sólido: Asigne
puntos para el componente
sólido predominante.
Asigne 2 puntos si no se puede
determinar la composición
debido a la calcificación.
Anecoico: Se aplica a nódulos
quísticos o casi completamente
quísticos.
Hiperecóico / isoecoico /
hipoecoico: Comparado con el
parénquima adyacente.
Muy hipoecoica: más
hipoecoica que los músculos de
la correa(infrahioideos).
Asignar 1 punto si no se puede
determinar la ecogenicidad.
Más alto que el ancho: Debe
evaluarse en una imagen
transversal con medidas
Paralelo al haz acústico para la
altura y perpendicular al haz
acústico para el ancho.
Esto generalmente se puede
evaluar mediante inspección
visual.
Lobulada: Protrusiones en el
tejido adyacente.
Irregular: Ángulos dentados,
punteados o puntiagudos.
Extensión extratropiaria:
invasión obvia = malignidad.
Asigne 0 puntos si no se puede
determinar el margen.
Artefactos grandes de cola de
cometa: en forma de V,> 1
mm, en componentes quísticos.
Macrocalcificaciones: Causa
sombreado acústico.
Periférico: Completo o
incompleto a lo largo del
margen.
Focos ecogénicos punteados:
Puede tener pequeños
artefactos de cola de cometa.
28. Diferencias entre ACR TI-RADS y otros
sistemas
• El ACR TI-RADS no incluye subcategorías
• No incluye una categoría TR0 para indicar una
glándula tiroides normal
29. Recomendaciones ACR TI-RADS
• TR1: No
• TR2: No
• TR3: >2.5cm
• TR4: >1.5cm
• TR5: >1.0cm
• TR1: -
• TR2: -
• TR3: ≥ 1,5 cm /1, 3 y 5 años
• TR4: ≥ 1,0 cm /1, 2, 3 y 5 años
• TR5: ≥ 0,5 cm/anual de hasta 5 años
FNA Seguimiento
30. Recomendaciones ACR TI-RADS
Número de Nódulos a la Biopsia
•Se recomienda la biopsia para lesiones
sospechosas (TR3 - TR5) con los criterios de
tamaño anteriores. Si hay nódulos múltiples, los
dos con los grados más altos de ACR TI-RADS
deben ser muestreados (en lugar de los dos más
grandes).
31. Recomendaciones ACR TI-RADS
• Seguimiento:
• La imagen puede detenerse a los 5 años si no hay un
cambio en el tamaño, ya que la estabilidad durante
ese lapso de tiempo indica de manera fiable que un
nódulo tiene un comportamiento benigno .
• Si el nivel de ACR TI-RADS de un nódulo aumenta en
el seguimiento, el siguiente sonograma debe
realizarse en 1 año, independientemente de su nivel
inicial.
32. Consideraciones sobre la
presentación de informes
Medición y documentación
•Los nódulos deben medirse en tres ejes: (1) dimensión
máxima en una imagen axial, (2) dimensión máxima
perpendicular a la medición anterior en la misma
imagen y (3) dimensión longitudinal máxima en una
imagen sagital.
33. Consideraciones sobre la
presentación de informes
Medición y documentación
•La documentación meticulosa de la localización de los nódulos
en los sonogramas es igualmente importante, particularmente
cuando la glándula tiroides es heterogénea o hay múltiples
nódulos presentes.
•Cada nódulo destinado a la vigilancia debe ser numerado
secuencialmente y etiquetado en cuanto a su ubicación en la
glándula tiroides (derecho, izquierdo, istmo, superior, medio,
inferior y, si es necesario, lateral, medial, anterior o posterior).
•El comité recomienda Si se presentan nódulos múltiples (≥ 4),
sólo se deben anotar, informar y seguir los cuatro nódulos de
mayor puntuación, no necesariamente los más grandes.
34. Definición de Crecimiento
• En el ACR TI-RADS, la ampliación significativa
se define como un aumento del 20% en al
menos dos dimensiones de los nódulos y un
aumento mínimo de 2 mm, o un aumento del
50% o más en volumen,
35. Evaluación de los ganglios linfáticos
cervicales
• Metástasis Ganglionares
Cervicales Incluyen :
• forma globular
• pérdida del hilo normal
ecogénico
• presencia de flujo periférico en
lugar de hilar
• heterogeneidad con
componentes quísticos y focos
ecogénicos punteados que
pueden representar
microcalcificaciones.Ahuja A.T., Ying M., Ho S.Y., et al: Ultrasound of malignant cervical lymph nodes. Cancer Imaging 2008; 8: pp. 48-56
36. Direcciones futuras
• Varios miembros del comité se han
embarcado en un proyecto paralelo en el que
se medirá la variabilidad interobservador de la
asignación de funciones de ultrasonido.
Planea revisar el ACR TI-RADS periódicamente
a medida que los resultados de este estudio y
otras evidencias salen a la luz.
37. CONTENT : STIFFNESS
AT ELASTOGRAPHY
PROBABLY
BEGNIN
SUSPICIOUS
RAGO CLASSIFICATIONRAGO T. et al. JCEM 2010
Strain elastography
38. Puntos para llevar a casa
• ■ El objetivo de este proyecto es definir un sistema
de estratificación del riesgo de los nódulos tiroideos
(ACR TI-RADS) para guiar las decisiones relacionadas
con la PAAF y el seguimiento.
• ■ El gráfico ACR TI-RADS permite a los profesionales
asignar puntos a nódulos basados en características
de ultrasonido a partir de un léxico estandarizado
que se presta a informes estructurados.
• ■ Las características que forman la base de este
sistema serán evaluadas para la variabilidad entre
observadores en un proyecto paralelo.
39. 1-1-0-0-0
FNA del
nódulo:
hiperplasia
nodular con
degeneració
n cística
1,7 cm, nódulo parcialmente quístico con áreas excéntricas sólidas, isoecoico, circunscrito, vascular, más ancho que alto, sin microcalcificaciones
TIRADS 3 – Very prob
ably benign (isoechoic
, no signs of high suspi
cion)
40. 2-2-0-0-0
FNA del
nódulo:
benigno
2.2 cm, predominantemente sólido, hipoecoico, circunscrito, Vascularidad leve, redondo, sin microcalcificaciones
TIRADS 4A – mildly su
spect (mildly hypoech
oic, no sign of high su
spicion), >1 cm
41. TIRADS 4B – Highly s
uspect (irregular mar
gin)
2-2-0-2-0
FNA del nódulo:
altamente
sospechoso
para el
carcinoma
papilar
2,5 cm, sólido, hipoecoico, margen microlobulado, vascular, más ancho que alto, sin microcalcificaciones
42. TIRADS 5 – Highly suspec
t (taller than wide, micro
calcifications, irregular m
argins)
2-2-3-2-3
FNA del nódulo:
altamente
sospechoso
para el
carcinoma
papilar
2.2 cm, sólido, hipoecoico, márgenes irregulares, vascular, más alto que ancho, con microcalcificaciones
43. TIRADS 5 (solid, hypoec
hoic, irregular margin,
microcalcification)
2-2-0-2-3
FNA del
nódulo:
carcinoma
papilar
1.7 cm sólidos, hipoecoicos, márgenes irregulares, marcada vascularidad, más ancha que alta, y microcalcificaciones
En respuesta, ACR formó un comité con tres objetivos:
Composición describe los componentes internos de un nódulo, es decir, la presencia de tejido blando o fluido, y la proporción de cada uno.
○ Sólido: Se compone enteramente o casi enteramente de tejido blando, con sólo unos cuantos espacios quísticos pequeños (Fig. 1 A).
Fig 1A
Composición. (A) Nódulo sólido: hombre de 46 años con nódulo sólido, hipoecoico, de 3,5 cm. Los márgenes son suaves. En otras secciones se identificaron macrocalcificaciones. Diagnóstico: carcinoma medular. Las figuras 1B a 1D están disponibles en línea.
○ Predominantemente sólido: compuesto de componentes de tejidos blandos que ocupan el 50% o más del volumen del nódulo (figura 1 B, sólo en línea).
○ Predominantemente quístico: compuesto de componentes de tejido blando que ocupan menos del 50% del volumen del nódulo (figura 1C, sólo en línea).
○ Cístico: completamente lleno de líquido.
○ Espongiforme: Se compone predominantemente de pequeños espacios quísticos (figura 1D, sólo en línea).
Categoría 2: Ecogenicidad
Definición
■ Nivel de ecogenicidad del componente sólido, no calcificado de un nódulo, en relación con el tejido tiroideo circundante [8 10 15 17 18 19.
○ Hiperecóico: aumento de la ecogenicidad en relación con el tejido tiroideo (Fig. 2 A, sólo en línea).
○ Isoecoic: Ecogenicidad similar al tejido tiroideo.
○ Hipoecoica: Disminución de la ecogenicidad en relación con el tejido tiroideo (Fig. 2 B, sólo en línea).
○ Muy hipoecoica: Disminución de la ecogenicidad en relación con la musculatura del cuello adyacente (Fig. 2 C).
shape forma
más ancho que alto y más alto que ancho
Fig. 3
Forma: mujer de 56 años con nódulo más alto que ancho en el lóbulo izquierdo de la tiroides. Las dimensiones medidas en el plano transversal son 1,4 cm transversales × 1,8 cm anteroposterior. Diagnóstico: variante folicular, carcinoma papilar.
Más alta que la altura
Más alto que ancho
Fig. 4A
Margen liso: mujer de 49 años con nódulo hipoecoico de 2,2 cm con margen liso. Diagnóstico: Nódulo folicular benigno (Bethesda 2).
Fig 4B
Margen irregular: mujer de 47 años con nódulo heterogéneamente hiperecoico de 16 mm con márgenes irregulares. Obsérvese los bordes angulados anteriormente. Diagnóstico: carcinoma papilar. Las figuras 4A, 4C, 4D están disponibles en línea.
Fig 4C
Margen lobulado: hombre de 56 años con nódulo hiperecoico lobulado de 3,4 cm. Las macrocalcificaciones estuvieron presentes en otras secciones. Diagnóstico: Carcinoma papilar.
Fig 4D
Extension extra-tiroidea: macho de 73 años de edad con una masa hipoecogénica lobulada de gran tamaño con istmo y lóbulo izquierdo. Obsérvese la pérdida de definición de los planos tisulares anteriores que sugieren una invasión extra-tiroidea. Diagnóstico: Carcinoma anaplásico.
Elija todas las que apliquen
Ninguno o artefactos grandes de la cometa-cola
Periférico (borde)
Focos ecogénicos puntiformesFig 5D
Fig 5D
Focos ecogénicos con artefactos grandes de la cola del cometa: macho de 41 años con nódulo quístico de 2,7 cm que contiene focos ecogénicos múltiples y móviles con artefactos grandes de la cola del cometa. Observe el estrechamiento de las colas del cometa posteriormente. Diagnóstico: Nódulo coloide (Bethesda 2).
Fig. 5B
Macrocalcificaciones: hembra de 49 años con un nódulo hipoecoico y mal definido de 1,7 cm en la unión del lóbulo derecho y el istmo. En la parte posterior del nódulo está presente gran estructura ecogénica de sombra (macrocalcificación). Diagnóstico: Nódulo coloide (Bethesda 2).
Fig. 5C
Calcificaciones periféricas: hembra de 43 años con 3,1 cm de sólidos, nódulo hiperecoico con calcificaciones periféricas. Diagnóstico: Carcinoma folicular.
Fig. 5A
Focos ecogénicos. Focos ecogénicos puntos: mujer de 44 años con nódulo isoecoico de 3,2 cm de diámetro. Observe numerosos focos ecogénicos punteados sin artefactos acústicos posteriores. Diagnóstico: nódulo coloide (Bethesda 2)
Fig 4C
Margen lobulado: hombre de 56 años con nódulo hiperecoico lobulado de 3,4 cm. Las macrocalcificaciones estuvieron presentes en otras secciones. Diagnóstico: Carcinoma papilar.
Fig 4C
Margen lobulado: hombre de 56 años con nódulo hiperecoico lobulado de 3,4 cm. Las macrocalcificaciones estuvieron presentes en otras secciones. Diagnóstico: Carcinoma papilar.
aunque la sonoelastografía es una técnica prometedora [20, 21], es probable que no está disponible en muchos laboratorios de ultrasonido y no se incorpora a la ACR TI-RADS.
