1. “Gestión Participativa en el marco de
la Descentralización de Salud:
evidencia en el caso paraguayo”
Rubén Gaete
rgaete@cird.org.py
Coordinador del Proyecto de Descentralización de Salud y
Participación Comunitaria, CIRD/USAID
21 de Setiembre de 2010
Asunción - Paraguay

2. Claves:
 Participación
 Descentralización
 Gestión
 De experiencias demostrativas a proceso

3. Participación:
 El desafío: sustituir el antiguo esquema de
“participación instrumental” por un esquema de
participación real y protagónica.
 En ese sentido, la participación social implica la
posibilidad de incidir en la toma de decisiones en
forma participativa.

4. Participación: niveles
1. Información
2. Consulta: consulta ciudadana en la
formulación de Planes Nacionales: Ej.
PNSSR
3. Decisión
4. Control Ciudadano
5. Cogestión Comunidad – Autoridad:
Acuerdos de Descentralización

5. Nueva modalidad de
gestión: co-gestión a través
de los ACUERDOS DE
DESCENTRALIZACIÓN EN
SALUD
La experiencia de los Consejos
de Salud en el Paraguay

6. Antecedentes
….

7. La Descentralización ha estado presente
desde hace tiempo en la política sanitaria
 Fase I: Desconcentración  1990-1995
 MSPBS: Nivel central  Regiones Sanitarias
 Fase II: Descentralización  1995- 2009 - ?
 1996: Ley 1032 crea Sistema Nacional de Salud: se crean los
Consejos de Salud a 3 niveles: Nacional, Regional y Local
 1998:
 Decreto 19966/98 reglamenta descentralización: Acuerdos de
Descentralización: instrumento por el cual el MSPyBS delega a Consejos
de Salud administración de recursos propios.
 Decreto 22385/98, reglamento de funcionamiento de Consejos de Salud
de los 3 niveles
 2006: Se sanciona y promulga la ley 3007/06, fortaleciendo el marco
legal para la administración local de recursos financieros por parte de
los Consejos de Salud que suscriban acuerdo con el MSPBS

8.  2004-2008:
 Se suscriben acuerdos de descentralización: el MSPBS delega la
administración de los aranceles a los Consejos Locales de Salud: 32
municipios de 12 departamentos.
 Fenece la mayoría de los acuerdos suscritos entre 2004 y 2005.
 En 2008, se renuevan los acuerdos de descentralización, y se firman
nuevos acuerdos: totalizando 49 acuerdos, de los cuales se
implementaron 35.
- Agosto - 2008:
 15 de Agosto: nuevo gobierno, nuevas autoridades del MSPBS ,
nueva política de salud
 FONDO DE EQUIDAD
La Descentralización ha estado presente
desde hace tiempo en la política sanitaria

9. SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Ley 1032/96, Decretos 19966/98 y 22385/98
Mesa Directiva del CNS Comite Ejecutivo Nacional
Mesa Directiva del CRS Comite Ejecutivo Regional
Mesa Directiva del CLS Comite Ejecutivo Local
Consejos Locales de Salud
Consejo Regional de Salud
Consejo Nacional de Salud

10. Consejo Local de Salud
….

11. CONSEJO LOCAL DE SALUD
“El Consejo Local de Salud está constituido
por la reunión general de los representantes
de las diversas instituciones relacionadas al
sector” (Artículo 24°, Ley 1.032/96).

12. Decreto 19.966/98: Art. 12º
“El Consejo Local de Salud es un
organismo de concertación, de coordinación y de
participación inter-institucional con énfasis en la
programación, ejecución y control del proceso
administrativo por delegación contractual del
Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social y
del Municipio, para el desarrollo de planes,
programas, proyectos y servicios, bajo la
conducción del comité ejecutivo local, como
organismo dependiente del Consejo Local de
Salud”

13. ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN
 La Reunión General / Asamblea del CLS
 La Mesa Directiva
 El Comité Ejecutivo Local.

14. Estructura y Organización del
Consejo Local de Salud
 Reunión General:
 conformada por el Pte. Mesa Directiva y del Comité
Ejecutivo, y todas las instituciones y personas que
formen parte del CLS.
 Mesa Directiva:
 Presidente: Municipalidad (Director Higiene y Salub.)
 Vicepresidente
 3 miembros electos entre los miembros del CLS
 Comité Ejecutivo:
 Presidente: Director RS (Asunción), MSPyBS
 4 miembros: Pte. CLS, representante de CVs,
representante del CLS, Gremio Médico.
 Subconsejos (Comisiones de Trabajo)

15. Consejo Local de Salud
 El Consejo Local de Salud no es parte del
gobierno municipal, no es parte del
MSPBS; es un organismo mixto que tiene
vida propia.

16. Acuerdo de Descentralización:
co-gestión administrativa

17. ¿ Que estipula el acuerdo?
 Administración conjunta de las autoridades sanitarias,
gobierno departamental, gobierno municipal y sociedad civil
organizada (Consejo Regional y Local de Salud).
 Manejo descentralizado de la recaudación de recursos
propios de los establecimientos de salud / Fondos de
Equidad,
 Cumplimiento de las metas sanitarias en salud.
 Compromiso con la transparencia, la rendición de cuentas y
el control social de los recursos comunitarios.

18. MSPBS
Region
Sanitaria
Establecimiento
de Salud
Gobierno
Central
Municipio
MSPBS
Región
Sanitaria
Municipio
Consejo Local
de Salud
Establecimiento
de Salud
CENTRALIZADO DESCENTRALIZADO
Gobierno Central Gobierno Departamental
y Local
El Acuerdo de Descentralización posibilita este esquema, donde:
- Recursos Humanos y Físicos: MSPyBS (no hay cambios en
vínculos laborales ni propiedad de infraestructura)
- Gestión Administrativa: CLS (manejo local de recursos / Fondos
de Equidad)
- Gestión sanitaria: MSPyBS (Hospitales, Centro y Puestos de
Salud): no se pierde la visión de red de servicios.
- Servicios que no brinda MSPyBS se pueden realizar en
cooperación con sector privado (tercerizaciones).
Consejo
Local de
Salud
No existen vínculos
formales, aunque sí de
hecho el gobierno local y el
CLS cooperan con los
establecimientos de salud
del MSPyBS
Estructura organizativa comparativa:
C O
O R
M G
U A
N I
I Z
D A
A D
D A
Gobierno
Local
Gobernación
Consejo R.S.

19. Trabajo conjunto y cooperativo (alianza) entre:
Nivel Local:
¤ Municipalidad: Gobierno Local
¤ Consejo Local de Salud, comunidad (sociedad civil)
¤ Centro de Salud y Puestos de Salud (MSPyBS)
Nivel Departamental:
¤ Gobernación-Gobierno Regional: Secretaria de Salud
¤ MSPyBS: Región Sanitaria
¤ Consejo Regional de Salud: comunidad (sociedad civil)
Nivel Nacional:
¤ Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social
Estrategia operativa:

20. Fortalecimiento Interno Organización y representatividad
Reconocimientos
Estatuto, Personería Jurídica
Accionar en redes sociales para
movilización de recursos
Consejo Local de Salud:
•Municipalidad
•Establecimiento de Salud
•Instituciones y organizaciones
comunitarias
Intervención social:
mecanismos de
participación
Diagnóstico: censos comunitarios
Elaboración del Plan Local de Salud
Planes Operativos
Seguimiento a la ejecución del Plan Local de Salud
Farmacias Sociales
Acuerdos de Descentralización con MSPyBS
Seguros Locales de Salud
Información a la Comunidad: trasparencia y rendición de
cuentas
Consejo Local de Salud

21. Acuerdo de Descentralización:
co-gestión administrativa,
evolución

22. MSPyBS: Flujo presupuestario
centralizado
Consecuencia:
desabastecimiento,
equipos sin reparar ni
mantener, disminuyendo
capacidad resolutiva Gasto de bolsillo
de las familias
Años….. - 2008

23. MSPyBS: Acuerdos de Descentralización -
cogestión administrativa – antes de la gratuidad
- Oportunidad
- FlexibilidadGasto de bolsillo
de las familias
Años 1998 - 2008

24. Descentralización y Gratuidad Universal Progresiva
1ra. Fase 2da. Fase 3ra. Fase
Convocatoria a
CRS/CLS
descentralizados
Desarrollo de
Instrumentos
Normativos
Implementación
Taller en “La Casona” de
Coomecipar (24/09/08):
análisis situacional ante
gratuidad progresiva y
propuesta para sostenerlo:
se creará Fondo de Equidad
para transferir a CRS/CLS , y
RRHH de blanco será
absorbido por MSP
A-Resolución del MSPyBS:
1- Requisitos para acceder
a Fondo de Equidad
2- Reglamento
Administrativo-financiero
3- Rendición de cuentas
B- Nuevo formato de
acuerdo: renovación y
firma de nuevos acuerdos
Transferencias:
a- 2008: 2 mil millones a
32 CLS y 1 CRS
b- 2009: 31.215 millones
a 139 Consejos de Salud
c- 2010: a agosto existían
171 Consejos
descentralizados para
recibir transferencias
Fondo de Equidad para Administración Descentralizada:
sustitución de aranceles por transferencias del MSPBS a
Consejos de Salud con Acuerdos de Descentralización

25. MSPyBS: Fondo de Equidad de Administración
Descentralizada en el marco de la gratuidad
- Oportunidad
- Flexibilidad
DESCENTRALIZACIÓN: Fondo de Equidad
FF 10
FF 20
Gratuidad: arancel 0
M.S.P.y B.S.
REGIÓN SANITARIA
HOSPITAL
REGIONAL
HOSPITAL DISTRITAL
CENTRO DE SALUD
PUESTO DE SALUD
MINISTERIO DE
HACIENDA
CONSEJO LOCAL
DE SALUD
Normativas aplicables:
 Ley 1535 – Administración
Financiera del Estado
 Ley de Presupuesto General
de la Nación
 Ley 2051 – Contrataciones
Públicas
 Decretos Reglamentarios
 Resoluciones Ministeriales
Normativas aplicables:
 Principios de la Ley PGN: uso del
clasificador
 Principios de la Ley 2051:
adquisiciones
 Ley 1032/96 SNS y Decretos
reglamentarios
 Cláusulas del “Acuerdo”
 Reglamentos CNS, CRS y CLS
Otras Fuentes:
 Gobernación
 Municipalidad
 Donaciones
recibidas
 Actividades del
CLS
Gasto de bolsillo de las familias

26. CONSEJO LOCAL DE SALUD
HR/HD/Centro de Salud
Fuentes de FINANCIAMIENTO
Comunidad / Usuarios
Fondo de Equidad
Principal fuente de
Financiamiento
Operativo
Donaciones y
Otras fuentes
Municipalidad
5% de Pto. Corriente
Escaso cumplimiento
Gobernación
s/ Disponib. Presup.
Escaso cumplimiento
RRHH
Medicamentos
e Insumos
Mantenimiento
Combustible
Elem. Limpieza
Etc.
MSPyBS
Región Sanitaria
Insuficiente ejecución de
Presupuesto

27. Estrategia: Intervención en todos los niveles
Nacional (3):
institucionalización,
transferencia de herramientas
Regional (2):
Ampliación a otras comunidades
y consolidación de la experiencia
Local (1):
Experiencia
demostrativa,
21 comunidades:
salida gradual
Ley 1032/96
Ley 3007/06
MSPyBS - MH:
Ministro y niveles
técnicos nacionales
Conducción proceso departamental:
Farmacias Sociales y Acuerdos
Descentralización: Reglamentos y AT
Consejo Local de Salud: organiz. y funcionam. interno
Plan Local Salud: dx, censo, priorizaciòn
Modelos de Financiamiento: FS y Acuerdos de Desct., Seguro
Local
SIARS – SIAF: información p/ gestión
Rendición de Cuentas: trasparencia
Apoyo e impulso al
proceso de
Descentralización
Rectoría
Regional
Mejor
Gobernanza
local
D
I
S
E
M
I
N
A
C
I
O
N

28. Expansión: a setiembre de 2010
 70% del total de municipios en 16 (de 18) Departamentos del país: 171
Consejos de Salud (164 locales y 7 regionales) conformados en base a
normativas legales, cumpliendo los requisitos para recibir transferencias del
fondo de equidad
 Transferencia a los Consejos de Salud de guaraníes 23.366 millones durante
el año 2009 y de 15.873 millones hasta agosto del año 2010, en concepto de
Fondos de Equidad en el marco del proceso de descentralización sanitaria
 Dichos fondos fueron utilizados para complementar los gastos de
funcionamiento de:
 14 Hospitales Regionales,
 24 Hospitales Distritales,
 127 Centros de Salud ;
 y solventar el funcionamiento de Centros Materno-Infantiles de Aldeas SOS (Concepción,
Itapúa y Misiones); Asistencia Sanitaria Integral a comunidades Indígenas (Enxet de Yakiey
Axa y Sawhomaya-Santa Elena Km 16-Puerto Colón y Riacho San Carlos); compra de
medicamentos, insumos y reactivos ante la epidemia de Gripe AH1N1; así como apoyo a la
implementación del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI).

29. Algunas preguntas:
 La descentralización y la participación en salud, avanza o
retrocede?
 Firma de acuerdos de descentralización: inducida o
voluntaria? Debe promoverse?
 El Ministerio de Salud (nivel político y nivel técnico):
promueve la descentralización o la inhibe?

30. Algunas preguntas:
 Es posible “institucionalizar” la descentralización y la
participación (fortalecer, profundizar, ampliar) si se lo
cuestiona permanentemente o solo se resaltan los aspectos
negativos ?
 Cómo contribuir a la consolidación e institucionalización
de la descentralización y la participación en salud?

31. Conclusiones

32. Conclusiones
• Siempre hay discusiones sobre quien pierde o gana
poder con la descentralización
•Sin embargo, lo importante es recalcar que la
ciudadanía, el pueblo, es el que gana en atenciones y
servicios, y eso es lo que debemos discutir, como
profundizarlo, es decir, como hacer que la sociedad, el
pueblo, reciba mas y mejores servicios de manera
universal, equitativa e integral; que la ciudadanía gane
en mejor atención a su salud y mejore su calidad de
vida.

33. Acuerdos de Descentralización y
Participación Comunitaria
• Los Acuerdos de Descentralización a través de los CRS/CLS
representan un giro importante en el enfoque tradicional de
participación social en las instituciones públicas de salud.
• Involucra -por primera vez en el sector salud- a representantes
ciudadanos y gobiernos locales en la toma de decisiones y gestión
directa de recursos en la atención básica pública. Tradicionalmente la
participación se ha quedado en la formalidad, sin intervención en la
decisión de uso de recursos, o ha sido de carácter instrumental.
• Este modelo, tal como se ha visto, se ha mantenido vigente en la
agenda de la salud desde hace 10 años, a pesar de los cambios de
gobiernos, tanto a nivel nacional, como departamental y municipal, y
de existir en ciertos momentos actitudes contrapuestas de las
autoridades de turno.

34. Los Acuerdos de Descentralización (co-gestión) se
basan en la complementación entre el gobierno
nacional, subnacional y la sociedad civil organizada
para la provisión de servicios básicos, en la idea de
encontrar soluciones factibles para mejorar el
estado de salud y elevar el bienestar de la
población.
Tres pilares:
1.MSPyBS_ Gobierno Central
2.Gobernaciones y Municipios
3.Sociedad Civil: Consejos de Salud
Conclusiones

35. Farmacia SocialFarmacia Social
Acuerdo deAcuerdo de
DescentralizaciDescentralizacióónn
SeguroSeguro
ComunitarioComunitario
2. Gobernaciones y
Municipios
2. Gobernaciones y
Municipios
1. MSPyBS:
Gobierno Central
1. MSPyBS:
Gobierno Central
3. Sociedad Civil,
Consejos de Salud,
Sector Privado
3. Sociedad Civil,
Consejos de Salud,
Sector Privado
Los tres pilares….

36. 1. MSPyBS:
Gobierno Central
1. MSPyBS:
Gobierno Central
Farmacia Social
Farmacia Social
Acuerdo de
Acuerdo de
Descentralizaci
Descentralizacióónn
Seguro Comunitario
Seguro Comunitario
…..deben estar integrados
3. Sociedad Civil,
Consejos de Salud,
Sector Privado
3. Sociedad Civil,
Consejos de Salud,
Sector Privado
2.Gobernacionesy
Municipios
2.Gobernacionesy
Municipios

37. Desafios
• Ubicar la descentralización en el terreno de la concepción de
justicia social como parte de la política social del país.
• Profundizar la descentralización como estrategia que
promueva los principios de equidad, universalidad e
integralidad.
• Fortalecer el capital social en el campo de la salud: ampliar los
espacios de participación social, la descentralización requiere
pluralidad de actores, gubernamentales, ciudadana y
organizaciones sociales.

38. Muchas Gracias!