Maternal mortality in Cambodia

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Maternal mortality in Cambodia

  1. 1. Prise en charge des hémorragiesPrise en charge des hémorragiesgraves de la délivrancegraves de la délivranceComment faire l’hémostaseComment faire l’hémostasePich Nissay TIM, Robert WAlCHPich Nissay TIM, Robert WAlCH
  2. 2. Indication, contexteIndication, contexteHémorragies graves résistant au traitementHémorragies graves résistant au traitementmédical bien conduit: c’est-à-dire:médical bien conduit: c’est-à-dire:Vidange de la vessie, vacuité utérine vérifiée parVidange de la vessie, vacuité utérine vérifiée parrévision et massage utérin, plaies cervicales ourévision et massage utérin, plaies cervicales ouvaginales diagnostiquées par examen sousvaginales diagnostiquées par examen sousvalves et suturées . Voie d’abord veineuse devalves et suturées . Voie d’abord veineuse debon calibre, remplissage et Naladorbon calibre, remplissage et Nalador®®
  3. 3. 3 Clés de la prise en charge optimale3 Clés de la prise en charge optimale1.1. Prise en chargePrise en charge multidisciplinairemultidisciplinaire2.2. GestionGestion du tempsdu temps3.3. ProtocoleProtocole opérationnel prédéfiniopérationnel prédéfini
  4. 4. Prise en charge multidisciplinairePrise en charge multidisciplinaireinfluence des facteurs organisationnels– de la taille et du statut de la maternité,– la présence d’une unité de réanimation et/ou d’une structuretransfusionnelle sur place,– la présence d’un obstétricien et/ou– d’un anesthésiste sur place, et l’existence de guides de prise encharge pour l’hémorragie.Après régression logistique, cette étude constatait quec’était la présence d’un anesthésiste sur place quirestait significativement liée à l’absence de complicationmaternelle sévèreBOUVIER-COLLE MH et al.Obstetric patients treated in intensive care units and maternal mortality. Regional Teams for the Survey.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1996;65:121-5.
  5. 5. 3 Clés de la prise en charge optimale3 Clés de la prise en charge optimale1.1. Prise en chargePrise en charge multidisciplinairemultidisciplinaire2.2. GestionGestion du tempsdu temps3.3. ProtocoleProtocole opérationnel prédéfiniopérationnel prédéfini
  6. 6. 1.1. BallonnetsBallonnets2.2. EmbolisationEmbolisation3.3. Chirurgie avec conservation utérineChirurgie avec conservation utérine4.4. HystérectomieHystérectomie
  7. 7. Les ballonnets de tamponnementLes ballonnets de tamponnementintra utérinintra utérinBAKRI BaloonBAKRI Baloon
  8. 8. Ballonnet de BakriBallonnet de BakriBakri YN. Balloon device for control of obstetrical bleeding.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;86:S33–101.Surgical Obstetric Silicone BalloonSociété Cook Medical, Bloomington USA
  9. 9. TechniqueTechniqueGonflée au sérum physio 300-500cc (maxi= 800)Gonflée au sérum physio 300-500cc (maxi= 800)Par voie vaginale en salle de travailPar voie vaginale en salle de travailPeut aussi être mise en place au cours dePeut aussi être mise en place au cours decésarienne par l’hystérotomie ou par voie bassecésarienne par l’hystérotomie ou par voie basseaprès césarienneaprès césarienneLaissé en place jusqu’à 24 heuresLaissé en place jusqu’à 24 heuresPoursuite des utérotoniquesPoursuite des utérotoniquesantibiothérapieantibiothérapie
  10. 10. Tamponnement intra utérinTamponnement intra utérin1.1. Obstruction desObstruction desvaisseauxvaisseaux2.2. PressionPressionhydrostatiquehydrostatique3.3. ContractionContractionréactionnelleréactionnelle123Georgiou C. Intraluminal pressure readings during the establishment of a positive ‘‘tamponadetest’’ in the management of postpartum haemorrhage.BJOG 2010;117:295–303.
  11. 11. Intérêt du contrôle échographiqueIntérêt du contrôle échographiqueCho Y. Ultrasonographic visualization of balloon placement for uterine tamponade in massiveprimary postpartum haemorrhage.Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:711–3.
  12. 12. 1ère publication1ère publication5 cas5 casHémorragies en rapport avecHémorragies en rapport avec– Insertion basse du placenta: 4 casInsertion basse du placenta: 4 cas– Grossesse cervicale: 1 casGrossesse cervicale: 1 cas5 succès5 succèsBakri YN, Amri A, Jabbar FA. Tamponade-balloon for obstetrical bleeding.Int J Gynaecol Obstet 2001;74:139–42.
  13. 13. IndicationIndication« Tamponade test »« Tamponade test »16 cas hémorragies persistantes malgré traitementmédical optimal– + 14 cas (87,5%)– - 2 cas (12,5%)  chirugieL’efficacité si le saignement s’arrête dans les minutes surveillanceEchec si le saignement persiste dans les minutessuivant la pose avec visualisation et quantification dusang dans la poche de recueil,  prise en chargechirurgicale ou par embolisation sans retardCondous GS The ‘‘tamponade test’’ in the management of massive postpartum haemorrhage.Obstet Gynecol 2003;101:767–72.
  14. 14. EfficacitéEfficacitéAuteursAuteurs AnnéeAnnée Nb CasNb Cas SuccèsSuccès RemarquesRemarquesBakriBakri 20012001 55 100%100% 2 césariennes avec ligt. Bila. hypogastriques2 césariennes avec ligt. Bila. hypogastriquesNelson &Nelson &O’Brien *O’Brien *20072007 55 100%100% En fait étude combinant B-Lynch + balon: Hémorragie pdtEn fait étude combinant B-Lynch + balon: Hémorragie pdtcésariennecésarienne  B-Lynch, si persistance B-Lynch + BalonB-Lynch, si persistance B-Lynch + BalonDabelea**Dabelea** 20072007 2323 100%100%10/15=66%10/15=66%- En cas d’atonie 11/11- En cas d’atonie 11/11- sondes de Bakri 10,(Blackmore 5)- sondes de Bakri 10,(Blackmore 5)- 3/23 impossibilités d’insertion: fibromes, perforation du- 3/23 impossibilités d’insertion: fibromes, perforation duballonet, et 1 B-Lynchballonet, et 1 B-Lynch- 5 éches: 3 embolisations et 2 hystérectomies- 5 éches: 3 embolisations et 2 hystérectomiesVilhalaVilhala 20092009 1515 80%80% -3 échecs (césariennes) 2 praevia 1 acreta3 échecs (césariennes) 2 praevia 1 acreta- 1 X ligaturesvasculaires 2 X hystérectomies- 1 X ligaturesvasculaires 2 X hystérectomiesDiemert**Diemert****20112011 2424 12/20=6012/20=60% 18/20=% 18/20=90%90%Sonde de Bakri seuleSonde de Bakri seule6 fois + B-Lynch (4 hystérectomies)6 fois + B-Lynch (4 hystérectomies)Yoong****Yoong**** 20112011 1111 100%100% 10/11 césariennes, Tj Bakri + 2X B-Lynch et 9X Haymans10/11 césariennes, Tj Bakri + 2X B-Lynch et 9X HaymansmodifiémodifiéArduini****Arduini**** 20092009 99 100%100% Bakri + B-Lynch (césariennes pour praevia)Bakri + B-Lynch (césariennes pour praevia)** Dabelea V,. Am J Perinatol 2007;24:359–64.* Nelson WL, O’Brien JM. Amer J Obstet Gynecol 2007 May;196(5):e9-10.***DIEMERT A, Am J Obstet Gynecol 2011;30:?****YOONG W, Acta Obstet Gynecol Scand 2011;2011:1600-0412.*****ARDUINI M, Int J Gynaecol Obstet 2009;108:191-3.
  15. 15. RecommandationsRecommandationsRoyal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention andmanagement of postpartum haemorrhage. Green-top Guideline 2009 No52.Leduc D, Senikas V, Lalonde AB. SOGC clinical practice guideline. Activemanagement of the third stage of labour: prevention and treatment ofpostpartum haemorrhage. JOGC 2009;235:980–93.American College of Obstetricians Gynaecologists. ACOG Practice Bulletin:clinical management guidelines for obstetrician-gynaecologists:postpartum haemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108:1039–47.Lalonde A, Daviss BA, Acosta A, Herschderfer K. Postpartum haemorrhagetoday: ICM/FIGO initiative 2004–2006. Int J Obstet Gynecol Obstet2006;94:243–53.Sleth JC. Hémorragies du post-partum et ballon intra-utérin: une révision desrecommandations de 2004? Ann Fr Anesth Rea 2010;29:596–7.
  16. 16. Et la raisonEt la raisonSéduisant car simple, spécifique et permet en principe leSéduisant car simple, spécifique et permet en principe lerecueil des pertes sanguinesrecueil des pertes sanguinesDifficile à évaluer carDifficile à évaluer car– Séries avec effectifs faiblesSéries avec effectifs faibles– Grande hétérogénicité des indicationsGrande hétérogénicité des indicationsÉvaluation sur une grande série reste à faireÉvaluation sur une grande série reste à faireAvant de l’incorporer dans un protocole il fautAvant de l’incorporer dans un protocole il fautcommencer à appliquer les recommandations en courscommencer à appliquer les recommandations en coursNe doit en aucun cas être à l’origine d’un retard à uneNe doit en aucun cas être à l’origine d’un retard à uneprise en charge chirurgicaleprise en charge chirurgicaleRaynal P. Le ballenet de BakriGynécologie Obstétrique & Fertilité 39 (2011) 438–441
  17. 17. Les techniques de radiologieLes techniques de radiologieinterventionnellesinterventionnellesEmbolisation des artères utérinesEmbolisation des artères utérines
  18. 18. PrincipePrincipe
  19. 19. Figure 1. Selective catheterization of uterine artery shows extravasation of contrast.Descargues G et al. Hum. Reprod. 2004;19:339-343European Society of Human Reproduction and Embryology
  20. 20. Fig 1 “Flush” pelvic angiogram showing active extravasation of contrast from the left uterineartery stump (arrow).Macdonald S et al. BMJ 2008;337:bmj.a2425
  21. 21. Première revuePremière revueAuteurs * Année Succès ComplicationsCirconstancesparticulièresAprès AVBHeaston 1979 1/1 0 Lig art hypogastriquesPais 1980 1/1 0Minck 1984 1/1 0Heffner 1985 3/3 0Ito 1986 2/2 0 Lig bilat art utérinesGreenwood 1897 2/2 0Chin 1989 2/2 1 abcès vaginalYamashita 1991 6/6 0Gilbert 1992 5/5 0Bakri 1992 3/3 1 hématome ponctionMitty 1993 7/7 0Yamashita 1994 15/15 0Joseph 1994 1/1 0Hansch 1999 4/4 1 fièvreTotal 53/53 3/53 (6 %)(100 %)VEDANTHAM S. Uterine artery embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage.Am J Obstet Gynecol. 1997;176:938-48.
  22. 22. VEDANTHAM S. Uterine artery embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage.Am J Obstet Gynecol. 1997;176:938-48.Après césarienneRosenthal 1985 1/1 0Feinberg 1987 1/1 0Greenwood 1987 3/3 Perfo iliaque ext Lig art hypogastriquesShweni 1987 3/4 0Finnegan 1988 1/1 0Duggan 1991 1/1 0Gilbert 1992 3/3 0Joseph 1994 1/1 0Abbas 1994 1/1 0Hansch 1999 0/1 0 Placenta accretaTotal 16/19 1/18 (6 %)84%84%Première revuePremière revue
  23. 23. Efficacité est fonction de l’indication (2)Efficacité est fonction de l’indication (2)Série de 102 patientes, échec d’embolisation sipersistance de l’HPP et nécessitée d’une hémostasechirurgicale.Taux succès 73/102 = 71,5%Taux de succès en fonction de l’indication:TOUBOUL C,Efficacy of selective arterial embolisation for the treatment of life-threatening post-partum haemorrhagePLoS One. 2008;3:e3819. Epub 2008.indication taux de succèsatonie 88,6%césarienne 47,6%choc 39,1%
  24. 24. ComplicationsComplicationsNécrose ischémique de l’utérus:Nécrose ischémique de l’utérus:– COTTIER (Obstet Gynecol. 2002;100:1074-7.),COTTIER (Obstet Gynecol. 2002;100:1074-7.),– COURBIERE (Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;140:291-3.),COURBIERE (Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;140:291-3.),– COULANGE (Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88:238-40.)COULANGE (Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88:238-40.)– KIRBY (J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1036-45.)KIRBY (J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1036-45.)utérus + ovaire:utérus + ovaire: EBOUE (J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2007;36:298-301.)EBOUE (J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2007;36:298-301.)utérus + vessie:utérus + vessie: LAFOLIE (J Obstet Gynaecol Res. 2007;33:624-30LAFOLIE (J Obstet Gynaecol Res. 2007;33:624-30.).)Fistule vésico-vaginale:Fistule vésico-vaginale: MAASSEN (Bjog. 2009;116:55-61.)MAASSEN (Bjog. 2009;116:55-61.)Nécrose de la fesse:Nécrose de la fesse: ZANATI (J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2010;39:57-60ZANATI (J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2010;39:57-60.).)Ischémie de membre inférieurIschémie de membre inférieur– Engourdissement mbs < D:Engourdissement mbs < D: TSANG (Hong Kong Med J. 2004;10:301-6.)TSANG (Hong Kong Med J. 2004;10:301-6.)– Thromboembolie du mb < D:Thromboembolie du mb < D: MAASSEN (Bjog. 2009;116:55-61.)MAASSEN (Bjog. 2009;116:55-61.)– Ischémie de Mb: FARGEAUDOU (Eur Radiol. 2010;20:1777-85.)Ischémie de Mb: FARGEAUDOU (Eur Radiol. 2010;20:1777-85.)Hématome symphyse pubienne:Hématome symphyse pubienne: MATHE (J Perinat Med. 2007;35:532-7.)MATHE (J Perinat Med. 2007;35:532-7.)Ischémie transitoire du nerf sciatique: FARGEAUDOU (Eur Radiol. 2010;20:1777-85.)Ischémie transitoire du nerf sciatique: FARGEAUDOU (Eur Radiol. 2010;20:1777-85.)Hyponatrémie sévère avec syndrome de démyélinisation:Hyponatrémie sévère avec syndrome de démyélinisation: IMOTO (J Matern FetalIMOTO (J Matern FetalNeonatal Med. 2010;23:742-6.)Neonatal Med. 2010;23:742-6.)En fait : rares
  25. 25. PronosticPronosticRetours des règles dans 100%Retours des règles dans 100%Fertilité:Fertilité:– Sur une série de 31 embolisation: 4 hystérectomies: restent 27Sur une série de 31 embolisation: 4 hystérectomies: restent 27patientes avec 2 perdues de vue soit 25patientes avec 2 perdues de vue soit 2516: pas de désir de grossesse: 2 grossesses non désirées16: pas de désir de grossesse: 2 grossesses non désirées9: désir de grossesses: 8 grossesses9: désir de grossesses: 8 grossesses– 1O grossesses1O grossesses4 interruption au T14 interruption au T16 grossesses à terme sans RCIU avec doppler nx6 grossesses à terme sans RCIU avec doppler nx Préservation de la fertilitéPréservation de la fertilitéDESCARGUES G.Menses, fertility and pregnancy after arterial embolization for the control of postpartum haemorrhage.Hum Reprod. 2004;19:339-43.
  26. 26. Conditions hémodynamiques stablesConditions hémodynamiques stablesLEDEE N, VILLE Y, MUSSET D, MERCIER F, FRYDMAN R, FERNANDEZ H.LEDEE N, VILLE Y, MUSSET D, MERCIER F, FRYDMAN R, FERNANDEZ H.Management in intractable obstetric haemorrhage: an audit study on 61 cases. Eur JManagement in intractable obstetric haemorrhage: an audit study on 61 cases. Eur JObstet Gynecol Reprod Biol. 2001;94:189-96.Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;94:189-96.TOURNE G, COLLET F, SEFFERT P, VEYRET C. Place of embolization of theTOURNE G, COLLET F, SEFFERT P, VEYRET C. Place of embolization of theuterine arteries in the management of post-partum haemorrhage: a study of 12 cases.uterine arteries in the management of post-partum haemorrhage: a study of 12 cases.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;110:29-34.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;110:29-34.PELAGE JP, LIMOT O. Current indications for uterine artery embolization to treatPELAGE JP, LIMOT O. Current indications for uterine artery embolization to treatpostpartum hemorrhage. Gynecol Obstet Fertil. 2008;36:714-20.postpartum hemorrhage. Gynecol Obstet Fertil. 2008;36:714-20.HUNTER LA. Exploring the role of uterine artery embolization in the management ofHUNTER LA. Exploring the role of uterine artery embolization in the management ofpostpartum hemorrhage. J Perinat Neonatal Nurs. 2010;24:207-14.postpartum hemorrhage. J Perinat Neonatal Nurs. 2010;24:207-14.Très important
  27. 27. ConclusionConclusionEfficace:Efficace:≥ 90%≥ 90%Peu invasivePeu invasivePeu de complicationsPeu de complicationsPréservation de la fertilitéPréservation de la fertilitéMaisMaisConditionsConditionshémodynamiques stablehémodynamiques stableÉquipes et matérielÉquipes et matériel
  28. 28. Traitements chirurgicauxTraitements chirurgicauxAvec conservation utérineAvec conservation utérine– Vasculaire: Les plus connues sont les ligaturesVasculaire: Les plus connues sont les ligaturesvasculaires (utérines et iliaques internes), la ligaturevasculaires (utérines et iliaques internes), la ligatureétagée (stepwise) de la vascularisation utérine,étagée (stepwise) de la vascularisation utérine,– Suture compressive de l’utérus: technique de B-Suture compressive de l’utérus: technique de B-Lynch et ses multiples variantesLynch et ses multiples variantesHystérectomie d’hémostase soit d’emblée soitHystérectomie d’hémostase soit d’emblée soitaprès l’échec des autres techniquesaprès l’échec des autres techniqueschirurgicales ou nonchirurgicales ou non
  29. 29. Ligature des artères hypogastriquesLigature des artères hypogastriquesLa ligature doit être placée à l’aide d’undissecteur environ deux centimètres enaval de la bifurcation (2) et aprèsrepérage de l’uretère (3).Ligature proximale qui se traduit parune hypoperfusion transitoire
  30. 30. EfficacitéEfficacitéAuteurs Année pays Nb Succès RemarquesEvans 1985 14 6/14 (42%) Hystérectomies 8/14 = 57%Clark 1985 19 8/19 (42%) 11 hystérectomies pour échec et morbidité >/hystérectomie sans ligature des hypogastriquesThavarasah 1989 NZ 17 9/17 (52,9%) 1 décès per op, 1 décès à 12hChattopadhyay 1990 Inde 29 19/29 (65%) Echec surtout en cas d’atonie -> 10 hystérectomiesLikeman 1992 Australie 13 100%  Das 1998 15 14/15 (93%) 1 hystérectomieLedée 2001 France 49 100% Facteur pronostic : temps entre diagnostic et priseen charge chirurgicaleKone 2009 Afrique 159 84,30% 2 plaies de la veine iliaque interne et 1 section del’uretèreChelli 2009 Tunisie 57 47/57(82,45%)Reperméabilisation dans 7 cas /8 à l’angio à 2 mis
  31. 31. Remarques (1)Remarques (1)1.1. DifficileDifficile2.2. Série la plus importanteSérie la plus importante3.3. Complications: ligature de l’ilique ext, primitive,Complications: ligature de l’ilique ext, primitive,uretères, claudication fessièreuretères, claudication fessière4.4. Facteurs de mauvais pronostic: retards deFacteurs de mauvais pronostic: retards deprise en chargeprise en charge5.5. Rend l’embolisation très difficileRend l’embolisation très difficileKONE M et al. Internal iliac arteries ligation for intractable obstetrical hemorrhage in Africa.Gynecol Obstet Fertil. 2009;37:476-80. Epub 2009 May 23.
  32. 32. Remarques (2)Remarques (2)Efficacité dépendEfficacité dépend– Étiologie de l’hémorragie:Étiologie de l’hémorragie:– Delais entre réalisation et diagnosticDelais entre réalisation et diagnostic– Expérience du chirurgienExpérience du chirurgienC’est une ligature proximaleC’est une ligature proximale– Explique un certain nb d’échecsExplique un certain nb d’échecs– Reste possible en cas d’echec des ligaturesReste possible en cas d’echec des ligaturesproximales de l’artère utérineproximales de l’artère utérine– Rend difficile une embolisationRend difficile une embolisationCHELLI D et al. Hypogastric artery ligation for post-partum hemorrhage.J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2010;39:43-9.
  33. 33. Ligatures des artères utérinesLigatures des artères utérinesExp de 30 ansExp de 30 ans265 au cours de265 au cours decésariennecésarienneLigature en masse (2 cmLigature en masse (2 cm< hystérotomie)< hystérotomie)Alternative raisonnable àAlternative raisonnable àLBH et réduit le nbLBH et réduit le nbd’hystérectomied’hystérectomieOLEARY JA. Uterine artery ligation in the control of postcesarean hemorrhage.J Reprod Med. 1995;40:189-93.Anomalies d’insertion du placenta pricipale cause d’échec
  34. 34. Triple ligature de TsirulnikovTriple ligature de TsirulnikovUtérine: 1Utérine: 1Ligament rond 2Ligament rond 2Pédicule utéro-ovarien 3Pédicule utéro-ovarien 3TSIRULNIKOV MS. Ligation of the uterine vessels during obstetrical hemorrhages.J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1979;8:751-3.123
  35. 35. Ligatures vasculaires étagées (stepwise)Ligatures vasculaires étagées (stepwise)Dans l’ordre avec délai deDans l’ordre avec délai de10’ entre chacune des 510’ entre chacune des 5étapesétapes100% de succès dans la100% de succès dans lapublication initialepublication initiale16 echecs sur 58!16 echecs sur 58!ABDRABBO SA. Stepwise uterine devascularizationfor management ofuncontrolled postpartum hemorrhage Am J Obstet Gynecol. 1994;171:694-700.SENTILHES L, TRICHOT C, RESCH B, et al. Fertility and pregnancy outcomes following uterinedevascularization for severe postpartum haemorrhage. Hum Reprod. 2008;23:1087-92.
  36. 36. Les Sutures compressives de l’utérusLes Sutures compressives de l’utérusB-LYNCH C.The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage; Five cases reported.Br J Obstet Gynaecol. 1997;104:372-5.
  37. 37. Détails techniquesDétails techniquesExtériorisation utérusExtériorisation utérusHystérotomie segmentaireHystérotomie segmentaireAiguilles: rondes 70mm N°2Aiguilles: rondes 70mm N°2RepèresRepèresAncrage des fils 4 cm desAncrage des fils 4 cm descornescornesCompression manuelle deCompression manuelle del’assistantl’assistantFermeture de l’hystérotomieFermeture de l’hystérotomie
  38. 38. Auteurs Année /Pays Nb de cas Echecs RemarquesB-Lynch 1997 UK 5 0Wergeland 2002 Norvège 5 0Holtsema 2004 Pays Bas 7 0 4 cas en première intension, 3 cas après ligatures vasculairesEl Hamamy 2005 monde 1300 Communication personnelle de C. B-LynchOuhba 2007 20 5% Suture de type Cho, indication atonieBaskett 2007 28 5/28 (18%) Toutes au décours de césariennes, atonie dans 89%, pas derépercussion sur la fertilitéHackethal 2008Allemagne7 0 Sutures transfixiantes en USentilhes 2008 France 15 3/15 (20%) Dans les 15 cas HPP persistante après ligatures vasculairesGungor 2009 47 23,40% Indication prédominante : les anomalies placentaires dans 45,6%Poujade 2010 France 33 7/33(21,2%) Technique de HackethalKoh 2009 Singapore 7 2/7 (28,5%)O’Brien 2010 Ireland 20 8/20 (40%) Hystérectomies surtout en cas d’utérus multi cicatriciels, d’accreta oupercréta et de ruptures utérinesKayem 2011 UK 211 53/211(25%)Delais de prise en charge multiplie le risque d’hystérectomiepar 4Efficacité des sutures compressivesEfficacité des sutures compressives
  39. 39. 1.1. BallonnetsBallonnets2.2. EmbolisationEmbolisation3.3. Chirurgie avec conservation utérineChirurgie avec conservation utérine4.4. HystérectomieHystérectomie
  40. 40. Efficacité comparée : que faire?Efficacité comparée : que faire?Révue des traitements conservateurs portant sur 46Révue des traitements conservateurs portant sur 46publicationscomportantpublicationscomportant ≥ 5cas≥ 5casRandomisation impossibleRandomisation impossibleDoumouchtsis SK,Systematic review of conservative management of postpartum haemorrhage: what to do whenmedical treatment fails. Obstet Gynecol Surv 2007;62:540–7.Embolisation artérielleEmbolisation artérielle 90,7%90,7%BallonetsBallonets 84%84%Sutures compressives type B-LynchSutures compressives type B-Lynch 91,7%91,7%Ligatures vasculairesLigatures vasculaires 84,6%84,6%
  41. 41. Hystérectomie d’hémostaseHystérectomie d’hémostase
  42. 42. RevueRevue24 articles comprenant 981 hystérectomies24 articles comprenant 981 hystérectomiesLe taux de morbidité maternelle :56,0%,Le taux de morbidité maternelle :56,0%,besoin de transfusion sanguine : 44,0%besoin de transfusion sanguine : 44,0%Le taux de mortalité maternelle était de 26 (2,6%) des 981 cas.Le taux de mortalité maternelle était de 26 (2,6%) des 981 cas.Le type dhystérectomieLe type dhystérectomie– Totale: 52,2%Totale: 52,2%– subtotale, 47,8%subtotale, 47,8%Une intervention chirurgicale supplémentaire a été nécessaire dansUne intervention chirurgicale supplémentaire a été nécessaire dans103 (10,5%) de 981 des cas.103 (10,5%) de 981 des cas.Les femmes les plus à risque dhystérectomie durgenceLes femmes les plus à risque dhystérectomie durgence– MultiparesMultipares– accouchement par césarienne (ou ATCD)accouchement par césarienne (ou ATCD)– placentation anormale.placentation anormale.ROSSI AC Emergency postpartum hysterectomy for uncontrolled postpartum bleedingObstet Gynecol 2010;115:637-44.
  43. 43. ConclusionConclusion1.1. Prise en charge multidisciplinairePrise en charge multidisciplinaire2.2. Retards et délais altèrent le pronosticRetards et délais altèrent le pronostic3.3. Nécessité d’un protocole adaptéNécessité d’un protocole adapté4.4. Toutes les techniques de conservation utérinesToutes les techniques de conservation utérines( ballons, embolisation, B-Lynch et ligatures( ballons, embolisation, B-Lynch et ligaturesvasculaires se valent) se valentvasculaires se valent) se valent5.5. Savoir faire l’hystérectomie à tempsSavoir faire l’hystérectomie à temps

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