Доклад с XVI Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 апреля 2016 г.

1. Ю.В Аверьянова, А.Э. Степанов, С.П. Макаров, Б.Л.
Кушнир, Т.Э. Нецветаева, К.Г. Васильев, Ю.О.
Барыбина, Д.В. Рогожин,
К.Ю. Ашманов, И.Ю. Бурмистров, В.С. Кочкин,
Г.П. Брюсов, А.В. Мызин, М.В. Исаева.
Российская Детская Клиническая Больница Минздрава России
(главный врач профессор Ваганов Н.Н)
Кафедра детской хирургии РНИМУ имени Н. И. Пирогова
(зав.кафедрой профессор А.Ю.Разумовский)
Хронический интестинальный
псевдообструктивный синдром.
Современные тренды диагностики и
лечения
Хронический интестинальный
псевдообструктивный синдром.
Современные тренды диагностики и
лечения

2. Сhronical Intestinal Pseudo-Obstruction (СIPO) редкое заболевание
из гетерогенной группы нейромышечных заболеваний желудочно-
кишечного тракта, клинически проявляющейся рецидивирующими
явлениями кишечной непроходимости
Intestinal pseudo-obstruction.
Dudley H.A, Singlair I.S. et al. J R Coll Surg Edinb.1958
Mar;3(3):206-17.
«In 2015, CIPO is newly certified as Specified Rare and Intractable
Disease which is subsidized from public expense»
[Chronic intestinal pseudo-obstruction].
Ohkubo H, Inoh Y, Fuyuki A, Nakajima A. Nihon Rinsho. 2015 May;73(5):875-
83.

3. Первичный хронический интестинальный
псевдообструктивный синдром
Висцеральная
нейропатия
Висцеральная
миопатия
Нейромиопатия
Дубликатура de
novo 12-12q13.3
Дефекты кодирования
актина
гладкомышечных
клеток кишечника:
ACTG2R1485
Мутация de novo
8q23 – Q24
Х-сцепленная
мутация филамина А

4. Вторичный хронический интестинальный
псевдообструктивный синдром
Висцеральная
миопатия
Висцеральная
нейропатия Нейромиопатия
Дистрофические
миотонии
Мышечные дистрофии
(Дюшена, Беккера)
Окулофарингеальная
миодистрофия
Полимиозит
Болезнь Паркинсона
Болезнь Альцгеймера
Мультисистемная
атрофия
Опухоли нервной
системы
Инсульты
Спинальная травма
Паранеопластические
неврологические
синдромы
Аутоиммунные
вегетативные
ганглиопатии
Рассеянный склероз
Аутоиммунные
заболевания (чаще всего
СКК)
Эндокринологические
заболевания (чаще всего
сахарный диабет)
Инфекционные
воспалительные
заболевания кишечника
Заболевания ЖКТ
разной этиологии
Побочные действия
лекарственных
препаратов

5. Синдром интестинальной псевдообструкции:
классическая клиническая картина
 Имитация кишечной непроходимости: вздутие живота,
рвота, нарушение отхождения газов и каловых масс
 «Застывшая» клиническая картина: отсутствие
прогрессивного ухудшения со стороны брюшной
полости при наблюдении в динамике
 Повышение внутрилюминального давления – частое
развитие транслокации кишечной флоры
 Мальабсорбция, мальдигестия, мальнутриция
 Нутритивная недостаточность I-III степени
 Имитация кишечной непроходимости: вздутие живота,
рвота, нарушение отхождения газов и каловых масс
 «Застывшая» клиническая картина: отсутствие
прогрессивного ухудшения со стороны брюшной
полости при наблюдении в динамике
 Повышение внутрилюминального давления – частое
развитие транслокации кишечной флоры
 Мальабсорбция, мальдигестия, мальнутриция
 Нутритивная недостаточность I-III степени

6. Синдром интестинальной псевдообструкции:
классическая рентгенологическая картина

7. Синдром интестинальной псевдообструкции:
современные диагностические критерии
 Рентгенологическое и рентгеноконтрастное
исследование ЖКТ
 Поэтажная манометрия
 Сцинтиграфия ЖКТ
 cine MRI
 Поэтажная полнослойная биопсия ЖКТ:
морфологические критерии и
иммуногистохимические маркеры
 Молекулярно-генетическая диагностика
первичных интестинальных псевдообструкций
 Рентгенологическое и рентгеноконтрастное
исследование ЖКТ
 Поэтажная манометрия
 Сцинтиграфия ЖКТ
 cine MRI
 Поэтажная полнослойная биопсия ЖКТ:
морфологические критерии и
иммуногистохимические маркеры
 Молекулярно-генетическая диагностика
первичных интестинальных псевдообструкций

8. Синдром интестинальной псевдообструкции:
современные стратегии лечения
 Постоянный венозный доступ, проведение
полного парентерального питания
 Чрезкожная эндоскопическая гастроеюностомия
(PEG –J tube) для декомпрессии и энтерального
питания
 Илеостомия
 Тотальная колэктомия с формирование тонко-
толстокишечного анастомоза
 Имплантация гастроэлектростимуляторов
(GES)
 Комбинация из перечисленных методов
лечения
 Трансплантация кишечника
 Постоянный венозный доступ, проведение
полного парентерального питания
 Чрезкожная эндоскопическая гастроеюностомия
(PEG –J tube) для декомпрессии и энтерального
питания
 Илеостомия
 Тотальная колэктомия с формирование тонко-
толстокишечного анастомоза
 Имплантация гастроэлектростимуляторов
(GES)
 Комбинация из перечисленных методов
лечения
 Трансплантация кишечника

9. Первичный синдром интестинальной псевдообструкции:
дифференциальная диагностика с митохондриальными
заболеваниями
MNGIE:Митохондриальная нейрогастроинтестинальная
энцефалопатия (OMIM #613662 )
KSS: Cиндром Кернса-Сейра (OMIM #350000)
MELAS:
Митохондриальная энцефалопатия с инсультоподобными
симптомами и лактат-ацидозом (OMIM #540000)
MIDD: Сахарный диабет, наследуемый по материнской линии
и нейросенсорная глухота (OMIM #520000 )

10. Первичный синдром интестинальной псевдообструкции в сочетании с
мальротацией и врожденным синдромом короткой кишки
Вероятно Х-сцепленная мутация филамина А
(ген FLNA)
участвует в пространственной организации актиновых структур
 регулирует взаимодействие актина с миозином
 осуществляет взаимосвязи цитоскелета с поверхностными
рецепторами
служит матрицей для сборки некоторых сигнальных молекул
нарушение нейрогенеза
кишечной трубки
нарушением процессов миграции нормально
сформированных нейронов в ЦНС
ФИЛАМИН А

11. Первичный синдром интестинальной псевдообструкции в сочетании с
мальротацией и врожденным синдромом короткой кишки
Первый сибс (мальчик)
вздутие живота
снижение перистальтики
постоянные срыгивания и рвоты
 прожилки крови в жидких
каловых массах
нутритивная недостаточность
Операция: устранение заворота, восстановление
нормальной анатомии ЖКТ, поэтажная биопсия.
эзофагогастрофундопликация по Ниссену
Устранение клинических проявлений хронического заворота, умеренно
выраженные симптомы интестинальной псевдообструкции
Нарастание симптомов перивентрикулярной
гетеротопии

12. Первичный синдром интестинальной псевдообструкции в сочетании с
мальротацией и врожденным синдромом короткой кишки
Второй и третий сибсы (девочки)
Отсутствие неврологических симптомов
 Частые эпизоды интестинальной
псевдообструкции с рождения
 Значительное врожденное укорочение
тонкой кишки
 Клиника синдрома короткой кишки
нутритивная недостаточность
Операция: устранение заворота, выведение
илеостомы, поэтажная биопсия кишечника
Частичное и полное парентеральное питание
Подбор прокинетиков: синтетические энкефалинергические
агонисты опиоидных рецепторов (тримебутин)

13. Первичный синдром интестинальной псевдообструкции в сочетании с
мальротацией и врожденным синдромом короткой кишки
Рентгенологическая картина

14. Первичный синдром интестинальной псевдообструкции в сочетании с
мальротацией и врожденным синдромом короткой кишки
Морфологическая картина

15. Первичный синдром интестинальной псевдообструкции в сочетании с
мальротацией и врожденным синдромом короткой кишки
Иммуногистохимические маркеры
Снижение экспрессии BCL-2
Слабая экспрессия CD 56
Нет экспрессия
нейрофиламентов

16. Первичный синдром интестинальной псевдообструкции в
сочетании с Megacystis, Megacolon, Malrotation
Вероятно дубликатура de novo 12-12q13.3
Нарушение синтеза нейропептида нейроксофилина 4
диффузная дисплазия кишечных нейронов
 нарушению процессов внутриутробной ротации кишечника
 адинамичный мочевой пузырь

17. Первичный синдром интестинальной псевдообструкции в сочетании с
Megacystis, Megacolon, Malrotation
Пренатальная диагностика:
диффузно дилятированные
петли кишечника
 нарушение мочеиспускания с
рождения в сочетании с
паретической кишечной
непроходимостью
 постепенное нарастание
частоты эпизодов интестинальной
псевдообструкции
Нарушение нервно-
мышечной проводимости в
конечностях
по периферическому типу

18. Первичный синдром интестинальной псевдообструкции в сочетании с
Megacystis, Megacolon, Malrotation
Рентгенологическая картина

19. Первичный синдром интестинальной псевдообструкции в сочетании с
Megacystis, Megacolon, Malrotation

20. Первичный синдром интестинальной псевдообструкции в сочетании с
Megacystis, Megacolon, Malrotation
Морфологические особенности

21. Первичный синдром интестинальной псевдообструкции в сочетании с
Megacystis, Megacolon, Malrotation
Иммуногистохимические маркеры
Умеренная экспрессии BCL-2 Выраженная экспрессия CD 56
Выраженная экспрессия
нейрофиламентов

22. Первичный синдром интестинальной псевдообструкции в сочетании с
Megacystis, Megacolon, Malrotation
До 2 лет на полном и периодически частичном
ПП
Выделение илеостомы, поэтажная биопсия ЖКТ
Подбор прокинетиков: ингибиторы
холинэстеразы
Восстановление энтеральной нагрузки
Комплекс мероприятий, направленных на
принудительное мочеиспускание, улучшение
эвакуации газов и кишечного содержимого
Тотальная колэктомия с формирование
илеоректального анастомоза (через 2 года после
илеостомии)
Тактические подходы к лечению

23. Первичный синдром интестинальной псевдообструкции
Клинически не подходит ни под один
синдромальный вариант
Нарастание эпизодов интестинальной
псевдообструкции
ко 2-3 месяцу жизни
Многократные операции (7):
выведение колостом на разных уровнях ;
операции по поводу спаечной КН;
отключение 12-перстной кишки и формирование
обходного гастроэнтероанастомоза.
Хроническая интестинальная недостаточность с
нутритивной недостаточностью III степени
Выраженная задержка психо-моторного развития

24. Первичный синдром интестинальной псевдообструкции
Тактические подходы к лечению
Имплантация венозного порта
Частичное парентеральное и энтеральное питание с ликвидацией
нутритивной недостаточности
Оперативное лечение:
Релапаротомия, разобщение ранее созданных анастомозов с
восстановлением нормальной анатомии ЖКТ, поэтажная биопсия ЖКТ,
выведение терминальной илеостомы.
Тотальная колэктомия с формированием илеоректального
анастомоза (через 2 года)
Подбор прокинетической терапии: сочетание ингибиторы
холинэстеразы и тримебутина
Комплекс мероприятий, направленных на улучшение эвакуации
газов и кишечного содержимого

25. Первичный синдром интестинальной псевдообструкции
Морфологическая картина
окраска S100

26. Первичный синдром интестинальной псевдообструкции
Иммуногистохимические маркеры
Умеренная экспрессии BCL-2
Умеренная экспрессия CD 56
Умеренная экспрессия
нейрофиламентов

27. Синдром интестинальной псевдообструкции: планы
на будущее
 Разработка и внедрение единого диагностического
алгоритма
 Минимизация необоснованных операций
 Поиск возможностей генетической идентификации
первичных интестинальных псевдообструкций и их
пренатальной диагностики
 Дальнейший анализ морфологических и
иммуногистохимических критериев разных вариантов
заболевания
 Создание протокола лечения данной категории
больных в зависимости от этиопатофизиологических
аспектов
 Разработка и внедрение единого диагностического
алгоритма
 Минимизация необоснованных операций
 Поиск возможностей генетической идентификации
первичных интестинальных псевдообструкций и их
пренатальной диагностики
 Дальнейший анализ морфологических и
иммуногистохимических критериев разных вариантов
заболевания
 Создание протокола лечения данной категории
больных в зависимости от этиопатофизиологических
аспектов