Presentación sobre recursos de nefrología para el/la pediatra de Atención Primaria elaborada junto con la Dra. Mirene Beriain e impartida en el contexto de las XXVII Jornadas de Pediatría de Atención Primaria de Bizkaia el 13/12/2012
Nefrología infantil en atención primaria: del laboratorio a la práctica clínica
1. Nefrología infantil en Atención
Primaria: del laboratorio a la
práctica clínica
Rubén García Mirene Beriain
CS Txurdinaga-ko OZ (Bilbo Eskualdea) Hospital Quirón Bizkaia
Editor del blog Hij@s de Eva y Adán
2.
3.
4.
5. Anatomofisiología del riñón
Recursos diagnósticos (de laboratorio) en Atención Primaria
Tiras reactivas, sistemático de orina y urocultivo
Parámetros para el análisis de la función renal
Medir la Presión Arterial
Ecografía
Bibliografía
6. Anatomofisiología del riñón
Recursos diagnósticos (de laboratorio) en Atención Primaria
Tiras reactivas, sistemático de orina y urocultivo
Parámetros para el análisis de la función renal
Medir la Presión Arterial
Ecografía
Bibliografía
7. Homeostasis de líquidos y electrolitos
Síntesis hormonal (vitamina D, EPO)
Regulación de varios sistemas (renina-
angiotensina-aldosterona y calicreína-
cinina)
8. Homeostasis de líquidos y electrolitos
Síntesis hormonal (vitamina D, EPO)
Regulación de varios sistemas (renina-
angiotensina-aldosterona y calicreína-
cinina)
9. Anatomofisiología del riñón
Recursos diagnósticos (de laboratorio) en Atención Primaria
Tiras reactivas, sistemático de orina y urocultivo
Parámetros para el análisis de la función renal
Medir la Presión Arterial
Ecografía
Bibliografía
14. Anatomofisiología del riñón
Recursos diagnósticos (de laboratorio) en Atención Primaria
Tiras reactivas, sistemático de orina y urocultivo
Parámetros para el análisis de la función renal
Medir la Presión Arterial
Ecografía
Bibliografía
16. Filtrado glomerular (FG)-Aclaramiento de creatinina(Cl Cr)
Volp (ml/min) x Sustp (mg/dl)=Volo (ml/min) x Susto (mg/dl)
Volo (ml/min) x Susto (mg/dl)
Volp (ml/min) =
Sustp (mg/dl)
Volo (ml/min) x Cro (mg/dl) x 1,73m2
ClCr (ml/min/1,73m2) = SC
Crp (mg/dl)
Talla (cm) x k
ClCr (ml/min/1,73m2) = Crp (mg/dl)
K
Prematuros
0,33
Recién nacidos-1 año
0.45
1-14 años
0,55
>14 años
0,57
>14 años
0,70
Excreción (4)=Filtrado (1)-Reabsorción (2)+Secreción(3)
17. Vol % (expresión de la concentración de la orina)
FG ------------------------- Volo
100 -------------------------x
Vol % = 100 x Volo = 100 x Volo = Crp x 100
FG Volo x Cro Cro
Crp
Excreción fraccional (EF) (expresión el manejo tubular
del soluto)
ClCr ------------------------- 100
ClNa ------------------------- x
Volo x Nao
EFNa = 100 x ClNa =( Nap ) = Crp x Nao x 100
ClCr Volo x Cro Cro x Nap
Crp
Excreción (4)=Filtrado (1)-Reabsorción (2)+Secreción(3)
18. Cocientes urinarios (excreción urinaria de una sustancia)
Cao
Calcio / Creatinina =
Cro
Proteínas / Creatinina = Proto
Cro
Excreción urinaria
Calciuria (mg/día) = Cao x Volo
Calciuria (mg/kg/día) = Cao x Volo
Kg
Excreción (4)=Filtrado (1)-Reabsorción (2)+Secreción(3)
19. Anatomofisiología del riñón
Recursos diagnósticos (de laboratorio) en Atención Primaria
Tiras reactivas, sistemático de orina y urocultivo
Parámetros para el análisis de la función renal
Medir la Presión Arterial
Ecografía
Bibliografía
20.
21.
22. Anatomofisiología del riñón
Recursos diagnósticos (de laboratorio) en Atención Primaria
Tiras reactivas, sistemático de orina y urocultivo
Parámetros para el análisis de la función renal
Medir la Presión Arterial
Ecografía
Bibliografía
23. Aspectos valorables en la
ecografía abdomino-renal
Tamaño renal (en función edad):
Estructuras que (no) se ven:
uréteres, ectasias (y sus grados)
Vejiga (grosor pared, presencia de
divertículos…)
24. Bibliografia
Antón Gamero M, García Martínez E. Estudio de la función renal. Form Act Pediatr
Aten Prim. 2011;4(2):104-10
García-Sicilia López J et. al. Manual práctico de pediatría en Atención Primaria,
Hospital La Paz-Publimed, 2002
GPC sobre ITU en población pediátrica, Ministerio de Sanidad, Política Social e
Igualdad, 2011
Loftus WK, Gent R.J. Renal Lenght in chinese children; Sonographic
measurement and comparation with Western Data; John Wiley and Sons Inc. Vol.
26, No. 7, September 1998
Cortés Rico, O. Prevención de la hipertensión arterial en la infancia y la
adolescencia. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado
diciembre de 2006. [consultado 11-12-2012]. Disponible en
http://www.aepap.org/previnfad/hta.htm
The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure in Children and Adolescents. National High Blood Pressure Education
Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents.
Pediatrics. 2004;114:555-576
25. Hoy lo difícil no es soñar,
Hoy lo difícil no es soñar,
sino encontrar un sueño que
sino encontrar un sueño que
se centre en los demás
se centre en los demás
Luis Guitarra
Luis Guitarra
36. GNA postinfecciosa:
GNA postestrepotocócica
• Edad: 4-15 años. Hombres 2:1.
• Infección previa estreptocócica; cutánea (4-6 semanas) o
amigdalar (2 semanas).
• Muchos asintomáticos, subclínicos. Hematuria macroscópica
(glomerular)/microscópica, proteinuria rango variable, oliguria,
HTA, edemas.
• Analítica: C3 bajo.
• Episodio único.
• Microhematuria durante periodo prolongado.
37. NEFROPATÍA IgA:
• Edad: 10 años. Hombres 2:1.
• Forma sistémica: Púrpura Schönlein-Henoch.
• 1-2 días tras infección respiratoria/GEA. Otras infecciones.
• 50% Macrohematuria glomerular, proteinuria grado variable (en
general poco). TA, diuresis y función renal normal. Raros
edemas.
• Ig A elevada 15% (inespecífico). C3 normal.
• Recurrente. Cada episodio puede ser diferente. Cuidado con la
proteinuria. La microhematuria se puede mantener.
38. SINDROME ALPORT:
• Genético: Frecuentemente ligado a X.
• Error en el colágeno tipo IV.
• Problemas auditivos, visuales, hematuria
(microscópica o macroscópica recurrente), proteinuria
progresiva y alteración de la función renal.
• Antecedentes familiares positivos.
39. HEMATURIA: Manejo
MICROSCÓPICA AISLADA
Confirmar que se mantiene (2-3 muestras separadas de 2-4 semanas)
TRANSITORIA PERMANENTE
- Lo más frecuente - Hipercalciuria/hiperuricosuria
- Fiebre, otras infecciones - Enf. Membrana basal
- Deporte
- Seguimiento trimestral.
- Sedimento.
- Urocultivo (lactantes)
- Ca/Cr
- Tira reactiva hermanos/padres
(repetir)
- Eco y analítica dependiendo caso
40. HIPERCALCIURIA IDIOP.
Ca/Cr 2º orina mañana ayunas Calciuria orina 24 horas (2 muestras)
0-6 meses < 0,8 < 4 mg/kg/día
6-12 meses < 0,6
12-24 meses < 0,5
2 años < 0,2
• Calcio en sangre normal.
• SÍNTOMAS: Asintomático. Miccionales, macro-microhematuria, dolor
abdominal, infecciones.
• Antecedentes familiares positivos con frecuencia.
• Descartar otras causas de hipercalciuria. Estudio metabólico. Analítica y
ecografía.
• Tratamiento; hidratación, dieta ( sal, proteínas), citrato potásico, tiacidas.
41. MEMBRANA BASAL FINA
• Genética: Portadores de alteraciones de Alport AR.
Alteración colágeno tipo IV.
• Microhematuria aislada. A veces macro.
• Antecedentes familiares: no sordera ni IR.
• Asociación con hipercalciuria/hiperuricosuria.
• Diagnóstico: historia clínica, analítica +/- ecografía.
• TA y proteinuria anual.
42. HEMATURIA: Manejo
MICROSCÓPICA NO AISLADA
CON PROTEINURIA LEVE - CON PROTEINURIA ELEVADA
• Asintomática.
• AF negativos. - SINTOMÁTICA: HTA, edemas,
IR, síntomas sistémicos.
-Cuantificar proteinuria
-Confirmar que se mantiene
(en 2-3 semanas)
TRANSITORIA PERMANENTE HOSPITAL
PROTEINURIA NEFROLOGÍA INFANTIL
> 4 mg/m2/h
45. PROTEINURIA: Cuantificación
MICROALBUMINURIA Beta 2- MICROGLOBULINA
- Pérdida de albúmina mayor de - Proteína tubular. No detectable
lo fisiológico pero indetectable en en tira reactiva.
tira reactiva.
- Diagnóstico de problemas
- Implica lesión glomerular. tubulares.
- Relación con riesgo - Suele asociarse a otras pérdidas
cardiovascular e IR. tubulares (glucosuria, fosfaturia...)
- Es útil el cociente - Normal < 400 mg/dL.
MAU/Creatinina. Normal < 30.
47. PROTEINURIA: Clasificación
FISIOLÓGICA: TRANSITORIA:
• <100mg/m2/día, <4 mg/m2/h. • Fiebre, deporte, convulsiones.(<
2+). Cede en 48 h.
• Proteínas/creatinina <0,2 (0,5)
• 3 mediciones con una semana de
• Proteínas secretadas por el diferencia y si se mantiene seguir
túbulo (50%, Tamm-Horsfall), estudiando.
albúmina, proteínas de bajo
peso molecular. • No edemas. < 1000 mg/dL.
48. PROTEINURIA: Clasificación
ORTOSTÁTICA:
- Aparece en bipedestación y desaparece en decúbito.
- Adolescentes, chicas, hiperlordosis, hipotensión ortostática.
- < 1 g/m2/día. Prot/creat < 1. Aislada. Asintomática.
- Diagnóstico: Test ortostatismo: Prot/creat en orina de
reposo y tras actividad. Proteinuria/24 horas. Doppler renal.
(S. cascanueces).
- Controles anuales.
49. PROTEINURIA: Clasificación
PERMANENTE:
GLOMERULAR: TUBULAR:
Primaria Síndrome nefrótico Primaria Proteinuria tubular aislada
Nefropatía IgA Con hipercalciuria (Dent)
Otras GN Fanconi primario
Alport
Secundaria GN Postinfecciosa Secundaria Fanconi secundario
LES, PAN, Wegener Enfermedad poliquística
Nefropatía diabética Nefritis túbulo intersticial
Necrosis tubular aguda
Uropatías obstructivas
50. PROTEINURIA: Manejo
• PROTEINURIA LEVE AISLADA
• PROTEINURIA MODERADA/SEVERA O NO AISLADA
51. PROTEINURIA: Manejo
PROTEINURIA AISLADA
Leve en tira reactiva (1,2+), asintomática, no hematuria, AF -
Confirmar que se mantiene (otras dos mediciones con dos semanas de diferencia)
No se mantiene Se mantiene
TRANSITORIA Cuantificar (24 h o prot/creat)
Test ortostatismo
+ -
Analítica
ECO
PROTEINURIA ORTOSTÁTICA HOSPITAL
NEFROLOGÍA INFANTIL
52. PROTEINURIA: Manejo
PROTEINURIA NO AISLADA y/o SEVERA
Moderada-severa en tira reactiva, sintomática, hematuria, AF +
Proteinuria
Proteinuria elevada aislada
Hematuria
+/- síntomas
Otros síntomas
AF +
SÍNDR. NEFRÓTICO
OTRAS AFECCIONES
GLOMERULARES
HOSPITAL
NEFROLOGÍA INFANTIL
54. INFECCIÓN URINARIA
Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Guia de Práctica Clínica Sobre Infección del Tracto Urinario
en la Población Pediatrica. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Politica Social e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la
Salud; 2011. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No2009/01
55. ITU: Conceptos
Presencia de gérmenes en el tracto urinario asociada a
sintomatología variable
ITU INFERIOR (Cistitis): Localizadas en uretra/vejiga
Síntomas miccionales
ITU SUPERIOR : Uréter, colector, parénquima renal
Fiebre
ITU RECURRENTE: 2 o más episodios de PNA
1 PNA + 1 o más cistitis
3 o más cistitis.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: bacterias sin síntomas
56. ITU: Etiología
• E. Coli (70-90%).
• P. Mirabillis; varones, germen en prepucio.
• Klebsiella spp. y P. Aeruginosa; hospitalizados,
malformaciones urológicas, antibioterapia.
• E. Faecalis; recién nacido.
• Los oxiuros pueden romper barrera defensiva natural y son
FR de ITU. Descartar oxiuriasis en ITU recurrente en niñas
escolares.
57. ITU: Patogenia
- Vía ascendente. Adherencia de bacterias y respuesta huesped.
- Micción favorece descamación células epiteliales superficiales a las que
están adheridas las bacterias. Obstrucción del tracto urinario/volumen
residual aumentado estasis riesgo de ITU y daño renal.
- Estreñimiento favorece - Factores mecánicos
- Micción disfuncional
- RVU favorece que la orina infectada de la vejiga suba. RVU grave favorece
PNA.
- Fimosis: Explorar prepucio. Lactantes varones o niños con ITU febriles de
repetición realizar tratamiento médico para retracción del prepucio. Sino
circuncisión.
58. ITU: Clínica
• 0-24 m: Fiebre > 39ºC > 48 h sin foco. Otros: irritabilidad,
anorexia, vómitos, ictericia, orina maloliente.
• > 24 m: Dolor abdominal/dolor lumbar febril, disuria, polaquiuria y
nueva incontinencia. Otros.
Descartar ITU
• ALTA: Fiebre, síntomas generales.
• BAJA: Síntomas miccionales. Síntomas inesp en lactante.
SOSPECHA CLÍNICA CONFIRMACIÓN ANALÍTICA
59. ITU: Diagnóstico
¡ Confirmación microbiológica CULTIVO !
• Muestras adecuadas:
– Continentes: Mitad del chorro.
– Incontinentes: Bolsa Normal Alta. Valorar repetir.
Alterado PSP
Sondaje
Adecuada manipulación muestra. < 4 h. Sino refrigerar. Sino conservantes
• Tira reactiva/sedimento:
En < 3 m Sedimento/gram y urocultivo.
< 2 años mejor sedimento. Sino tira reactiva y urocultivo.
Leucocituria o nitrituria o bacteriuria y FSF Urocultivo.
> 2 años tira reactiva. Urocultivo si orina alterada.
• Cultivo (recogida estéril): No consenso sobre el número de colonias.
60. ITU: Tratamiento
• Ante sospecha de ITU febril TTO EMPÍRICO tras urocultivo.
• VÍA ORAL. Si patología obstructiva, RVU alto grado o infección
grave IV.
• REEVALUACIÓN clínica (máx 48 h).
• Medidas generales: aporte líquidos, micciones frecuentes.
• TTO ELECCIÓN depende de resistencias locales.
• ITU AFEBRIL: Amox-clav.
Cef 1ª-2ª 5 días
Fosfomicina
Nitrofurantoína.
• ITU FEBRIL: Cef. 3ª.
Amox-clav. 7-10 días.
Cef 2ª
62. ITU: Pruebas de imagen
ECO RENAL:
INDICACIONES:
* Primera ITU si;
- ITU febril
- No controla micción, sin ecos
prenatales
• Tamaño renal - Disfunción tracto urinario
• Morfología renal - Masa abdominal/vesical
- Creat. Elevada
• Malformaciones - Organismo distinto a E. Coli
• Dilatación vía urinaria
• Vejiga y vaciamiento * ITU recurrente
• No RVU ni cicatrices
63. ITU: Pruebas de imagen
DMSA: INDICACIONES:
• No se recomienda en fase aguda
• DMSA diferido (> 6 m):
-Tras primera ITU febril:
- Evolución atípica (fiebre > 48 h)
- Afectación parénquima renal - Disfunción tracto urinario inf.
en fase aguda. Gold standard - Masa abdominal o vesical
para PNA. - Creat. elevada
- Septicemia
- Afectación cicatricial posterior - Organismo distinto a E.Coli
(> 6-12 m). Diferentes grados. - ECO/CUMS alterado
- ITU recurrente febril
64. ITU: Pruebas de imagen
CUMS:
INDICACIONES:
• No se recomienda de rutina tras
primera ITU.
• Indicado si:
- Niño o niña ITU recurrente.
- Identificar RVU y su grado - Alteración pruebas imagen.
- Identificar algunas anomalías del - Disfunción tracto urinario.
tracto urinario inferior - AF de RVU.
Otros; Ecocistografía
Cistografía isotópica
66. RVU:
Grado I-III niños y I-II niñas
seguimiento clínico sin
profilaxis salvo ITUs
recurrentes u otras
alteraciones (miccionales…)
67. ITU: Profilaxis
• No rutinaria tras primera ITU.
• No en bacteriuria asintomática. No tratar.
• TTO de elección: Tener en cuenta resistencias locales.
- < 2 m: Amoxicilina.
- > 2 m: TMP-SMX.
- > 2-3 años: Nitrofurantoina.
INDICACIONES:
• Valorar individualmente en ITU recurrente. Investigar y mejorar
mecánica miccional/estreñimiento.
• RVU III-V en niñas y IV-V en niños (1 año). No en RVU de menor
grado.
• En dilataciones vía urinaria obstructivas.
68. ITU: Seguimiento
• Investigar mecánica miccional y hábito intestinal, sobre
todo en > 2-3 años
• No es necesario el urocultivo ni tira reactiva de control
durante ni tras el tratamiento si la evolución clínica es
favorable y el paciente está asintomático
70. ACIDOSIS TUBULARES:
• Imposibilidad renal de mantener
niveles de bicarbonato:
– El bicarbonato que se filtra no se
reabsorbe.
– Menor eliminación de protones.
• 4 tipos.
71. ACIDOSIS: ¿Cuándo sospecharlas?
• Retraso crecimiento.
• Poliuria y polidipsia. Avidez por agua y
sal.
• Deshidratación.
• Anorexia. Nauseas y vómitos.
• Nefrocalcinosis.
• Debilidad muscular.
72. ACIDOSIS: Clasificación
ACIDOSIS METABÓLICA E HIPERCLORÉMICA. GAPp normal
DISTAL (Tipo 1):
pH urinario > 5,5
HCO3 %80 GAP urinario positivo
K bajo o normal
H+ Hipercalciuria, hipocitraturia
PROXIMAL (Tipo 2): Amonio
Fosfato
pH urinario puede ser ácido
GAP urinario normal
K bajo o normal
•GAP urinario: (Na+k)-Cl
73. Bibliografia:
- GPC sobre ITU en población pediátrica, Ministerio de Sanidad, Política Social e
Igualdad, 2011.
- Diven SC, Travis LB. A practical primary care approach to hematuria in
children. Pediatr Nephrol. 2000;14:65-72 .
- Friedman AL, Turi S. Hematuria. En: Practical Algorithms in Pediatric Nephrology.
Zelikovic I, Eisenstein I (eds). 2008. Karger. pp 4-5.
- García V, Santos F, Rodriguez-Iturbe B. (eds). Nefrología Pediátrica. 2ª ed. 2006.
Biblioteca aula médica. Aguirre M, Oliveros R. Protocolo de estudio de la
proteinuria. Capítulo 41 pp 425-34. Garcia JM, Hidalgo E. Protocolo de estúdio de
la hematuria. Capítulo 40 pp 413-24.
- Govantes JM, Sanchez A. Proteinuria. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de
la AEP. http:77www.aeped.es/protocolos/nefro/ [consulta el 10 Abril 2010]
- Niaudet P, Boyer O. Idiopathic Nephrotic Syndrome in Children: Clinical
Aspects. En: Pediatric Nephrology. Avner ED, Harmon WE, Niaudet P (eds). 6th ed.
Vol. 1, 2009. Springer. Chapter 28. pp 667-702.
- Rees L, Webb NJA, Broga PA, Urinalysis and the approach to the child with
haematuria and proteinuria. En: Paediatric Nephrology. 1st ed. 2007. Oxford
Specialist Handbooks in Paediatrics. Chapter 3. pp 13-21.
74. - Rodriguez Soriano J. Hematuria y proteinuria. Bol Pediatr.2001; 41:263-9.
- Vara J, Hidalgo-Barquero E, García JMª. Protocolo diagnóstico de la hematuria.
Protocolos diagnósticos y terapéuticos de la AEP.
http://www.aeped.es/protocolos/nefro/ [consulta el 10 Abril 2010]
- Ordoñez F.A, Malaga S. Protocolos de Nefrología. Signos de enfermedad renal:
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- Avner ED, Harmon WE, Niaudet P (eds). Pediatric Nephrology. 6th ed. Vol. 2, 2009.
Springer. Urothiliasis. Down S Milliner. Chapter 58. pp 1405-1430.
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- García V., Santos F., Rodríguez-Iturbe B. (eds). Nefrología Pediátrica. 2ª ed. 2006.
Biblioteca aula médica. Freundlich M., Weisinger JR. Enfoque diagnóstico de la
litiasis renal en la infancia. Capítulo 83 pp 929-938. Lopez M. Hipercalciuria
idiopática. Capítulo 84 pp 939-947.
- Hoppe B., Kemper MJ. Diagnostic examination of the child with urolithiasis or
nephrocalcinosis. Pediatr Nephrol (2010) 25: 403-413.