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Insuffisance
coronaire
Angor d’effort et syndrome
coronaire aigue
Dr N.ZAOUI Maitre assistant en Cardiologie
Définition
 Ensemble des manifestations cliniques,
électriques et biologiques qui résultent d’une
inadéquation entre apports et besoins du
myocarde en oxygène (dette en oxygène du
myocarde)
 Cause la plus fréquente: athérosclérose
(localisation coronaire de la pathologie)
Formes cliniques de la maladie
coronaire
Intérêt de la question
 Première cause de morbi-mortalité dans le
monde
 Facteurs de risques connus
 Prévention primaire possible
 Situations déclenchantes: Effort physique,
stress, froid, rapport sexuel……
Etude INTERHEART
Étude INTERHEART
9 Facteurs
6 Facteurs de risque:
- Dyslipidémie
- Tabagisme.
- Hypertension artérielle.
- Diabète sucré.
- Obésité abdominale.
- Stress psychosocial.
3 facteurs protecteurs:
- Fruits et légumes.
- Consommation d’alcool
- Exercice physique.
Circulation coronaire
TC: Tronc commun
IVA: artère interventriculaire antérieure
CX: artère circonflexe
CD: artère coronaire droite
CX
IVA
CD
TC
Vascularisation myocardique
Territoires
ECG
Athérosclérose
Physiopathologie/anatomopathologie
 Quelque soit la forme: dette en O2 (besoins>>>
apport)
 besoins sans apports (angor effort)
 Besoins de base avec apports (SCA)
 Plaque athérosclérose compliquée Svnt+++
Fibrine (STEMI) ou agrégats plaquettaire (NSTEMI)
Anatomo-pathologie SCA
Angor d’effort
Angor d’effort
 Symptômes d’effort, disparaissent au repos
 Plaque sténosante: flux de repos suffisant
mais:
 besoins sans apports à l’éffort
Angor d’effort
I – Diagnostic positif
 Contexte clinique: Tabac, âge, sexe, HTA, Diab,
dyslip, obésité, stress, effort
 Symptômes: typique: Dl retro-sternale
constrictive en étau irradiant vers la mâchoire et
bras gauche à l’effort qui disparait en 5 mn ou<
à l’arrêt ou après D nitrées
Atypique: Dl sans irradiation, irradiation sans Dl,
brulures, gène, angoisse, dyspnée, Dl
abdominale et tableau digestif (diab, sujet âgé
+++)
Diag positif (suite)
 Examen clinique: RAS
 ECG: Troubles de la repol à l’effort
normalisation au repos
 Echo: Normale le plus souvent
Diagnostic positif
 Donc en général: contexte + douleur
 Si doute diagnostic: Test de provocation (stress)
Prise en charge
 Cibles: Plaque et facteurs de risque
 Besoins à l’effort
 Non des apports à l’effort
Donc:
 Statines et Aspégic avec correction des
facteurs de risque
 Repos, Bétabloquants
 Inhibiteurs calciques, dérivés nitrés
Angor d’effort
 Si pas de réponse ou réponse incomplète au
TRT: Coronarographie et revascularisation:
 Angioplastie si lésions accessibles
 Pontage aorto-coronaire si lésions
inaccessibles et/ou multiples
Cas de l’angor spastique
(angor de PRINZMETAL
 Forme rare d'angine de poitrine, moins de 2%
 Douleur rétrosternale, prolongée (mais < 15 min), au
repos (prédominance nocturne) ou au décours d’un
effort
 L‘ECG pendant la crise montre un sus-décalage du
segment ST transitoire
 La coronarographie permet d'éliminer une occlusion
ou sténose coronarienne significative et permet de
réaliser le test au méthergin
 Traitement à base de coronaro dilatateurs:
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 Les béta-bloquants sont contre-indiqués car facilite
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Syndrome coronaire aigu
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élévation du segment ST sans élévation du segment ST
STEMI NSTEMI UA
Infarctus Q Infarctus non Q
Symptômes
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Syndrome coronaire aigu
 Symptômes de repos
 Plaque sténosante: flux de repos insuffisant
 Besoins de base avec apports au repos
Diagnostic positif
 Contexte clinique: Tabac, âge, sexe, HTA,
Diab, dyslip, obésité, stress, effort
 Symptômes: typique: Dl retro-sternale
constrictive en étau irradiant vers la
mâchoire et bras gauche > 20mn au repos
Atypique: Dl sans irradiation, irradiation
sans Dl, brulures, gène, angoisse,
dyspnée, Dl abdominale et tableau
digestif (diab, sujet âgé +++)
Diag positif (suite)
 Examen clinique: RAS, souffle IM
fonctionnelle, OAP, choc cardiogénique
 ECG: Angor de repos: Troubles de la repol
à l’effort normalisation au repos
ECG NSTEMI
Aspect ECG NSTEMI
ECG STEMI
Sus ST 2mm en periph
1 mm en frontal
Dans au – 2 dérivations
contingentes
BBG récent ou présumé récent
Pendant 20 à 30 mn dans un contexte de
douleur
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Biologie
Troponine:
 Ensemble de protéines (cœur = muscle!)
 Responsable de la sensibilité au calcium du myocarde
 Taux normal: proche de zéro
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 Dans le cas du STEMI: Aucun intérêt des
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 Ne pas retarder la prise en charge
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 (Morphine i.v en réserve)
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 Aspirine (Aspégic® 250-500mg i.v)
 Nitré (TNT sublingual 1 à 2 cp, 0.8mg)
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 AVC ischémique < 6 mois
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 Dissection aortique
 Ponction artérielle non compressible
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 AIT < 6 mois
 TRT AVK
 Grossesse et accouchement < 1 mois
 HTA réfractaire (>180 et ou 110 mmHg)
 UGD actif
 Endocardite infectieuse
 Insuffisance hépatique (TP bas)
STEMI (suite)
 Hospitalisation (au moins 5 jours)
 Antalgiques
 Lovenox s/c 0.1 cc/10kg x 2 par jour sur 5 J
Per OS: BASIC Prévention SECONDAIRE
 Bétabloquants:(Bisoprolol, Atenolol)
 Aspirine 100 ad vitam
 Statine (atorva-simva-fluva)
 IEC
 Clopidogrel (Plavix sur 1 mois)
Pourquoi ne pas thrombolyser le NSTEMI
NSTEMI: stratif risque:
 Plusieurs scores, indicateurs de risque+++:
diab, tropo+ et sous dec ST
 Si faible risque: TRT médicamenteux et
évaluation non invasive puis décision pour
revascularisation? (idem pour A instable)
 Si risque élevé: Coronarographie et
revascularisation en urgence
 Si risque intermédiaire: TRT médicamenteux
et coro en différé
NSTEMI: Dl repos, pas de sus ST,
Tropo +
 Pas de thrombolyse, on reprend la dernière
planche STEMI
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 Lovenox s/c 0.1 cc/10kg x 2 par jour sur 5 J
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 Bétabloquants:(Bisoprolol, atenolol)
 Aspirine 100 ad vitam
 Statine (atorva-simva-fluva)
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 Clopidogrel (Plavix sur 1 mois)
Conclusion
Complications de l’infarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Hémodynamiques
Mécaniques
Plus rares
De mauvais pronostic
Après la phase aigue
 Pourquoi faut- -il réadapter les cardiaques? ?
 Déconditionnement physique
 Présence ou persistance d'une ischémie
myocardique
 Altération de la fonction ventriculaire gauche
 Dépression, anxiété
Composition du programme
 Entraînement physique: But: diminuer le travail
cardiaque pour un effort donné
 Prévention (correction des fact risque): but: Éviter
les récidives et les décès ultérieurs
 Réinsertion sociale et professionnelle: but:
Favoriser un retour au travail, dans les meilleures
conditions
 Psychothérapie: but: Restaurer la confiance en soi,
Supprimer anxiété, améliorer la qualité de vie
Ce qu’il faut retenir
 Insuffisance coronaire=patho polymorphe allant
de l’angor d’effort, au SCA et à la mort subite
 Athérosclérose+++, FDRVC connus, prévention
primaire possible
 Inadéquation entre besoins et apports en O2
 Pour angor d’effort: Dg clinique, ECG, si doute
tests d’ischémie, TRT médic ambulatoire et si
échec coro en vue d’une revascul et prévention
secondaire
 Dl de repos: Urgence Dg, CLINIQUE-ECG+++
 Ne pas retarder le Dg avec des explo inutiles
Ce qu’il faut retenir
 Pour SCA: clinique, ECG, si sus ST
revascul en urgence (angiop vs
thrombolyse) « TIME IS MUSCLE »
 Si pas de sus: Tropo et stratif risque: TRT
médic vs Revascul (selon degrés du
risque) par angiop vs pontage
 Prévention secondaire obligatoire + BASIC
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 PC sombre, amélioré par la revascularisation
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Syndrome coronarien aigu new (1)

  • 1. Insuffisance coronaire Angor d’effort et syndrome coronaire aigue Dr N.ZAOUI Maitre assistant en Cardiologie
  • 2. Définition  Ensemble des manifestations cliniques, électriques et biologiques qui résultent d’une inadéquation entre apports et besoins du myocarde en oxygène (dette en oxygène du myocarde)  Cause la plus fréquente: athérosclérose (localisation coronaire de la pathologie)
  • 3. Formes cliniques de la maladie coronaire
  • 4. Intérêt de la question  Première cause de morbi-mortalité dans le monde  Facteurs de risques connus  Prévention primaire possible  Situations déclenchantes: Effort physique, stress, froid, rapport sexuel……
  • 6. Étude INTERHEART 9 Facteurs 6 Facteurs de risque: - Dyslipidémie - Tabagisme. - Hypertension artérielle. - Diabète sucré. - Obésité abdominale. - Stress psychosocial. 3 facteurs protecteurs: - Fruits et légumes. - Consommation d’alcool - Exercice physique.
  • 7. Circulation coronaire TC: Tronc commun IVA: artère interventriculaire antérieure CX: artère circonflexe CD: artère coronaire droite CX IVA CD TC
  • 11. Physiopathologie/anatomopathologie  Quelque soit la forme: dette en O2 (besoins>>> apport)  besoins sans apports (angor effort)  Besoins de base avec apports (SCA)  Plaque athérosclérose compliquée Svnt+++ Fibrine (STEMI) ou agrégats plaquettaire (NSTEMI)
  • 14. Angor d’effort  Symptômes d’effort, disparaissent au repos  Plaque sténosante: flux de repos suffisant mais:  besoins sans apports à l’éffort
  • 15. Angor d’effort I – Diagnostic positif  Contexte clinique: Tabac, âge, sexe, HTA, Diab, dyslip, obésité, stress, effort  Symptômes: typique: Dl retro-sternale constrictive en étau irradiant vers la mâchoire et bras gauche à l’effort qui disparait en 5 mn ou< à l’arrêt ou après D nitrées Atypique: Dl sans irradiation, irradiation sans Dl, brulures, gène, angoisse, dyspnée, Dl abdominale et tableau digestif (diab, sujet âgé +++)
  • 16. Diag positif (suite)  Examen clinique: RAS  ECG: Troubles de la repol à l’effort normalisation au repos  Echo: Normale le plus souvent
  • 17. Diagnostic positif  Donc en général: contexte + douleur  Si doute diagnostic: Test de provocation (stress)
  • 18. Prise en charge  Cibles: Plaque et facteurs de risque  Besoins à l’effort  Non des apports à l’effort Donc:  Statines et Aspégic avec correction des facteurs de risque  Repos, Bétabloquants  Inhibiteurs calciques, dérivés nitrés
  • 19. Angor d’effort  Si pas de réponse ou réponse incomplète au TRT: Coronarographie et revascularisation:  Angioplastie si lésions accessibles  Pontage aorto-coronaire si lésions inaccessibles et/ou multiples
  • 20. Cas de l’angor spastique (angor de PRINZMETAL  Forme rare d'angine de poitrine, moins de 2%  Douleur rétrosternale, prolongée (mais < 15 min), au repos (prédominance nocturne) ou au décours d’un effort  L‘ECG pendant la crise montre un sus-décalage du segment ST transitoire  La coronarographie permet d'éliminer une occlusion ou sténose coronarienne significative et permet de réaliser le test au méthergin  Traitement à base de coronaro dilatateurs: inhibiteurs calciques ou dérivés nitrés.  Les béta-bloquants sont contre-indiqués car facilite le spasme.
  • 21. Syndrome coronaire aigu SCA élévation du segment ST sans élévation du segment ST STEMI NSTEMI UA Infarctus Q Infarctus non Q Symptômes ECG Marqueurs Evolution
  • 22. Syndrome coronaire aigu  Symptômes de repos  Plaque sténosante: flux de repos insuffisant  Besoins de base avec apports au repos
  • 23. Diagnostic positif  Contexte clinique: Tabac, âge, sexe, HTA, Diab, dyslip, obésité, stress, effort  Symptômes: typique: Dl retro-sternale constrictive en étau irradiant vers la mâchoire et bras gauche > 20mn au repos Atypique: Dl sans irradiation, irradiation sans Dl, brulures, gène, angoisse, dyspnée, Dl abdominale et tableau digestif (diab, sujet âgé +++)
  • 24. Diag positif (suite)  Examen clinique: RAS, souffle IM fonctionnelle, OAP, choc cardiogénique  ECG: Angor de repos: Troubles de la repol à l’effort normalisation au repos
  • 27.
  • 28. ECG STEMI Sus ST 2mm en periph 1 mm en frontal Dans au – 2 dérivations contingentes BBG récent ou présumé récent Pendant 20 à 30 mn dans un contexte de douleur Avec image en mirroire
  • 30.
  • 31. Biologie Troponine:  Ensemble de protéines (cœur = muscle!)  Responsable de la sensibilité au calcium du myocarde  Taux normal: proche de zéro Très sensible: Permet de détecter de tout petits infarctus Augmente à la moindre souffrance cardiaque (OAP, EP…)  CK-MB, myoglobine  CPK, ASAT, LDH: ne sont plus utilisés pou le Dg positif
  • 32. Biologie  Dans le cas du STEMI: Aucun intérêt des enzymes pour le diagnostic positif  Ne pas retarder la prise en charge  Intérêt pour confirmer la reperfusion et diagnostic rétrospective
  • 33. Echocardiographie  En cas de doute diagnostic  Montre des troubles de la cinétique segmentaire  Ne dois pas retarder la prise en charge
  • 34. Prise en charge Suspicion diagnostic: Dl repos «(M)ONA »  (Morphine i.v en réserve)  Oxygène : 4 litres/min d’office  Aspirine (Aspégic® 250-500mg i.v)  Nitré (TNT sublingual 1 à 2 cp, 0.8mg) Si pas de sus-décalage ST: dosage Enz et attendre résultats pour décision
  • 35. Prise en charge :STEMI  Angioplastie  Thrombolyse Metalyse – Actilyse – Streptokinase…………
  • 37. Contrindications à la thrombolyse Absolues:  AVC hémorragique  AVC ischémique < 6 mois  Trauma crânien ou trauma majeur < 3 semaines  Chirurgie < 3 semaines  Hémorragie digestive < 1 mois  Dissection aortique  Ponction artérielle non compressible
  • 38. relatives  AIT < 6 mois  TRT AVK  Grossesse et accouchement < 1 mois  HTA réfractaire (>180 et ou 110 mmHg)  UGD actif  Endocardite infectieuse  Insuffisance hépatique (TP bas)
  • 39. STEMI (suite)  Hospitalisation (au moins 5 jours)  Antalgiques  Lovenox s/c 0.1 cc/10kg x 2 par jour sur 5 J Per OS: BASIC Prévention SECONDAIRE  Bétabloquants:(Bisoprolol, Atenolol)  Aspirine 100 ad vitam  Statine (atorva-simva-fluva)  IEC  Clopidogrel (Plavix sur 1 mois)
  • 40. Pourquoi ne pas thrombolyser le NSTEMI
  • 41. NSTEMI: stratif risque:  Plusieurs scores, indicateurs de risque+++: diab, tropo+ et sous dec ST  Si faible risque: TRT médicamenteux et évaluation non invasive puis décision pour revascularisation? (idem pour A instable)  Si risque élevé: Coronarographie et revascularisation en urgence  Si risque intermédiaire: TRT médicamenteux et coro en différé
  • 42. NSTEMI: Dl repos, pas de sus ST, Tropo +  Pas de thrombolyse, on reprend la dernière planche STEMI  Hospitalisation (au moins 5 jours)  Antalgiques  Lovenox s/c 0.1 cc/10kg x 2 par jour sur 5 J Per OS: BASIC Prévention SECONDAIRE  Bétabloquants:(Bisoprolol, atenolol)  Aspirine 100 ad vitam  Statine (atorva-simva-fluva)  IEC  Clopidogrel (Plavix sur 1 mois)
  • 44. Complications de l’infarctus Troubles du rythme et de la conduction Hémodynamiques Mécaniques Plus rares De mauvais pronostic
  • 45. Après la phase aigue  Pourquoi faut- -il réadapter les cardiaques? ?  Déconditionnement physique  Présence ou persistance d'une ischémie myocardique  Altération de la fonction ventriculaire gauche  Dépression, anxiété
  • 46. Composition du programme  Entraînement physique: But: diminuer le travail cardiaque pour un effort donné  Prévention (correction des fact risque): but: Éviter les récidives et les décès ultérieurs  Réinsertion sociale et professionnelle: but: Favoriser un retour au travail, dans les meilleures conditions  Psychothérapie: but: Restaurer la confiance en soi, Supprimer anxiété, améliorer la qualité de vie
  • 47. Ce qu’il faut retenir  Insuffisance coronaire=patho polymorphe allant de l’angor d’effort, au SCA et à la mort subite  Athérosclérose+++, FDRVC connus, prévention primaire possible  Inadéquation entre besoins et apports en O2  Pour angor d’effort: Dg clinique, ECG, si doute tests d’ischémie, TRT médic ambulatoire et si échec coro en vue d’une revascul et prévention secondaire  Dl de repos: Urgence Dg, CLINIQUE-ECG+++  Ne pas retarder le Dg avec des explo inutiles
  • 48. Ce qu’il faut retenir  Pour SCA: clinique, ECG, si sus ST revascul en urgence (angiop vs thrombolyse) « TIME IS MUSCLE »  Si pas de sus: Tropo et stratif risque: TRT médic vs Revascul (selon degrés du risque) par angiop vs pontage  Prévention secondaire obligatoire + BASIC  Complications parfois dramatiques  PC sombre, amélioré par la revascularisation  Réadaptation nécessaire