1. TRATAMIENTO EN
OSTEOPOROSIS
Andres Gonzalez Romero Reumatologia

2. Objetivos de la terapia
Prevención de fracturas
Estabilizar o incrementar la masa ósea
Dar tolerabilidad y seguridad a largo plazo
Optimizar la adherencia

3. Aproximaciones no farmacológicas
Ingesta de calcio
 Dieta o suplementación al menos 1200 mg en conjunción
con vitamina D
 Es importante y útil en todos los periodos de la vida
 Darlo por la razón apropiada
 Debe ir acompañada de dieta con adecuada ingesta
proteica
 Suplementos de calcio disminuyen el índice de pérdida del
hueso cortical en pacientes ancianos , no reduce rx de
fractura
 Ingesta con alimentos . Citrato de calcio es mejor tolerado

4. Aproximaciones no farmacológicas
Ingesta de calcio
•Dietao suplementación al menos 1200 mg en conjunción con
vitamina D

5.  Ingesta de calcio
 Dieta o suplementación 1200 mg en conjunción con
vitamina D
 Suplementación de vitamina D
 Diagnosticar y tratar la deficiencia o insuficiencia (<
20 ng/ml)
 Suplemento con al menos 600-800 IU D3/dia
(máximo 4000 IU/ dia)

6. Vitamina D
 No es una vitamina :
mas una hormona
 Obtenida de la dieta y la
exposición al sol
 Incrementa el numero
de proteínas ligadoras
de calcio en el intestino
 Promueve la
reabsorción renal Ca
Bischoff-Ferrari H et al: JAMA 2005;293:2257-64

7. Vitamina D
 Deficiencia es común y no relacionada con la raza o
el área de residencia
 Disminución del riesgo de fractura vertebral RR =
0.83 y no vertebral RR = 0.88
 Dosis efectiva de 700-800 IU/d
 Disminuye el riesgo de caída
 Cada vez mas importante en autoinmunidad
Bischoff-Ferrari H et al: JAMA 2005;293:2257-64

8. Vitamina D y el riesgo de caídas
Odds Ratio Favors Favors
Primary Analysis (95% CI) Vitamin D Control
Pfeifer et al (2000) 0.47 (0.20–1.10)
Bischoff et al (2003) 0.68 (0.30–1.54)
Gallagher et al (2001) 0.53 (0.32–0.88)
Dukas et al (2004) 0.69 (0.41–1.16)
Graafmans et al (1996)0.91 (0.59–1.40)
Pooled (uncorrected) 0.69 (0.53–0.88)
Pooled (corrected) 0.78 (0.64–0.92) 0.1 0.5 1.0 5.0 10.0
Odds Ratio
Bischoff-Ferrari HA. JAMA. 2004;291:1999–2006

9. Riesgos principales de suplementación de calcio
y vitamina D
 Incrementos de cálculos renales cuando es dado
con vitamina D
 RR = 1.17 (95% CI: 1.02, 1.34)
 5.7 eventos por 10,000 mujeres-años
 Incrementos en riesgo de infarto de IM no fatal
 RR = 1.31 (95% CI: 1.02, 1.67)
 No aumento en el riesgo de muerte
 Bolland MJ et al: BMJ 2010;341:c3691
•Discutir con el paciente.

10. Cumulative incidence of myocardial infarction, stroke, composite of myocardial infarction,
stroke, or sudden death, and death by treatment allocation in five studies that contributed
patient level data.
Bolland M J et al. BMJ 2010;341:bmj.c3691
©2010 by British Medical Journal Publishing Group

11. Medidas no farmacológicas
Ingesta de calcio
• Dieta o suplementación al menos 1200 mg + vitamina D
Suplementación de vitamina D
• Diagnosticar y tratar la deficiencia o insuficiencia
• Suplemento con al menos 600-800 IU D3/día
Ejercicio regular con carga y estiramientos
Discutir sobre prevención de caídas
Suspender el uso de cigarrillo y alcohol
Evaluar seguridad en casa

12. Tratamientos actuales para osteoporosis
 Bifosfonatos
 Alendronato
 Risedronato
 Ibandronato
 Acido zoledronico
 Ranelato de estroncio
 Terapia de remplazo
hormonal
 Raloxifeno
 Teriparatide
 Denosumab

13. Quienes deben ser tratados
 Mujeres con fracturas de columna lumbar o cadera
 Mujeres con T-score < -2.5 en columna lumbar o
cuello femoral
 Mujeres con baja DMO y probabilidad de fractura
de cadera > 3.0% o fractura mayor por
osteoporosis > 20% en modelo FRAX

14. Quienes deben ser tratados
 El paciente tiene osteoporosis ??
 Individualice
 Edad
 Severidad
 Fracturas
 Historia familiar
 Osteoporosis secundaria
 Adherencia y comorbilidades
 NNT para reducir fractura vertebral varia entre 9 y
20
 Adminístralos por la razón correcta

15. Manejo farmacológico
 Todos los medicamentos reducen la incidencia de
fractura vertebral
 Algunos reducen el riesgo de fracturas no
vertebrales
 Algunos de los medicamentos que reducen el
riesgo de fractura no vertebral disminuye el riesgo
de fractura de cadera

16. Caso clínico
 Mujer de 66 años
 Antecedentes de EPOC e hipotiroidismo
 Menopausia a los 48 años
 Hermana con fractura de cadera a los 70
años
 Desea que le formulen un buen calcio
porque tiene dolor lumbar
 Usted da recomendaciones sobre
consumo de calcio y vitamina D +
prevención de caídas
 Solicita DMO y rx de columna lumbar

17. Caso clínico
 Densitometría ósea
 L1L4: DMO 0,782
T score -2,9
 Z score -1,5
 CF : DMO 0, 654
T score -2,8
 Z score -1,5
 Rx de columna
lumbar normal

18. Como trataría usted a esta paciente?
20% 20% 20% 20% 20%
1. Carbonato de calcio 600mg +
vitamina D 200 mg
2. Alendronato 70 mg semanal
3. Ibandronato 150 mg mensual
4. Alendronato 70 mg semanal y
calcio/vitaminaD
5. No trataría
. ..
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15
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Ca
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Al

19. Como trataría usted a esta paciente?
Carbonato de calcio 600mg + vitamina D 200 mg
Alendronato 70 mg semanal
Ibandronato 150 mg mensual
Alendronato 70 mg semanal y calcio/vitamina D
No trataría

20. Bifosfonatos
Medicamento de primera línea
• Oral: alendronato o risedronato o acido ibandronico
• IV: acido zoledronico / acido ibandronico
Contraindicaciones
• Alteración de la deglución
• TFG < 35 ml/min
• Hipocalcemia
• Deficiencia de vitamina D
• Embarazo o pacientes muy jóvenes
Favus MJ: NEJM 2010;363:2027-35.

21. Bifosfonatos orales Bifosfonatos EV
•Deben ser tomados con •Costo alto , considerar
200-300 cc agua en pacientes con alto
•Esperar 30 - 60 antes riesgo que no toleran
de acostarse o consumir terapia oral o
medicaciones para hospitalizados por fx
disminuir riesgo de
efectos TGI

22. Eficacia comparativa de los bifosfonatos
Comparison NVFx HipFx
ALN v RIS 0.90 (0.66, 1.24) 0.77 (0.37, 1.59)
ZA v ALN 0.55 (0.41, 0.76)* 0.95 (0.54, 1.68)
ZA v RIS 0.50 (0.36, 0.70)* 0.73 (0.37, 1.44)
ALN v IBAN 1.05 (0.68, 1.63) 0.40 (0.09, 1.55)
RIS v IBAN 1.16 (0.74, 1.84) 0.52 (0.12, 2.15)
ZA v IBAN 0.58 (0.37, 0.92)* 0.38 (0.09, 1.43)
Jansen JP et al: Semin Arthritis Rheum 2011;40:275-84.

23. Bifosfonatos: Efectos adversos
 Síntomas gastrointestinales
 Reacción de fase aguda (IV >>> oral)
 Esofagitis erosiva
 Cáncer esofágico
 Casos –controles con un aumento riesgo(OR = 1.30 con seguimiento
de 7,5 años
 Green J et al: BMJ 2010;341:c4444.
 Osteonecrosis de mandíbula
 Fracturas femorales atípicos
Favus MJ: NEJM 2010;363:2027-35.

24. Fractura subtrocanterica
 fractura subtocanterica sin trauma o trauma mínimo
 Uso a largo plazo de bisfosfonato
 Síntomas previos de dolor semanas o meses
 Excesiva supresión del recambio óseo evita
remodelación necesaria para reparar micro trauma
y debilita el hueso
 OR = 2.74 (95% CI: 1.25, 6.02) en uso por mas de
5 años
 Park-Wyllie LY et al: JAMA 2011;305:783-9.

25. Caso clinico
 La paciente regresa a su consulta 2 años
después
 Ha tolerado en forma apropiada la medicación
, hace ejercicio en forma regular y aumento la
ingesta de calcio en la dieta
 Trae DMO
 L1L4: DMO 0,814 T score -2,6 Z score -1,2
 CF : DMO 0, 701 T score -2,4 Z score -1,1
 Desea saber cuanto tiempo va a tomar el
medicamento

26. Por cuanto tiempo tomar el
alendronato?
25% 25% 25% 25%
1. Toda la vida
2. Por 10 años
3. Por 5 años
4. Hasta cuando tenga
osteoporosis
os
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a
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t..
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Po
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cu
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Ha

27. Por cuanto tiempo tomar el
alendronato?
Toda la vida
Por 10 años
Por 5 años
Hasta cuando tenga osteoporosis

28. Por cuanto tiempo?
 El tiempo de duración máxima es desconocido
 5 años de alendronato seguidos por 5 de placebo
vs 10 años de alendronato
 No cambio incidencia de fracturas no vertebrales
 Aumento incidencia de fracturas vertebrales levemente
 Pacientes con bajo riesgo de fractura : suspensión
de medicación a los 5 años
 Alto riesgo : uso por 10 años y descansar 2

29. Ranelato de estroncio
 Incrementa la
formación ósea y
reduce la resorción
 Disminuye riesgo de
fractura vertebral y
no vertebral a 5
años
 Efectos adversos
gastrointestinales en
7%

30. Terapia anabólica: Teriparatide
 Estimulador de formación ósea
 PTH 1-34 recombinante
 Indicado en
 Mujeres postmenopáusicas con alto riesgo de fractura
 Hombres con osteoporosis primaria o hipogonadal
 Contraindicado
en Paget, hipecalcemia ,
enfermedad renal y cáncer esquelético

31. Efecto del teriparatide en nuevas fracturas
vertebrales
RR 0.31 (95% CI, 0.19 to 0.50)*
RR 0.35 (95% CI,
0.22 to 0.55)*
Reducion de riesgo (RR)
0
% 2
25%
mujeres
8
% de
50
% 6
75 4
% 64 22 19 2
100 0
% Placebo rhPTH rhPTH 40
(n=448) (n=434)
20
(n=444)
*P<0.001 vs placebo.
Numero de mujeres que tuvieron ≥1
fractura

32. WHI
 Dos estudios clínicos aleatorizados
 Estrogenos conjugados vs placebo
 Estrogenos + progestagenos vs placebo
 Objetivo: evaluar el balance riesgo /beneficios
de la terapia de remplazo hormonal
postmenopáusica
 Desenlaces primarios
 Enfermedad cardiovascular
 Ca de mama invasivo
 Se planearon 8 años de seguimiento
HT = hormone therapy; CEE = conjugated equine estrogens; MPA = medroxyprogesterone acetate.
The Women's Health Initiative Study Group. Control Clin Trials. 1998;19:61-109.

33. WHI resultados en fractura
E+P usados una media de 5.6 años1
• ↓ fracturas de cadera 33%
• ↓ fracturas vertebrales clínicas 35%
• ↓ fracturas de muñeca 29%
• ↓ fracturas totales 24%
Estrógenos usados una media de 6.8 años2
• ↓ fracturas de cadera 39%
• ↓ fracturas vertebrales clínicas 38%
• ↓ fracturas totales 30%
1Cauley JA, et al. JAMA. 2003;290:1729-38.
2Women’s Health Initiative Steering Committee. JAMA. 2004;291:1701-12.

34. TRH
 Suspensión de estudios por aumento de Ca de
mama y enfermedad cerebrovascular
 Incluso en mujeres con alto riesgo de fractura
 Discutir con la paciente
 Beneficio en manejo de síntomas vasomotores
 No necesitan otro agente antiresortivo
 Disminuye riesgo de fractura en mujeres postmenopausicas
con bajo riesgo de fractura
 Menopausia temprana o reciente

35. Moduladores selectivos receptor de estrogenos
(SERMs) : Raloxifeno
 incrementa DMO
 Reduce el riesgo de fracturas vertebrales
 Aprobado para prevención y tratamiento
de OP postmenopausica
 Reduce el riesgo de ca de mama
 Puede ser usado con otras terapias no
hormonales

36. Denosumab
 Anticuerpo
monoclonal contra
RANK ligando
 Inhibe la activación
de los osteoclastos
 Disminución de
fractura similar a A.
zoledronico o
teriparatide
 Aplicación semestral

37. Denosumab: The Freedom Trial
8
7  Riesgo relativo
% fracturas
6
5  columna 0.32
4 (0.26,0.41)
3
2  Cadera 0.60
1 (0.37,0.97)
0
PBO Deno  No vertebral 0.80
(0.67,0.95)
Grupo de tratamiento
Vertebral cadera no vertebral
Cummings SR et al: NEJM 2009;361:756-65.

38. Tratamientos en desarrollo
 SERMs ( moduladores selectivos estrógenos)
 Bazedoxifene, lasofoxifene
 Calcitonina oral
 PTH transdermica
 Inhibidores de Catepsina
 Anticuerpos monoclonales con esclerostina
Kawai M et al: Nat Rev Drug Discov 2011;10:141-56

39. Recomendaciones: 2011
 Para mujeres con osteoporosis
 Bisfosfonatos orales ( alendronato o risedronato)
 Acido zoledronico con contraindicación para BF oral
 Teriparatide : OP severa , contraindicación , falla o
incapacidad de tolerar BF
 Ranelato de estroncio : contraindicación uso de BF
 Donosumab : contraindicación o tolerancia TPTH
•Todos los agentes farmacológicos deben ser
tomados en forma concomitante con calcio y
vitamina D