Este documento describe las características de las psicosis agudas. Define la psicosis como una alteración del contacto con la realidad y describe cuatro síndromes clínicos principales: exaltación del humor, depresivo, delirante y confuso-onírico. Explica los elementos de agudez, diagnósticos diferenciales, etiopatogenia, tratamiento y pronóstico de las psicosis agudas. El objetivo es brindar una descripción general de estas condiciones psiquiátricas agudas.

1. Psicosis agudas
CICLIPA II
Clínica Psiquiátrica – Facultad de Medicina - UDELAR
Dr. Álvaro Cardozo
Dr. Marcelo Escobal
Junio/07

2. Psicosis
 Alteración del contacto con la realidad
 Mundo propio, incompartible
 Del que no puede salir voluntariamente
 Mal rapport
 Sin conciencia mórbida

3. Concepto de agudeza
 Horas/días de evolución
 Experiencia sensible y actual
 Más vivida que relatada
 Cursa con una alteración de conciencia
 Variabilidad del humor y la afectividad
 Con alteración de las conductas basales

4. Formas clínicas
 Episodio de descompensación de un
trastorno del humor: Manía,
Melancolía.
 Psicosis Delirante Aguda
 Confusión Mental

5. Importancia en Medicina General
 Detección precoz
 Primeras medidas terapéuticas
 Enlace con psiquiatra
 Diagnósticos diferenciales.

6. Elementos de agudeza
 Conciencia
 Pensamiento
 Humor
 Contexto

7. Conciencia: alterada.
 Alteración oscilante de conciencia:
distraibilidad, fatigabilidad,
fascinación hipnoide.
 Adherido a una experiencia sensible,
actual, inmediata, íntimamente
vivenciada, inefable
 Variabilidad del cuadro día a día,
recrudescencia parahípnica.

8. Pensamiento: delirio
 Ideas de temática polimorfa
 Sin trabajo delirante, sin
sistematización
 Predominio de la vivencia alucinatoria
por sobre la actividad ideoverbal
relatada

9. Humor: lábil.
 Lábil, variable, oscilante
 Angustia, ansiedad
 Irritabilidad, cólera, fastidio
 Euforia.

10. Contexto
 Instalación aguda, súbita
 Alteración de las conductas basales
 Alteración de las conductas complejas
 Valorar el contexto médico y
psiquiátrico (enfermedad médica,
intoxicación, puerperio, Retardo
Mental, Trastorno de la Personalidad)

11. Principales síndromes
 Síndrome de exaltación del humor
 Síndrome depresivo
 Síndrome delirante
 Síndrome confuso-onírico

12. Síndrome de exaltación del humor
 Humor: eufórico, expansivo, exaltado,
irritable
 Pensamiento: taquipsiquia: fuga de
ideas y verborrea.
 Actitud: lúdica, megalomaníaca,
hiperactividad
 Conciencia: distraibilidad
Corresponde a un EPISODIO MANIACO

13. Síndrome depresivo
 Humor en menos, tristeza, inhibición
 Anhedonia, apatía, abulia, abatimiento
 Desánimo, desgano
 Anestesia afectiva
 Dolor moral: culpa, ruina, minusvalía
 Cottard: inmortalidad, condena, negación
Corresponde a un EPISODIO DE
MELANCOLIA

14. Síndrome delirante
 Temática múltiple
 Mecanismo múltiple: predomino
intuitivo y alucinatorio
 Inefable, se impone, inmediata
convicción
 Sistematización mala
 Estructura polimorfa
 Constituído desde el inicio
 Elementos de agudeza
Corresponde a una PDA

15. Síndrome confuso-onírico
 A. Síndrome confusional:
 Conciencia: alteración profunda, global,
con incapacidad de síntesis
 Atención: obnubilación, distraibilidad
 Memoria: falsos reconocimientos,
fabulaciones, evocación difícil.
 Orientación: desorientación TE
 Pensamiento: desorganizado, caótico,
fragmentario
 Afectividad: ansiedad fluctuante,
perplejidad

16. Síndrome confuso-onírico II
 B. Síndrome delirante onírico
 Temática zoopsias y preocupación laboral
 Mecanismo alucinatorio, ilusiones,
dismorfopsias, dismegalopsias
 Sistematización mala
 Estructura onírica: fragmentario,
encadenamiento escénico, intensamente
vivido, caótico, en oleadas, caleidoscópico,
adherido.
Corresponde a una CONFUSION MENTAL

17. SEGÚN el DSM IV:
 Trastorno Bipolar (Manía+Depresión)
 Trastorno Depresivo Mayor
 Trastorno Psicótico Breve (PDA)
 Trastorno Esquizofreniforme (PDA)
 Delirium (Confusión Mental)

18. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
 Causa médica / orgánica
 Entre diferentes psicosis agudas
 Con psicosis crónicas
 Con algunas neurosis
 Con algunos trastornos de
personalidad

19. Causas médicas I
 Sospecha de causa médica:
 edad de comienzo tardía
 1º episodio
 elementos atípicos.
 Mala respuesta al tratamiento
 sospecha por hallazgos clínicos/paraclínicos
 presencia de alucinaciones visuales u olfativas

20. Causas médicas II
 Endocrinológicas / Metabólicas
 Hipo/hipertiroidismo, Cushing, encefalopatía
hepática, Addison, diabetes
 Carenciales
 Neurológicas:
 Parkinson, esclerosis múltiple, corea, tumores,
TEC, demencia, epilepsia, encefalitis, tumores,
hematoma subdural, corea.
 Infecciosas:
 Neurolúes, HIV, meningitis
 Otras:
 Neoplasias, autoinmune (LES), puerperio

21. Causas médicas III
 Sustancias:
 Estimulantes: anfetaminas, cocaína,
 Depresores: alcohol, BZD
En intoxicación o abstinencia.
 Fármacos:
 Psicofármacos: antidepresivos
 Corticoides.
 Quimioterapia, antituberculosos, levo-dopa,
reserpina, alfametildopa, ßbloqueantes, ACO.

22. DD entre psicosis agudas
 Sospecha según agrupación
sindromática
 Manía Vs PDA
 Manía Vs Confusión Mental
 Melancolía Vs PDA
 PDA Vs Confusión Mental

23. DD con Psicosis Crónicas
 PC: Esquizofrenia, Paranoia, Parafrenia.
 Diagnóstico evolutivo (más claro en intercrisis).
 Evaluar elementos de mal pronostico
 Importa determinar si es una forma de inicio
agudo de una psicosis crónica.
 En las psicosis crónicas existen síntomas fuera de
la fase aguda que aclaran diagnóstico.

24. DD con Neurosis
 Neurosis histérica descompensada
con síntomas disociativos. (psicosis
disociativa histérica)
 Nos aleja:
 Ausencia de una personalidad histérica
 AP de síntomas conversivos o
disociativos
 Falta de desencadenante emocional,
beneficio secundario, “belle indiference”
 Conflicto inconsciente en juego.

25. DD con Trastornos de la
Personalidad
 Trastorno de la Personalidad,
descompensado, con síntomas
disociativos.
 Puede ser un trastorno de la
personalidad histriónico, limite,
esquizoide, esquizotípico.
Descompensado o sobreagregando
una PDA.

26. Etiopatogenia: vulnerabilidad-estrés
 Vulnerabilidad
 Biológica: RM, AP de Psicosis Agudas
 Psicológica: TP grupo A ó B
 Estresores
 Biológicos: enfermedad médica,
intoxicación, puerperio, abandono de
tratamiento.
 Psico-sociales: duelos, mala continencia
social

27. Psicopatología
 Concepto de conciencia en psiquiatría
es más amplio que en medicina
general o neurología
 Continuum de la desestructuración de
conciencia de las psicosis agudas
 1er nivel: ético-temporal: trastornos
afectivos
 2do nivel: oniroide: PDA
 3er nivel: onírico: confusión mental

28. PARACLÍNICA:
 El diagnóstico es siempre clínico
 Bio-Psico-Social
 OBJETIVOS:
 Descartar DD: s/t etiología orgánica
 Valoración general: terreno, comorbilidad,
complicaciones médicas del episodio
 Valoración para el tratamiento

29. PARACLINICA: biológico
 Valoración médica y neurológica (signos
focales, consumo de sustancias, tiroides, etc.)
 Rutinas, función hepática, HIV, VDRL,
serología hepatitis, ß-HCG
 Dosificación sustancias en sangre/orina
 Según contexto: TAC, RMN, EEG
 Para ECT: RxTx, ECG, fondo ojo, valoración
por internista (descartar contraindicaciones
absolutas)

30. PARACLINICA: psicológico
 Entrevistas psiquiátricas valorando:
 rasgos de personalidad
 mecanismos de defensa frente a la
angustia
 nivel intelectual
 elementos de vulnerabilidad del terreno
psicológico
 En diferido puede complementarse
con tests

31. PARACLÍNICA: social
 Entrevistas con terceros para:
 Datos que ayuden a descartar los DD
(funcionamiento previo, comorbilidad
médica o psiquiátrica, consumo de
sustancias o tratamientos previos)
 valorar presencia de estresores
 valorar soporte social, MSEC
 consentimiento informado para
eventual ECT

32. TRATAMIENTO:
 Dinámico según evolución
 Bio-Psico-Social
 Multidisciplinario

33. TRATAMIENTO:
 Internación
 Porque:
 Riesgo para el paciente (suicidio, accidentes)
 Riesgo para terceros (heteroagresividad)
 En hospital psiquiátrico (hospital general si
etiología orgánica)
 Objetivos:
 Cuidado del paciente (estado general, conducta)
 Tratamiento para rápida remisión del episodio

34. TRATAMIENTO: biológico
 Antipsicóticos: Haloperidol, Risperidona,
Olanzapina, otros.
 Sedación: Benzodiacepinas, NL
sedativos
 Hipnóticos
 ECT:
 si no mejora en aprox 10 días
 previa valoración y consentimiento
 gran efectividad, seguro

35. TRATAMIENTO: psicológico-social
 PSICOLOGICO: Entrevistas diarias
para:
 vínculo y alianza terapéutica
 confrontar el delirio (buscar crítica
delirante)
 contacto con la realidad
 en diferido según contexto: psicoterapia
 SOCIAL: Entrevistas con 3ºs para:
 alianza terapéutica, soporte social
 psicoeducación, detección precoz

36. TRATAMIENTO: alta hospitalaria
 CUANDO:
 Organice conciencia y mejore contacto
con la realidad
 Estabilice conductas basales y
afectividad
 Aparezca la crítica delirante
 CON:
 Antipsicóticos (v/o, depósito); mínimo 1
año si es un primer episodio
 Sedación según necesidad
 Control en policlínica psiquiátrica

37. EVOLUCION Y PRONOSTICO:
 1/3: remisión total, sin recaídas
 1/3: remisión total, con reiteración
del episodio.
 1/3: evolución a psicosis crónica o
Trastorno Bipolar.

38. BUEN PRONOSTICO:
 Comienzo busco, polimorfismo
 Alteración de conciencia y
oscilaciones del humor
 Buen funcionamiento previo
 Delirio muy vivenciado
 Desencadenante grave (reactividad)
 Poco tiempo de evolución

39. MAL PRONOSTICO:
 Tema delirante corporal: hipocondría,
transformación corporal.
 Trabajo delirante: elaboración.
 Mal funcionamiento previo:
aplanamiento afectivo, rasgos de
personalidad esquizoides.
 + Tiempo de evolución del episodio
 Mala adherencia al tratamiento, mal
MSEC, AF de psicosis crónicas

40. Bibliografía recomendada
 Ey, Henry: “Tratado de psiquiatría”
 Kaplan & Saddock: “Sinopsis de
Psiquiatría”
 Talbott: “Tratado de psiquiatría”.