More Related Content Similar to สอนการป้องกันความคลาดเคลื่อนสำหรับเจ้าหน้าที่ห้องยา (20) สอนการป้องกันความคลาดเคลื่อนสำหรับเจ้าหน้าที่ห้องยา2. ความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยา
(Dispensing Error)
• คือ ความคลาดเคลื่อนในกระบวนการ
จ่ายยาของกลุ่มงานเภสัชกรรม ที่จ่ายยา
ไม่ถูกต้องตามที่ระบุในคำาสั่งใช้ยา
ได้แก่ ผิดชนิดยา รูปแบบยา ความแรง
ยา ขนาดยา วิธีใช้ยา จำานวนยาที่สั่ง
จ่าย จ่ายยาผิดตัวผู้ป่วย จ่ายยาที่เสื่อม
สภาพ หรือหมดอายุ จ่ายยาที่ไม่มีคำาสั่ง
ใช้ เตรียมยาผิด ซึ่ง
ความคลาดเคลื่อนนี้ส่งผล
ให้ผู้ป่วย ได้รับยาที่
5. Prescribtion error
Trancribtion error
Dispensing error
Administration error
ประเภทของความคลาดเคลื่อน
ทางยา
= การสั่งใช้ยาของ
แพทย์
= การคัดลอกคำาสั่ง
แพทย์ หรือการป้อน
ข้อมูลใบสั่งยา
= การจัด การตรวจ
สอบความถูกต้อง
และการจ่ายยา
= การใช้ยาของผู้
ป่วย หรือการให้ยา
ของพยาบาล
Pre-dispensing
Dispensing
6. • จ่ายยาซำ้าซ้อน / ขาดเกิน เช่น omeprazole -
pantoprazole
• ขนาดใช้ยาไม่เหมาะสม เช่น เด็กนำ้าหนัก 10
กิโลกรัมได้ยา para syr 0.5 ช้อนชา
ควรเป็น 1 ช้อนชา
• จ่ายยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ เช่น คนไข้แพ้
penicillin ได้ยา
dicloxacillin
• สั่งยาที่ผู้ป่วยมีข้อห้ามใช้ เช่น ผู้ป่วย
• คำาสั่งใช้ยาไม่ชัดเจน เช่น ไม่ระบุวิธีใช้จำานวน
ตัวอย่างความคลาดเคลื่อนใน
การสั่งใช้ยา
7. ตัวอย่างความคลาดเคลื่อนใน
การป้อนข้อมูลยา• ผิดชื่อผู้ป่วย ระวังการเข้า HN ผิด หรือค้างคน
เดิมอยู่
• ระวังวิธีใช้ที่ตั้งในเครื่อง ต้องเปลี่ยนตามหมอ
สั่ง
• สังเกตวิธีใช้ยาที่พบบ่อย เช่น chloram eye
oint (คำาย่อ EO มักใช้ hs) แต่ eye drop (คำา
ย่อ ED มักใช้ qid)
• สอบถามอาการผู้ป่วยว่าสอดคล้องกับยาที่ไม่
แน่ใจหรือชื่อคล้ายกัน
• ระวังยาที่มีชื่อคล้ายกัน ถ้าไม่ชัดเจนต้อง
8. • อ่านไม่ออก / ชัดเจน
• ไม่มียาในโรง
พยาบาล
• ไม่ระบุความแรง
• ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยา
• มีทั้งยาฉีดและยากิน
สอบถามแพทย์ทุก
ครั้ง !!!
ME จากการสื่อสาร
ด้วยคำาย่อ
ME จากการสื่อสาร
ด้วยคำาย่อ
CDZ =
Chlordiazepoxide
CDZ =
Chlordiazepoxide
9. • ผิดชนิด โดยเฉพาะยาที่ชื่อคล้ายกัน ทั้งชื่อการ
ค้า ชื่อสามัญ สูตรเคมี
• ผิดจำานวน เช่น losartan สั่ง 100 tab หยิบกี่
แผง
• ผิดความแรง เช่น TA 0.1 % กับ 0.02 %
• ผิดรูปแบบ เช่น para syr – para drop
• ขาด / เกิน
ตัวอย่างความคลาดเคลื่อนใน
การจัดยา
10. Sound alike
•การจัดวางยาเรียงตาม
ตัวอักษร A-Z
– เช่น Glibenclamide
–Glipizide
•สลับคำาขึ้นต้นชื่อยา
เช่น
– GPO vir S30 กับ
GPO vir Z250
– GPO vir S30 กับ
Z250 GPO vir
Look alike
• การจัดเรียงยาตาม
กลุ่มแยกชั้นวางยา
–เช่น Bisolvon –
CPM แก้อาการหวัด
• ยาที่มีลักษณะ เม็ด
ยา / แผงยา / กล่อง
ยา คล้ายคลึงกัน
–เช่น prednisolone –
salbutamol สีชมพู
ม่วง
11. ยาหลายความแรง
– เช่น Diazepam 2 – 5 mg
Artane 2 – 5 mg
Amitryptylline 10 – 25 mg
• เปลี่ยนขนาดตัวอักษรในฉลากยา
– propranolol 10 mg propranolol 40 mg
– Propranolol 10 mg PROPRANOLOL 40 mg
12. ยาหลายรูปแบบ
• ยารายการเดียวมีทั้งแบบ ยากิน ยาฉีด ยาทา
เช่น Morphine capsule,syrupใช้กิน
injection ใช้ฉีด
• ยารายการเดียวมีหลายแบบ เพื่อความเหมาะ
สมในการใช้
เช่น TA lotion นำ้าใส (ทาศีรษะ)
TA milk นำ้าข้น (ทาผิวหนัง บริเวณกว้าง)
TA cream ครีมข้น (ทาเฉพาะจุด)
13. ยาที่หนึ่งแผง ไม่เท่ากับ 10 เม็ด
• แผงละ 5 เม็ด เช่น tiotropium
• แผงละ 7 เม็ด เช่น singulair
• แผงละ 14 เม็ด Imdur , diovan , crester
• แผงละ 15 เม็ด เช่น losartan
• แผงละ 20 เม็ด เช่น theodur, senokot , ASA
81
• แผงละ 28 เม็ด เช่น rimstar
• ยาที่มี prepack ยาที่จ่ายเป็นกระปุก หรือกล่อง
*** ระวังการจัดยาผิดจำานวน !!! ***
16. วิธีการจัดการ Dispensing error
ระบบการตรวจสอบใบสั่งยาหลังจ่ายยา (P4)
• ทุกใบสั่งยาของเวรดึก (เภสัชกรอยู่เวรคนเดียว)
• สุ่มตรวจใบสั่งยาของเวรเช้า (ทุก 50 ใบสั่งยา)
ระบบการติดตามและแก้ไขความคลาดเคลื่อน
• แจ้งผู้ปฎิบัติให้ทราบเพื่อดำาเนินการ
• หาทางติดตามคนไข้เพื่อแก้ไขเปลี่ยนแปลงยา
ระบบป้องกันความคลาดเคลื่อนหลังการจ่าย
ยา
• ส่งรายงาน Root cause analysis(Atropine -Pilocarpine)
• ทำา Note เตือนยาที่ผิดซำ้ามากกว่า 1 ครั้ง
(Mestinon-Merislon)
• เฝ้าระวังโดยเฉพาะยากลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง
17. วิธีการป้องกัน Administration error
• เป็นเรื่องที่ควรให้ความสำาคัญมากที่สุด
• ใช้หลักการบริหารยา 6 R ในการ
วิเคราะห์หาโอกาสของความคลาดเคลื่อน
ทางยา ยกตัวกลุ่มยาที่เข้าใหม่ ในโรง
พยาบาล
• การส่งจ่าย การกระจาย การส่งมอบ และการ
บริหารยาให้ผู้ป่วยผิดคน
1R ความถูกต้องด้านผู้ป่วย (Right
patient)
19. ระวังยาชื่อพ้อง !!! Sound alike
• Chloroquine - Hydroxychloroquine
• Hydroxyurea - Hydroxychloroquine
• Levofloxacin - _ _ _ _ _ floxacin
• Volulyte - Volu _ _ _
• Cyclosporin – Cyclos _ _ _ _ _
• Cyclosporin - Cycloserine
• Lanthanum carbonate – L _ th _ _ m
carbonate
• Lanthanum carbonate – Lithium carbonate
21. • การให้ยาผิดขนาด การคำานวณขนาดยาผิด
• ไม่สามารถใช้ยาที่มี เทคนิคการ บริหารพิเศษ
เช่น ยาพ่น
• ผิดความแรง ผิดความเข้มข้น
• การเจือจางผิด
• การให้ยาซำ้า การให้ยาที่แพทย์สั่งหยุด
• การต่อยาโดยที่แพทย์ไม่ได้สั่ง
• การลืมให้ยา โดยข้ามไปให้ยาเวลาใหม่
3R ผู้ป่วยได้รับยาที่มี ความแรง
ความเข้มข้น ขนาดยาตามความ
เหมาะสม และเป็น ไปตามที่แพทย์
ต้องการ(Right dose)
27. • การให้ยาผิดช่องทาง เช่น
IV IM IT ID Sc Oral SL
Inhaler
• การใช้ ยาหยอดตา หยอด
หู ผิดข้าง หรือไม่เป็น ไป
ตามที่แพทย์สั่ง
5R ผู้ป่วยจะได้รับยาถูกวิธี
บริหารยาที่เหมาะสม (Right
route)
31. Medication ErrorReporting System
โรงพยาบาลสมุทรสาคร
ผู้พบเหตุ บันทึกเหตุการณ์ในสำาเนาใบสั่งยา ทำาสัญลักษณ์
E แยกตะกร้า
เจ้าหน้าที่ทำารายงาน ส่งใบสั่งยาให้กับเจ้าหน้าที่ลง
ข้อมูลในโปรแกรม
เภสัชกรตรวจสอบและรวบรวมข้อมูลความคลาดเคลื่อน
ส่งรายงานแก่หัวหน้างานห้องจ่ายยาผู้ป่วย
เภสัชกรวิเคราะห์ข้อมูล ส่งรายงานความคลาดเคลื่อน
ประจำาเดือน
* * * หากมีรายงานที่มีความรุนแรง
ต่อคนไข้ > E