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CONDUITE A TENIR DEVANT DES
OEDEMES DES MEMBRES
INFERIEURS
Pr Jamil HACHICHA
Service de Néphrologie
CHU Hedi Chaker Sfax
Cas clinique 1
• Enfant 7ans…adressé pour oedeme des
membres inferieurs d’installation brutale…
• A l’examen:
• Oedeme des paupières; pli du drap
• PA :94/52mmHg..Urine:A++++…H0
• Créat:52micm/l…PT:48g/l…Alb18g/l
Cas clinique2
• Femme 65 ans: Oedemes des pieds et des 2
jambes… hypertendue… amlodipine 10 mg/j
• IMC:23…TT:82cm
• PA:183/66mm Hg
• Glycemie:1,05 g/l
• Creatininémie:75 micrm/l…DFG:72 ml/mn
• Cholesterol:1,75g/l…LDL :1d/l…TG:1.49g/l
• B.Urine:A:0…H:0
Cas clinique3
• Homme 58 ans…CMD…FE 25%
• Œdèmes généralisés
• PA:98/55mmHg…ext. froides..Diurese:240ml/
Urée:28mm/l…Creatininémie:144microm/l
Na:124
• Turj J…RHJ.HMG douleureuse..R.crép..Galop
Ascite
Radio.Thorax:CM+oedeme intest+EP
PLAN
• 1-Définition
• 2-Différent types
• 3-Mécanismes
• 4-oedeme généralisé
• 5-Oedeme localisé
DEFINITION
• Accumulation visible ou palpable des fluides
dans le tissu interstitielle.
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ou myxédème
PLAN
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2 TYPES D’OEDEME
• 1-Oedeme généralisé:
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PLAN
• 1-Définition
• 2-Différent types
• 3-Mécanismes
• 4-oedeme généralisé
• 5-Oedeme localisé
MECANISMES
• 1-Altération de l’hémodynamique capillaire:
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• * Pression oncotique
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• 2-Rétention hydro-sodée
• *Rétention par rein;SN,IR
• *Diminution volémie efficace:IC,Cirrhose
small artery
small vein
lymphatic
cells
arteriole
venule
capillaries
tissue fluid
Tissue Fluid
- 30 l of plasma pass out of capillaries/ day into the Interstitial Fluid.
-27 l resorbed by capillary
-3 l left in tissue spaces get resorbed by lymphatics.
REIN
Capillaires
HORMONES
Formation des œdèmes
Nephrotic Syndrome/Hypoalbuminemic states
• The primary alteration: decreased colloid
oncotic pressure
protein loss in the urine severe nutritional deficiency
protein loss enteropathy congenital hypoalbuminemia
liver cirrhosis
• Promotes fluid move into the interstitium
• Causes hypovolemia
salt/water retention activation RAA axis etc
REIN
Capillaires
Hormones
SRA…Fac Na
Systemic Edema
Congestive heart failure
Baisse DC
Systemic Edema
PLAN
• 1-Définition
• 2-Différent types
• 3-Mécanismes
• 4-oedeme généralisé
• 5-Oedeme localisé
Oedeme généralisé:Clinique
• Bilatéraux Ascite
• Symetrique Hydro thorax
• Blanc Péricarde
• Mou
• Indolore
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• Déclive
• Importance:Poids Oedeme+Epench.
• :Anasarque
Diagnostic des œdèmes généralisés
COEUR
FOIE
REIN
Tracé : 300 mg/l
+ : 500 mg/l
++ : 1g/l
+++ : 3 g/l
++++ : 20 g/l
Examens para cliniques
Oedeme généralisé:Para clinique
• Hémodilution: Protidémie et Ht
• Epanchement :transudat.protide<20g/l
• Natriurese effondrée au début puis égale au
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Cause des œdèmes généralisés
Oedèmes systémiques
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• Dénutrition sévère et/ou catabolisme
• Malabsorption
– Entéropathie
– Ischémie chronique SANS angine mésentérique
Néphropathie Gravidique
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NEPHROPATHIE GRAVIDIQUE
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DU RECEPTEUR DE TYPE 1 DU VEGF« sFlt1 »
Oedeme cyclique idiopatique
• Oedème cyclique idiopathique
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Mach : épisodes de rétention hydrosodée survenant
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• Idiopathique: maladie de Clarkson
Maladie de Clarkson
• L'hyperperméabilité capillaire, également
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de Clarkson est une maladie rareoù le nombre et
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défaillances d'organesdues à une irrigation
sanguine insuffisante.
Traitement des œdèmes généralisés
• 1-Restriction sodée:2à4 g/j(34à68mm/j Na)
• 2-Diurétique:
• *Furosémide20à500mg/j…péros ou IV
• *anti aldostérone
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• 3-Perfusion Albumine
Oedèmes systémiques
Médicamenteux
• Vasodilatateurs
– Surtout Bloqueurs Ca++
• Dihydropyridines surtout, souvent insidieux
– Amlodipine > felodipine > nifedipine
• Diltiazem > verapamil, à hautes doses
• TZD
– Avandia™ et Actos™
• AINS, que ce soit COX-1 ou COX-2, sauf AAS
• Anti-dépresseurs sauf Prozac™ et Effexor™
• Neurontin™, Lyrica™
0
10
20
30
40
50
60
Oedema Index= % Subcutaneous tissue pressure +% Ankle volume
Amlopidine
7.7 mg
(n = 16)
Nifedipine
GITS 49 mg
(n = 17)
Felodipine
8.2 mg
(n = 15)
Isradipine
6.9 mg
(n = 14)
Lacidipine
5 mg
(n = 14)
Manidipine
16 mg
(n = 18)
Ankle oedema is complained less frequently than
with other dihydropyridine Ca-antagonists
Fogari R et al. J Hypertens 2000; 18: 1871-75
LES MECANISMES MICROVASCULAIRES
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DES INHIBITEURS CALCIQUES
dysfonctionnement du sphincter
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Adapted from Gustafsson J Cardiovasc Pharmacol, 10(Suppl 1): S121-S131
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veineuse
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• Vasodilatateurs
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• Dihydropyridines surtout, souvent insidieux
– Amlodipine > felodipine > nifedipine
• Diltiazem > verapamil, à hautes doses
• TZD:GLITAZONES
– Avandia™ et Actos™
• AINS, que ce soit COX-1 ou COX-2, sauf AAS
• Anti-dépresseurs sauf Prozac™ et Effexor™
• Neurontin™, Lyrica™
Oedèmes systémiques
Médicamenteux
• Stéroides
– Surtout si Prednisone™ ≥ 7.5 mg/jour ou Decadron™
• Oestrogènes et progestatifs
– CO ou HTR
• Androgènes
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PLAN
• 1-Définition
• 2-Différent types
• 3-Mécanismes
• 4-oedeme généralisé
• 5- Oedeme localisé
Oedèmes localisés
Causes veineuses
• Syndrôme post-phlébitique
– Plus par incompétence valvulaire que par
obstruction
– Valve poplitée ou plus proximale atteinte
• Insuffisance modérée à sévère saphène interne
– Examiner en position debout
• Si doute, Duplex veineux nécessaire
• Insuffisance sévère saphène externe
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• Duplex veineux souvent nécessaire
Oedèmes localisés
Causes veineuses: Varices
Varices non-
saphéniennes
Varices saphène interne Varices saphène
externe
Oedèmes localisés
Lymphoedème
• Primaire
– Précoe
– Tardif
– Associé au Klippel-Trenaunay
– Associé au “Yellow nail syndrome”
• Secondaire
– Néoplasie pelvienne et lymphomes
– Chirurgie locale ou pelvienne ou aortique
– Radiothérapie, même 10 ans plus tard
– Trauma M Inf
– Filariose
SYNDROME DE KLIPPEL-TRENAUNAY
GIGANTISME MONOMYÉLIQUE+TROUBLES CIRCULATOIRE+DVP OSSEUX
Syndrome rare, acquis, qui associe
“Yellow nail syndrome”
ongles jaunes, épais, bombés à croissance lente voire nulle
lymphoedème des membres
manifestations respiratoires chroniques : pleurésie exsudative et/ou chyleuse, dilatations
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Cas clinique 1
• Enfant 7ans…adressé pour oedeme des
membres inferieurs d’installation brutale…
• A l’examen:
• Oedeme des paupières; pli du drap
• PA :94/52mmHg..Urine:A++++…H0
• Créat:52micm/l…PT:48g/l…Alb18g/l
Cas clinique1
• Syndrome néphrotique
• Néphrose lipoidique
• PBR:Pas
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Cas clinique2
• Femme 65 ans: Oedemes des pieds et des 2
jambes… hypertendue… amlodipine 10 mg/j
• IMC:23…TT:82cm
• PA:183/66mm Hg
• Glycemie:1,05 g/l
• Creatininémie:75 micrm/l…DFG:72 ml/mn
• Cholesterol:1,75g/l…LDL :1d/l…TG:1.49g/l
• B.Urine:A:0…H:0
Cas clinique2
• HTA à RCV très élevé…mal équilibré
• Oedeme d’origine mdt
• Ica:Stop
• Diurétique/IEC/ARAII
Cas clinique3
• Homme 58 ans…CMD…FE 25%
• Œdèmes généralisés
• PA:98/55mmHg…ext. froides..Diurese:240ml/
Urée:28mm/l…Creatininémie:144microm/l
Na:124
• Turj J…RHJ.HMG douleureuse..R.crép..Galop
Ascite
Radio.Thorax:CM+oedeme intest+EP
CONCLUSIONS
• Diagnostic facile
• Type: Généralisé ou localisé
• Généralisé: Rein Foie,Cœur,Dénutrion,Gs
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CAT devant des Oedemes des Membres Iinférieurs. Pr.Jamil HACHICHA

  • 1. CONDUITE A TENIR DEVANT DES OEDEMES DES MEMBRES INFERIEURS Pr Jamil HACHICHA Service de Néphrologie CHU Hedi Chaker Sfax
  • 2. Cas clinique 1 • Enfant 7ans…adressé pour oedeme des membres inferieurs d’installation brutale… • A l’examen: • Oedeme des paupières; pli du drap • PA :94/52mmHg..Urine:A++++…H0 • Créat:52micm/l…PT:48g/l…Alb18g/l
  • 3. Cas clinique2 • Femme 65 ans: Oedemes des pieds et des 2 jambes… hypertendue… amlodipine 10 mg/j • IMC:23…TT:82cm • PA:183/66mm Hg • Glycemie:1,05 g/l • Creatininémie:75 micrm/l…DFG:72 ml/mn • Cholesterol:1,75g/l…LDL :1d/l…TG:1.49g/l • B.Urine:A:0…H:0
  • 4. Cas clinique3 • Homme 58 ans…CMD…FE 25% • Œdèmes généralisés • PA:98/55mmHg…ext. froides..Diurese:240ml/ Urée:28mm/l…Creatininémie:144microm/l Na:124 • Turj J…RHJ.HMG douleureuse..R.crép..Galop Ascite Radio.Thorax:CM+oedeme intest+EP
  • 5. PLAN • 1-Définition • 2-Différent types • 3-Mécanismes • 4-oedeme généralisé • 5-Oedeme localisé
  • 6. DEFINITION • Accumulation visible ou palpable des fluides dans le tissu interstitielle.
  • 7. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :Œdème ou myxœdème, ou myxédème
  • 8. PLAN • 1-Définition • 2-Différents types • 3-Mécanismes • 4-oedeme généralisé • 5-Oedeme localisé
  • 9. 2 TYPES D’OEDEME • 1-Oedeme généralisé: • Bilan sodé et hydrique positif(HEC) • 2-Oedeme localisé • Inflammation • Ins. Veineuse • ou lymphatique
  • 10.
  • 11. PLAN • 1-Définition • 2-Différent types • 3-Mécanismes • 4-oedeme généralisé • 5-Oedeme localisé
  • 12. MECANISMES • 1-Altération de l’hémodynamique capillaire: • * Pression hydrostatique • * Pression oncotique • * Perméabilité capillaire • 2-Rétention hydro-sodée • *Rétention par rein;SN,IR • *Diminution volémie efficace:IC,Cirrhose
  • 13.
  • 14. small artery small vein lymphatic cells arteriole venule capillaries tissue fluid Tissue Fluid - 30 l of plasma pass out of capillaries/ day into the Interstitial Fluid. -27 l resorbed by capillary -3 l left in tissue spaces get resorbed by lymphatics.
  • 17. Nephrotic Syndrome/Hypoalbuminemic states • The primary alteration: decreased colloid oncotic pressure protein loss in the urine severe nutritional deficiency protein loss enteropathy congenital hypoalbuminemia liver cirrhosis • Promotes fluid move into the interstitium • Causes hypovolemia salt/water retention activation RAA axis etc
  • 19. Systemic Edema Congestive heart failure Baisse DC
  • 20.
  • 22. PLAN • 1-Définition • 2-Différent types • 3-Mécanismes • 4-oedeme généralisé • 5-Oedeme localisé
  • 23. Oedeme généralisé:Clinique • Bilatéraux Ascite • Symetrique Hydro thorax • Blanc Péricarde • Mou • Indolore • Prenant godet • Déclive • Importance:Poids Oedeme+Epench. • :Anasarque
  • 24. Diagnostic des œdèmes généralisés
  • 25. COEUR
  • 26. FOIE
  • 27. REIN Tracé : 300 mg/l + : 500 mg/l ++ : 1g/l +++ : 3 g/l ++++ : 20 g/l
  • 29. Oedeme généralisé:Para clinique • Hémodilution: Protidémie et Ht • Epanchement :transudat.protide<20g/l • Natriurese effondrée au début puis égale au apport
  • 30. Cause des œdèmes généralisés
  • 31. Oedèmes systémiques Hypoalbuminémie : ≤ 2.5 g/dL • Dénutrition sévère et/ou catabolisme • Malabsorption – Entéropathie – Ischémie chronique SANS angine mésentérique
  • 33. NEPHROPATHIE GRAVIDIQUE ENDOTHELIOSE SUREXPRESSION PLACENTAIRE DE LA FORME SOLUBLE DU RECEPTEUR DE TYPE 1 DU VEGF« sFlt1 »
  • 34. Oedeme cyclique idiopatique • Oedème cyclique idiopathique • Définition du mot Oedème cyclique idiopathique : • - Oedème cyclique idiopathique ou syndrome de Mach : épisodes de rétention hydrosodée survenant chez la femme, surtout en fin de cycle et se traduisant par une prise poids, un gonflement généralisé des tissus. - A ces signes peuvent s'associer des maux de tête, une fatigue, une irritabilité, une constipation.
  • 35. Oedèmes systémiques “Capillary leak syndrome” • Diabète de longue date • LED • Angioedème • Sepsis • Grands brûlés • Idiopathique: maladie de Clarkson
  • 36. Maladie de Clarkson • L'hyperperméabilité capillaire, également appelée syndrome de fuite capillaire ou maladie de Clarkson est une maladie rareoù le nombre et la taille des pores des capillaires augmentent, déclenchant une fuite de liquide du sang vers le liquide interstitiel, ce qui entraîne une hypotension (baisse dangereuse de la pression sanguine), un œdème et de multiples défaillances d'organesdues à une irrigation sanguine insuffisante.
  • 37. Traitement des œdèmes généralisés • 1-Restriction sodée:2à4 g/j(34à68mm/j Na) • 2-Diurétique: • *Furosémide20à500mg/j…péros ou IV • *anti aldostérone • *Thiasiques • 3-Perfusion Albumine
  • 38. Oedèmes systémiques Médicamenteux • Vasodilatateurs – Surtout Bloqueurs Ca++ • Dihydropyridines surtout, souvent insidieux – Amlodipine > felodipine > nifedipine • Diltiazem > verapamil, à hautes doses • TZD – Avandia™ et Actos™ • AINS, que ce soit COX-1 ou COX-2, sauf AAS • Anti-dépresseurs sauf Prozac™ et Effexor™ • Neurontin™, Lyrica™
  • 39. 0 10 20 30 40 50 60 Oedema Index= % Subcutaneous tissue pressure +% Ankle volume Amlopidine 7.7 mg (n = 16) Nifedipine GITS 49 mg (n = 17) Felodipine 8.2 mg (n = 15) Isradipine 6.9 mg (n = 14) Lacidipine 5 mg (n = 14) Manidipine 16 mg (n = 18) Ankle oedema is complained less frequently than with other dihydropyridine Ca-antagonists Fogari R et al. J Hypertens 2000; 18: 1871-75
  • 40. LES MECANISMES MICROVASCULAIRES IMPLIQUES DANS LA GENESE DES OEDEMES DES INHIBITEURS CALCIQUES dysfonctionnement du sphincter pré-capillaire Augmentation de la pression capillaire hydrostatique Fuite liquidienne transcapillaire Adapted from Gustafsson J Cardiovasc Pharmacol, 10(Suppl 1): S121-S131 Augmentation de la pression hydrostatique Vasoconstriction veineuse Augmentation du tonus sympathique Déséquilibre du tonus artériolo-venulaire
  • 41. Oedèmes systémiques Médicamenteux • Vasodilatateurs – Surtout Bloqueurs Ca++ • Dihydropyridines surtout, souvent insidieux – Amlodipine > felodipine > nifedipine • Diltiazem > verapamil, à hautes doses • TZD:GLITAZONES – Avandia™ et Actos™ • AINS, que ce soit COX-1 ou COX-2, sauf AAS • Anti-dépresseurs sauf Prozac™ et Effexor™ • Neurontin™, Lyrica™
  • 42. Oedèmes systémiques Médicamenteux • Stéroides – Surtout si Prednisone™ ≥ 7.5 mg/jour ou Decadron™ • Oestrogènes et progestatifs – CO ou HTR • Androgènes – SI surdosage • Pramipexole (Mirapex™) (Antiparkinsonien/) • Docetaxel (Taxotere™) (Anti-neoplasique/Lymphoedeme)
  • 43. PLAN • 1-Définition • 2-Différent types • 3-Mécanismes • 4-oedeme généralisé • 5- Oedeme localisé
  • 44.
  • 45. Oedèmes localisés Causes veineuses • Syndrôme post-phlébitique – Plus par incompétence valvulaire que par obstruction – Valve poplitée ou plus proximale atteinte • Insuffisance modérée à sévère saphène interne – Examiner en position debout • Si doute, Duplex veineux nécessaire • Insuffisance sévère saphène externe – Examiner en position debout • Duplex veineux souvent nécessaire
  • 46. Oedèmes localisés Causes veineuses: Varices Varices non- saphéniennes Varices saphène interne Varices saphène externe
  • 47. Oedèmes localisés Lymphoedème • Primaire – Précoe – Tardif – Associé au Klippel-Trenaunay – Associé au “Yellow nail syndrome” • Secondaire – Néoplasie pelvienne et lymphomes – Chirurgie locale ou pelvienne ou aortique – Radiothérapie, même 10 ans plus tard – Trauma M Inf – Filariose
  • 48. SYNDROME DE KLIPPEL-TRENAUNAY GIGANTISME MONOMYÉLIQUE+TROUBLES CIRCULATOIRE+DVP OSSEUX
  • 49. Syndrome rare, acquis, qui associe “Yellow nail syndrome” ongles jaunes, épais, bombés à croissance lente voire nulle lymphoedème des membres manifestations respiratoires chroniques : pleurésie exsudative et/ou chyleuse, dilatations des bronches, pneumonies récidivantes, sinusites chroniques
  • 50. Cas clinique 1 • Enfant 7ans…adressé pour oedeme des membres inferieurs d’installation brutale… • A l’examen: • Oedeme des paupières; pli du drap • PA :94/52mmHg..Urine:A++++…H0 • Créat:52micm/l…PT:48g/l…Alb18g/l
  • 51. Cas clinique1 • Syndrome néphrotique • Néphrose lipoidique • PBR:Pas • Corticothérapie
  • 52. Cas clinique2 • Femme 65 ans: Oedemes des pieds et des 2 jambes… hypertendue… amlodipine 10 mg/j • IMC:23…TT:82cm • PA:183/66mm Hg • Glycemie:1,05 g/l • Creatininémie:75 micrm/l…DFG:72 ml/mn • Cholesterol:1,75g/l…LDL :1d/l…TG:1.49g/l • B.Urine:A:0…H:0
  • 53. Cas clinique2 • HTA à RCV très élevé…mal équilibré • Oedeme d’origine mdt • Ica:Stop • Diurétique/IEC/ARAII
  • 54. Cas clinique3 • Homme 58 ans…CMD…FE 25% • Œdèmes généralisés • PA:98/55mmHg…ext. froides..Diurese:240ml/ Urée:28mm/l…Creatininémie:144microm/l Na:124 • Turj J…RHJ.HMG douleureuse..R.crép..Galop Ascite Radio.Thorax:CM+oedeme intest+EP
  • 55.
  • 56.
  • 57. CONCLUSIONS • Diagnostic facile • Type: Généralisé ou localisé • Généralisé: Rein Foie,Cœur,Dénutrion,Gs Mdt:Ica.AINS • Localisé: Veine-Lymphe-causes locales