Conférence présentée par Dr Maged Hassine( professeur agrégé en médecine - Cardiologie -CHU F BOURGUIBA MONASTIR), Symposium des Laboratoires SANOFI lors de la 5ème journée médicale de l'AMUT (association des médecins unis pour la Tunisie), le 18 novembre 2017 à l'hôtel Golden Tulip - Sfax - Tunisie.

1. HTA et risque cardio vasculaire:
Les évidences cliniques en 2017
Pr Ag Majed Hassine
Sfax, le 18 Novembre
2017

2. HTA: Un constat interpellant
Mise au point 1

3. Adapted from Ezzati et al. Lancet. 2002;360:1347-1604.
HTA: Première cause de mortalité dans le monde

5. Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13
PA et risque cardio-vasculaire :
une relation sans seuil
Risque de morbi/mortalité CVX
0
2
4
8
115/75 135/85 155/95 175/105
6
TA Systolique/Diastolique (mmHg)
*Individuals aged 40–69 years
2X risque
4X
risque
8X
risque
1X risque

6. Epidémiologie

10. ‫التونسي‬

12. Quand et Pour Qui ?

13. Votre nouvelle APCI

14. CHIFFRES CNAM
Travail sur plus
de 450.000
patients ayant
une APCI 05

15. Hommes Femmes Total
Dist Tunis 33.8 35.0 34.4
NE 24.3 27.6 25.9
NO 20.9 29.3 25.3
CE 32.4 32.1 32.2
CO 25.2 28.7 27.0
SE 27.6 38.3 33.0
SO 25.9 30.9 28.5
Prévalence de l’hypertension artérielle
en Tunisie en 2015 (%)
Seulement 24 % des patients traités
sont bien équilibrés

16. Enquête FLAHS 2015Ontario Survey on the Prevalence
and Control of Hypertension 2015
Canada France
55%
25%
17%
13%
Bien loin d’un référentiel mondial

17. Inertie thérapeutique
concept

18. PRESCRIPTION 2010-2015
NOMBRE
D’ANTIHYPERTENSEURS

19. PRESCRIPTION 2010-2015
NOMBRE D’ANTIHYPERTENSEURS
Moy=2.2
médicaments/patient

20. PRESCRIPTION 2010-2015
Quelle est la famille la plus prescrite?

21. 57%
23%
19%
3%
1%
BSRA IC BB Centraux Aldactone
Les BSRA en tête de prescription

22. Les bénéfices du traitement de l’hypertension par
les antihypertenseurs sont démontrés avec
les BSRA
Pourquoi les BRRA en
première position ?
BMJ 2009;338;b1665;
Bénéfice relatif pour la prévention d’une maladie coronaire et d’un AVC pour une
baisse de 10 mm Hg de la PAS ou de 5 mm Hg de la PAD
-22% -41%
BMJ 2009;338;b1665;

23. NICE 2011

24. ESC 2013
Les BSRA sont incontournables ++

25. ESC 2013

26. HTA en 2017:
Qu’est-ce qui demeure important?
Mise au point 2

27. Il faut connaître les seuils de PA et atteindre les cibles

28. pourrait bien changer une nouvelle
fois les pratiques….
9300 patients hypertendus avec au moins un autre facteur
de risque cardiovasculaire ou une insuffisance rénale

29. Les paradoxes d’aujourd’hui sont
les préjugés de demain…
9300 patients
PAS d'au plus
120 mmHg
diminution de
30 % du risque
composite
baisse de 25%
de la mortalité
toutes causes
Inférieures ou
égales à 140
mmHg
essai a été
arrêté
prématurément

30. Continuer le marathon,
ou plutôt faire un
SPRINT

31. Les plus enthousiastes d’entre vous diront que
l’abaissement de la PA de nos patients à 120 mmHg
(moyennant la prise de 3 médicaments par jour
pendant plus de 3 ans) pourrait réduire le risque
d'événements cardiovasculaires de 25% et augmenter
le risque d'effets indésirables à seulement de 2,5% à
4,7%...

32. ou vous allez froncer les sourcils, en mentionnant que
l’abaissement de la PA à 120 mmHg permettra de
réduire la mortalité de moins de 1% par an, tout en
augmentant le risque d'hypotension, syncope et
insuffisance rénale aiguë, dyskalémie chez prés de
38%.

33. Novembre 2017

34. HTA: Tenir compte du RCV ++
Mise au point 3

35. Traiter le patient
hypertendu et non son
HTA

36. Variation circadienne de la pression
artérielle
Kario and al. Morning Surge in Blood Pressure as a Predictor of Silent and Clinical Cerebrovascular Disease in Elderly Hypertensives.
Circulation. 2003;107:1401-1406

37. Le chronorisque
William J. Elliott. Cyclic and Circadian Variations in Cardiovascular Events, AJH 2001; 14:291S–295S
IDM
Mort subite
% AVC

38. La potion magique
Contrôle
tensionnel
Tolérance du
traitement
Prévention des
complications
« Les objectifs de la réussite »

39. Médicament:
La molécule providentielle
Faire du Sur-Mesure !
- Prise unique
- Couverture 24h
- Absence de variabilité
tensionnelle

42. central
Quelle classe thérapeutique
choisir?

43. Le dilemme
IEC ARA II

45. vv
vv

46. Réduction similaire de la PA à la MAPA
P= NS
R T

47. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Irbesartan
Olmesartan
Valsartan
Losartan
Telmisartan
Enalapril
Benazepril
Ramipril
Lisinopril
Fosinopril
Acertil
T/Pratio (%)
1. Physicians Desk Reference. NJ: Medical Economics Company; 2008. 2. Diamant H and Vincent HH. Lisinopril versus
enalapril: evaluation of trough:peak ratio by ambulatory blood pressure monitoring.
Importance of trough/peak ratio > 75%
75%
Ramipril
Acetril
Perindorpil

48. Rapport
Trough/Peak
important
What else ?

49. Les bénéfices du traitement de
l’hypertension par les antihypertenseurs
ne sont pas forcément démontrés avec
toutes les classes…
Le risque CV !!
Ce que nous apprends les grandes études…

50. BMJ 2011;342:d2234

51. JAMA Intern Med. Published online March 31, 2014
ACE reduced -13%
all-cause mortality, CV mortality, and
major CV events in patients with DM
evaluate the effects of ACEIs and ARBs on
all-cause mortality, CV deaths, and major
CV events in patients with DM.

52. JAMA Intern Med. Published online March 31, 2014
ARB : NS

53. Patients with hypertension (blood pressure 160-200/ 95-115 mm Hg)
and left ventricular hypertrophy
Atenolol
Beta-blocker
Dose titrated to BP <140/90 mm Hg
(n=4,588)
Losartan
Angiotensin II antagonist
Dose titrated to BP <140/90 mm Hg
(n=4,605)
Followed for >4 years - Mean follow-up 4.8 years
Cardiovascular death, MI, stroke
LIFE: Study Design

54. LIFE: Primary Composite Endpoint

57. BSRA et mortalité ++

59. Bertrand M, Mourad JJ, Fox K. Eur Heart J. 2011;Vol.32 (Abstract Supplement):13.
Les IEC sont plus efficaces pour sauver des vies
IEC
Réduction de la Mortalité
0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2
Lisinopril
Trandolapril
Enalapril/Imidapril/
Lisinopril
Ramipril
Global −6%
IEC Meilleur Control Meilleur
Sartans
Réduction de la Mortalité
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0
ARA2 meilleur Control meilleur
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NSGlobal
Telmisartan
Eprosartan
Valsartan
Candesartan
Irbesartan
Losartan
Impact du traitement anti-hypertenseur sur la réduction de la mortalité

60. • « Puisque cette différence de mortalité toutes
causes confondues n'est expliquée ni par le
niveau de risque des patients, ni par leur âge ou
leur pression artérielle, ni par la durée des
études, notre hypothèse est qu'elle est liée à
un effet spécifique des traitements actifs utilisés
dans ces essais »
le Professeur Michel Bertrand

61. SRAA
McFarlane SI et al. Am J Cardiol. 2003;91(suppl):30H-7.
Angiotensinogen
Angiotensin I
Angiotensin II
Renin
ACE
Aldosterone
(Adrenal/CV tissues)
 Activation sympathique
 Sécrétion de vasopressine
 Hypertrophie cellulaire
 Apoptose des myocytes
 Fibrose myocardique
 Vasoconstriction
coronaire
 Effet pro-arythmogène
 Rétention
hydro-sodée
 VC artériolaire
efférente
 Fibrose
glomérulaire et
interstitielle
 Vasoconstriction
 Hypertrophie des
CML
 Oxydation
cellulaire
 Diminution de la
fibrinolyse
AT1
L’enzyme de conversion est une enzyme
clé du système rénine-angiotensine

62. McFarlane SI et al. Am J Cardiol. 2003;91(suppl):30H-7.
Angiotensinogen
Angiotensin I
Angiotensin II
Renin
ACE
Aldosterone
(Adrenal/CV tissues)
Stroke HF
Kidney
failure
BP
AT1
IDR
IEC
ARAII
Effet sur les organes cibles

63. Qu’ont les IEC de plus ? (1)

65. Qu’ont les IEC de plus ? (2)

67. Qu’ont les IEC en plus ?

68. Pour une baisse de 10/5 mmHg de PAS/PAD, il existe une
prévention de l’insuffisance cardiaque de 46%, de l’AVC de
37%, de la cardiopathie ischémique de 22%, de la mortalité
cardiovasculaire de 20% et de la mortalité totale de 12%

69. J Hypertens, 2015;33:195-211
Complication Anti-hypertenseur
Insuffisance cardiaque BSRA, diurétique
AVC BSRA, Inhibiteur calcique,
diurétique
Cardiopathie ischémique IEC ++

70. IEC ARA2
Baisse de la PA
Réduction des AVC
Prévention/Réduction
des évènements rénaux
Réduction des IDM
Réduction de la
mortalité CV
Réduction de la
mortalité totale

72. La classe est importante, mais
la famille aussi…
Mise au point 4

73. Agir sur
5 axes
HTA
Rein
CerveauDiabète
SCA
IC
End-stage
heart disease
Congestive
heart failure
Ventricular
dilation
Remodelling
Arrhythmia
and loss of
muscle
Stroke
Myocardial
infarction
Coronary
thrombosis
Myocardial
ischemia
CAD
Atherosclerosis
Endothelial
dysfunction
Hypertension
Cholesterol
Diabetes mellitus
Insulin resistance
Smoking

74.  Une pharmacocinétique
différente (structure chimique,
biodisponibilité, affinité pour les
systèmes tissulaires….)
 Une efficacité inégale
 Un spectre d’action
différent
 Une AMM différente
 Une tolérance variable
Tous les IEC se valent-ils ?
La réalité

76. IEC idéal
CH ou SH:
Une pharmacocinétique différente…

77. IEC idéal
CH ou SH:
Une pharmacocinétique différente…
Une longue durée d’action
Prise unique
Moins d’hypotension orthostatique
Ramipril
Ramipril

78. Une pharmacocinétique différente…

79. Captopril Fosinopril Enalapril Lisinopril Ramipril Perindopril Trandolapril
Bioavailability 60 36 60 6-60 70 66 70
FDA T/P ratio
(once daily)
60-70
(bid)
50-80 40-60
(10x2/j)
30-70 50-63 75-100 50-90
Tissue ACE
affinity
5 4 3 - 2 1 -
T-max (h) 1-2 4 2-8 6-8 3 3-6 4-10
Duration of
HT effects (h)
6-10 24 <24 - 24 24 24
Terminal
1/2 life (h)
2 12 30-35 6-8 >50 30-120 10
Inhibition of
plasma ACE
60%
at 4 h
80-100% max
2-8 h
80% 80-100% 80-100% 80%
Opie LH. Angiotensin converting enzyme inhibitors: the advance continue ed: Third edition. Authors’publishing house. 1999.
Ferrari R. Exp Rev Cardiovasc Ther. 2005;3:15-29.

80. Agir sur
5 axes
HTA
Rein
CerveauDiabète
SCA
IC

81. The Heart Outcomes Prevention
Evaluation (HOPE)
 9297 patients à haut risque CV, répartis au hasard pour
recevoir le ramipril (10 mg par jour) ou un placebo pendant
une durée moyenne de 5 ans.
 Le critère principal était un composite de IDM, AVC ou de
décès de causes CV.
 Les critères secondaires étaient les décès de toute cause, la
nécessité d'une revascularisation, hospitalisation pour angor
instable ou une insuffisance cardiaque, et des complications
liées au diabète.
N Engl J Med, January 20, 2000

82. Primary Endpoint Results
14,1
6,1
9,9
3,4
4,3
10,4
17,7
8,1
12,2
4,9 4,1
12,2
0
5
10
15
20
25
%withanevent
Ramipril
Placebo
MI/Stroke/
CV Death
CV Death MI Stroke Total
Mortality
22% Risk Reduction
p<0.001
25% Risk Reduction
p<0.001
20% Risk Reduction
p=<0.001
31% RR
p=<0.001
16% Risk
Reduction
p=0.006
Non CV Death
0% RR
p=0.78
N Engl J Med, January 20, 2000

83. Agir sur
5 axes
HTA
Rein
CerveauDiabète
SCA
IC

84. Micro-HOPE

85. Agir sur
5 axes
HTA
Rein
CerveauDiabète
SCA
IC

86. ESC et ESH
v
v

87. Primary Endpoint Results
14,1
6,1
9,9
3,4
4,3
10,4
17,7
8,1
12,2
4,9 4,1
12,2
0
5
10
15
20
25
%withanevent
Ramipril
Placebo
MI/Stroke/
CV Death
CV Death MI Stroke Total
Mortality
22% Risk Reduction
p<0.001
25% Risk Reduction
p<0.001
20% Risk Reduction
p=<0.001
31% Risk Reduction
p=<0.001
16% Risk
Reduction
p=0.006
Non CV Death
0% Risk Reduction
p=0.78

89. Efficacité « oui », mais sans
oublier…
Mise au point 5

90. Une tolérance variable…

91. La toux : un effet indésirable est-il fréquemment
associé aux IEC ?
The American Journal of Medicine (2010),
198,130 patients

94.  IEC : classe pivot en cardiologie
 Il est indéniable que ces médicaments sont de
bons antihypertenseurs
 Mais ne pas oublier le rôle prépondérant du
SRAA dans le développement et l’évolution des
évènements cardiovasculaires
 Ainsi dans l’HTA : au-delà de la baisse
tensionnelle, penser surtout à la réduction du
risque cardio-vasculaire
 Ce n’est pas toutes les molécules qui ont la
capacité de le faire…
IEC

96. RAMIPRIL
PERINDOPRIL
CAPTOPRIL
TRANDOLAPRIL
ENALAPRIL
FISINOPRIL
BENAZIPRIL
Traitement de l'hypertension
Prévention cardiovasculaire :
réduction de la morbidité et de la
mortalité cardiovasculaires chez les
patients chez les patients présentant
une maladie cardiovasculaire
athérothrombotique manifeste
Traitement de la néphropathie
Traitement de l'insuffisance cardiaque
symptomatique
Prévention secondaire à la suite d'un
infarctus aigu du myocarde : réduction
de la mortalité à la phase aiguë de
l'infarctus du myocarde chez les patients
ayant des signes cliniques d'insuffisance
cardiaque, en débutant dans un délai
supérieur à 48 heures après l'infarctus.
Mise à jour : 07 Novembre 2015

97. J Mal Vasc. 2012;37:295-9
50 %

98.  Les 3 essences pour aboutir à quelque
chose de valable sont:
1) Beaucoup de travail
2) De la persévérance
3) Et du bon sens…
Thomas Edison
Et pour cela…
Pionnier de l'électricité

99. Merci pour votre attention
Des questions ?