Historia Clínica, Informes Psicológicos.

1. Roraima Cuare
V-12.363.944
República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria
Universidad Bicentenaria de Aragua
Escuela: Psicología

2. La Historia Clínica
La historia clínica es el instrumento que reúne todos los
datos personales, emocionales, escolares, laborales y
sociales, de la persona que solicita la consulta, estos
antecedentes permiten descifrar y explicar el origen de la
problemática actual que presentada el paciente al
momento de solicitar la ayuda profesional. Estos datos
constituyen también la base para el diagnóstico y la
orientación psicoterapéutica. Y se completan con las
observaciones y entrevistas realizadas, así como con el
resultado de las pruebas administradas (cuando el
profesional crea necesaria la aplicación de alguna de
ellas) y los informes de profesionales de otras disciplinas.

3. En la historia clínica deben consignarse todos los datos proporcionados por los informantes (el paciente,
familiares, educadores, médicos u otros) con la mayor precisión textualmente, utilizando entrecomillados
para consignar lo referido por el paciente como queja principal, lo que permitirá describir matices de la vida
del paciente. Las palabras textuales del informante dicen mucho de las características de su personalidad y
de su relación con las personas que comparten su diario vivir. La historia clínica, en el sentido de informe,
puede ser de una extensión variada y se logra enriquecer o ampliar a través de todo el proceso terapéutico.
Una historia clínica puede ser más rica en tanto más extensa sea.
Historia Clínica
El informe psicológico tiene como propósito asesorar u orientar -desde la ciencia psicológica- la toma de
decisiones por parte de la persona o entidad destinaria a la que va dirigido el informe. Por ello, el lenguaje
utilizado en la comunicación debe ser claro, orientador y escrito en lenguaje comprensible para quien lo
leerá. Dependiendo de la finalidad, los informes psicológicos pueden clasificarse en: Informe psicológico
clínico, informe psicopedagógico, informe psicológico forense, informe psicolaboral y certificación.
Informe Psicológico

4. Es un documento escrito a través del cual se comunica los
resultados de evaluación psicológica en sus aspectos normales
y anormales.
CARACTERISTICAS DEL INFORME PSICOLOGICO:
1. Debe ser claro, sin rodeos, sintetizado.
2. Debe ser conciso, describir tan específicamente como sea
posible
3. Debe ser original, único en la descripción del paciente y
genuino con sello y firma del psicólogo
PARTES DEL INFORME PSICOLOGICO:
1. Filiación del paciente:
- Referente
- Fecha de evaluación
- Evaluador
- Motivo de evaluación
- Técnicas utilizadas
- Instrumentos utilizados
2. Motivo de consulta:
- Narración del motivo de consulta
- Signos y quejas del paciente
3. Observación de conducta del evaluado
4.Resultados
- Presentación clara de los hechos o datos que fundamentan
el diagnóstico
- De dónde se infiere los datos
- Debe responder al motivo de evaluación
5.Conclusiones
- El juicio final debe estar en consonancia con los hechos
- Las suposiciones o hipótesis no forman parte del informe
psicológico
6. Recomendaciones
7. Firma del informe

5. FORMATO DE INFORMES PSICOLOGICOS
Para realizar un informe psicológico se requiere tener ciertas habilidades como: analizar, sintetizar e integrar
una serie de datos obtenidos con las diferentes técnicas e instrumentos como la entrevista, las pruebas
proyectivas y las psicométricas. En el informe psicológico se describe la personalidad de tal manera que
cualquiera que lo lea, se espera, que al terminar de leerlo, tenga una impresión cercana a la realidad, del
examinado. Antes de redactar el informe, se debe formar un todo coherente con los datos obtenidos, para que
se presente un cuadro comprensivo de la persona que se evalúa. Para llegar al paso del informe primero.
Se debe realizar una evaluación de la personalidad durante la cual Se debe anotar desdelas respuestas del examinado
hasta los detalles conductuales observados durante el examen. Un informe psicológico debe tener (Appelbaum, cit.
Sattler 1988):a) Equilibrio entre datos objetivos y abstracción b) Modulación, no exagerado o recargado hacia un solo
lado) Ser asertivo y modesto) Interesar al lector) Ejemplificar) Discutir cada una de las partes del informe) Facilitar el
proceso de toma de decisiones. El informe es descriptivo y debe incluir recomendaciones, para las cuales, es
conveniente tomaren cuenta los intereses y necesidades del examinado y de la sociedad. La elaboración de informes
psicológicos deberá tener un patrón (formato) en la medida de lo posible, salvando las individualidades en la
redacción.

6. Tipos de Informes Psicológicos
Clínico: Es la comunicación (escrita u oral) confidencial y científica realizada por un Psicólogo a su cliente, representante
legal o autoridad legal competente, de los resultados de un proceso de evaluación/intervención psicológica. La comunicación
escrita u oral de un IPC es parte imprescindible, no sólo del proceso de evaluación psicológica clínica, sino del proceso de
intervención en su totalidad.
Psicosocial: Se trata de una prueba más, generalmente la principal, que se puede aportar en un procedimiento de divorcio,
tanto al inicio del mismo, como ante la solicitud de modificación de medidas, y en la que la mayoría de los jueces se basan
para dictar sentencia.
De selección: No es más que un documento que contiene una serie de elementos conductuales que fueron manifestados y
observados en una persona durante un proceso con una finalidad especifica. El informe es el resultado de la elaboración del
material obtenido y expresa el supuesto saber que el evaluador ha logrado acerca del candidato.
Formación y evaluación: Son documentos en los que se valoran de forma detallada todos los elementos relacionados con un
proyecto o actividad. Su función primordial es comunicar determinados resultados a un público interesado, (¿se han
cumplido los objetivos? ¿se han cumplido los plazos? ¿se han cumplido las actividades propuestas? ¿cuánto ha costado?¿qué
procedimientos o metodología se ha utilizado? ¿cuáles son sus puntos fuertes o débiles? .) procurando alcanzar la máxima
objetividad en su elaboración y planteamientos.

7. Adopciones: El principal objetivo del informe, es garantizar la protección del menor en situación de desamparo y su
bienestar en su nueva familia. Se valoran positivamente la madurez de los futuros padres y la estabilidad de la
pareja. Se consideran motivaciones inadecuadas para la adopción todas aquellas que proyectan en el menor un
medio para solucionar los problemas de pareja, sustituir un hijo fallecido.
Menores:
Educativos: Es aquel informe que describe y condensa en un documento los resultados obtenidos por alumno en
etapa de escolarización obligatoria tras someterlo a diversas pruebas evaluatorias. La finalidad de un informe
psicopedagógico puede ser determinar cuál es la mejor modalidad de escolarización. Es realizado por un orientador
escolar que normalmente suele ser un pedagogo o psicopedagogo aunque últimamente la intrusión laboral en el
mundo de la orientación está creciendo consintiendo que los psicólogos realicen funciones pedagógicas.
Violencia de género: Es un informe donde se Plasma un riguroso estudio, sobre datos estadísticos de violencia de
genero el cual Constituye un atentado contra la integridad, la dignidad y la libertad de las mujeres,
independientemente del ámbito en el que se produzca.
Neuropsicológicos: Es un informe que refleja el estado cognitivo y afectivo-conductual de un sujeto, empleando
como instrumentos para ello, los modelos teóricos, test, entrevistas, cuestionarios y escalas, que provienen de
diferentes áreas de la psicología y neuropsicología.

8. Entrevista para el Psicodiagnóstico
Infanto Juvenil
Hay dos tipos de entrevista psicológica infantil que se les pueden hacer a los niños:
Diagnóstico clasificatorio: para recabar información sobre el sujeto.
Análisis funcional: se contrasta con fuentes externas.
No son incompatibles. Aunque la primera se dirige más a detectar un trastorno
psicológico concreto y la segunda, se basa más en el transdiagnóstico y se apoya
en la problemática a nivel individual
¿Qué preguntas se puede hacer a los niños en una entrevista psicológica infantil?
¿Qué pasó?: esto obliga a los niños a recordar sucesos dolorosos en ciertos casos.
¿Cómo eres?
¿Qué piensan de ti?: problemas relacionados con la cognición del niño. (Cognición)
¿Qué sientes?: problemas en la comprensión de emociones.
Tal vez las respuestas quizás no sean fiables, precisas, o sinceras. Y hay que tener en cuenta por
tanto todas estas cuestiones pueden afectar a la fiabilidad, sinceridad y precisión de las
respuestas. La entrevista psicológica infantil se llevan a cabo como en los adultos. Es decir, es
muy importante la colaboración del niño en el proceso.

9. Comienzo de la entrevista psicológica infantil
Presentación: para establecer las bases del clima de confianza.
Propósito = motivación/atención: el niño necesita saber por qué está ahí,
ya que no ha ido por voluntad. También es necesario que esté
concentrado y posea motivación para responder.
Normas de confidencialidad = motivación: los niños acuden con miedo a
que sus padres sean informados de lo que se diga en la entrevista. Se
les garantiza confidencialidad.
Reglas de la entrevista = motivación/sinceridad: los niños se pueden
inventar las respuestas ya que creen que siempre tienen que responder
a todo lo que se les pregunta. Hay que hacerles ver que no ocurre nada
si no responden.
Consentimiento grabación =confianza: se les pide que informen si no
quieren ser grabados durante la entrevista.
Padres: algunos niños quieren que sus padres estén con ellos durante el
proceso. Puede que en este caso se trabaje a través de la terapia
familiar.

10. Consideraciones Evolutivas a la Hora de Realizar
una Entrevista Psicológica Infantil
Atención: depende del interés del niño para comprender lo que
se está haciendo.
Sinceridad: a partir de los 5 años se les reconoce que mentir no
está bien. Hay que indicar que es mejor que no hables de algo,
pero que lo que digan sea cierto. Depende mucho de la confianza
previa que se ha ganado en el comienzo de la entrevista.
Recuerdo: para que el niño recuerde, debe estar motivado. Ello
dependerá también de las instrucciones e indicaciones correctas.
Hasta los 10 años el niño no puede recordar como los adultos.
Hay que saber enfocar adecuadamente.
Concepto de sí mismo:
3/4 años: características físicas y actividades.
7/11 años: capacidades psicológicas.
12 y más: concepción abstracta. No hay que preguntar
cosas que el niño no pueda saber.
Cognición social: 7/8 años: capacidad para pensar
en lo que los otros piensan de uno mismo. Es
importante recordar las fases o estadios evolutivos
de Piaget.
Comprensión emocional: hasta los 8/9 años se suele
confundir la tristeza, el enfado, y el dolor.

11. Normas para hablar con niños durante la entrevista
psicológica infantil (Poole y Lamb, 1998).
Fonología: utilización de pronunciación correcta en el niño. No hay que utilizar el habla
infantil y, si no se ha entendido, pedir que se repita.
Vocabulario: no hay que utilizar términos complejos o nuevos. Utilizar nombres en lugar de
pronombres. Evitar referencias cronológicas vagas (Ej: hace semanas).. Atención a palabras
cuyo significado dependa del contexto.
Sintaxis: frases con sujeto, verbo y predicado. Hay que evitar las subordinadas y no acumular
preguntas ni hacerlas de forma negativa. Tampoco se recomienda el uso de muletillas (Ej.: Esto
es así, ¿verdad?).
Pragmática: hay que ser tolerante con los comentarios fuera del tema. También hay que evitar
aquellas preguntas que puedan sugerir. También hay que evitar corregir la conducta no verbal
(Normas de comunicación diferentes) e ir en la medida de lo posible de lo general a lo
particular.

12. Partes de una Entrevista Psicológica
Infanto Juvenil
1. Introducción
2. Motivo de consulta y evaluación del trastorno
3. Frecuencia, duración e intensidad
4. Precipitantes (Antecedentes inmediatos?
5. Actitudes ante el problema (Qué haces cuando…?)
6. Historia de los problemas presentes (Antecedentes
remotos)
7. Historia del desarrollo personal y del funcionamiento
actual.
8. Cierre
9. Diagnóstico

13. Historia Clínica, Tomado de:
https://es.slideshare.net/marieu_09/historia-clnica-revisada-corregida-y-enriquecida
Informe Psicológico, tomado de:
https://psicologosperu.blogspot.com/2010/01/el-informe-psicologico.html
http://www.garnelopsicologia.com/informes-psicologicos/
Tipos de Informes Psicológicos, tomado de:
https://es.slideshare.net/claudiaaldean/tipos-de-informe-72381474
Entrevista Psicológica Infanto Juvenil, tomado de:
http://www.psicologiayconducta.com/entrevista-psicologica-infantil-adolescentes
Referencias Bibliográficas