1. ULTRASONIDO TIROIDEO:
TECNICA, MEDIDAS
NORMALES Y
HALLAZGOS EN LESIONES
MALIGNAS
Dr. Dario Maida
R4 de Radiología e Imagen
CT Scanner de México
2. TECNICA DE EXPLORACION
Ninguna preparación
Paciente en decúbito
supino
Cuello en extensión
Transductor lineal de 7.5
a 12 MHz.
Cortes sagitales y
transversales, en escala
de grises y con Doppler
color.
9. Los nódulos Tiroideos son una patología
muy común.
La causa mas frecuente de nódulos
benignos es la hiperplasia adenomatosa.
La modalidad de imagen de elección para
la investigación de nódulos tiroideos es el
US de alta definición.
10. NODULOS TIROIDEOS
Son muy comunes como se menciono
anteriormente:
- Palpación: 4% - 8%.
- Ultrasonido: 10% - 41%.
- Necropsias: 50%.
La prevalencia aumenta con la edad.
Radiology 2005;237:794-800
11. NODULOS TIROIDEOS
En un gran número de pacientes los nódulos se
descubren incidentalmente por otros métodos
de estudio.
La incidencia de cáncer de tiroides es idéntica
en nódulos no palpables identificados
incidentalmente que en nódulos palpables.
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12. NODULOS TIROIDEOS
Características de nódulos malignos a la
palpación:
- Consistencia dura.
- Crecimiento rápido.
- Fijo a planos profundos.
- Parálisis de las cuerdas vocales.
- Adenomegalias.
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13. El US es equivocamente percibido como de
poca ayuda para distinguir entre nódulos
tiroideos malignos y benignos.
La Gamagrafia tiene indicaciones
especificas y puede dar falsos positivos
para malignidad.
22. CALCIFICACIONES
Pueden ocurrir en enfermedad tiroidea
benigna y maligna
Se clasifican en
Microcalcificaciones
Calcificaciones gruesas
Calcificaciones periféricas
23. Las MICROCALCIFICACIONES tiroideas
son cuerpos de Psammoma
Miden de 10 a 100 um
Son depósitos cristalinos, laminares y
redondeados
Son una de las características mas
especificas para malignidad tiroidea
(85.8-95%). VPP 41 A 94%.
24. Aparecen al ultrasonido como focos
hiperecoicos punteados sin sombra
acústica posterior
Carcinoma Papilar en hombre de 41 años. Corte transverso de
lóbulo tiroideo derecho donde se observan microcalcificaciones
25. Calcificaciones largas e irregulares de
contornos distróficos pueden ocurrir y ser
secundarias a necrosis tisular, sin embargo
al asociarse a nódulos solitarios pueden
ser sugestivas de malignidad
26. Las calcificaciones gruesas pueden
coexistir con microcalcificaciones en
canceres papilares
*Son el tipo mas común en carcinoma
medular
*Causan sombra acústica posterior
27. Carcinoma medular en hombre de 32 años.
Nodulo con calcificaciones gruesas y sombra acústica posterior.
28. Las calcificaciones periféricas es
uno de los patrones mas vistos en el
tiroides multinodular, pero también pueden
ser vistas en malignidad.
30. La invasión tumoral directa de tejido blando
adyacente y las metástasis a nódulos
linfáticos son signos altamente específicos
de malignidad tiroidea.
Extensión extracapsular se ha demostrado
en 36% de análisis histológicos de
malignidad tiroidea
32. INVASION LOCAL AGRESIVA ES COMUN CON ANAPLASICO,
LINFOMA Y SARCOMA
Carcinoma anaplasico en hombre de 84 años, tumor avanzado con
margenes infiltrativos posteriores e invasion al musculo
prevertebral
33. Leiomiosarcoma del tiroides en mujer de 90 años. Tumor con
infiltracion desde el margen posterior hasta el espacio prevertebral.
34. Las metastasis a ganglios linfaticos
cervicales aparecen en 19% de todas las
clases de malignidad tiroidea.
Mas comunes
PAPILAR
MEDULAR
Raras
FOLICULAR, incluso en casos altamente
invasivos
35. EL EXAMEN DE LA CADENA
YUGULAR INTERNA DE
GANGLIOS LINFATICOS
CERVICALES DEBE SER UNA
RUTINA COMO PARTE DE LA
EVALUACION
ULTRASONOGRAFICA DEL
TIROIDES
36. CARACTERISTICAS CLINICAS
DE METASTASIS A GANGLIOS
LINFATICOS
Forma redondeada lobulada
Aumento de tamaño
Reemplazo graso del hilio
Márgenes irregulares
Ecotextura heterogénea
Calcificaciones
Áreas quisticas
Vascularidad a través del ganglio linfática
37. Carcinoma papilar y metástasis a ganglios linfáticos en una mujer
de 28 años. Masa tumoral hipoecoica con microcalcificaciones.
Metástasis ganglionar quistica con septos internos y focos de
calcificación
38.
39. Carcinoma papilar y metástasis a ganglio linfático vascularizado en
mujer de 27 años. Tumor que infiltra todo el lóbulo derecho. Corte
transversal de cuello en lado derecho: ganglio linfático con
vascularidad aumentada.
43. Adenoma folicular en mujer de 30 años, corte transverso de lobulo
izquierdo mostrando halo hipoecoico.
Halo Pseudocapsula de tejido conectivo fibroso, parenquima
tiroideo comprimido, e infiltrados cronicos inflamatorios.
44. Un halo completo y uniforme alrededor del
nódulo es altamente sugestivo de
benignidad. (Especifidad de 95%)
Un nódulo tiroideo es considerado mal
definido cuando mas del 50% de su borde
no esta claramente demarcado
45. Un margen irregular y mal definido en un tumor tiroideo sugieren infiltración
maligna de parénquima tiroideo adyacente, sin formación de
pseudocapsula
Carcinoma papilar en mujer de 87 años, corte transverso en el Istmo,
mostro un tumor mal definido e hipoecogenico, márgenes irregulares, no
hay presencia de halo hipoecoico
46. Los nódulos pueden ser clasificados de acuerdo
a sus contornos como Suaves y Redondeados o
Irregulares o con Bordes Dentados.
La especificidad de los márgenes mal definidos
es variable (15-59% de nódulos benignos sin
ellos bien definidos), sin embargo la apariencia
de los márgenes es base, hasta que no se
demuestre invasión franca mas allá de la capsula.
47. La forma del nódulo tiroideo no ha sido
ampliamente descrita en la literatura como
predictor de malignidad, sin embargo hay
estudios sobre ello (Kim et al, crecimiento
centrifugo del tumor.)
49. Metástasis a tiroides de carcinoma de células renales en mujer de 69 años.
Corte longitudinal del lóbulo derecho muestra 2 nódulos tiroideos, el analisís
con Doppler color mostró vascularidad aumentada.
50. Marcada vascularidad intrínseca, mayor
flujo en el centro, disminuido a la periferia.
(69 a 74% de todas las neoplasias
malignas)
Flujo perinodular: al menos 25% de la
circunferencia (característica de lesiones
benignas, pero encontrado en 22% de
casos de malignidad)
51. Adenoma Folicular en mujer de 36 años. Corte longitudinal con
Doppler color del lobulo tiroideo muestra flujo perinodular.
56. Nódulos malignos, carcinoma y linfoma,
aparecen típicamente sólidos e
hipoecoicos en comparación con el
parenquíma normal de la tiroides.
La combinación de estos dos hallazgos
por US tienen una sensibilidad del 87%
para la detección de malignidad del
tiroides, pero tiene especificidad baja
(15.6%-27%)
57. Cuando un nódulo tiroideo es marcadamente hipoecoico, con un aspecto más
oscuro que el de los músculos adyacentes, la especificidad para la detección
de malignidad se aumenta hasta el 94%, pero la sensibilidad se reduce a el
12%.
Linfoma de celulas B del tiroides en mujer de 73 años, corte transverso
muestra masa larga heterogénea con marcada hipoecogenicidad
59. TAMAÑO DEL NODULO
El tamaño de un nódulo no es provechoso para
predecir o excluir malignidad.
Aunque nódulos con un tamaño de más de 4 cm
tienen mayor probabilidad de ser malignos que
nódulos más pequeños, se sabe que los nódulos
benignos pueden alcanzar grandes dimensiones
No debe ser criterio para la biopsia y se debe tomar la
decision teniendo en cuenta el resto de criterios
ultrasonograficos de malignidad
60. Gran adenoma folicular toxico en mujer de 45 años. Corte transverso de
lobulo derecho mostro nodulo de 4.5cms, benigno. Gammagrafia:
Adenoma Hiperfuncionante
61. NUMERO DE NODULOS
Aunque la mayoría de los pacientes con
hiperplasia nodular tienen nódulos tiroideos
múltiples y algunos pacientes con carcinoma de
tiroides tienen nódulos solitarios, la presencia
de nódulos múltiples nunca debe descartar la
presencia de malignidad.
Selección para la Biopsia Multifactorial.
Tiroidectomía en Tiroides Multinodular
62. INTERVALO DE CRECIMIENTO
DEL NODULO
Es un pobre indicador para malignidad.
Nodulos tiroideos benignos pueden variar
de forma y tamaño en el curso de los años.
Nodulos predominantemente quisticos
tienen menos probabilidad de crecimiento
que las masas solidas
63. La percepción de intervalo de crecimiento
rápido es clínicamente perceptible, más
comúnmente en carcinoma anaplásico de
tiroides
También puede ocurrir en el linfoma,
sarcoma, y en carcinoma de alto grado.
65. GANGLIO LINFATICOS METASTASICOS
QUISTICOS O CALCIFICADOS
Ganglios linfáticos anormales adyacentes a la
tiroides se pueden confundir con nódulos
benignos en una tiroides multinodular,
especialmente si los ganglios son quisticos o
calcificados.
Cuando la apariencia US del ganglio linfático
metastático se diferencia del tumor primario
tiroideo, se puede aumentar la probabilidad de
mala interpretación.
66. Carcinoma papilar en mujer de 44 años. Corte transverso del lóbulo
derecho. Carcinoma hipoecoico en el Istmo (Microcalcificaciones y
ausencia de halo), Metastasis ganglionar quistica que desplaza el lóbulo
derecho confundida con nódulo benigno ya que parecía estar dentro de la
glándula. Por los múltiples nódulos el diagnostico inicial fue tiroides
multinodular.
67. Carcinoma medular y metástasis ganglionares calcificadas en mujer de 57
años. Corte transverso mostró metástasis ganglionar con calcificaciones
gruesas, confundidas con un nódulo tiroideo hiperplasico benigno calcificado.
Se encontraron ademas abundantes nodulos benignos lo que llevo al Dx
incorrecto de tiroides multinodular. Ultrasonido control con nuevas lesiones
calcificadas
68.
69. Los hallazgos US sugestivos de localización
extratiroidea de un ganglio linfatico, son un borde
incompleto del parenquíma de la tiroides alrededor de la
masa, y ausencia del movimiento de la masa con la
glándula tiroides al deglutir.
Los ganglios linfáticos metastásicos quísticos pueden
ser distinguidos de nódulos quisticos benignos de
tiroides evaluando cuidadosamente por US la presencia
de pared externa engrosada, ecos internos, nodularidad
interna y presencia de septos.
70. VARIANTE QUISTICA DEL
CARCINOMA PAPILAR
Un componente quistico ocurre en 13%-26% de todas
las lesiones malignas del tiroides , pero un aspecto
quistico predominante es infrecuente.
Chan y colaboradores demostraron que 3 de cada 50
carcinomas papilares de tiroides tenía este aspecto
enquistado predominante
Sin embargo, un examen cuidadoso por US demostrará
componentes sólidos con vascularidad, excrecencias
sólidas que resaltan en el quiste, o microcalcificaciones
, que ayudarán a distinguir un carcinoma papilar de un
nódulo hiperplasico enquistado benigno
71. Carcinoma folicular en mujer de 60 años, corte transverso del lóbulo izquierdo mostró
un tumor parcialmente quistico con proyecciones solidas internas y paredes
engrosadas. Doppler color mostro vascularidad aumentada en áreas solidas del
tumor.
72. Carcinoma quistico papilar en mujer de 55 años, corte transverso de lóbulo
derecho mostro una lesión quistica compleja con paredes engrosadas y
componentes sólidos. Doppler mostro vascularidad en una pequeña zona de
los márgenes de la lesión
74. TUMOR HIPERVASCULAR
DIFUSAMENTE INFILTRATIVO
Los hallazgos US de enfermedades
autoinmunes tales como enfermedad de Graves
o tiroiditis linfocítica crónica (Hashimoto)
incluyen aumento en el tamaño de la glandula,
con ecogenicidad reducida, heterogeneidad e
hipervascularidad, particularmente en
enfermedad de Graves.
75. Carcinoma papilar o folicular difusamente
infiltrativo pueden tener todas estas
características y por lo tanto pueden ser
confundidos con enfermedad autoinmune
de tiroides.
76. Variante folicular difusa de carcinoma papilar en mujer de 37 años con tirocoxicosis
confundida con enfermedad de Graves. Corte transverso del lóbulo izquierdo mostro
un tiroides aumentado de tamaño, heterogeneamente hipoecoico, sin tejido normal
residual. Color Doppler mostro vascularidad parenquimatosa aumentada
77. Corte transverso en lado derecho del cuello mostro metastasis a ganglios
linfáticos, inferiores al lóbulo derecho de la tiroides, con calcificaciones
gruesas.
79. La meta en la evaluación de los nódulos
tiroideos es determinar si son benignos o
malignos.
La BAAF guiada por ultrasonIdo, con el examen
citológico, es aceptada como el mejor método
de tamizaje para al CA de tiroides.
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80. NODULOS TIROIDEOS
La incidencia de cáncer en nódulos tiroideos
seleccionados para biopsia es de 9.2% - 13.0%.
La presencia de nódulos múltiples disminuye la
posibilidad de cáncer.
El cáncer en tiroides con múltiples nódulos
generalmente se presenta en el nódulo
dominante.
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81. BIOPSIA DE NODULOS TIROIDEOS
INCIDENTALES
Los nódulos palpables de la tiroides deben ser
investigados con BAAF en base a los resultados de las
pruebas de función de la tiroides, presentación clínica,
hallazgos US, y factores de riesgo.
El manejo de los nódulos tiroideos asintomático
detectados por US es controversial.
Se debe considerar el alto predominio de nódulos
benignos tiroideos, la incidencia baja del carcinoma de
la tiroides, y el índice bajo de la mortalidad de pequeños
carcinomas de la tiroides.
82. Las pautas del consenso fijadas por la sociedad
de radiólogos en ultrasonido están basadas en
el tamaño del nódulo y de los hallazgos US
sospechosos .
BAAF se recomienda en:
1- Microcalcificaciones en un nódulo con un diámetro
de 1 cm, o mas grande.
2- Nodulo sólido con cualquier tipo de calcificaciones.
3- Nódulo único sólido hipoecoico con un tamaño de 1.5
cm o mayor.
4- Nódulo mezclado quistico y sólido, con un tamaño
de 2 cm o mayor.
83. Recomendaciones de BAAF guiada por US para
nódulos de 1cm de diámetro o mayores.
Nódulo solitario Recomendación
Microcalcificaciones. Muy recomendable > ó = 1 cm.
Sólido con calcificaciones. Muy recomendable > ó = 1.5
cm.
Mixto o quístico con nódulo mural. Considerar BAAF > ó = 2 cm.
Nulo o escaso crecimiento desde el Considerar BAAF.
US anterior.
Predominantemente quístico sin BAAF probablemente
crecimiento (aún sin US anterior). innecesaria.
Nódulos múltiples Considerar BAAF en uno o más
nódulos que reúnan los criterios
para nódulo solitario.
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84. El ultrasonido es una herramienta valiosa
para identificar lesiones malignas o
potencialmente malignas de la tiroides.
Aunque hay un cierto punto en común
entre el aspecto por US de nódulos
benignos y malignos, ciertos hallazgos por
US son provechosos para distinguir entre
los dos.
85. Estas características incluyen
microcalcificaciones, invasión local,
metástasis de nódulos linfáticos, y
ecogenicidad marcadamente reducida.
Otras características, por ejemplo la
ausencia de un halo, los márgenes
irregulares y mal definidos, composición
sólida, y vascularidad, son menos
específicos pero pueden ser muestras
auxiliares útiles.
86. Aparte de la invasión extratiroidea local,
ninguna de estas características son
individualmente patognomónicas de
malignidad.
Sin embargo, la combinación de estas
características puede conducir a una
diagnostico de malignidad y puede dirigir la
atención a otros nódulos sospechosos
necesitando investigación adicional.
