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L’obturation canalaire
Traitement Endodontique
BUT
Maintenir sur l’arcade la dent dévitalisée
dans un état :
Sain, fonctionnel, indemne de tous symptômes
Traitement Endodontique
OBJECTIF
Barrière physique étanche:
Couper le chemin des micro-organismes vers
l’espace osseux péri-radiculaire
Traitement Endodontique
OBJECTIFS
1. Prévenir la réinfection par les bactéries et leurs toxines
2. D’ emmurer les bactéries qui n’ont été détruites lors de la phase de
mise en forme et de nettoyage pour les couper de leur source de
nutrition
3. De combler les espaces vides, et créer un environnement biologique
favorable à la cicatrisation
Schilder, 1967
Mise en forme
shapping
Assainissement
cleaning
Obturation
TRAITEMENT ENDODONTIQUE
Triade Endodontique
Bactéries - Antigènes
Pulpe
Inflammation
Résorption osseuse
Traitement Endodontique
Deux Phases
1. Cleaning and Shaping
préparation mécanique et chimique
de l’ensemble du réseau canalaire
2. Obturation tridimensionnelle
du système canalaire afin de conserver
l’état de désinfection obtenu
Succès thérapeutique endodontique
Bactérie se fixe à l’apex à partir :
 Manque d’étanchéité de la restauration coronaire
 Canalicules infectés
 Du sang circulant (anachorèse)
si toute la pulpe n’a pas été éliminée
 Du desmodonte après traumatisme
Succès thérapeutique endodontique
Le matériau doit obturer tridimentionnelement
le canal principal au niveau de l’apex
Schilder , 1974
Qualité d’obturation
Directement lié
à la qualité de mise en forme
Qualité d’obturation
Liée à la réalisation d’une obturation coronaire
étanche qui complète l’étanchéité de l’endodonte
Pertot et Machetou, 2001
Etanchéité Coronaire
Etude de Ray et Trope (1995)
Succès thérapeutique endodontique
Scellement complet de l’endodonte
Restauration coronaire étanche
Isolation de l’endodonte du reste de l’organisme
Obturation canalaire
 Dent asymptomatique à la percussion
 Zone apicale dépourvue d’œdème
 Aucun suintement décelable dans le canal asséché
 Fistule existant en début de traitement doit être
refermée après médication en inter-séance
 Canal inodore
 Restauration intermédiaire étanche
Critères décisifs de l’obturation canalaire
Obturation canalaire
 Sous obturation:
Obturation incomplète du système canalaire avec
présence de vides
Obturation canalaire
 Surextension:
Dépassement au délà du foramen apical
avec un volume canalaire incomplètement
obturé et un mauvais scellement apical
(manque d’ajustage du cône de gutta au niveau apical,
manœuvre iatrogène surélargissement ou déchirure de l’apex)
→ sources potentielles d’échec: persistance de vides pouvant servir
de refuge aux bactéries et étanchéité apicale douteuse
Obturation canalaire
 Sur obturation:
Dépassement du matériau d’obturation canalaire au délà
du foramen apicale mais avec un volume canalaire
complètement obturé et étanchéité apicale (chirurgie
péri-apicale)
Échec :
apex vestibulé et proche de la corticale vestibulaire
(Irritation du périoste et le tissus sous muqueux)
Cahier des charges d’un matériaux
d’obturation endodontique idéal
Dr Michel Freymann
Les Matériaux
d’obturation canalaire
Dr Michel Freymann
La gutta percha
 Isomère de caoutchouc
 Non résorbable et biocompatible
 Présentation: Cônes de gutta
 Composition:
 Gutta percha et oxyde de zinc dans des proportions variables
d’un colorant et d’un matériau radio opaque
 Plus la quantité de gutta percha augmente, moins le cône et
malléable et thermoplastique
 Proportion en générale inférieur à 25%
La gutta percha
 Malléable et plastique
 Déformable à froid
 Propriétés optimales si réchauffée et compactée
 Se moule mais n’adhère pas
Les Ciments
de Scellement
Dr Michel Freymann
Les Ciments de Scellement
 Assure le joint entre la gutta et les parois canalaires
 À combler les vides au seins de la masse de gutta
 Participe à l’obturation du réseau canalaire
Canaux latéraux , isthmes, canaux accessoires
Les familles
de Ciments de Scellement
 Oxyde de zinc eugénol
 Résine époxy
 Hydroxyde de calcium
Techniques d’obturation canalaire
Technique de compactage de la gutta-percha
associée à une quantité minime
de ciment de scellement canalaire
(Cône d’argent, résine et obturation à la pâte canalaire à éviter)
Techniques d’obturation canalaire
 Technique mono-cône
 Condensation latérale
 Condensation axiale en vague multiples
 Condensation thermomécanique
 Condensation verticale centré en vague unique
( Système B de Buchanan )
 Système microseal
 Système Herofil et thermafil
 Gutta flow
Obturation aux pointes d’argent
Technique mono-cône
 Utilisation d’un bourre pâte (lentulo®)pour injecter une
pâte d’obturation canalaire
 Suivi par l’introduction du maître cône ajusté
 Inconvénients:
 Manque de reproductibilité
 Pas de contrôle de la profondeur de pénétration de la pâte
 Impossible d’exercer une pression hydrolique
 Présence d’une masse importante de pâte à rétraction de prise
importante (manque d’étanchéité immédiat)
 Taux de résorbabilité élevé
 Présence dans la plus part des pâtes d’obturation d’un antiseptique
(peu de biocompatibilité )
Condensation latérale à froid
 Exploite la malléabilité de la gutta percha:
Mouler adapter aux 3 dimension de l ’espace de la cavité canalaire préparée
 Préparation conique pour permettre le passage des
fouloirs le long du maître cône jusqu’au 1/3 apical
Matériel et matériaux
 Matériel et matériaux nécessaires
à toutes les techniques d’obturation canalaire:
 Plaque de verre dépoli
 Ciment de scellement canalaire
 Spatule à ciment souple
 Réglette endodontique
 Bistouri
 Source de chaleur (lampe à gaz ou à alcool)
 Instrument pouvant être chauffé (heater)
 Pointes de papier stériles
 Compresses stériles
 Récipient contenant del’hypochlorite de sodium
Condensation latérale à froid
Matériels stériles et matériaux spécifiques
 Cônes de gutta-percha non normalisés
 Fouloir à compactage latéral à la main
 Fouloir à compactage verticale (plugger) de gros diamètre
Condensation latérale à froid
Technique opératoire
Condensation latérale à froid
1. Choix du maître cône :
Préparation manuelle
 Diamètre en rapport avec le volume du canal préparé
 Diamètre de pointe correspondant à la lime apicale maîtresse
 Cône non normalisé:
 MF/FINE/FM/MEDIUM/ML
 calibrage au diamètre de la LAM
Rotation continue
 Fonction du système
 Cône à 4%, 2% : 20,25,30,35
 Système Protaper : Cône adapté
Cône conservé dans NaOCl à 2,5% pendant 1 min
Condensation latérale à froid
2. Essayage du maître cône:
 Contrôle visuel : pénètre à la LOT
 Contrôle tactile: résistance au retrait (tug back)
 Contrôle radiographique: vérification bonne position
3. Choix et essayage du premier fouloir :
 Finger spreader: fouloir à compactage latéral
 Diam. Correspondant au diam. de la LAM
 Stop à la LOT - 2 mm
Condensation latérale à froid
4. Scellement et compactage
 Canal asséché
(pointe de papier stérile au diam. apicale)
 Canal sec, inodore et incolore
 Tapissage manuel des parois de ciment de scellement
 Cône de papier
 Lime en rotation anti-horaire
 Introduction du MC enduit légèrement de ciment de scellement
 Introduction du compacteur choisi le long du MC
 Poussée apicale à LOT – 2 mm
 Spreader ressorti en un mouvement de rotation ¼ de tr alterné
 Ouverture de l’espace pour un cône accessoire
Condensation latérale à froid
5. Mise en place et compactage des cônes accessoires
 Remplissage coronaire du canal et compactage
 Cône accessoire enduit de ciment
 Renouvellement de l’opération
jusqu’au remplissage complet du canal
Condensation latérale à froid
6. Compactage vertical final
 RX: visualisation de l’obturation
(densité, longueur)
 Section des cônes avec le heater au rouge
 Compactage vertical avec le plugger de gros
diam.
 RX post-opératoire
Condensation verticale à chaud
compactage vertical en vagues multiples (technique de Schilder)
Utilise les propriétés thermoplastiques
de la gutta percha pour l’adapter
sous pression contrôlée
à la morphologie de la préparation canalaire
Condensation verticale à chaud
Phase descendante :
Obturation des canaux accessoires
sur toute la hauteur canalaire
Phase de remontée :
Remplir les 2/3 coronaires du canal
Condensation verticale à chaud
Matériels stériles et matériaux spécifiques
 Cônes de gutta-percha non normalisés
 Fouloirs à compactage vertical ou plugger
 Réchauffeur de gutta ou heat carrier
 Récipient contenant de la poudre d’oxyde de zinc
 Compresses stériles
Condensation verticale à chaud
Phase descendante
1. Sélection des fouloirs verticaux :
 3 fouloirs verticaux de diam. Décroissant
 1er plugger pénètre librement dans le 1/3 coronaire
 2ème plugger pénètre à la jonction du 1/3 median et apicale
 3ème plugger à 4 à 5 mm de l’apex
Mise en place de stop sur chaque plugger
Condensation verticale à chaud
Phase descendante
2. Choix et essayage du M.C.
 Choix du MC
 Contrôle visuel : limite apicale à LOT - 1 mm
 Contrôle tactile et radiographique
Condensation verticale à chaud
Phase descendante
3. Scellement et compactage
 Séchage du canal
 Badigeonne les parois canalaires de ciment de scellement à LOT – 2mm
 MC enduit de ciment de scellement ammené à LOT – 1 mm
 Heater sectionne le cône à l’entrée du canal
 Condensation verticale avec le 1er fouloir
 Fouloir imbibé d’oxyde de zinc
 Heat carier porté au rouge condense sur 2 à 3mm
 Alternance réchauffe /compactage
 Bouchon apicale déplacé jusqu’au scellement apicale recherché 1/3 apical
 Obturation des canaux accessoires sur les 2/3 coronaire
Rq: la gutta en se refroidissant se contracte
→ maintenir la force de condensation pendant 10 sec.
Condensation verticale à chaud
Phase descendante
Remarque :
 Si ancrage coronoradiculaire
→ remontée de la gutta s’arrête à la hauteur désirée
 Système d’injection de la gutta réchauffée
 Mac Spadden
Condensation verticale à chaud
Phase de remontée
 Remplir la partie coronaire du canal laissée vide
 Pas de gutta sur les parois et fond plan
 Cône identique au MC sectionné en fragment de 3 à 5 mm
en excluant la partie apicale
 Préchauffe de la gutta au fond du canal
 Compactage verticale
 Renouvellement de l’opération avec des fouloirs de diam. croissant
 RX contrôle homogénéité
Compactage
Thermomécanique
Décrite en 1978 par J.T. Mc Spadden
Compactage Thermomécanique
Matériels stériles et matériaux spécifiques
 Cônes de gutta percha non normalisés
 Fouloirs à compactage verticale ou plugger
 Compresses stériles
 Contre angle bague bleue
 Gutta condensor en diamètre de 25 à 80
Compactage Thermomécanique
1. Sélection du compacteur
 Même taille que la LAM
 Essayage : pas de blocage
Compactage Thermomécanique
2. Choix et mise en place du MC
 MC à LOT – 1 mm
 Contrôle visuel, tactile et radiographique
 Parois enduites d’une faible couche de
ciment de scellement
 MC enduit amené à la LOT - 1 mm
Compactage Thermomécanique
3. Utilisation des compacteurs
 Verification du sens horaire de rotation du compacteur
 Insertion du 1er compacteur à l’arrêt dans le canal jusqu’à
qu’il soit faiblement coincé
 Vitesse 8000 à 10000 trs/min
→ plastification de la gutta
 Instrument poussé à LOT – 1,5 mm
 Léger mouvement de va et viens pendant 5 à 10 sec
 Compacteur remonte le long de la paroi canalaire par un mouvement
lent (risque de vacuité)
Compactage Thermomécanique
 Poussée de la gutta au delà de l’extrémité
de compacteur dépend de son diam. :
 n° 25: 0.5 mm
 n° 40: 1mm
 n° 55: 1.5 mm
 n° 70: 2 mm
 Si espace coronaire libre:
Mise en place de 1 ou plusieurs cônes accessoires
Insertion d’un condenseur de 4 tailles supérieures
Thermocompactage
 Compactage verticale classique à l’aide d’un plugger
 RX post opératoire
Compactage Thermomécanique
Indications :
 Canaux rectilignes ou faiblement courbé
 Combiné à une technique de compactage latérale :
technique mixte
 Remontée de la gutta lors d’un compactage axial
Compactage Thermomécanique
 Technique efficace, rapide à mettre en œuvre
 Nécessite peu de matériel
 Apprentissage long
 Difficile à maîtriser
 Risque de fracute et de dépassement apicale
Système B de Buchanan
compactage verticale centré en vague unique
 Simplifie la technique de compactage verticale à chaud
 Réchauffage et compactage avec le même instrument
Système B de Buchanan
Matériels stériles et matériaux spécifiques
 Cônes de gutta-percha non normalisés
 Appareil système B
 Fouloirs chauffant de Buchanan :
fine, fine médium, médium,médium large
Compactage Thermomécanique
phase de descendante
1. Choix et essayage du MC
 Adaptation du MC à LOT – 1mm
 Contrôle visuel, tactile et radiographique
2. Choix du fouloir de Buchanan:
 Essai dans le canal LOT – 5à 7 mm
 Butée en douceur contre les parois canalaires
 Stop à la profondeur maximale
 Possibilité de les déformer pour engager la courbure
Compactage Thermomécanique
phase de descendante
3. Scellement et compactage
 Séchage
 Enduction des paroi de ciment de scellement à LOT – 1.5 mm
 Mise en place du MC enduit de ciment de scellement à 1.5 mm
 Système B chauffe à 200°
 Section du cône et compactage du cône à l’entrée du canal
 2ème contact : descendre à 3 à 4 mm de sa profondeur limite
 Stop l’apport de chaleur et maintien de la pression pendant 10 sec
 Descente progressive
 RX contrôle de la condensation du bouchon de gutta au 1/3 apicale
 Condensation possible à l’aide de pluggers
Compactage Thermomécanique
phase de remontée
 Conservation de la gutta sur les parois
 2ème cône chauffé et condensé
 3ème cône condensé si nécessaire
 Par thermocompactage ou injection de gutta à chaud
Système Microseal
 Evolution du concept Mc Spadden
 Combinaison du compactage latérale et
de l’utilisation de fouloirs et de compacteur NiTi
→ meilleur passage des courbures
Système Microseal
Matériels stériles et matériaux spécifiques
 Cônes de gutta basse viscosité
Diam. 25 à 60 en conicité 2%, diam. 25 en conicité 4%, cônes microFlow master cônes
 Cartouche de gutta Microseal basse viscosité
 Réchauffeur de gutta microseal avec seringue porte cartouche microseal
 Spreader microseal manuelou rotatif en NiTi
Diam 20 et 25 en conicité 2%, diam 25 en conicité 4%
 Compacteur microseal en NiTi
 Contre angle bague bleue
 Contre-angle réducteur et moteur pour obtenir une vitesse de 340 tr/min
 Fouloir à compactage vertical de gros diamètre
 excavateur
Système Microseal
1. Essayage du MC
Contrôle visuel, tactile et radiographique
2. Choix du spreader et du compacteur
 Pénétration dans le canal jusqu’à LOT – 1mm sans friction
 Cône de conicité 2% →fouloir et spreader 4%
4% → fouloir et spreader 6 %
3. Scellement et compactage du MC
Canal séché
Enduction des parois canalaires
Insertion du MC enduit de ciment de scellement à la LOT
Spreader portant le stop LOT – 2m
Compactage latérale :
 Manuel
 Rotation à une vitesse de 340 tr/min sans pression exessive
Système Microseal
4. Thermocompactage:
 Condenseur NiTi enduit d’une fine couche uniforme
de gutta (cartouche préchauffée)
 Insertion dans l’espace laissé libre jusqu’à LOT – 2mm
 Rotation à 6500 trs/min sans pression en direction
apicale
 Retrait en prenant appui sur les parois canalaires
 Excès de gutta retiré et compactage axiale réalisé avec
un plugger de gros diam.
 Rx post-opératoire
HEROfill
L’OBTURATION DE TROISIEME GENERATION
Mise au point en 1978
par W.B. Ben Johnson
HEROfill
Matériels stériles et matériaux spécifiques
 Turbine
 Vérifier
 Obturateur herofill ou thermafil
 Four
 Fraise thermacut
 Fouloir à compactage vertical de gros diam.
 Fraise post space Bur
HEROfill
L’OBTURATION DE TROISIEME GENERATION
Une obturation de la racine et des canaux
latéraux parfaite – et toujours réussie !
Une méthode simple, rapide et efficace.
Une obturation ajustée.
HEROfill
L’OBTURATION DE TROISIEME GENERATION
Une obturation des canaux courbes jusqu’à l’apex.
Un obturateur par canal, quelle que soit sa forme.
Des molaires (3 canaux) obturées en 1 à 2 minutes.
Un gain de temps pour le praticien.
L’Obturateur HEROfill
L’obturateur se compose de 4
éléments :
• Une âme plastique de 24 mm de
long recouverte de gutta percha.
•Une tige métallique de 9 mm qui
rentre de 6 mm dans l’âme plastique.
•Un manche solidaire de la tige.
•Une rondelle stop.
Avantage : Une fois le manche
retiré, la création d’un logement
pour tenon s’effectue aisément grâce
à la partie creuse de l’âme qui
permet un guidage de la fraise.
HEROfill Verifier
Le Verifier est de même dimension
que l’obturateur.
Il est utilisé :
• Pour vérifier que le canal est
correctement mis en forme.
• Pour déterminer le numéro
d’obturateur à utiliser.
• Pour déterminer la longueur de
travail.
• Pour appliquer le sealer dans le
canal.
HEROfill Oven
•Placer jusqu’à 4 obturateurs
dans les encoches situées sur le
haut de l’appareil.
•Mettre l’interrupteur sur la
position (-) et appuyer sur le
bouton vert ON.
•Temps de chauffe : 70 sec pour
le premier cycle et 30 sec pour
les suivants.
•Une fois le cycle terminé, le
réchauffeur sonne et s’éteint.
Avantages : simple à utiliser,
rapide, sans préchauffage.
HEROfill
LA TECHNIQUE
ETAPE 1
Sélectionner l’HEROfill™
approprié.
En général, il sera de même
diamètre que le dernier
instrument utilisé à l’apex lors
de la préparation.
Dans le cas de canaux étroits
et/ou calcifiés, sélectionner
l’instrument de diamètre juste
inférieur au dernier instrument
utilisé.
ETAPE 2
Insérer dans le canal l’HEROfill™
Verifier du numéro correspondant
jusqu’à la longueur de travail.
Il est important que l ’obturateur
soit ajusté librement dans le tiers
apical.
Un diamètre d’instrument trop
ajusté peut empêcher l’obturateur
de descendre à la longueur de
travail.
ETAPE 3
Placer l’obturateur dans l’une
des encoches sur le haut du
réchauffeur.
Appuyer sur la touche verte
ON. Lorsque l’obturateur a
atteint la bonne température,
le réchauffeur sonne et s’éteint
automatiquement.
ETAPE 4
Pendant que l’obturateur
chauffe, enduire les parois du
canal d’une fine couche de
sealer à l’aide du Verifier (de
préférence un sealer sans
eugénol).
ETAPE 5
A la sonnerie du réchauffeur,
faire glisser l’HEROfill™ vers
le centre du réchauffeur et le
retirer en le tenant droit.
L’Insérer immédiatement dans
le canal jusqu’à l’apex.
ETAPE 6
Laisser la gutta percha
refroidir pendant 3 à 4
minutes.
ETAPE 7
Enlever le manche et la tige en
tournant le manche en même
temps que vous le retirez.
Couper la partie plastique qui
dépasse à l’aide d’une petite
fraise à cône renversé et
enlever l’excédent de gutta
percha.
HEROFILL
Cas de dents multiradiculées
1. Obturer le canal le plus fin en premier
2. Placer des pointes absorbantes ou des Herofill
Verifiers dans les autres canaux avant
l’obturation afin d’empêcher tout
recouvrement de GP et les retirer un par un
3. Chaque obturateur possède la quantité
nécessaire de GP pour obturer même les
canaux avec résorption interne.
Avantages et inconvénients
de chaque technique
CLM CV THERMO-
COMPACTAGE
Système B Microseal Herofill
Apprentissage Facile Difficile Difficile Assez difficile Assez difficile Facile
Facilité de la
technique
Facile Difficile Difficile Assez difficile Assez difficile Facile
Durée d’obturation Assez
longue
Très longue Rapide Moyenne Moyenne Rapide
Risque d’extrusion Facile Moyen Important Faible Faible Importante
Spécificité de la
conicité
Passage
des
spreader à
LT-2mm
Les fouloirs
doivent
descende
dans le canal
Courbures
contre-
indiquées
Les fouloirs
doivent
descendre
dans le canal
Non Conicité
régulière
de 6 %
Risque de fracture
instrumentale
Non Non Oui
importante
Non Oui
faible
Non
Obturation
tridimentionnelle
Canaux
axxessoire
et culsde
sac pas
toujours
obturés
Oui Oui Oui Oui Oui
Coût Modéré Faible Modéré Important Important Important
Traitement
de la douleur postopératoire
Niveau I :
Douleurs légères ou
modérés
Niveau II :
Douleur intenses
AINS indiqués Ibuprofène 200mg
fois/jour
Avec une dose d’attaque
de 400mg
Si échec de l’ibuprofène
200mg:
Kétoprofène 50mg 6 fois/jour
AINS contre
indiqués
Paracétamol 500mg
6 fois/jour avec 1 dose
d’attaque de 1000mg
Association paracétamol
600mg- codéine 50 mg 5
fois/jour
La complexité de la région apicale
Foramen Apical
Respect
de sa position naturel
et
de son diamètre
Anatomie Apicale
Deux cônes inversés en forme de sablier
Cônes de KUTTLER
Cône Dentinaire
Cône Cémentaire
(80%cas de déviation par rapport à l’axe de la dent)
Base Coronaire
Foramen Apical
Jonction cémento-dentinaire
0.5 mm
Constriction Apicale: 220 µm
500 à 680 µm
Choix de la limite apicale
de Préparation et d’ Obturation
 Sommet du cône de Kuttler:
jonction cément dentine = Constriction maximale du canal
 Délicate à localisée in-vivo radiographiquement:
Apex Radiographique
≠
Apex Anatomique
≠
Apex Canalaire
Choix de la limite apicale
de Préparation et d’ Obturation
 Études cliniques à long terme (Buckley et coll.,1995)
jaugent les échecs des traitements endodontiques
et sont liés principalement :
 Au niveau atteint par l’obturation en rapport au vertex radiculaire
 À l’état infectieux du système canalaire avant l’intervention
Choix de la limite apicale
de Préparation et d’ Obturation
Résultats
Le plus de succès à long terme sont ceux
où le niveau de l’obturation est situé entre
0 et 2 mm de l’apex radiographique :
 95% de réussite pour les biopulpectomies
 66% pour les RTE
Choix de la limite apicale
de Préparation et d’ Obturation
Les échecs
les plus nombreux sont de deux ordres :
 Dépassement apicale de l’obturation
 1 échec sur quatre pour une biopulpectomie
 1 échec sur deux en cas de RTE
 Obturation distante de plus de 2mm de l’apex :
 Un échec sur trois pour une biopulpectomie ou une RTE
Limite apicale
du traitement endodontique
 Idéalement à la jonction cémento-dentinaire
dans le cas de dents vitale
 Préservation du système de réparation tissulaire
contenu dans le cône cémentaire
 Préparation canalaire s’arrête à 1mm
sous l’apex anatomique radiographique
 Dans le cas d’une dent nécrosée, on s’arrêtera
à l’apex radiographique.
D1 endo-obturations canalaires-2010
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D1 endo-obturations canalaires-2010

  • 2. Traitement Endodontique BUT Maintenir sur l’arcade la dent dévitalisée dans un état : Sain, fonctionnel, indemne de tous symptômes
  • 3. Traitement Endodontique OBJECTIF Barrière physique étanche: Couper le chemin des micro-organismes vers l’espace osseux péri-radiculaire
  • 4. Traitement Endodontique OBJECTIFS 1. Prévenir la réinfection par les bactéries et leurs toxines 2. D’ emmurer les bactéries qui n’ont été détruites lors de la phase de mise en forme et de nettoyage pour les couper de leur source de nutrition 3. De combler les espaces vides, et créer un environnement biologique favorable à la cicatrisation Schilder, 1967
  • 7. Traitement Endodontique Deux Phases 1. Cleaning and Shaping préparation mécanique et chimique de l’ensemble du réseau canalaire 2. Obturation tridimensionnelle du système canalaire afin de conserver l’état de désinfection obtenu
  • 8. Succès thérapeutique endodontique Bactérie se fixe à l’apex à partir :  Manque d’étanchéité de la restauration coronaire  Canalicules infectés  Du sang circulant (anachorèse) si toute la pulpe n’a pas été éliminée  Du desmodonte après traumatisme
  • 9. Succès thérapeutique endodontique Le matériau doit obturer tridimentionnelement le canal principal au niveau de l’apex Schilder , 1974
  • 10. Qualité d’obturation Directement lié à la qualité de mise en forme
  • 11. Qualité d’obturation Liée à la réalisation d’une obturation coronaire étanche qui complète l’étanchéité de l’endodonte Pertot et Machetou, 2001
  • 12. Etanchéité Coronaire Etude de Ray et Trope (1995)
  • 13. Succès thérapeutique endodontique Scellement complet de l’endodonte Restauration coronaire étanche Isolation de l’endodonte du reste de l’organisme
  • 14. Obturation canalaire  Dent asymptomatique à la percussion  Zone apicale dépourvue d’œdème  Aucun suintement décelable dans le canal asséché  Fistule existant en début de traitement doit être refermée après médication en inter-séance  Canal inodore  Restauration intermédiaire étanche Critères décisifs de l’obturation canalaire
  • 15. Obturation canalaire  Sous obturation: Obturation incomplète du système canalaire avec présence de vides
  • 16. Obturation canalaire  Surextension: Dépassement au délà du foramen apical avec un volume canalaire incomplètement obturé et un mauvais scellement apical (manque d’ajustage du cône de gutta au niveau apical, manœuvre iatrogène surélargissement ou déchirure de l’apex) → sources potentielles d’échec: persistance de vides pouvant servir de refuge aux bactéries et étanchéité apicale douteuse
  • 17. Obturation canalaire  Sur obturation: Dépassement du matériau d’obturation canalaire au délà du foramen apicale mais avec un volume canalaire complètement obturé et étanchéité apicale (chirurgie péri-apicale) Échec : apex vestibulé et proche de la corticale vestibulaire (Irritation du périoste et le tissus sous muqueux)
  • 18. Cahier des charges d’un matériaux d’obturation endodontique idéal Dr Michel Freymann
  • 20. La gutta percha  Isomère de caoutchouc  Non résorbable et biocompatible  Présentation: Cônes de gutta  Composition:  Gutta percha et oxyde de zinc dans des proportions variables d’un colorant et d’un matériau radio opaque  Plus la quantité de gutta percha augmente, moins le cône et malléable et thermoplastique  Proportion en générale inférieur à 25%
  • 21. La gutta percha  Malléable et plastique  Déformable à froid  Propriétés optimales si réchauffée et compactée  Se moule mais n’adhère pas
  • 22. Les Ciments de Scellement Dr Michel Freymann
  • 23. Les Ciments de Scellement  Assure le joint entre la gutta et les parois canalaires  À combler les vides au seins de la masse de gutta  Participe à l’obturation du réseau canalaire Canaux latéraux , isthmes, canaux accessoires
  • 24. Les familles de Ciments de Scellement  Oxyde de zinc eugénol  Résine époxy  Hydroxyde de calcium
  • 25. Techniques d’obturation canalaire Technique de compactage de la gutta-percha associée à une quantité minime de ciment de scellement canalaire (Cône d’argent, résine et obturation à la pâte canalaire à éviter)
  • 26. Techniques d’obturation canalaire  Technique mono-cône  Condensation latérale  Condensation axiale en vague multiples  Condensation thermomécanique  Condensation verticale centré en vague unique ( Système B de Buchanan )  Système microseal  Système Herofil et thermafil  Gutta flow
  • 28. Technique mono-cône  Utilisation d’un bourre pâte (lentulo®)pour injecter une pâte d’obturation canalaire  Suivi par l’introduction du maître cône ajusté  Inconvénients:  Manque de reproductibilité  Pas de contrôle de la profondeur de pénétration de la pâte  Impossible d’exercer une pression hydrolique  Présence d’une masse importante de pâte à rétraction de prise importante (manque d’étanchéité immédiat)  Taux de résorbabilité élevé  Présence dans la plus part des pâtes d’obturation d’un antiseptique (peu de biocompatibilité )
  • 29. Condensation latérale à froid  Exploite la malléabilité de la gutta percha: Mouler adapter aux 3 dimension de l ’espace de la cavité canalaire préparée  Préparation conique pour permettre le passage des fouloirs le long du maître cône jusqu’au 1/3 apical
  • 30. Matériel et matériaux  Matériel et matériaux nécessaires à toutes les techniques d’obturation canalaire:  Plaque de verre dépoli  Ciment de scellement canalaire  Spatule à ciment souple  Réglette endodontique  Bistouri  Source de chaleur (lampe à gaz ou à alcool)  Instrument pouvant être chauffé (heater)  Pointes de papier stériles  Compresses stériles  Récipient contenant del’hypochlorite de sodium
  • 31. Condensation latérale à froid Matériels stériles et matériaux spécifiques  Cônes de gutta-percha non normalisés  Fouloir à compactage latéral à la main  Fouloir à compactage verticale (plugger) de gros diamètre
  • 32. Condensation latérale à froid Technique opératoire
  • 33. Condensation latérale à froid 1. Choix du maître cône : Préparation manuelle  Diamètre en rapport avec le volume du canal préparé  Diamètre de pointe correspondant à la lime apicale maîtresse  Cône non normalisé:  MF/FINE/FM/MEDIUM/ML  calibrage au diamètre de la LAM Rotation continue  Fonction du système  Cône à 4%, 2% : 20,25,30,35  Système Protaper : Cône adapté Cône conservé dans NaOCl à 2,5% pendant 1 min
  • 34. Condensation latérale à froid 2. Essayage du maître cône:  Contrôle visuel : pénètre à la LOT  Contrôle tactile: résistance au retrait (tug back)  Contrôle radiographique: vérification bonne position 3. Choix et essayage du premier fouloir :  Finger spreader: fouloir à compactage latéral  Diam. Correspondant au diam. de la LAM  Stop à la LOT - 2 mm
  • 35. Condensation latérale à froid 4. Scellement et compactage  Canal asséché (pointe de papier stérile au diam. apicale)  Canal sec, inodore et incolore  Tapissage manuel des parois de ciment de scellement  Cône de papier  Lime en rotation anti-horaire  Introduction du MC enduit légèrement de ciment de scellement  Introduction du compacteur choisi le long du MC  Poussée apicale à LOT – 2 mm  Spreader ressorti en un mouvement de rotation ¼ de tr alterné  Ouverture de l’espace pour un cône accessoire
  • 36. Condensation latérale à froid 5. Mise en place et compactage des cônes accessoires  Remplissage coronaire du canal et compactage  Cône accessoire enduit de ciment  Renouvellement de l’opération jusqu’au remplissage complet du canal
  • 37. Condensation latérale à froid 6. Compactage vertical final  RX: visualisation de l’obturation (densité, longueur)  Section des cônes avec le heater au rouge  Compactage vertical avec le plugger de gros diam.  RX post-opératoire
  • 38. Condensation verticale à chaud compactage vertical en vagues multiples (technique de Schilder) Utilise les propriétés thermoplastiques de la gutta percha pour l’adapter sous pression contrôlée à la morphologie de la préparation canalaire
  • 39. Condensation verticale à chaud Phase descendante : Obturation des canaux accessoires sur toute la hauteur canalaire Phase de remontée : Remplir les 2/3 coronaires du canal
  • 40. Condensation verticale à chaud Matériels stériles et matériaux spécifiques  Cônes de gutta-percha non normalisés  Fouloirs à compactage vertical ou plugger  Réchauffeur de gutta ou heat carrier  Récipient contenant de la poudre d’oxyde de zinc  Compresses stériles
  • 41. Condensation verticale à chaud Phase descendante 1. Sélection des fouloirs verticaux :  3 fouloirs verticaux de diam. Décroissant  1er plugger pénètre librement dans le 1/3 coronaire  2ème plugger pénètre à la jonction du 1/3 median et apicale  3ème plugger à 4 à 5 mm de l’apex Mise en place de stop sur chaque plugger
  • 42. Condensation verticale à chaud Phase descendante 2. Choix et essayage du M.C.  Choix du MC  Contrôle visuel : limite apicale à LOT - 1 mm  Contrôle tactile et radiographique
  • 43. Condensation verticale à chaud Phase descendante 3. Scellement et compactage  Séchage du canal  Badigeonne les parois canalaires de ciment de scellement à LOT – 2mm  MC enduit de ciment de scellement ammené à LOT – 1 mm  Heater sectionne le cône à l’entrée du canal  Condensation verticale avec le 1er fouloir  Fouloir imbibé d’oxyde de zinc  Heat carier porté au rouge condense sur 2 à 3mm  Alternance réchauffe /compactage  Bouchon apicale déplacé jusqu’au scellement apicale recherché 1/3 apical  Obturation des canaux accessoires sur les 2/3 coronaire Rq: la gutta en se refroidissant se contracte → maintenir la force de condensation pendant 10 sec.
  • 44.
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  • 51. Condensation verticale à chaud Phase descendante Remarque :  Si ancrage coronoradiculaire → remontée de la gutta s’arrête à la hauteur désirée  Système d’injection de la gutta réchauffée  Mac Spadden
  • 52. Condensation verticale à chaud Phase de remontée  Remplir la partie coronaire du canal laissée vide  Pas de gutta sur les parois et fond plan  Cône identique au MC sectionné en fragment de 3 à 5 mm en excluant la partie apicale  Préchauffe de la gutta au fond du canal  Compactage verticale  Renouvellement de l’opération avec des fouloirs de diam. croissant  RX contrôle homogénéité
  • 53.
  • 54.
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  • 56.
  • 58. Compactage Thermomécanique Matériels stériles et matériaux spécifiques  Cônes de gutta percha non normalisés  Fouloirs à compactage verticale ou plugger  Compresses stériles  Contre angle bague bleue  Gutta condensor en diamètre de 25 à 80
  • 59. Compactage Thermomécanique 1. Sélection du compacteur  Même taille que la LAM  Essayage : pas de blocage
  • 60. Compactage Thermomécanique 2. Choix et mise en place du MC  MC à LOT – 1 mm  Contrôle visuel, tactile et radiographique  Parois enduites d’une faible couche de ciment de scellement  MC enduit amené à la LOT - 1 mm
  • 61. Compactage Thermomécanique 3. Utilisation des compacteurs  Verification du sens horaire de rotation du compacteur  Insertion du 1er compacteur à l’arrêt dans le canal jusqu’à qu’il soit faiblement coincé  Vitesse 8000 à 10000 trs/min → plastification de la gutta  Instrument poussé à LOT – 1,5 mm  Léger mouvement de va et viens pendant 5 à 10 sec  Compacteur remonte le long de la paroi canalaire par un mouvement lent (risque de vacuité)
  • 62.
  • 63. Compactage Thermomécanique  Poussée de la gutta au delà de l’extrémité de compacteur dépend de son diam. :  n° 25: 0.5 mm  n° 40: 1mm  n° 55: 1.5 mm  n° 70: 2 mm  Si espace coronaire libre: Mise en place de 1 ou plusieurs cônes accessoires Insertion d’un condenseur de 4 tailles supérieures Thermocompactage  Compactage verticale classique à l’aide d’un plugger  RX post opératoire
  • 64. Compactage Thermomécanique Indications :  Canaux rectilignes ou faiblement courbé  Combiné à une technique de compactage latérale : technique mixte  Remontée de la gutta lors d’un compactage axial
  • 65. Compactage Thermomécanique  Technique efficace, rapide à mettre en œuvre  Nécessite peu de matériel  Apprentissage long  Difficile à maîtriser  Risque de fracute et de dépassement apicale
  • 66. Système B de Buchanan compactage verticale centré en vague unique  Simplifie la technique de compactage verticale à chaud  Réchauffage et compactage avec le même instrument
  • 67.
  • 68. Système B de Buchanan Matériels stériles et matériaux spécifiques  Cônes de gutta-percha non normalisés  Appareil système B  Fouloirs chauffant de Buchanan : fine, fine médium, médium,médium large
  • 69. Compactage Thermomécanique phase de descendante 1. Choix et essayage du MC  Adaptation du MC à LOT – 1mm  Contrôle visuel, tactile et radiographique 2. Choix du fouloir de Buchanan:  Essai dans le canal LOT – 5à 7 mm  Butée en douceur contre les parois canalaires  Stop à la profondeur maximale  Possibilité de les déformer pour engager la courbure
  • 70. Compactage Thermomécanique phase de descendante 3. Scellement et compactage  Séchage  Enduction des paroi de ciment de scellement à LOT – 1.5 mm  Mise en place du MC enduit de ciment de scellement à 1.5 mm  Système B chauffe à 200°  Section du cône et compactage du cône à l’entrée du canal  2ème contact : descendre à 3 à 4 mm de sa profondeur limite  Stop l’apport de chaleur et maintien de la pression pendant 10 sec  Descente progressive  RX contrôle de la condensation du bouchon de gutta au 1/3 apicale  Condensation possible à l’aide de pluggers
  • 71.
  • 72.
  • 73.
  • 74. Compactage Thermomécanique phase de remontée  Conservation de la gutta sur les parois  2ème cône chauffé et condensé  3ème cône condensé si nécessaire  Par thermocompactage ou injection de gutta à chaud
  • 75.
  • 76. Système Microseal  Evolution du concept Mc Spadden  Combinaison du compactage latérale et de l’utilisation de fouloirs et de compacteur NiTi → meilleur passage des courbures
  • 77. Système Microseal Matériels stériles et matériaux spécifiques  Cônes de gutta basse viscosité Diam. 25 à 60 en conicité 2%, diam. 25 en conicité 4%, cônes microFlow master cônes  Cartouche de gutta Microseal basse viscosité  Réchauffeur de gutta microseal avec seringue porte cartouche microseal  Spreader microseal manuelou rotatif en NiTi Diam 20 et 25 en conicité 2%, diam 25 en conicité 4%  Compacteur microseal en NiTi  Contre angle bague bleue  Contre-angle réducteur et moteur pour obtenir une vitesse de 340 tr/min  Fouloir à compactage vertical de gros diamètre  excavateur
  • 78. Système Microseal 1. Essayage du MC Contrôle visuel, tactile et radiographique 2. Choix du spreader et du compacteur  Pénétration dans le canal jusqu’à LOT – 1mm sans friction  Cône de conicité 2% →fouloir et spreader 4% 4% → fouloir et spreader 6 % 3. Scellement et compactage du MC Canal séché Enduction des parois canalaires Insertion du MC enduit de ciment de scellement à la LOT Spreader portant le stop LOT – 2m Compactage latérale :  Manuel  Rotation à une vitesse de 340 tr/min sans pression exessive
  • 79. Système Microseal 4. Thermocompactage:  Condenseur NiTi enduit d’une fine couche uniforme de gutta (cartouche préchauffée)  Insertion dans l’espace laissé libre jusqu’à LOT – 2mm  Rotation à 6500 trs/min sans pression en direction apicale  Retrait en prenant appui sur les parois canalaires  Excès de gutta retiré et compactage axiale réalisé avec un plugger de gros diam.  Rx post-opératoire
  • 80.
  • 81.
  • 82.
  • 83. HEROfill L’OBTURATION DE TROISIEME GENERATION Mise au point en 1978 par W.B. Ben Johnson
  • 84. HEROfill Matériels stériles et matériaux spécifiques  Turbine  Vérifier  Obturateur herofill ou thermafil  Four  Fraise thermacut  Fouloir à compactage vertical de gros diam.  Fraise post space Bur
  • 85. HEROfill L’OBTURATION DE TROISIEME GENERATION Une obturation de la racine et des canaux latéraux parfaite – et toujours réussie ! Une méthode simple, rapide et efficace. Une obturation ajustée.
  • 86. HEROfill L’OBTURATION DE TROISIEME GENERATION Une obturation des canaux courbes jusqu’à l’apex. Un obturateur par canal, quelle que soit sa forme. Des molaires (3 canaux) obturées en 1 à 2 minutes. Un gain de temps pour le praticien.
  • 87. L’Obturateur HEROfill L’obturateur se compose de 4 éléments : • Une âme plastique de 24 mm de long recouverte de gutta percha. •Une tige métallique de 9 mm qui rentre de 6 mm dans l’âme plastique. •Un manche solidaire de la tige. •Une rondelle stop. Avantage : Une fois le manche retiré, la création d’un logement pour tenon s’effectue aisément grâce à la partie creuse de l’âme qui permet un guidage de la fraise.
  • 88. HEROfill Verifier Le Verifier est de même dimension que l’obturateur. Il est utilisé : • Pour vérifier que le canal est correctement mis en forme. • Pour déterminer le numéro d’obturateur à utiliser. • Pour déterminer la longueur de travail. • Pour appliquer le sealer dans le canal.
  • 89. HEROfill Oven •Placer jusqu’à 4 obturateurs dans les encoches situées sur le haut de l’appareil. •Mettre l’interrupteur sur la position (-) et appuyer sur le bouton vert ON. •Temps de chauffe : 70 sec pour le premier cycle et 30 sec pour les suivants. •Une fois le cycle terminé, le réchauffeur sonne et s’éteint. Avantages : simple à utiliser, rapide, sans préchauffage.
  • 91. ETAPE 1 Sélectionner l’HEROfill™ approprié. En général, il sera de même diamètre que le dernier instrument utilisé à l’apex lors de la préparation. Dans le cas de canaux étroits et/ou calcifiés, sélectionner l’instrument de diamètre juste inférieur au dernier instrument utilisé.
  • 92. ETAPE 2 Insérer dans le canal l’HEROfill™ Verifier du numéro correspondant jusqu’à la longueur de travail. Il est important que l ’obturateur soit ajusté librement dans le tiers apical. Un diamètre d’instrument trop ajusté peut empêcher l’obturateur de descendre à la longueur de travail.
  • 93. ETAPE 3 Placer l’obturateur dans l’une des encoches sur le haut du réchauffeur. Appuyer sur la touche verte ON. Lorsque l’obturateur a atteint la bonne température, le réchauffeur sonne et s’éteint automatiquement.
  • 94. ETAPE 4 Pendant que l’obturateur chauffe, enduire les parois du canal d’une fine couche de sealer à l’aide du Verifier (de préférence un sealer sans eugénol).
  • 95. ETAPE 5 A la sonnerie du réchauffeur, faire glisser l’HEROfill™ vers le centre du réchauffeur et le retirer en le tenant droit. L’Insérer immédiatement dans le canal jusqu’à l’apex.
  • 96. ETAPE 6 Laisser la gutta percha refroidir pendant 3 à 4 minutes.
  • 97. ETAPE 7 Enlever le manche et la tige en tournant le manche en même temps que vous le retirez. Couper la partie plastique qui dépasse à l’aide d’une petite fraise à cône renversé et enlever l’excédent de gutta percha.
  • 98. HEROFILL Cas de dents multiradiculées 1. Obturer le canal le plus fin en premier 2. Placer des pointes absorbantes ou des Herofill Verifiers dans les autres canaux avant l’obturation afin d’empêcher tout recouvrement de GP et les retirer un par un 3. Chaque obturateur possède la quantité nécessaire de GP pour obturer même les canaux avec résorption interne.
  • 99.
  • 100.
  • 101.
  • 102.
  • 103.
  • 104.
  • 105. Avantages et inconvénients de chaque technique CLM CV THERMO- COMPACTAGE Système B Microseal Herofill Apprentissage Facile Difficile Difficile Assez difficile Assez difficile Facile Facilité de la technique Facile Difficile Difficile Assez difficile Assez difficile Facile Durée d’obturation Assez longue Très longue Rapide Moyenne Moyenne Rapide Risque d’extrusion Facile Moyen Important Faible Faible Importante Spécificité de la conicité Passage des spreader à LT-2mm Les fouloirs doivent descende dans le canal Courbures contre- indiquées Les fouloirs doivent descendre dans le canal Non Conicité régulière de 6 % Risque de fracture instrumentale Non Non Oui importante Non Oui faible Non Obturation tridimentionnelle Canaux axxessoire et culsde sac pas toujours obturés Oui Oui Oui Oui Oui Coût Modéré Faible Modéré Important Important Important
  • 106. Traitement de la douleur postopératoire Niveau I : Douleurs légères ou modérés Niveau II : Douleur intenses AINS indiqués Ibuprofène 200mg fois/jour Avec une dose d’attaque de 400mg Si échec de l’ibuprofène 200mg: Kétoprofène 50mg 6 fois/jour AINS contre indiqués Paracétamol 500mg 6 fois/jour avec 1 dose d’attaque de 1000mg Association paracétamol 600mg- codéine 50 mg 5 fois/jour
  • 107. La complexité de la région apicale
  • 108. Foramen Apical Respect de sa position naturel et de son diamètre
  • 109. Anatomie Apicale Deux cônes inversés en forme de sablier Cônes de KUTTLER Cône Dentinaire Cône Cémentaire (80%cas de déviation par rapport à l’axe de la dent) Base Coronaire Foramen Apical Jonction cémento-dentinaire 0.5 mm Constriction Apicale: 220 µm 500 à 680 µm
  • 110. Choix de la limite apicale de Préparation et d’ Obturation  Sommet du cône de Kuttler: jonction cément dentine = Constriction maximale du canal  Délicate à localisée in-vivo radiographiquement: Apex Radiographique ≠ Apex Anatomique ≠ Apex Canalaire
  • 111.
  • 112. Choix de la limite apicale de Préparation et d’ Obturation  Études cliniques à long terme (Buckley et coll.,1995) jaugent les échecs des traitements endodontiques et sont liés principalement :  Au niveau atteint par l’obturation en rapport au vertex radiculaire  À l’état infectieux du système canalaire avant l’intervention
  • 113. Choix de la limite apicale de Préparation et d’ Obturation Résultats Le plus de succès à long terme sont ceux où le niveau de l’obturation est situé entre 0 et 2 mm de l’apex radiographique :  95% de réussite pour les biopulpectomies  66% pour les RTE
  • 114. Choix de la limite apicale de Préparation et d’ Obturation Les échecs les plus nombreux sont de deux ordres :  Dépassement apicale de l’obturation  1 échec sur quatre pour une biopulpectomie  1 échec sur deux en cas de RTE  Obturation distante de plus de 2mm de l’apex :  Un échec sur trois pour une biopulpectomie ou une RTE
  • 115. Limite apicale du traitement endodontique  Idéalement à la jonction cémento-dentinaire dans le cas de dents vitale  Préservation du système de réparation tissulaire contenu dans le cône cémentaire  Préparation canalaire s’arrête à 1mm sous l’apex anatomique radiographique  Dans le cas d’une dent nécrosée, on s’arrêtera à l’apex radiographique.