IX Congreso Internacional Avances en Terapeutica "Luis Fuentes Astocondor" Benemérito Hospital Nacional Dos de Mayo, 24 de febrero 2011

1. Insulinoterapia: practica médica ambulatoria actualizada en diabetes tipo 2 Dr. RinerPorlles Santos Médico Endocrinólogo Hospital Carlos Lanfranco La Hoz

2. El Milagro de la Insulina Patient J.L., December 15, 1922 February 15, 1923

3. ¿Por qué el paciente diabético tipo 2 se vuelveinsulinorrequiriente?

4. Deterioro de la respuesta farmacológica Convencional (200) 9 Insulina (199) Clorpropamida (129) Glibencamida (148) 8 Metformina (181) Media HbA1c (%) 7 Objetivo ADA 6 Límite superior del rango normal (6,2%) 0 0 2 4 6 8 10 Añosdesde la aleatorización Adaptado de: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854-65.

5. Falla de célula beta DIABETES, VOL. 53, SUPPLEMENT 3, DECEMBER 2004

6. ¿Cuándo iniciar la insulinoterapia?

7. Indicaciones de insulina en diabético tipo 2 Pancreatectomía Uso de corticoides Enfermedad intercurrente grave Infecciones severas Gestación Falla de antidiabéticos orales Glucosa >250mg/dl más descompensación Glucosa > 300 mg/dl Cetonuria Pérdida de peso > 10% Crisis Hiperglicémicas

8. Guía Canadiense 2008 Canadian Journal of diabetes September 2008 | Volume 32 | Supplement 1

9. Guía Canadiense 2008 Canadian Journal of diabetes September 2008 | Volume 32 | Supplement 1

10. Algoritmo ADA-EASD 2009

11. ADA-EASD 2009

12. INSULIN ± Other Agent(s) 6 INSULIN ± Other Agent(s) 6 MET + GLP-1 or DPP4 1 TZD 2 Glinide or SU 5 TZD + GLP-1 or DPP4 1 MET + Colesevelam AGI 3 INSULIN ± Other Agent(s) 6 INSULIN ± Other Agent(s) 6 A1C 6.5 – 7.5%** A1C 7.6 – 9.0% A1C > 9.0% Under Treatment Drug Naive No Symptoms Symptoms Monotherapy Dual Therapy 8 2 - 3 Mos.*** Dual Therapy 2 - 3 Mos.*** Triple Therapy 9 *May not be appropriate for all patients ** For patients with diabetes and A1C <6.5%, pharmacologic Rx may be considered *** If A1C goal not achieved safely † Preferred initial agent 1DPP4 if PPG and FPG or GLP-1 if PPG 2TZD if metabolic syndrome and/or nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) 3AGI if PPG 4Glinide if PPG or SU if FPG 5Low-dose secretagogue recommended 6a) Discontinue insulin secretagogue with multidose insulin b) Can use pramlintide with prandial insulin 7Decrease secretagogue by 50% when added to GLP-1 or DPP-4 8If A1C <8.5%, combination Rx with agents that cause hypoglycemia should be used with caution 9If A1C >8.5%, in patients on Dual Therapy,insulin should be considered AACE/ACE Algorithm for Glycemic Control Committee Cochairpersons: Helena W. Rodbard, MD, FACP, MACE Paul S. Jellinger, MD, MACE Zachary T. Bloomgarden, MD, FACE Jaime A. Davidson, MD, FACP, MACE Daniel Einhorn, MD, FACP, FACE Alan J. Garber, MD, PhD, FACE James R. Gavin III, MD, PhD George Grunberger, MD, FACP, FACE Yehuda Handelsman, MD, FACP, FACE Edward S. Horton, MD, FACE Harold Lebovitz, MD, FACE Philip Levy, MD, MACE Etie S. Moghissi, MD, FACP, FACE Stanley S. Schwartz, MD, FACE 2 - 3 Mos.*** Triple Therapy 2 - 3 Mos.*** 2 - 3 Mos.*** Available at www.aace.com/pub© AACE December 2009 Update. May not be reproduced in any form without express written permission from AACE

13. Glucemia (mg/dl) Ideal Regular Malo Ayunas 80-110 <126 >140 Post 2hr Ptrandial<140 < 160 >180 HbA1c (%) <6.5-7% 7-8% > 8% Objetivos del Control Glucémico

14. Hemoglobinaglicosilad A1C y promedio de glucosa 7% A1C = 150mg/dL +/-1% A1C = +/- 35mg/dL

15. Ambas tienen diabetes … aunque Ud. No lo crea

16. ¿Cómo administrar la insulina?

17. Standares de insulina 1 UI = 41 mcgr Concentraciones disponibles de 100UI/ml

18. Las jeringas de insulina U100, U50 y U30 1 rayita= 1 UI 1 rayita= 1 UI 1 rayita= 2 UI

19. Pens para administración de insulina Los PENS para la administración de insulinapresentanventajasprácticas y de seguridadpara el uso de los pacientesdiabéticos.

20. Enseñar al paciente mientras esté internado la técnica de aplicación

21. Tipos de Insulina

22. Insulinas Basales

23. Insulina NPH (N)

24. Neutral ProtaminHagedorn (NPH) 1946 Lab. Nordisk desarrolla la insulina isofánica NPH (Neutral Protamin Hagedorn), cuyo nombre se le dio a este tipo de insulina neutra con efecto intermedio por uno de los fundadores de Novo Nordisk, Prof. Hagedorn

25. Insulin A-chain 16 17 18 19 20 21 Thr Phe Tyr Pro Lys Thr Thr Phe Tyr Pro Lys Thr Glu Cys Asn Leu Glu Tyr Cys Asn Asn Leu Tyr Gly Glargine Insulin B-chain 25 26 27 28 29 30 Arg Arg Glargine AnálogoInsulinaGlargina

26. Gly Thr Glu Phe Tyr Pro Lys Thr Insulin 23 24 25 26 27 28 29 30 Detemir Gly Thr Glu Phe Tyr Pro Lys Thr (CH2)4 NH CO R AnálogoInsulinaDetemir No disponible en Perú Lys(B29)-N--Tetradecanoyl, Des(B30)-Insulin

27. Insulinas para uso de Bolo Prandial

28. Insulina Regular o Cristalina (R)

29. Gly Thr Glu Phe Tyr Pro Lys Thr Gly Thr Glu Phe Tyr Lys Pro Thr 23 24 25 26 27 28 29 30 AnálogaUltrarápida: InsulinaLispro Insulin Lispro

30. Gly Thr Glu Phe Tyr Pro Lys Thr Gly Thr Glu Phe Tyr Asp Lys Thr 23 24 25 26 27 28 29 30 AnálogaUltrarápida:InsulinaAspartato No disponible en Perú Insulin Aspart

31. AnálogaUltrarápida:InsulinaGlulisina

32. Características de las insulinas aplicadas vía subcutánea disponibles en nuestro medio

34. Insulinas Bifásicas

35. InsulinasBifásicas Regular + intermedia Novolin® 10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50 Humulin® 30/70, 20/80 AnalogoPre-Mix Humalog® 25/75 (insulin lisproprotamine suspension) NovoMix30 (protaminated insulin aspart)

36. Insulinas premezcladas para esquemas Bifásicos existentes en Perú

37. Exubera: InsulinaInhaladafracasó

38. Oral-Lyn: Estudio en II fase

39. Esquemas de Insulinoterapia

40. Liberación Basal de Insulina Liberación de Insulina LiberaciónPrandial de Insulina

41. Bolos de Insulina Insulina Basal Estrategia Ideal de Reemplazo de Insulina

42. Características de las Insulinas aplicadas vía subcutánea

43. Esquema Mixto con dosis nocturna NPH 2 1 inyecciones Metformina Hipoglicemiantes orales D A C

45. Esquema Convencional NPH 1 NPH 2 2 inyecciones ± Metformina D A C

48. Esquema Convencional Intensificado Regular NPH 1 NPH 2 2 inyecciones D A C

49. ESQUEMA Intensivo Regular NPH1 NPH 2 5 inyecciones D A C

50. ESQUEMA Intensivo Regular NPH1 4 inyecciones D A M C AA

51. ESQUEMA : INSULINA BIFASICA 3 DOSIS

52. ESQUEMA : INSULINA BASAL + BOLOS POST-PRANDIALES DE INSULINA ULTRARÁPIDA Ultrarápida GLARGINA o DETEMIR D A C

53. ¿Qué dice la evidencia?

55. Las análogas registran menor tasa de hipoglicemia post-prandial

56. Pero mayor precio para las análogasCochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No:CD003287

57. Treat to Target 1 LAPTOP 2 INITIATE 3 7.5* 7.4* 7.2 7.0 7.0 6.9 No A1c Benefit of Mixed Insulin vs NPH 8 % A1C 7 6 Glr+ Orals vs. NPH + Oral Glr+ Oral vs. 70/30 Glr+ Oral vs. Asp 70/30 + Oral 1Riddle. Diabetes Care 2003;26: 3080-6 2Janka. Diabetes Care 2005;28:254-9 3Raskin. Diabetes Care 2005;28:260-5

58. 9 8.6 NPH hs Glargine 8 6.9 7 58% £ 7% 6 Treatto targetNPH vs Glargina objetivo: HbA1c < 7% A1C% Mean 0 1 2 3 4 5 6 Meses de tratamiento Riddle MC et al. Diabetes Care 2003;26: 3080-86

61. Hay menor tasa de hipoglicemia nocturna con las ultralentas

62. Análoga ultralenta más caraCochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005613

63. Intensificación de la insulinoterapia

64. INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BOLO-BASAL ADOs  BOLOBASAL.

65. INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BOLO-BASAL Diabetes Care January 1, 2009 32:193-203

66. ≥ Diabetes Care January 1, 2009 32:193-203

67. Diabetes Care January 1, 2009 32:193-203

68. INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS

69. INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS

71. Algunos estudios deeficacia

72. 374 pacientes con A1c 8.8 %, Lispro + Glargina (en pauta bolo-basal) Glarg + ADOs 24 semanas Premezcla Lispro 50 %; x 3 Proporción de pacientes con A1c < 7%: 69 % vs 54 % Sin diferencias en hipoglucemias (totales, nocturnas o graves) 6.78 % 6.95 % P = 0.021

73. Estudio GINGER 210 pacientes con A1c 8.5 %, bajo premezclas Glulisina + Glargina (en pauta bolo-basal) 52 semanas Premezcla; x 2 Proporción de pacientes con A1c < 7%: 47 % vs 28 % Sin diferencias en hipoglucemias (sintomáticas o graves)

74. > Gran reducción en HbA1c cuando la insulina se inicia con esquemas bifásico o prandial en lugar de un régimen basal. No incluido 4T a 3 años

75. Prandial:Aspartx3 708 pacientes con A1c 8.5 % bajo dosis máximas de SFU y MTF I. Aspart; x3 + I. Detemir nocturna Basal: Detemirnoct; x1 (x2 sinecesario) I. Detemir; x1 + I. Aspart; x3 I. Bifásica Asp 30%; x2 I. Bifásica Asp 30%; x2 + I. Aspart en comida. Año 2 y 3 Año 1 Estudio 4t N Engl J Med 2009;361:1736-47.

76. Estudio 4T N Engl J Med 2009;361:1736-47.

77. Estudio 4T Biphasic±prandial Prandial±basal Basal±prandial NEJM 2009; 361: 1736-47

78. Estudio 4T # # * * Inicio Mix 30 Inicio Detemir Inicio Aspart 2º tipo de Insulina 68 % 74 % 82 % a los 3 años. Un régimen de insulina basal o prandial tuvieron un mejor control de la hemoglobina glicosilada que los pacientes a los que se agregó un régimen de insulina bifásica. N Engl J Med 2009;361:1736-47.

80. BIFASICA o POSTPRANDIAL mejor que BASAL

81. No mayores diferencias en ganancia de peso o hipoglicemias> Diabetes CareFebruary 2011 vol. 34 no. 2 510-517

82. Hialuronidasa Humana recombinante (rHuPH20) Incrementa la liberación de Insulina Lispro en 54% y la Insulina Humana Recombinante (RHI) en 206% Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online January 27, 2011

83. GRACIAS www.educadorendiabetes.blogspot.com