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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
Du 20 Septembre au 19 Décembre 2015
Faculté de médecine d’Alger ‫الطب‬ ‫كل...
LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015
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REMERCIEMENTS
A la fin de ce parcours qui nous a permis de découvrir toute la n...
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TABLE DES MATIERES
I. INTRODUCTION………………………………………………………………….05
II. EPIDEMIOLOGI...
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PREVENTION IS BETTER THAN CURE……..
MIEUX VAUT PREVENIR QUE GUERIR……
SARRA.OUB
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I. INTRODUCTION
La dysplasie cervicale ou néoplasie intra épithéliale (CIN) est...
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véritables lésions précancéreuses. Néanmoins, cet examen n’est pas disponible d...
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II. EPIDEMIOLOGIE
 Epidémiologie descriptive :
Le cancer du col est le troisiè...
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Figure 1 : tableau représentant les pays ou l’incidence du cancer du col est la...
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[1] ,[3] lignesdirectrices de l’OMS, 2015.
[2], [5] World Cancer Report 2014, I...
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* Cofacteurs liés au papillomavirus humain :
Génotypes 16 et 18, infection sim...
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III. Etiopathogenèse et histoire naturelle de la néoplasie cervicale :
Il a en...
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Il existe plus de 150 génotypes différents caractérisés par un tropisme épithé...
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b. Mécanismes physiopathologiques :
L’ADN à HPV est présent dans plus de 95% d...
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Concernant le mode de transmission des HPV, ils ont pour cible les keratinocyt...
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Le cycle viral se déroule selon le mode suivant :
Les HPV se fixent tout d’abo...
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Le cycle viral décrit ci-dessus correspond à une infection productive. Les pro...
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SARRA.OUB
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IV. Anatomopathologie :
 Anatomie macroscopique :
Le col utérin est la portio...
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 Histologie :
Epithélium pavimenteux
Le col est tapissé par deux types d’épit...
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Epithélium cylindrique
L’épithélium cylindrique (également désigné sous le nom...
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Jonction pavimento-cylindrique
La jonction pavimento-cylindrique (figure 1.4) ...
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La métaplasie pavimenteuse désigne le remplacement d’un type d’épithélium par ...
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Métaplasie pavimenteuse
La métaplasie pavimenteuse débute dans les régions exp...
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Le développement de l’épithélium métaplasique immature nouvellement formé peut...
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Chez une très petite minorité de femmes, la métaplasie pavimenteuse immature s...
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repère dans cette région des signes évidents de cancérogénèse du col telle qu'...
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Différentes classifications histologiques et cytologiques ont été utilisées po...
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Classification histologique :
Les pathologistes définissent les CIN par la pré...
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Tableau :Corrélation entre les terminologies dysplasie/carcinome in situ,
néop...
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V. Les moyens diagnostiques des lésions précancéreuses :
Il n'existe pas de si...
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B. Le frottis cervico-vaginal FCV:
C'est un examen de dépistage des cancers du...
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 La feuille de transmission :
Avec le prélèvement, un document comprenant les...
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Brosse type Cytobrush® Trident
Frottis conventionnel
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Frottis en milieu liquide
Les échecs du FCV :
Les raisons de l'échec du FCV so...
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Comment lire un compte rendu du FCV :
Les cytologistes américains ont proposé ...
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Une colposcopie est recommandée d’emblée en cas d’atypies des cellules
malpigh...
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 Conduite diagnostique en cas de frottis avec lésion malpighienne
intra-épith...
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Encadré 1. SYSTÈME DE BETHESDA 2001 (résumé)
QUALITÉ DU PRÉLÈVEMENT
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Encadré 2. SYSTÈME DE BETHESDA 2001 (abréviations)
AGC atypie des cellules gla...
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Les grossissements les plus importants ne sont utilisés que pour l’examen de c...
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Instrumentation :
Il est nécessaire de disposer d’un plateau d’instrumentation...
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Spéculum bivalve Rétracteur latéral des parois vaginales
Pince à biopsie curet...
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Principes de la colposcopie :
La colposcopie est l’examen à travers un écran d...
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trop pauvre en cellules et de donner un résultat faussement négatif. Il nous s...
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 Examen sans préparation :
Après un examen de la vulve et du périnée, un spéc...
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Exceptionnellement un saignement abondant pourra nécessiter une compression lo...
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de la progestérone et des progestatifs, c’est-à- dire au cours de la phase lut...
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Aspects colposcopiques d’un col normal :
Pour le colposcopiste, le concept ana...
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circonférence à 360 degrés (ligne de démarcation où se rencontrent l'épithéliu...
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vers la surface, forment une boucle, et redescendent dans le stroma d’où ils s...
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canal endocervical et n'est plus visible. Si le colposcopiste réussit à délimi...
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 Epithélium cylindrique :
1. Après l'application de sérum physiologique :
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Métaplasie pavimenteuse
Au cours des différentes étapes de la métaplasie, on o...
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Plus la métaplasie avance, plus l’aspect en grains de raisin de l’épithélium c...
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Pour finir, l’épithélium métaplasique immature se transforme totalement en un
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3. Apres application du soluté de lugol :
Comme précédemment décrit, les cellu...
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Aspect colposcopique des néoplasies cervicales intra épithéliales :
Le diagnos...
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des régions acidophiles ; aspect de la surface des régions acidophiles ; ligne...
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Leucoplasie (hyperkératose)
La leucoplasie ou hyperkératose correspond à une z...
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Condylome
Une lésion exophytique du col correspond généralement à un condylome...
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 Après l’application d’une solution d’acide acétique à 5% :
Acidophilie
Après...
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Le condylome ‘plan’ et la CIN de bas grade peuvent très rarement s’observer so...
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dysplasies cervicales,rapport de stage

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les dysplasies cervicales, cervix dysplasia

  1. 1. REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE Du 20 Septembre au 19 Décembre 2015 Faculté de médecine d’Alger ‫الطب‬ ‫كلية‬–‫الجزائ‬ ‫جامعة‬‫ر‬ EPH d’AinTaya Service de gynécologie-obstétrique Pr. Guerroumi Dirigé par : Dr. Sahel en collaboration avec Dr. Lemkaddem Réalisé par : Oubahi Sarra. Neggazi Sara. Bourahla Ryma.
  2. 2. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 2 REMERCIEMENTS A la fin de ce parcours qui nous a permis de découvrir toute la noblesse de la Médecine et son dévouement à la souffrance humaine, nous remercions Dieu le tout puissant pour la force qui nous a donné pour achever ce stage. Nos remerciements vont à Dr. Sahelet à Dr.Lemkaddem qui nous ont fait l’honneur de juger ce modeste travailet qui nous ontdirigédans toutes les étapes de sa réalisation, en espérant qu’il soit à la hauteur de ce qu’elles attendaient. Nos remerciements vont également à l'équipe médicale et paramédicale, qui nous ontpermis d'acquérir un savoir dont nous nous réjouissons avec les plus courtoises et sympathiques manières. Notre gratitude va enfin à nos parents qui nous ont soutenu tout le long de notre parcours. SARRA.OUB
  3. 3. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 3 TABLE DES MATIERES I. INTRODUCTION………………………………………………………………….05 II. EPIDEMIOLOGIE…………………………………………………………………07  Epidémiologie descriptive.  Facteurs de risque. III. ETIOPATHOGENESE ET HISTOIRE NATURELLE DE LA CIN…..………11 IV. ANATOMOPATHOLOGIE………………………………………………………18  Anatomie macroscopique.  Histologie.  Classification des CIN.  Classification cytologique (BETHESDA 2001).  Classifications histologiques. V. LES MOYENS DIAGNOSTIQUES DES LESIONS PRECANCEREUSES….32  Examen clinique………………………………………………………………..32  Frottis cervico-vaginal………………………………………………………….33  Technique.  Les échecs du FCV.  Périodicité du FCV.  Comment lire un compte rendu du FCV.  Conduite diagnostique en cas de FCV anormal.  Colposcopie…………………………………………………………………….41  Matériel.  Instrumentation.  Principes.  Technique.  Aspect colposcopique d’un col normal.  Aspects colposcopiques des néoplasies intra épithéliales.  Diagnostic histologique………………………………………………………..89  Test HPV………………………………………………………………………92  Immunomarquage de la protéine P16………………………………………….93 VI. Prise en charge thérapeutique des lésions précancéreuses……………………97  Moyens.  Indications.  Complications.  Suivi post-thérapeutique. VII. Les moyens de dépistage des lésions précancéreuses et du cancer du col….108 VIII. La Prévention………………………………………….……………………….110 IX. La partie pratique…………………………………………………………...…112  Cas clinique.  Commentaires et discussions. X. Conclusion. XI. Bibliographie. XII. Annexe. SARRA.OUB
  4. 4. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 4 PREVENTION IS BETTER THAN CURE…….. MIEUX VAUT PREVENIR QUE GUERIR…… SARRA.OUB
  5. 5. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 5 I. INTRODUCTION La dysplasie cervicale ou néoplasie intra épithéliale (CIN) est un trouble acquis de la multiplication et de la maturation des cellules du col utérin entraînant des modifications cytologiques et architecturales Intéressant surtout l'épithélium malpighien. Ce sont des lésions majoritairement d’origine infectieuse liées à l'infection par l'Human Papilloma Virus (HPV), virus sexuellement transmissible. Elles sont limitées strictement à l'épithélium, et sont considérées comme des lésions pré néoplasiques qui peuvent progresser vers des lésions invasives. Elles sont totalement asymptomatiques. Il est important de bien connaître l'étiologie, la physiopathologie et l'histoire naturelle de la CIN, afin de posséder des bases solides permettant d’orienter l'examen cyto-colpo- histologique de ces lésions et de comprendre les principes de leur traitement. Les cancers du col sont généralement précédés d'une longue période de la maladie à l'état pré invasif qui se manifeste au plan microscopique par un spectre d'événements allant de l'atypie cellulaire aux différents degrés de dysplasie avant d'évoluer finalement vers un carcinome invasif. Le cancer se développe sur une période de 5 à 15 ans après l’infection par le virus. Le cancer du col est au deuxième rang des cancers dans le monde après le cancer du sein chez la femme, en terme d'incidence, et au premier rang en terme de mortalité, principalement dans les pays en voie de développement. Dans les pays industrialisés, l'amélioration des conditions d'hygiène de vie, ainsi que l'apparition il y a une cinquantained'années d'un test cytologique de dépistage, le frottis cervico-vaginal (FCV), ont permis de faire chuter l'incidence et la mortalité de ce cancer. C’est un candidat idéal au dépistage par son évolution lente et l'existence de nombreuses lésions précancéreuses curables. Cependant, une proportion non négligeable de femmes ne se fait encore peu ou pas dépister. Le diagnostic et le traitement des lésions dysplasiques permettent de diminuer l'incidence du cancer invasif et de la mortalité par cancer du col utérin. Leur traitement est basé sur des procédés simples, peu coûteux et sans conséquences graves ultérieures. Néanmoins, le diagnostic de ces lésions souffre d’une mauvaise concordance des différentes explorations cyto-colpo-histologiques précédant l’acte thérapeutique. Or le traitement de ces lésions peut entrainer des effets secondaires néfastes sur le pronostic obstétrical. L’introduction de bio marqueurs tel que la protéine p16INK4a lors de l’examen histologique sur biopsie cervicale, permet d’augmenter la justesse du diagnostic posé et préciser le potentiel évolutif de chaque lésion afin de réserver les traitements aux SARRA.OUB
  6. 6. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 6 véritables lésions précancéreuses. Néanmoins, cet examen n’est pas disponible dans les pays en voie de développement tel que l’Algérie. La prise en charge thérapeutique dépendra de la sévérité de la lésion dysplasique, l'âge de la patiente, le désir de grossesse, l’adhérence au traitement, et de la concordance cyto- colpo-histologique .Cette PEC va de l’abstention thérapeutique, la destruction des foyers dysplasiques jusqu’à l’exérèse chirurgicale. Le test de dépistage de référence des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus repose sur un examen cytologique : le FCV. C’est un examen simple et peu couteux. La prévention primaire des cancers du col et par conséquent des dysplasies cervicales est possible grâce à la vaccination anti-HPV sans oublier l'éducation sexuelle. SARRA.OUB
  7. 7. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 7 II. EPIDEMIOLOGIE  Epidémiologie descriptive : Le cancer du col est le troisième cancer le plus fréquent chez la femme dans le monde et le cancer le plus fréquent dans de nombreux pays à revenu faible ou moyen. Sa progression est lente, se faisant en règle générale à partir de cellules cervicales atypiques évoluant vers une néoplasie cervicale intra épithéliale (en anglais : cervical intra épithélial neoplasia, CIN) puis vers un carcinome invasif [1]. Dans nombreux pays en développement, l’accès aux services de santé est limité et le dépistage est inexistant ou bien ne touche qu’un faible pourcentage de femmes. Dans ces régions le cancer du col est parmi les principales causes de mortalité par cancer dans la population féminine. L’infection par un ou plusieurs types à haut risque du virus du papillome humain constitue la première cause sous jacente de cancer du col. En 2008, le cancer du col de l’utérus a été responsable de 275 000 décès dans le monde, 88 % d’entre eux étant survenus dans des pays à revenu faible ou moyen. En 2012, quelque 270 000 femmes sont décédées d’un cancer du col de l’utérus; plus de 85% de ces décès ont eu lieu dans des pays à revenu faible ou intermédiaire. On estimait à 445 000 le nombre de nouveaux cas en 2012. Dans ces pays, on impute jusqu’à 20% des décès par cancer à des infections virales, notamment par le virus de l'hépatite B, C ou le papillomavirus humain (HPV).[2] L’expérience des pays développés a montré que des programmes de dépistage organisés avec une couverture élevée pouvaient considérablement réduire le nombre de nouveaux cas et le taux de mortalité associé. Malheureusement, le taux d’incidence du cancer du col et la mortalité associée sont bien plus élevés dans les pays en développement comme le montre le tableau ci-joint et ce, pour plusieurs raisons : *La méconnaissance du cancer du col. *L’absence ou médiocrité des programmes de dépistage. Chez les femmes qui n’ont jamais bénéficié de dépistage, le cancer du col tend à être diagnostiqué à des stades avancés. * L’accès limité aux soins. *L’absence de systèmeopérationnel pour orienter les patientes vers les établissements appropriés.[3] SARRA.OUB
  8. 8. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 8 Figure 1 : tableau représentant les pays ou l’incidence du cancer du col est la plus élevée. L’incidence la plus élevée était en Afrique et en Amérique latine.[4] Rank Country Age-Standardised Rate per 100,000 1 Malawi 75.9 2 Mozambique 65.0 3 Comoros 61.3 4 Zambia 58.0 5 Zimbabwe 56.4 6 Tanzania 54.0 7 Swaziland 53.1 8 Burundi 49.3 9 Bolivia 47.7 10 Guyana 46.9 Le cancer du col utérin constitue le 3ème cancer en termes de fréquence chez la femme en Algérie, selon les dernières statistiques [5]. L’absence d’une base de données valide freine le suivi et l’appréciation de l’évolution de ce cancer. Un programme de dépistage du cancer du col utérin est bien présent. Cependant, la non adhérence des femmes ciblées par ce programme étant mal informées sur le sujet et la non adhésion du personnel de la santé, représentent un facteur limitant de la lutte contre ce tueur silencieux. Ce programme repose seulement sur le frotti cervico-vaginal. L’absence de compagnes de sensibilisation et l’absence de rappel des recommandations concernant les rythmes de dépistage font de ce programme un échec. SARRA.OUB
  9. 9. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 9 [1] ,[3] lignesdirectrices de l’OMS, 2015. [2], [5] World Cancer Report 2014, IARC. [4]worldcacer research fund international ‘’’www.wcrf.int.  Les facteurs de risque : Un facteur de risque désigne un élément qui peut favoriser le développement d’un cancer. La présence d’un ou plusieurs facteurs de risque n’entraîne pas systématiquement l’apparition d’un cancer. L’infection par un virus, le papillomavirus humain, est la première cause du cancer du col de l’utérus. Cette infection est fréquente et, la plupart du temps, le virus est éliminé naturellement par l’organisme. Mais parfois, notamment sous l’influence d’autres facteurs, l’infection persiste. Le risque que le virus provoque la formation de lésions (précancéreuses puis éventuellement cancéreuses) est alors augmenté. Les cofacteurs impliqués dans la genèse du cancer du col de l’utérus sont : * Cofacteurs liés à l’hôte :  Précocité de l’activité sexuelle.  Multiplicité des partenaires sexuels.  Immunodéficience.  Multiparité.  Utilisation prolongée de contraceptifs oestroprogestatifs.  Statut socio-économique faible.  Alimentation pauvre en légumes et en fruits. 8177 cas 1690 1288 1250 821 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 sein colon col de l'uterus thyroide ovaires incidence du cancer chez la femme en Algérie 2011 Série 1 SARRA.OUB
  10. 10. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 10 * Cofacteurs liés au papillomavirus humain : Génotypes 16 et 18, infection simultanée par plusieurs types oncogéniques, quantité importante de virus (forte charge virale) *Cofacteurs exogènes :  Tabagisme (accumulation de toxiques dans la glaire cervicale)  Coïnfection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou une autre infection sexuellement transmissible (IST) (virus Herpes simplex2, Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae), SARRA.OUB
  11. 11. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 11 III. Etiopathogenèse et histoire naturelle de la néoplasie cervicale : Il a en été démontré en 1999, que le Papillomavirus Humain est un facteur etiopathogénique nécessaire, mais non suffisant dans la carcinogenèse cervicale. Il est retrouvé dans 99,7 % des cancers du col de l’utérus. La persistance du virus dans l’épithélium cervical est le plus important facteur de risque de développement des lésions dysplasiques et du cancer ducol. Il existe une bibliographie importante concernant l'histoire naturelle de l'infection à HPV. Bien que la prévalence de cette infection soit variable selon les différentes régions du monde, elle atteint généralement un pic d'environ 20 à 30% parmi les femmes âgées de 20 à 24 ans. Environ 80% desjeunes femmes infectées par l'HPV ne souffriront que d'une infection passagère qui s'éliminera au bout de 12à 18 mois (Ho et al., 1998; Franco et al., 1999; Thomaset al., 2000; Liaw et al., 2001). On pense que l'infection à HPV débute dans les cellules basales ou parabasales de l'épithélium métaplasique. Lorsque l'infection persiste, il peut y avoir intégration du génome viral au génome de la cellule hôte. Si rien ne vient interrompre le processus néoplasique, les lésions précoces de bas grade finissent par affecterl'épithélium sur toute son épaisseur. Par la suite, il se peut que la maladie traverse la membrane basale et évolue vers un cancer invasif qui s'étendra aux organes et aux tissus environnants, avant d'affecter ensuite les vaisseaux sanguins et lymphatiques pour se propager dans les ganglions et les organes distants. a. Bases virologiques Les HPV sont des virus appartenant à la famille des Papillomaviridae. Les papillomavirus sont des virus ubiquitaires, très anciens et très stables, qui ont évolué avec leurs hôtes respectifs. Beaucoup d'espèces animales abritent des papillomavirus tels que les bovins, les équins, les rongeurs, les reptiles, les oiseaux et l'homme. Il n'a pas été rapporté de contamination croisée entre les espèces animales, ce qui suggère que chaque papilloma virus est spécifique de son hôte. Les papillomavirus sont épitheliotropes et infectent les épithéliums cutanés et muqueux. Ce sont des Virus de 52 à 55 nm de diamètre, non enveloppés, à symétrie icosaédrique avec 72capsomères. Il s’agit de virus non cultivables et résistants. Génome : ADN bicaténaire, circulaire, ~8 kbp, avec un seul brin codant, 3 régions. *Région « early » : 8 gènes E1 à E7 ou E8 codent les protéines non structurales impliquées dans la transcription, la réplication et la transformation cellulaire. *Région « late » : 2 gènes L1 et L2 codant les protéines structurales de capside. *Région non codante de régulation URR ou LCR (Long Control Region). SARRA.OUB
  12. 12. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 12 Il existe plus de 150 génotypes différents caractérisés par un tropisme épithélial et muqueux, un potentiel oncogène de certains génotypes et donc l’association à des cancers muqueux et cutanés. Le virus HPV exploite la machinerie cellulaire à son compte. Les particules infectent les cellules de la couche basale de l'épithélium cervical, au niveau de la zone de faiblesse que représente la jonction pavimento-cylindrique (jonction exocol - endocol). Le génome viral s'y réplique. Les protéines El et E2 sont essentielles à cette phase. L'aspect cytologique des cellules ainsi infectées est celui de koilocytes, pathognomoniques de l'infection à HPV. Ils'agit de cellules malpighiennes possédant un halo clair perinucleaire, de taille importante etde contour irrégulier. Les bords de cette zone claire sont abrupts et le cytoplasme périphérique est souvent densifié. Le cytoplasme est basophile ou éosinophile. Le noyau est augmenté de taille. On peut observer des binucléations et quelques irrégularités des contours nucléaires. La chromatine est dense, homogène ou non. (Voir les images ci-dessous). SARRA.OUB
  13. 13. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 13 b. Mécanismes physiopathologiques : L’ADN à HPV est présent dans plus de 95% des cancers infiltrant, 90% des lésions de haut grade et 70% des lésions de bas grade. Le mécanisme de la carcinogenèse lié à l’HPV repose essentiellement sur l’intégration de séquences virales au génome cellulaire. Les techniques de biochimie moléculaire ont permis de mettre en évidence plus de 200 génotypes de papillomavirus humains. Plus de 150 génotypes sont à spécificité humaine. Prés de 100 génotypes ont été totalement séquencés et environ 45 génotypes de HPV à tropisme muqueux peuvent infecter la sphère ano-génitale ; seuls 18 sont considérés à haut risque oncogène pour le col utérin dont 12 de façon bien établie. Parmi ceux-ci, 8 génotypes (par ordre de fréquence : 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35) sont impliqués dans presque 90 % des cancers du col utérin. Tableau – Classification des différents types d’HPV en fonction de leur pouvoir oncogène. Haut risque oncogène 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 Haut risque probable 26, 53, 66, 68, 73, 82 Faible risque oncogène 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, SARRA.OUB
  14. 14. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 14 Concernant le mode de transmission des HPV, ils ont pour cible les keratinocytes basaux des épithéliums malpighiens pluristratifiés. Ils arrivent à leur cible grâce a une brèche de cet épithélium (micro- ou macro traumatisme), habituellement au cours d’un rapport sexuel. La transmission sexuelle se fait essentiellement par contact direct entre muqueuses génitales, mais tout acte sexuel, même sans pénétration (doigt-vulve, pénis- vulve), est associé à un risque d’infection par les HPV. La transmission oro-génitale est également démontrée mais ne semble pas jouer un rôle important dans la transmission de la maladie. D’autres modes de transmission beaucoup moins fréquents ont été décrits (périnatal, auto contamination, objets souillés, mère enfant au cours de l’accouchement…). L’infection à HPV est l’une des trois principales infections sexuellement transmissibles (IST), avec les infections à Chlamydia trachomatis et les infections à Trichomonas vaginalis. La forte contagiosité du virus fait que 60 à 66% des partenaires sexuels des personnes infectées par un HPV développent des lésions cellulaires HPV induites. La durée d’incubation est en moyenne de 3 mois, mais elle peut aller jusqu’a 10 ans, rendant délicate l’identification de la période d’exposition. La majorité des infections du col de l’utérus à papillomavirus humain détectées par la présence d’ADN viral sont transitoires. Elles régressent spontanément dans un intervalle de 1 à 2 ans dans 70% à 90% des cas, ce qui correspond a la clairance virale. La définition de la persistance chronique de HPV est non consensuelle. En général, elle est définie par deux prélèvements positifs entre 12 et 18 mois d’intervalle. Un cancer du col met en moyenne quinze ans à se développer après la persistance d’une infection d’HPV. Figure 03 : évolution de l’infection à HPV. Prot SARRA.OUB
  15. 15. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 15 Le cycle viral se déroule selon le mode suivant : Les HPV se fixent tout d’abord sur des récepteurs cellulaires des keratinocytes. Les particules virales sont absorbées puis internalisées par endocytose. Les vésicules formées fusionnent ensuite avec des endosomes à pH acide. Les virions plus ou moins dégradés sont relâchés dans le cytosol. La taille des capsides de papillomavirus ne leur permet pas de diffuser passivement dans le cytosol. Elles doivent donc utiliser un processus actif impliquant le cytosquelette pour rejoindre le noyau. Grace à la présence de séquences de localisation nucléaire sur la protéineL1 et la protéine L2, le transfert nucléaire peut ensuite avoir lieu. Mais, le diamètre de la capside des papillomavirus est de 55 nm alors que le diamètre fonctionnel du pore nucléaire est de 29 nm. Cette incapacité physique des capsides de papillomavirus à pénétrer dans le noyau suggère que le désassemblage de la capside en capsomères est nécessaire avant l'entrée du génome viral dans le noyau. Au niveau de la couche basale de l'épithélium et après l’entrée du génome viral dans le noyaude la cellule hôte, celui-ci subit une phase d’amplification, sous le contrôle des protéines précoces E1 et E2, jusqu’a atteindre un nombre de 50 a 100 copies par cellule, ceci constituela phase d'établissement. Cette étape du cycle de multiplication est dite non productive car il n'y a pas de production de virions, seuls les gènes précoces sont transcrits. Vient ensuite une phase de maintenance des génomes viraux qui correspond au maintien d'un nombre constant de génomes d'HPV au fur et à mesure des divisions cellulaires. Elle est observée dans les couches basales et supra-basales de l'épithélium. Les génomes d'HPV nouvellement synthétisés se repartissent, comme l'ADN cellulaire, dans chaque cellule fille.Dans les épidermes non infectés par un virus, les cellules basales migrent vers les couches supra-basales ou elles subissent un processus de différenciation. Elles arrêtent alors de proliférer, leur cycle cellulaire étant bloqué avant l’entrée en phase S. Au contraire, les cellules infectées par un papillomavirus subissent une phase de prolifération intense, induite par les protéines virales E6 et E7, lors de leur migration vers les couches supra-basales de l’épithélium, et le processus de différenciation est ainsi retardé. Les protéines E6 et E7 sont des oncogènes viraux qui stimulent la progression en phase S du cycle cellulaire. Au fur et à mesure que les cellules épithéliales se différencient, deux processus viraux sont enclenchés, l'amplification du génome viral et l'induction de la transcription des gènes tardifs. Les gènes tardifs sont transcrits en ARN codant pour les protéines de capside. Une fois le génome viral réplique dans le noyau, les protéines virales L1 et L2 nouvellement synthétisées dans le cytoplasme rejoignent le noyau ou de nouveaux virions infectieux sont formés par encapsidation du génome. Les HPV n'étant pas des virus lytiques, la sortie des particules virales se fait via la zone de desquamation, lorsque la couche cornée superficielle del’épiderme est éliminée. La muqueuse est alors très infectante et le risque de transmission des HPV est très important.Cette étape correspond donc à la phase productive puisqueles virions sont formés. SARRA.OUB
  16. 16. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 16 Le cycle viral décrit ci-dessus correspond à une infection productive. Les protéines E6- E7 sont produites en petites quantités, permettant leur contrôle. Ce sont surtout les gènes viraux impliqués dans la synthèse de la capside qui sont exprimés. Les HPV arrivent a maturation et leur génome est toujours extra chromosomique. Lors d’une infection productive, les sujets développent des tumeurs bénignes appelées condylomes plans. Lorsque la lésion devient une lésion de haut grade (dysplasie sévère = CIN 2/3 ou carcinomein situ), on assiste progressivement à l'expression des gènes viraux E6-E7. A ce stade, le contrôle intercellulaire (macrophages, immunité àmédiation cellulaire) est perturbé. C'est alors qu'on constate l'intégration de l'ADN viral, des HPV dits a risque oncogène, au génome de la cellule hôte, ainsi que l'absence de production de particules virales et ce phénomène est toujours associé a la cancérisation. Dans certains cas, l'ADN viral ne se réplique pas, ne s'intègre pas, et l’HPV persiste sous forme épiscopale. On parle d'infections latentes asymptomatiques qui ne conduisent à aucune anomalie cytologique ou colposcopique. Ces infections latentes constituent des réservoirs viraux à partir desquels les HPV peuvent reprendre leur cycle de réplication suite à un événement extérieur (immunosuppression par exemple), s'intégrer et provoquer des lésions du col utérin. Figure 04 : cycle infectieux des HPV . SARRA.OUB
  17. 17. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 17 SARRA.OUB
  18. 18. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 18 IV. Anatomopathologie :  Anatomie macroscopique : Le col utérin est la portion fibromusculaire basse de l'utérus. Il est de forme cylindrique et mesure de 3 à 4 cm de long pour 2.5 cm de diamètre. Il est soutenu par les ligaments larges et utéro-sacrés qui s'étirent entre les parties latérales et postérieure du col et les parois de l'os pelvien. La moitié inférieure du col, désignée sous le nom de "portiovaginalis", s'avance dans le vagin, tandis que la moitié supérieure reste au-dessus du vagin (Figure01). La "portiovaginalis" s'ouvre sur le vagin par l'orifice cervical externe. Les dimensions et la forme du col varient en fonction de l'âge de la femme, de sa parité et de son statut hormonal. Le col de la femme multipare est plus volumineux et l'orifice cervical externe apparaît sous la forme d'une large fente transversale béante. Chez la femme nullipare, l'orifice cervical externe se présente sous l'aspect d'une petite ouverture circulaire au centre du col. La moitié supérieure du col rencontre le corps musculaire de l'utérus au niveau de l'orifice cervical interne. La portion du col s'étendant à l'extérieur de l'orifice externe est appelé "exocol". C'est la partie aisément visible du col lors d'un examen visuel avec le spéculum. La portion du col située à l'intérieur de l'orifice externe est appelée "endocol". Pour la visualiser, il est nécessaire d'étirer ou de dilater l'orifice externe. Le canal endocervical traverse l'endocol et met en relation la cavité utérine et le vagin. En effet, il s'étend de l'orifice interne par lequel il s'ouvre dans la cavité utérine à l'orifice externe par lequel il s'ouvre dans le vagin. Sa longueur et son diamètre varient en fonction de l'âge de la femme et de son statut hormonal. Il atteint sa largeur maximale, soit un diamètre de 6 à 8mm, chez les femmes en âge de procréer. Dans la cavité vaginale, l'espace entourant le col estappelé "cul de sac vaginal". On distingue les culs de sac latéraux qui correspondent aux parties du cul de sac situées entre le col et les parois vaginales latérales, et les culs de sac antérieur et postérieur qui correspondent aux parties situées entre le col et les parois antérieure et postérieure du vagin, respectivement. SARRA.OUB
  19. 19. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 19 SARRA.OUB
  20. 20. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 20  Histologie : Epithélium pavimenteux Le col est tapissé par deux types d’épithélium, un épithélium pavimenteux stratifié et un épithélium cylindrique qui se rencontrent à la jonction pavimento-cylindrique. Une grande partie de l’exocol est tapissée par un épithélium pavimenteux stratifié, non kératinisant, riche en glycogène. Opaque, il est constitué de plusieurs couches de cellules (15-20) (figure 1.2). A l’examen visuel, il apparaît de couleur rose pâle. Son architecture histologique révèle une couche inférieure constituée d’une assise unique de cellules basales rondes dotées d’un noyau important de couleur sombre à la coloration et d’un cytoplasme restreint. Cette couche inférieure est fixée à la membrane basale qui sépare l’épithélium du stroma sous-jacent. Les cellules basales se divisent et se différencient pour former les couches cellulaires parabasales intermédiaire et superficielle. En allant de la couche basale vers la couche superficielle, les cellules voient la taille de leur cytoplasme augmenter tandis que celle de leur noyau diminue. Sachant que l’iode réagit avec le glycogène que l’on trouve en abondance dans le cytoplasme des cellules des couches intermédiaire et superficielle, l’application du soluté de Lugol sur un épithélium pavimenteux entraîne sa coloration en noir ou en brun acajou. En revanche, après la ménopause, les cellules de l’épithélium pavimenteux ne subissent pas de maturation au- delà de la couche parabasale et ne s’amoncellent pas en couches successives de cellules superficielles et intermédiaires. Par conséquent, l’épithélium pavimenteux s’amincit et s’atrophie. Il apparaît alors pâle et sec, avec des pétéchies sub-épithéliales, car il est fragilisé et facilement blessé. SARRA.OUB
  21. 21. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 21 Epithélium cylindrique L’épithélium cylindrique (également désigné sous le nom d’épithélium glandulaire) tapisse le canal endocervical. Il est constitué d’une seule couche de cellules hautes aux noyaux de couleur sombre à la coloration (figure 1.3). A l’examen visuel, il apparaît plus ou moins papillaire et nettement rouge à cause de sa finesse (une seule couche cellulaire) qui laisse apparaître plus facilement la coloration du stroma sous-jacent. Il s’invagine dans le stroma cervical, provoquant la formation de cryptes endocervicales (également appelées glandes endocervicales). Les cellules de l’épithélium cylindrique sécrètent un mucus qui assure la lubrification du col et du vagin. Dans sa limite supérieure, il fusionne avec l’épithélium endométrial du corps utérin, et dans sa limite inférieure, il rencontre l’épithélium pavimenteux de l’exocol : c’est ce que l’on appelle la jonction pavimento- cylindrique. On observe parfois une prolifération localisée de l’épithélium cylindrique sous forme d’un polype : excroissance rougeâtre faisant saillie à partir de l’orifice externe (figure 2.2). L’épithélium cylindrique ne produit pas de glycogène, et ne change donc pas de couleur après l’application du soluté de Lugol, ou apparaît seulement légèrement décoloré sous un mince film de soluté iodé. SARRA.OUB
  22. 22. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 22 Jonction pavimento-cylindrique La jonction pavimento-cylindrique (figure 1.4) se présente sous l’aspect d’une ligne étroite. Sa localisation par rapport à l’orifice externe varie en fonction de facteurs tels que l’âge, le statut hormonal, le traumatisme entraîné par l’accouchement et certaines conditions physiologiques comme la grossesse (figure 1.4). Durant l’enfance et la prépuberté, la jonction pavimento-cylindrique se situe au niveau – ou très proche - de l’orifice externe. Après la puberté et durant toute la période de reproduction, les organes génitaux féminins se développent sous l’influence des œstrogènes. Ainsi, le col s’élargit et le canal endocervical s’allonge. Il en résulte une éversion de l’épithélium cylindrique sur l’exocol, plus particulièrement sur les lèvres antérieure et postérieure du col. On désigne ce processus d’éversion sous les termes d’ectropion ou d’ectopie. La jonction pavimento- cylindrique se situe alors sur l’exocol, loin de l’orifice externe, pendant toute la période de reproduction et au cours de la grossesse (figure 1.4a). A l’examen visuel, l’ectropion se traduit par l’apparence d’un exocol très rouge. L’action tampon du mucus tapissant les cellules cylindriques est contrariée quand l’éversion de l’épithélium cylindrique lors de l’ectropion l’expose à l’acidité du vagin. Ce phénomène entraîne la destruction et le remplacement de l’épithélium cylindrique par unépithélium pavimenteux métaplasique nouvellement formé. SARRA.OUB
  23. 23. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 23 La métaplasie pavimenteuse désigne le remplacement d’un type d’épithélium par un autre. Quand la femme passe de la période reproductive à la péri ménopause, la localisation de la jonction pavimento-cylindrique commence progressivement à se rapprocher de l’orifice externe (figures 1.4b and c). Elle se situe donc à des distances variables de l’orifice externe, à cause de la formation progressive du nouvel épithélium pavimenteux métaplasique à partir des régions exposées de l’épithélium cylindrique sur l’exocol. Au cours de la périménopause et après le début de la ménopause, la diminution des taux d’œstrogènes entraîne une diminution de la taille du col et, par conséquent, un déplacement plus rapide de la jonction pavimento-cylindrique vers l’orifice externe et dans le canal endocervical (Figures 1.4c). Après la ménopause, la jonction pavimento- cylindrique se situe dans le canal endocervical, ce qui explique qu’elle soit souvent invisible à l’examen visuel (figure 1.4d).
  24. 24. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 24
  25. 25. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 25 Métaplasie pavimenteuse La métaplasie pavimenteuse débute dans les régions exposées de l’épithélium cylindrique par l’apparition de petites cellules rondes sub-cylindriques, appelées cellules de réserve, (figure 1.5a). C’est à partir de la prolifération (figure 1.5b) et de la différenciation de ces cellules de réserve, que se forme un épithélium multicellulaire mince, peu stratifié, appelé épithélium pavimenteux métaplasique immature (figure 1.5c). Les cellules de cet épithélium pavimenteux métaplasique immature ne produisent pas de glycogène, et par conséquent ne prennent pas la coloration brune ou noire lorsqu’elles sont exposées au soluté de Lugol. Plusieurs îlots de métaplasie pavimenteuse immature peuvent apparaître en même temps.
  26. 26. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 26 Le développement de l’épithélium métaplasique immature nouvellement formé peut se poursuivre selon une ou deux voies différentes : (figure 1.6). Chez la grande majorité des femmes, il continue de se différencier pour constituer un épithélium métaplasique mature, bien stratifié, riche en glycogène, semblable en tous points à l’épithélium pavimenteux présent sur l’exocol (figure 1.5d). Dans ce cas, il prendra la coloration à l’iode lors de l’application du soluté de Lugol. Dans cet épithélium métaplasique mature, il est possible d’observer des kystes, appelés kystes de Naboth (figure 2.3). Il s’agit de kystes de rétention qui se développent à la suite de l’occlusion d’une ouverture de crypte endocervicale par l’épithélium pavimenteux métaplasique qui la recouvre. En effet, l’épithélium cylindrique resté enfermé dans la crypte continue parfois à sécréter du mucus qui finit par distendre les kystes. C’est ce mucus ainsi piégé qui donne au kyste une teinte blanc ivoire à l’examen visuel.
  27. 27. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 27 Chez une très petite minorité de femmes, la métaplasie pavimenteuse immature se poursuit parfois par le développement d’un épithélium dysplasique (épithélium anormal présentant des modifications cellulaires précancéreuses), suite à l’infection par certains types de virus du papillome humain (HPV) (figure 1.6). Zone de remaniement La zone de remaniement correspond à la région du col où se produit la métaplasie pavimenteuse, c'est-à-dire la région où l'épithélium cylindrique a été et/ou est remplacé par un nouvel épithélium pavimenteux métaplasique. Cette zone de remaniement correspond donc à la région du col délimitée à l'extrémité distale par la jonction pavimento- cylindrique originelle, et à l'extrémité proximale par la limite la plus éloignée dela région où s'est produit la métaplasie pavimenteuse, soit la nouvelle jonction pavimento- cylindrique .Chez la femme avant laménopause, la zone de remaniement est généralement entièrement située sur l'exocol. Après la ménopause, avec l'âge, les taux décroissants d'œstrogènes entraînent une diminution de la taille du col. Par conséquent, il arrive que la zone de remaniement soit alors partiellement, et plus tard, totalement déplacée dans le canal endocervical. La zone de remaniement peut être qualifiée de normale quand on y observe une métaplasie pavimenteuse immature et/ou mature avec des régions ou îlots intermédiaires d'épithélium cylindrique, et qu'il n'existe aucun signe de cancérogénèse du col. En revanche, on parle de zone de remaniement atypique ou anormale (ZRA) quand on
  28. 28. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 28 repère dans cette région des signes évidents de cancérogénèse du col telle qu'une dysplasie. Il est essentiel de bien identifier la zone de remaniement lors de la colposcopie, car presque toutes les manifestations de cancer du col débutent dans cette région. Figure :Représentation schématique de la zone de remaniement  Néoplasie intra cervicale : Les cancers du col sont généralement précédés d'une longue période de la maladie à l'état pré invasif qui se manifeste au plan microscopique par un spectre d'événements allant de l'atypie cellulaire aux différents degrés de dysplasie ou de néoplasie cervicale intra épithéliale (CIN) avant d'évoluer finalement vers un carcinome invasif . Le concept des précurseurs du cancer du col date de la fin du dix-neuvième siècle quand on a identifié des modifications épithéliales atypiques non-invasives dans des échantillons tissulaires adjacents aux cancers invasifs (William, 1888). Le terme de carcinome in situ (CIS) fut introduit en 1932 pour désigner ces lésions dans lesquelles les cellules cancéreuses indifférenciées affectaient toute l'épaisseur de l'épithélium sans rupture de la membrane basale (Broders, 1932). Par la suite, on rapporta une association entre CIS et cancer du col invasif. Le terme dysplasie fut introduit à la findes années 1950 pour désigner l'atypie épithéliale du col, stade intermédiaire entre l'épithélium normal et le CIS (Reagan et al.,1953).Ainsi, pendant plusieurs années, on a classé les lésions précancéreuses du col en utilisant la nomenclature des dysplasies et des CIS, comme c'est encore le cas aujourd'hui dans de nombreux pays en développement.
  29. 29. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 29 Différentes classifications histologiques et cytologiques ont été utilisées pour caractériser les lésionsprécancéreuses : Classification des CIN par cytologie : L'examen microscopique des cellules cervicales sur un frottis coloré permet d'identifier les CIN. Mais les préparations cytologiques autorisent uniquement l'étude des modifications cellulaires individuelles, tandis que l'examen histologique de tous les tissus permet d'analyser plusieurs autres caractéristiques. Les caractéristiques d’une cellule dysplasique sont :  L'augmentation de volume du noyau accompagnée d'une variation de sa taille et de sa forme d'une cellule à l’autre.  L'augmentation de l'intensitéde la coloration nucléaire (hyperchromatisme).  les cellules dysplasiques présentent toujours une distribution irrégulière de la chromatine en amas.  Il est rare d'observer des figures mitotiques et des nucléoles apparents sur des frottis cytologiques normaux.  Plus le rapport nucléo-cytoplasmique est élevé, plus le degré de gravité de la CIN est important. Système Bethesda 2001  Absence de lésion intra épithéliale ou de malignité  Anomalies épithéliales cellulaires : *Cellules épidermoïdes (malpighiennes oupavimenteuses) - Cellules épidermoïdes atypiques (ASC pouratypicalsquamouscells)  de signification indéterminée’ (ASC-US) ne peut exclure une LIEHG (ASC-H)  Lésion intraépithéliale épidermoïde de bas grade (LIEBG).  Lésion intra épithéliale épidermoïde de haut grade (LIEHG).  Carcinome épidermoïde. *Cellules glandulaires :  Cellules glandulaires atypiques (AGC pour atypical glandular cells) (préciser endocervicales, endométriales, ou non spécifiées autrement)  Cellules glandulaires atypiques, tendance néoplasique (préciser endocervicales, ou non.  Adénocarcinome endocervical in situ (AIS).  Adénocarcinome.
  30. 30. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 30 Classification histologique : Les pathologistes définissent les CIN par la présence de perturbations architecturales au niveau de l’épithélium malpighien associant une perte de différenciation tissulaire à des anomalies cytologiques. En 1961 appelées dysplasies par Palmer et De Brux : légère, modérée, sévère. Pour Richart, il serait préférable de parler de néoplasie cervicale intra épithéliale (CIN). *CIN de grade I = dysplasie légère. – Hyperplasie des couches basales. – Anomalies des cellules des couches profondes localisées dans le tiers inférieur. – Persistance d'une bonne différenciation en surface. – Mitoses dans le tiers inférieur. *CIN de grade II = dysplasie modérée. – Anomalies cytonucléaires touchant la 1/2 ou les 2/3 de la hauteur. – Charge glycogénique en surface diminuée. – Les mitoses sont élevées jusque dans les assises moyennes. *CIN de grade III = dysplasie sévère et carcinome in situ. – Désorganisation architecturale presque complète. – Anomalies cytonucléaires marquées. – Mitoses nombreuses dans les couches superficielles. Le diagnostic différentiel entre dysplasie sévère et carcinome in situ devrait se faire sur les mitoses qui n'atteignent pas tout à fait la surface pour les dysplasies sévères. Figure : les differents grades des CIN
  31. 31. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 31 Tableau :Corrélation entre les terminologies dysplasie/carcinome in situ, néoplasiecervicale intra épithéliale (CIN) et la terminologie Bethesda Corrélation entre les terminologies dysplasie/carcinome in situ, néoplasie Terminologie dysplasie Terminologie CIN initiale Terminologie CIN modifiée Terminologie Bethesda normal normal normal Normal ASCUS, AGUS atypie Koilocytose, condylome plan CIN de bas grade LIEBG Dysplasie légère CIN 1 CIN de bas grade LIEBG Dysplasie modérée CIN 2 CIN de haut grade LIEHG Dysplasie sévère CIN 3 CIN de haut grade LIEHG Carcinome in situ CIN 3 CIN de haut grade LIEHG Carcinome invasif Carcinome invasif Carcinome invasif Carcinome invasif CIN : néoplasie cervicale intra épithéliale ; LIEBG : lésion intra épithéliale épidermoïde de bas grade ; LIEHG : lésionintra épithéliale épidermoïde de haut grade ; ASCUS (pour atypical squamouscells of undetermined significance) : atypies cellulaires épidermoïdes de signification indéterminée ; AGUS (pour atypical glandular cells of undetermined significance) :atypies cellulaires glandulaires de signification indéterminée
  32. 32. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 32 V. Les moyens diagnostiques des lésions précancéreuses : Il n'existe pas de signes cliniques évocateurs des dysplasies du col utérin L'infection génitale par le virus HPV est asymptomatique. Le diagnostic des dysplasies du col utérin est évoqué devant la découverte des anomalies cytologiques sur le frottis cervical. A. Examen clinique : Interrogatoire  Doit être complet.  Age, antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et obstétricaux.  Rechercher les facteurs de risque.  Notion d'infection sexuellement transmissible chez elle ou chez le partenaire.  La vie sexuelle, les habitudes : tabac.  Les facteurs pouvant influencer le traitement : le désir de grossesse, l'immunodépression. Examen physique  Examen général.  L'examen gynécologique fait méthodiquement, examen au spéculum, examen des seins…...  Il n'existe pas de signes cliniques faisant évoquer le diagnostic des dysplasies.  On peut trouver des signes d'infection sexuellement transmissibles/ leucorrhées ou des exo cervicites banales. Devant leur découverte il faut les traiter et réaliser un frottis cervico-utérin ultérieurement après la guérison.
  33. 33. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 33 B. Le frottis cervico-vaginal FCV: C'est un examen de dépistage des cancers du col utérin dont le principe repose sur l'analyse microscopique de lames cellulaires après recueil des cellules du col utérin. TECHNIQUE :  Conditions optimales du prélèvement d’un frottis du col de l’utérus : L’amélioration de la qualité des frottis du col de l’utérus implique le respect d’un certain nombre de recommandations : - le frottis devrait être effectué à distance des rapports sexuels (48 heures), en dehors des périodes menstruelles, de toute thérapeutique locale ou d’infection. - il est important d’expliquer à la patiente le but de l’examen et la technique, et de la rassurer. - il faut éviter de faire le toucher vaginal avant le frottis et d’utiliser un lubrifiant. - avant de faire le frottis, le col doit être correctement exposé à l’aide d’un spéculum. - le prélèvement doit concerner la totalité de l'orifice cervical externe et l'endocol. -exposer et moucher le col : pince longuette avec coton hydrophile et débarrasser le col de ses sécrétions physiologiques. -utiliser l'instrument adapté à la zone de jonction +++. -renseigner le cytologiste : âge, DDR, motif du FCV, contexte clinique (atrophie,cervicite, prolapsus…).  Le frottis conventionnel (ou selon Papanicolaou) : Il est recommandé d'utiliser une spatule d'Ayre associée à une brosse ou à un porte- coton, ou un Cervex Brush® ou une spatule d'Ayre modifiée qui permettent de prélever à la fois au niveau de l'orifice cervical externe et au niveau de l'endocol. Le matériel prélevé est étalé de façon uniforme. La fixation doit être réalisée immédiatement. Une laque à cheveux peut être utilisée en vaporisant à 30 cm. =>Exo cervicale : spatule d'Ayre ou trident. =>endocervicale : écouvillon ou brosse type Cytobrush(cf. glossaire) ®  Le frottis en milieu liquide : Le prélèvement, comme pour le frottis conventionnel, est fait avec un outil adapté. Le matériel prélevé est mis en suspension dans le flacon qui contient le liquide de conservation.L’étalement n’est donc pas fait par le clinicien.Le frottis en couche mince est d’un coût plus élevé mais il permet de faire plusieurs lames et de rechercher l’ADN de l’HPV.
  34. 34. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 34  La feuille de transmission : Avec le prélèvement, un document comprenant les renseignements cliniques suivants est adressé au laboratoire ou au cabinet de cytologie : - le prénom et le nom de la patiente (nom de jeune fille) ; - la date du prélèvement ; - la date de naissance ; - la date des dernières règles ou indiquer si la femme est ménopausée ; - le motif de l’examen (dépistage, contrôle) ; - les éventuels antécédents gynécologiques et thérapeutiques (traitement du col, chimiothérapie, hormonothérapie, radiothérapie) ; - le type de contraception utilisée (contraception hormonale, dispositif intra-utérin). Les instruments du FCV Essuyage du col. Spature d’Ayre.
  35. 35. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 35 Brosse type Cytobrush® Trident Frottis conventionnel
  36. 36. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 36 Frottis en milieu liquide Les échecs du FCV : Les raisons de l'échec du FCV sont les suivantes : - des prélèvements défectueux : * une inadéquation entre morphologie cervicale et instruments de prélèvements (ex. : spatule d'Ayre avec jonction endocervicale). * des cellules épithéliales non visibles (présence de sang, de glaire) surtout sur FCV effectués sur lames. *un défaut d'étalement et de fixation. -une erreur de lecture du compte-rendu du cytologiste par le clinicien. - une erreur de lecture par le cytologiste. Périodicité du FCV : -Pour le dépistage individuel, il faut débuter dans l'année qui suit le début de la vie sexuelle et prévoir un contrôle à 1 an. Si ces deux frottis sont normaux, répéter unFCV tous les 3 ans. -Un dépistage organisé pourrait proposer un dépistage par FCV ou HPV de 30 à 65ans tous les 3 ans.
  37. 37. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 37 Comment lire un compte rendu du FCV : Les cytologistes américains ont proposé après une conférence de consensus Bethesda une façon de présenter le compte-rendu cytologique de FCV très pratique pour le clinicien.  appréciation de la qualité du FCV : On apprécie : ==La richesse cellulaire : la zone de jonction doit être représentée, avec présence de cellules endocervicales, == la lisibilité par le cytologiste : défaut d'étalement ou artéfacts de fixation. Si un FCV est de « mauvaise » qualité => le refaire…  description et commentaire cytologique : On recherche des signes : de métaplasie, d'inflammation, d'alerte : _ Anomalies cytonucléaires pouvant laisser craindre une dysplasie associée, _ Stigmates d'infection par HPV : koïlocytes(cf. glossaire) (cellules avec halo clair péri nucléaire). des associations sont possibles : inflammations et cellules transformées.  conclusion clinique : -conclusion rassurante, FCV normal. -présence d’anomalies. Conduite diagnostique en cas de frottis anormal :  En cas de conclusion rassurante : _ FCV normal => surveillance usuelle, _ FCV mal effectué => à refaire sans attendre.  En cas d’atypies des cellules malpighiennes de signification indéterminée (ASC-US), 3 options sont possibles : - soit une colposcopie d’emblée ; - soit un frottis de contrôle 6 mois plus tard : si au cours de ce frottis de contrôle les anomalies cytologiques ont disparu, une surveillance régulière est justifiée, nécessitant 2 frottis normaux à des intervalles de 12 mois, en raison du risque d’apparition secondaire d’un cancer. Si au cours de cette surveillance des anomalies cytologiques réapparaissent, une colposcopie est impérative, quels que soient leur sévérité et leur délai d’apparition. - soit une recherche des HPV potentiellement oncogènes.
  38. 38. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 38 Une colposcopie est recommandée d’emblée en cas d’atypies des cellules malpighiennes ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (ASC-H).  Conduite diagnostique en cas de frottis avec lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (LSIL). Les lésions malpighiennes intra-épithéliales de bas grade (LSIL) regroupent, selon le Système de Bethesda 2001, les modifications cellulaires correspondant aux dysplasies légères du col utérin (CIN 1). Plus de la moitié de ces lésions régressent spontanément. Les autres persistent ou parfois progressent vers des lésions malpighiennes intra- épithéliales de haut grade (HSIL) et des cancers invasifs. La recherche des HPV potentiellement oncogènes n’est pas recommandée en première intention dans la prise en charge des lésions malpighiennes intra-épithéliales de bas grade, car cette recherche est positive dans plus de 80 % de ces lésions. 02 options possibles :  FCV de contrôle à 6 mois : ■ Si normal : surveillance usuelle, ■ Si persistance ou lésion de haut grade =>colposcopie  d'emblée évaluation colposcopique et biopsies car : ■ FCV sous évalue les lésions dans 30 à 50 % des cas, ■ Persistance des lésions dans 30 % des cas, ■ Évolution vers des lésions plus sévères (10 à 20 % des cas).
  39. 39. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 39  Conduite diagnostique en cas de frottis avec lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (HSIL) : Colposcopie d’emblée +biopsies. Quelles que soient les anomalies des cellules glandulaires, une colposcopie avec biopsie dirigée et/ou curetage de l’endocol est recommandée. Si de plus les anomalies des cellules glandulaires sont de type endométrial, un contrôle histologique de l’endomètre est recommandé. Si ces examens sont normaux : - en cas d’atypies des cellules glandulaires (endocervicales, endométriales ou sans autre précision), il est recommandé de refaire un frottis à 6 mois ; - en cas d’anomalies cytologiques de type adénocarcinome in situ (AIS) ou adénocarcinome (endocervical, endométrial ou d’origine non précisée) ou suggérant une néoplasie, une conisation diagnostique associée à un curetage de l’endomètre est recommandées.
  40. 40. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 40 Encadré 1. SYSTÈME DE BETHESDA 2001 (résumé) QUALITÉ DU PRÉLÈVEMENT _ Satisfaisant pour évaluation _ Non satisfaisant pour évaluation (préciser la raison) INTERPRÉTATION/RÉSULTAT Absence de lésion malpighienne intra-épithéliale ou de signe de malignité (NIL/M). S’il y a lieu, préciser : - présence de micro-organismes : Trichomonas vaginalis; éléments mycéliens, par exemple évoquant le candida ; anomalies de la flore vaginale évoquant une vaginose bactérienne ; bactéries de type actinomyces ; modifications cellulaires évoquant un Herpès simplex ; autres modifications non néoplasiques : modifications réactionnelles (inflammation, irradiation, ou présence d’un dispositif intra-utérin) ; présence de cellules glandulairesbénignes post-hystérectomie ; atrophie. Anomalies des cellules malpighiennes : - atypies des cellules malpighiennes (ASC) : de signification indéterminée (ASC-US) ou ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (ASC-H) ; - lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (LSIL), regroupant koïlocytes/dysplasie légère/CIN 1 ; - lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (HSIL), regroupant dysplasies modérée et sévère, CIS/CIN 2 et CIN 3. Le cas échéant présence d’éléments faisant suspecter un processus invasif (sans autre précision) ; - carcinome malpighien. Anomalies des cellules glandulaires : - atypies des cellules glandulaires (AGC) : endocervicales, endométriales ou sans autreprécision (NOS) ; - atypies des cellules glandulaires en faveur d’une néoplasie : endocervicales ou sansautre précision (NOS) ; - adénocarcinome endocervical in situ (AIS) ; - adénocarcinome. _ Autres (liste non limitative) : - cellules endométriales chez une femme âgée de 40 ans ou plus. - Préciser si l’examen est automatisé et si la recherche des HPV a été réalisée. Notes et recommandations concises, formulées en termes de suggestions, et si possible accompagnées de références. Site Internet : <http://bethesda2001.cancer.gov>
  41. 41. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 41 Encadré 2. SYSTÈME DE BETHESDA 2001 (abréviations) AGC atypie des cellules glandulaires (Atypical Glandular Cells) ; ASC atypie des cellules malpighiennes(Atypical Squamous Cells) ; ASC-US atypies des cellules malpighiennes de signification indéterminée (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) ; ASC-H atypie des cellules malpighiennes ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL) ; CIN 1 néoplasie* intra-épithéliale cervicale de grade 1 (Cervical Intraepithelial Neoplasia) ; CIN 2 ou 3 néoplasie* intra-épithéliale cervicale de grade 2 ou 3 (Cervical IntraepithelialNeoplasia) ; CIS carcinome in Situ ; HSIL lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (High Grade Squamous Intra épithélial Lesion) ; LSIL lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) ; NIL/M absence de lésion intra-épithéliale ou de malignité (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy) ; NOS sans autre précision (Not Otherwise Specified). * « Néoplasie » désigne ici, au strict sens étymologique du terme, toute formation d’un nouveau tissu C.La colposcopie : L’objectif de Hinselmann, qui a inventé le colposcope en 1925 à Hambourg, était de faire le dépistage et le diagnostic précoce des formes débutantes de cancer. Cette technique, que certains ont voulu opposer à la cytologie exfoliatrice de Papanicolaou, est en réalité complémentaire du frottis cervical. De nombreux atlas et traités lui ont été consacrés. Materiel : Le colposcope est un microscope binoculaire disposant d’un système optique de grossissement variable et d’un système d’éclairage puissant permettant l’examen de la surface du col [43]. Le système de grossissement peut aller de × 5 à × 40, le plus utilisé étant celui de × 10 à × 15. Plus le grossissement est élevé, plus la surface examinée est réduite. Un faible grossissement permet de voir le col en totalité, ainsi qu’une partie plus ou moins étendue du fond vaginal.
  42. 42. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 42 Les grossissements les plus importants ne sont utilisés que pour l’examen de certains détails, notamment vasculaires. La distance focale doit être suffisante, de l’ordre de 250 à 300 mm, pour permettre de manipuler des instruments, par exemple des pinces à biopsie, sans gêner l’observation ou pour réaliser certaines interventions sous contrôle optique. L’appareil doit être facilement mobilisable dans toutes les directions et disposer d’un statif stable et d’un maniement commode. L’adjonction d’un filtre vert, escamotable, placé entre la source lumineuse et l’objectif, est utile pour l’examen des vaisseaux. Il absorbe la lumière rouge et les vaisseaux sanguins deviennent plus foncés et apparaissent en noir. Les éléments essentiels dans le choix d’un colposcope sont la qualité optique, un éclairage puissant et réglable, une mise au point facile et précise, une possibilité de changement aisé de grossissement, une bonne stabilité et une distance de travail suffisante. Les colposcopes les plus performants peuvent être équipés d’un appareil photographique, d’un système vidéo ou d’une installation laser.
  43. 43. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 43 Instrumentation : Il est nécessaire de disposer d’un plateau d’instrumentation aisément accessible et placé à proximité du colposcope. Ce plateau doit comporter les instruments essentiels à l’examen, notamment un choix de spéculums bivalves de tailles variables, des pinces longuettes porte-coton, des pinces à disséquer longues sans griffes, des pinces à biopsie et éventuellement des pinces de Pozzi ou des crochets pour attirer le col. L’emploi d’écarteurs des parois vaginales latérales est utile en cas de prolapsus ou de relâchement des parois vaginales. Des instruments pour l’examen de l’endocol doivent également être disponibles, notamment des spéculums endocervicaux (spéculum de Kogan) et des curettes endocervicales de Kervokian. Le plateau d’instrumentation doit également disposer de boules de coton ou de compresses douces, ainsi que de récipients destinés à recevoir les liquides indispensables à l’examen, à savoir du sérum physiologique, une solution d’acide acétique à 3 % et à 5 % et une solution iodo-iodurée (solution d’iode métalloïdique 2 g et d’iodure de potassium 4 g dans 100 ml d’eau distillée). Plutôt que d’appliquer ces diverses solutions à l’aide de boules de coton ou de compresses, nous préférons l’emploi de pissettes qui sont plus commodes et évitent d’avoir à changer de récipients après chaque examen. Enfin, pour la colposcopie interventionnelle, l’instrumentation doit être complétée par des seringues d’anesthésiques locaux, des moyens hémostatiques, des anses diathermiques et un générateur électrique.
  44. 44. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 44 Spéculum bivalve Rétracteur latéral des parois vaginales Pince à biopsie curette endocervical Speculum endocervical
  45. 45. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 45 Principes de la colposcopie : La colposcopie est l’examen à travers un écran du tissu conjonctif constitué par l’épithélium malpighien du col ou du vagin et par l’épithélium glandulaire endocervical. L’image colposcopique est modifiée par les changements de structure ou de vascularisation du tissu conjonctif et par les variations physiologiques ou pathologiques du revêtement muqueux. Les aspects colposcopiques résultent de plusieurs facteurs : l’architecture de l’épithélium, la structure du stroma sous-jacent et l’aspect de la surface. L’épithélium constitue un filtre incolore qui réfléchit une partie de la lumière. Le stroma est coloré en rouge par le sang des vaisseaux. La rougeur du stroma est transmise à l’observateur, mais elle est modifiée par les caractéristiques de l’épithélium, notamment son épaisseur, et par certaines altérations de son architecture ou de sa densité. L’épithélium normal apparaît en rouge, mais l’épithélium atypique est plus opaque. L’épithélium cylindrique, qui est mince et translucide, apparaît plus rouge que l’épithélium malpighien. En cas d’atrophie génitale l’épithélium malpighien est aminci mais la diminution de la vascularisation du stroma provoque une pâleur de la muqueuse. Une infiltration inflammatoire du stroma modifie également l’aspect de l’épithélium qui peut présenter, selon l’intensité de l’inflammation, un aspect blanc grisâtre ou jaune. Ainsi de nombreux facteurs, principalement un changement de la configuration de la surface, une augmentation de l’épaisseur de la couche de kératine, une prolifération épithéliale anormale ou la présence de vaisseaux sous-épithéliaux anormaux, vont modifier l’aspect colposcopique. Technique de la colposcopie : La colposcopie comporte l’examen du col, du vagin et éventuellement de la vulve. L’examen est possible à n’importe quelle phase du cycle chez une femme en période d’activité génitale et peut se faire chez une femme ménopausée non traitée par des œstrogènes. Il est toutefois réalisé dans de meilleures conditions en phase œstrogénique chez la femme réglée ou après une œstrogénothérapie chez la femme ménopausée. En cas d’infection génitale basse, il est préférable de faire la colposcopie après un traitement anti- infectieux. Des frottis cervicaux peuvent être prélevés avant une colposcopie, mais ils risquent de faire saigner ou de provoquer des érosions de la muqueuse. À l’inverse, un frottis insuffisamment appuyé, dans le but d’éviter le traumatisme muqueux, risque d’être
  46. 46. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 46 trop pauvre en cellules et de donner un résultat faussement négatif. Il nous semble donc préférable que le prélèvement cytologique soit effectué au cours d’un examen distinct, si possible avant la colposcopie. Un strict respect des étapes essentielles de l'examen colposcopique permet d'éviter les erreurs habituelles. Il est important de visualiser la jonction pavimento-cylindrique sur toute sa circonférence, sinon l'examen colposcopique est qualifié de "déficient". Au cours de l'examen colposcopique, il faut identifier la zone de remaniement (ZR) en repérant salimite proximale, délimitée par la jonction pavimento-cylindrique, et sa limite distale que l'ondéterminera en traçant une ligne imaginaire entre les orifices glandulaires ou les kystes de Naboth les plus éloignés sur les lèvres du col. Il est important de prélever des biopsies dirigées sous contrôle colposcopique à partir des zones identifiées comme étant anormales/suspectes. La pratique d'une colposcopie en cours de grossesse nécessite une grande expérience. Plus la grossesseest avancée, plus forte est la probabilité d'un saignement important, souvent difficile à résorber lors du prélévement d'une biopsie. Ce risque est à mettre en balance avec le risque de laisser échapper un cancer invasif.
  47. 47. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 47  Examen sans préparation : Après un examen de la vulve et du périnée, un spéculum adapté est mis en place. L’examen sans préparation est fait après un rinçage du col au sérum physiologique et après l’ablation d’un excédent de glaire cervicale. Il peut montrer un épithélium d’aspect normal ou révéler certaines anomalies, comme des zones rouges diffuses ou localisées, des taches blanches, voire des proliférations anormales (polypes, condylomes, etc.). C’est à ce stade de l’examen que peut être utilisé le filtre vert qui permet une meilleure observation des vaisseaux.  Le test à l’acide acétique : C’est le temps essentiel de la colposcopie. L’acide acétique, en solution à 3 ou 5 %, est appliqué sur tout le col à l’aide d’un gros tampon de coton ou, de préférence, par jet à l’aide d’une pissette. L’acide acétique provoque un œdème tissulaire, plus particulièrement de l’épithélium cylindrique et des épithéliums malpighiens anormaux. Il n’a aucune action sur l’épithélium malpighien normal, qui reste lisse et rosé. Sur l’épithélium cylindrique, il fait apparaître les papilles de la muqueuse glandulaire qui prend un aspect plus irrégulier, rose clair, en « grappes de raisin ». À la limite de l’épithélium malpighien exocervical et de l’épithélium glandulaire se dessine la ligne de jonction, plus riche en cellules, caractérisée par un liséré blanc fugace. Le blanchiment se produit après une à deux minutes. Il est plus rapide avec une solution d’acide acétique à 5 % qu’avec une solution de dilution plus faible. L’effet s’estompe après 50 à 60 secondes. L’action de l’acide acétique provoque un œdème tissulaire et une coagulation réversible des filaments protéiques de kératine de l’épithélium, les cytokératines. L’intensité et la durée du blanchiment sont augmentées dans les épithéliums les plus cellulaires ayant un contenu nucléaire plus élevé. Ainsi les épithéliums malpighiens atypiques deviennent opaques et présentent une décoloration blanchâtre ou gris sale. Ce blanchiment progressif, durable et réversible, est reproductible.  Test de Schiller : L’application d’une solution iodo-iodurée ou d’une solution de lugol provoque une coloration du glycogène en brun acajou. L’intensité de la coloration est proportionnelle à la teneur en glycogène. Ainsi la solution de lugol colore l’épithélium malpighien mature, chargé en glycogène, mais ne colore pas la muqueuse glandulaire qui ne contient pas de glycogène. La coloration est transitoire et disparaît après 15 minutes environ. Il n’y a pas de coloration de l’épithélium malpighien immature, dépourvu de glycogène. Le test de Schiller permet de préciser la topographie des zones iode négatives ou de visualiser des zones de coloration faible et hétérogène. Après une localisation précise d’éventuelles lésions par le test à l’acide acétique et le test de Schiller, des biopsies peuvent être pratiquées sous contrôle colposcopique. Il est recommandé de faire des prélèvements multiples sur les zones les plus suspectes. Généralement l’hémostase se fait spontanément.
  48. 48. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 48 Exceptionnellement un saignement abondant pourra nécessiter une compression locale ou la mise en place d’une mèche. L’examen du vagin succède à l’examen du col. Il se fait, après une inspection des parois vaginales latérales, par un retrait progressif du spéculum permettant ainsi d’explorer les faces antérieure et postérieure. Cette manœuvre est répétée après une application d’acide acétique et une application de lugol.  Le schéma colposcopique : La photographie fournit un document irremplaçable, plus précis qu’un schéma, et permet une excellente étude de l’évolution. Elle n’est toutefois pas utilisable en routine pour un grand nombre de colposcopistes. Elle ne dispense d’ailleurs pas de faire un schéma, notamment pour faire figurer l’emplacement des prélèvements biopsiques. Le schéma doit représenter la situation de la jonction cylindro-malpighienne et bien préciser la topographie et la nature des différentes lésions. En l’absence de documents photographiques, il est indispensable pour le traitement des lésions et pour la surveillance ultérieure.  Exploration de l’endocol : Un examen colposcopique complet du col nécessite l’examen de l’épithélium malpighien originel, de la totalité de la zone de transformation, de la jonction cylindro- malpighienne et d’une partie aussi étendue que possible de l’épithélium cylindrique endocervical. Le repérage de la jonction cylindro-malpighienne est un des éléments essentiels pour l’interprétation de la colposcopie. Lorsque la jonction est entièrement visible et que toute la zone de transformation est donc apparente, la colposcopie est dite satisfaisante. La colposcopie n’est pas satisfaisante si la jonction n’est pas visible et si la limite interne (endocervicale) de l’épithélium malpighien, normal ou atypique, n’est pas mise en évidence. L’exploration de l’endocol représente le temps le plus difficile de la colposcopie. L’observation de l’exocol et de la région orificielle ne pose généralement guère de difficultés, mais l’endocol ne peut être visualisé que partiellement. Si la jonction est visible, ce qui est le cas chez environ 85 % des femmes non ménopausées, un examen même partiel de la muqueuse cylindrique est suffisant, car il est rare de trouver une lésion glandulaire à distance de la jonction. Les problèmes se posent essentiellement dans les situations où la jonction n’est pas visible et lorsque la cytologie fait suspecter une lésion pré invasive ou invasive qui pourrait siéger dans le canal endocervical. En règle générale, il existe deux obstacles principaux à l’examen endocervical : la présence d’une glaire opaque et visqueuse, et l’existence d’un orifice cervical étroit ou fermé. Une glaire visqueuse et infectée peut être un signe d’endocervicite et dans ce cas la colposcopie ne pourra être réalisée valablement qu’après un traitement anti-infectieux. Mais une glaire opaque se rencontre également dans différentes situations hormonales, les unes physiologiques, les autres liées à certains traitements. La glaire devient opaque sous l’effet
  49. 49. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 49 de la progestérone et des progestatifs, c’est-à- dire au cours de la phase lutéale du cycle menstruel, en cas de grossesse, mais également au cours d’un traitement progestatif ou œstro-progestatif. Chez la femme ménopausée la glaire est généralement absente ou peu abondante et peu translucide. Il est donc recommandé de réaliser la colposcopie au moment où l’imprégnation oestrogénique est à son maximum, c’est-à- dire en phase pré ovulatoire ou si possible durant la phase œstrogénique d’un traitement séquentiel. L’administration d’œstrogènes peut être utile, particulièrement chez la femme ménopausée. Les œstrogènes ont non seulement l’avantage de rendre la glaire plus abondante et plus translucide, mais également de provoquer une ouverture de l’orifice cervical, ce qui facilite l’exploration de l’endocol. Lorsque l’ouverture du col est insuffisante malgré une imprégnation œstrogénique satisfaisante, il est nécessaire d’avoir recours à des manœuvres d’ouverture. Différentes méthodes peuvent être utilisées, en association ou non avec un traitement œstrogénique. l’utilisation d’une pince dont les mors sont introduits dans le canal cervical, puis progressivement écartés. Grâce à ce procédé il est généralement possible d’obtenir une ouverture de l’orifice cervical et une vision plus ou moins satisfaisante du canal endocervical. Différents types de pinces ou de pincettes peuvent être utilisés, selon les préférences de chacun. Le plus important est d’employer une pince à mors non traumatisants, dont la largeur s’adapte autant que possible aux dimensions de l’orifice cervical. Une pince à mors trop larges ne pourra pas pénétrer dans le canal endocervical. Inversement une pince à mors trop étroits risque de traumatiser la muqueuse endocervicale, donc de la faire saigner et de rendre l’examen du canal endocervical impossible. L’emploi de la pince longuette, utilisée pour le nettoyage du col et l’application d’acide acétique, est le plus souvent suffisant. D’autres instruments ont été proposés et il existe toute une gamme de spéculums endocervicaux. L’un des plus répandus est le spéculum endocervical de Kogan qui permet effectivement, dans un grand nombre de cas, une ouverture satisfaisante de l’orifice cervical. En réalité son efficacité ne paraît pas supérieure à l’utilisation de simples pinces à mors non traumatisants. Lorsque l’exploration optique de l’endocol, particulièrement en cas de colposcopie non satisfaisante, ne permet pas une visualisation de la limite supérieure de la zone de transformation atypique, l’examen peut être complété par un curetage de l’endocol. L’emploi d’une curette endocervicale adaptée à ce type d’examen est nécessaire. L’un des instruments les mieux adaptés est la curette de Kervokian. Cette curette étroite, rigide, tranchante, à extrémités rectangulaires, est facilement introduite dans le canal cervical et permet des prélèvements de tissus endocervicaux non accessibles à l’observation directe ou aux pinces à biopsie. L’examen est simple et rapide, mais sa valeur dépend de la quantité de matériel prélevé et ses indications sont discutées. Le curetage endocervical a une valeur d’orientation, bien que son utilité soit limitée pour le choix thérapeutique. Dans les colposcopies satisfaisantes, l’aide diagnostique est faible. Dans les colposcopies non satisfaisantes, l’aide diagnostique est incertaine car des CIN (néoplasies intra-épithéliales cervicales) de haut grade, voire des cancers micro-invasifs peuvent être méconnus.
  50. 50. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 50 Aspects colposcopiques d’un col normal : Pour le colposcopiste, le concept anatomique central est l'identification de la zone de remaniement. En effet, cette zone anatomique est celle à partir de laquelle se développent la néoplasie cervicale intra épithéliale (CIN) et le cancer invasif du col. Par conséquent, elle est le point d'intérêt majeur lors d'un examen colposcopique. Tant que le colposcopiste n'aura pas réussi à examiner la totalité de la zone de remaniement avec le colposcope, on qualifiera la colposcopie d'insuffisante ou de déficiente. Cela signifie qu'il doit réussir à voir la jonction pavimento-cylindrique sur toute sa longueur. Si celle-ci n'est que partiellement visible, ou pas du tout, une grande partie de la zone de remaniement est donc elle aussi invisible. L'examen est alors jugé insuffisant ou déficient du point de vue de son objectif premier qui consiste à écarter toute éventualité de CIN ou de cancer invasif. En effet, même s'il n'existe aucune anomalie apparente dans la portion visible de la zone de remaniement, on ne pourra pas négliger la possibilité d'une néoplasie cervicale dans certaines régions de la zone de remaniement restées cachées. La description de l'aspect colposcopique d'un col normal débute par la description des caractéristiques de la zone de remaniement normale.  Epithelium pavimenteux : 1. Après l'application de sérum physiologique : L'épithélium pavimenteux apparaît comme un épithélium lisse translucide de teinte rosée. Il doit être très soigneusement examiné afin de définir les points de repères de la zone de remaniement. Tout d'abord, l'épithélium pavimenteux originel est souvent d'une couleur rose plus foncée comparé à la nuance rose pâle ou rose blanchâtre de l'épithélium pavimenteux métaplasique. Deuxièmement, chez certaines femmes, on repèrera, éparpillées à sa surface de l'épithélium pavimenteux, les orifices glandulaires qui ressemblent à de minuscules trous circulaires .Chez d'autres femmes, on repèrera les kystes de Naboth. En s'éloignant de l'orifice externe, c'est-à-dire en s'approchant de la partie extérieure de l'exocol, on constate qu'il y a de moins en moins d'orifices glandulaires et/ou de kystes de Naboth visibles. Il suffit alors de tracer une ligne imaginaire entre les orifices glandulaires et/ou les kystes de Naboth les plus éloignés que l'on peut encore apercevoir sur les lèvres du col, pour définir colposcopiquement la jonction pavimento-cylindrique originelle (jonction entre l'épithélium pavimenteux originel et l'épithélium pavimenteux métaplasique). La jonction pavimentocylindrique originelle constitue sur toute sacirconférence à 360 degrés, la limite extérieure,distale ou caudale, de la zone de remaniement. Parfois, c'est une subtile variation de teinte entre l'épithélium pavimenteux originel et l'épithélium pavimenteux métaplasique qui définit la jonction pavimento-cylindrique originelle. La tâche suivante consiste à identifier la limite proximale ou intérieure de la zone de remaniement.Cette limite correspond en réalité à la nouvelle jonction pavimento-cylindrique sur toute sa
  51. 51. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 51 circonférence à 360 degrés (ligne de démarcation où se rencontrent l'épithélium cylindrique et l'épithélium pavimenteux métaplasique). Cette nouvelle jonction pavimento- cylindrique sera mieux identifier après application d'acide acétique. La vascularisation constitue la caractéristique suivante la plus importante à observer. Pour faciliter l’examen des vaisseaux sanguins, on badigeonne le col de sérum physiologique et on intercale un filtre vert (ou bleu) dans le colposcope afin d’augmenter le contraste des vaisseaux. L’emploi d’un grossissement plus fort (environ 15x), si le colposcope en dispose, facilite également l’examen de la vascularisation. Selon l’épaisseur ou l’opacité de l’épithélium pavimenteux qui les recouvre, les petits vaisseaux seront plus ou moins visibles. Les plus petits vaisseaux que l’on peut distinguer correspondent aux capillaires situés dans le stroma sous l’épithélium. On distingue deux types de capillaires dans l’épithélium pavimenteux originel : soit des capillaires en réseaux, soit des capillaires en épingle à cheveux (Figure 6.2). Les capillaires en réseaux sont particulièrement visibles chez les femmes sous contraceptifs oraux et chez les femmes en post-ménopause parce que l’épithélium est plus fin. Les capillaires en épingle à cheveux montent verticalement
  52. 52. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 52 vers la surface, forment une boucle, et redescendent dans le stroma d’où ils sont issus. Ce sont les extrémités de ces boucles que l’on aperçoit sous forme de points à la colposcopie. Quelquefois, on distingue un léger aspect en boucle. En cas d’inflammation du col (par exemple, trichomoniase), les vaisseaux en épingle à cheveux prennent fréquemment des formes semblables à celles de cornes de cervidés, si bien que ces vaisseaux deviennent plus frappants et leur aspect en boucle plus prononcé (Figure 6.2). Souvent, on ne distingue pas de réseau vasculaire dans l’épithélium pavimenteux originel. Les caractéristiques vasculaires de l’exocol qui viennent d’être décrites sont encore plus frappantes en périphérie de la zone de remaniement, plus près de la jonction pavimento- cylindrique originelle. On distingue également d’autres caractéristiques vasculaires marquantes dans l’épithélium pavimenteux métaplasique immature le plus récemment formé, proche de la nouvelle jonction pavimento-cylindrique. Comparés aux capillaires, il s’agit de gros vaisseaux arborescents de surface présentant trois motifs de base parfaitement reconnaissables (Figure 6.2). Le premier motif ressemble aux branches d’un arbre. On aperçoit souvent le second à la surface des kystes de Naboth (Figure 6.3). Pour ces deux motifs, la structure régulière et la diminution progressive du calibre des vaisseaux en allant vers l’extrémité des branches, traduisent une nature normale (bénigne). Un troisième motif apparaît quelquefois au cours du processus de cicatrisation qui s’installe après le traitement thérapeutique d’une CIN (Figures 6.2 et 13.9) : les vaisseaux sont longs et cheminent parallèlement les uns aux autres. L’absence de toute caractéristique épithéliale anormale qui pourrait suggérer une néoplasie, constitue un indice en faveur d’une vascularisation normale. Mais s’il y a le moindre doute, il est toujours plus prudent de faire une biopsie.
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  54. 54. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 54
  55. 55. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 55 2. Après l'application d'une solution d'acide acétique à 5% : Après avoir laissé suffisamment de temps à l'acide pourfaire son effet (1 à 2 minutes), on voit apparaître sur lecol normal d'une jeune femme certaines modifications des caractéristiques observées précédemment avec le sérum physiologique. L'épithélium pavimenteux tend à être d'une nuance plus terne par contraste avec sateinte rose habituelle. Il est également moins translucide, si bien qu'il paraît un peu plus pâle. Généralement, après la ménopause, sa couleur est encore plus pâle. On recherche à nouveau très attentivement les points de repère et l'étendue totale de la zone de remaniement. Après la ménopause,l'épithélium pavimenteux atrophique paraît encore plus pâle, sec, et sans éclat, avec parfois la présence de pétéchies sous-épithéliales provoquées par le traumatisme des capillaires sous-épithéliaux lors de l'insertion du spéculum vaginal bivalve. La jonction pavimento-cylindrique peut être parfaitement visible sous l'aspect d'une fine ligne blanche, légèrement surélevée à cause de la présence d'une métaplasie pavimenteuse immature en pleine division à la limite entre les deux épithéliums. Après la ménopause, très souvent, la nouvelle jonction pavimento-cylindrique disparaît dans le
  56. 56. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 56 canal endocervical et n'est plus visible. Si le colposcopiste réussit à délimiter entièrement la nouvelle jonction pavimento-cylindrique, l'examen colposcopique est qualifié de satisfaisant, dans la mesure où la zone de remaniement est parfaitement définie. Avec l'âge, la nouvelle jonction pavimentocylindrique tend à s'éloigner vers, et pour finir, dans le canal endocervical.
  57. 57. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 57
  58. 58. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 58  Epithélium cylindrique : 1. Après l'application de sérum physiologique : Lorsqu’on examine le col d’une jeune femme, on distingue immédiatement l’orifice cervical externe. Il apparaît généralement entouré d’épithélium cylindrique de couleur rouge foncé, à l’aspect villositaire, en grains de raisin, ou semblable à des tentacules d’anémone de mer. L’apparence de l’épithélium cylindrique contraste avec l’aspect lisse et rose pâle de l’épithélium pavimenteux. Chaque structure villositaire contient un fin capillaire. C’est le sang contenu dans le capillaire et la vascularisation du tissu conjonctif sous-jacent qui donnent à l’épithélium cylindrique cette teinte rougeâtre si caractéristique. Lors de l’examen du canal endocervical, de petits polypes peuvent y être décelés. Au niveau de l’épithélium cylindrique, les vaisseaux correspondent aux réseaux capillaires terminaux. Le noyau stromal de chaque villosité en grain de raisin contient un réseau capillaire (Figure 6.4) qui se projette vers l’épithélium de surface. On aperçoit à travers le colposcope le bout arrondi de chaque villosité au sommet de laquelle le réseau vasculaire apparaît sous la forme d’un point. Dans certains cas, on peut observer de gros vaisseaux arborescents. 2. Après l'application d’acide acétique : Il est nettement moins rouge foncé que ce qu’il était avec le sérum physiologique ; avec l’acide, les villosités se séparent les unes des autres et leur faible blanchiment leur donne un aspect en grains de raisin (Figure 6.7). Une fois que le mucus endocervical entre les villosités a été coagulé et éliminé, il est plus facile d’en examiner la topographie. Chez la femme enceinte, les villosités sont hypertrophiées et l’aspect en grains de raisin sera facilement visible. Lorsqu’un polype est recouvert d’épithélium cylindrique n’étant pas encore passé par les changements métaplasiques, on peut aussi observer cet aspect caractéristique en grains de raisin. Mais le plus souvent, l’épithélium qui recouvre le polype, surtout si celui-ci est protubérant, est passé par les transformations métaplasiques et présente donc les caractéristiques des différents stades de la métaplasie.
  59. 59. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 59 Métaplasie pavimenteuse Au cours des différentes étapes de la métaplasie, on observe une grande variété d’aspects colposcopiques. Il peut donc s’avérer difficile pour le colposcopiste inexpérimenté de faire la différence entre ces caractéristiques normales et les anomalies associées à une CIN. L’épithélium pavimenteux métaplasique immature qui peut blanchir faiblement après l’application d’acide acétique, est souvent source de confusions pour le colposcopiste débutant. S’il y a le moindre doute, il est raisonnable de faire une biopsie. D’un point de vue colposcopique, il est possible d’identifier trois étapes au cours du processus de progression de la métaplasie pavimenteuse (Coppleson& Reid, 1986). Au tout début, les villosités épithéliales cylindriques perdent leur transparence. Elles deviennent opaques à leur sommet, s’élargissent et s’aplatissent, et des villosités contiguës fusionnent pour former des amas ou des plages de couleur rose pâle. Par conséquent, au niveau de l’épithélium cylindrique ectopique, l’épithélium métaplasique apparaît sous formes de plages ou d’amas de couleur pâle, inégalement distribués.
  60. 60. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 60 Plus la métaplasie avance, plus l’aspect en grains de raisin de l’épithélium cylindrique disparaît, et les espaces entre les villosités sont comblés par un épithélium lisse d’un blanc rosé, digitiforme ou en forme de languettes qui pointent vers l’orifice externe. A ce stade, on peut observer de nombreux orifices glandulaires et des îlots d’épithélium cylindrique éparpillés à travers tout l’épithélium métaplasique. Au début de la métaplasie, les bords des orifices glandulaires ne blanchissent pas forcément sous l’effet de l’acide acétique, mais ils pourront blanchir faiblement par la suite avec la progression du processus métaplasique. Peu à peu, les régions métaplasiques en forme de languettes fusionnent pour prendre l’aspect d’un épithélium lisse, brillant, blanc rosé ou légèrement opalescente, en constante extension (Figure 6.13).
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  63. 63. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 63 Pour finir, l’épithélium métaplasique immature se transforme totalement en un épithélium métaplasique mature qui ressemble à l’épithélium pavimenteux originel, excepté par la présence dans cet épithélium de quelques orifices glandulaires et de kystes de Naboth. Au début, ces kystes de rétention peuvent apparaître sous forme de points blancs. Puis, ils s’élargissent sous l’effet de l’accumulation de mucus et se présentent alors sous forme de régions faiblement jaunâtres ou de boutons blanc ivoire ou bleutés. La vascularisation de l’épithélium métaplasique est constituée de longs vaisseaux régulièrement ramifiés dont le calibre décroît progressivement et d’un réseau de vaisseaux arborescents réguliers. Ces caractéristiques vasculaires sont particulièrement frappantes sur les kystes de Naboth. Lorsque la métaplasie touche l’épithélium recouvrant un polype cervical protubérant, ce dernier apparaît recouvert d’un épithélium blanc opalescent.
  64. 64. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 64 3. Apres application du soluté de lugol : Comme précédemment décrit, les cellules glycogénées absorbent l’iode et prennent ainsi une teinte sombre brun acajou uniforme en présence du soluté de Lugol. C’est la raison pour laquelle chez la femme en âge de procréer, l’épithélium pavimenteux vaginal et cervical (qu’il soit originel ou métaplasique mature) prend une coloration brun acajou ou noire lorsqu’il est exposé au soluté de Lugol. Cette réaction permet de distinguer les régions normales des régions anormales dans la zone de remaniement qui a légèrement blanchi sous l’action de l’acide. En revanche, l’épithélium cylindrique ne prend pas la coloration à l’iode, de même que l’épithélium pavimenteux métaplasique immature qui peut cependant être en partie coloré lorsqu’il est partiellement glycogéné. Les caractéristiques vasculaires, si visibles avec le sérum physiologique, deviennent généralement difficiles à observer après l’application du soluté de Lugol. Quant aux polypes cervicaux, ils sont iodo-négatifs car ils sont généralement recouverts d’épithélium cylindrique ou pavimenteux métaplasique immature . Bien entendu, s’il y a des variations de maturation de l’épithélium métaplasique, on distinguera sur un même polype des régions quine prennent pas la coloration à l’iode et des régions qui la prennent partiellement, voire même totalement. Après la ménopause, l’exocol peut ne pas prendre complètement la coloration à l’iode à cause de l’atrophie épithéliale.
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  66. 66. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 66 Aspect colposcopique des néoplasies cervicales intra épithéliales : Le diagnostic colposcopique des néoplasies cervicales exige une bonne compréhension et l’identification de quatre caractéristiques principales : coloration et intensité de la réaction acidophile (blanchiment à l’acide acétique), marges et aspect de surface des régions acidophiles, vascularisation et coloration à l’iode. La biopsie dirigée sous contrôle colposcopique constitue l’examen de référence ou ‘l’étalon-or’ du diagnostic du précancer cervical (Singer & Monaghan, 2000). Dans le cadre des diagnostics de la néoplasie cervicale, la colposcopie présente une sensibilité allant de 87% à 99%, mais sa spécificité est plus faible, entre 23% et 87% (Mitchell et al., 1998; Belinson et al., 2001). Bien que la présence d’une seule caractéristique anormale isolée ne soit pas forcément synonyme de lésion, la présence de caractéristiques anormales, toutes localisées dans une région de la zone de remaniement, augmente la probabilité d’une CIN. Dès qu’on commence à pratiquer la colposcopie, il devient évident qu’il faut posséder de solides compétences pour pouvoir faire la distinction entre les lésions de bas grade, la métaplasie pavimenteuse immature et certains états inflammatoires. Les observations colposcopiques d’une zone de remaniement anormale ou atypique peuvent concerner toute la zone de remaniement, mais le plus souvent elles ne concernent qu’une partie de cette zone dans laquelle il peut exister de multiples lésions distinctes. On observe généralement une nette démarcation entre l’épithélium normal et anormal. Les caractéristiques colposcopiques qui permettent de distinguer une zone de remaniement normale d’une zone de remaniement anormale sont les suivants : intensité de coloration
  67. 67. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 67 des régions acidophiles ; aspect de la surface des régions acidophiles ; ligne de démarcation entre les régions acidophiles et le reste de l’épithélium ; caractéristiques vasculaires ; et changements de coloration après l’application d’iode.  Après l’application du sérum physiologique : Après l’application de sérum physiologique, l’épithélium anormal apparaît beaucoup plus sombre (rouge, congestif) que l’épithélium normal. Pour identifier des aspects vasculaires anormaux, on utilise un filtre vert (ou bleu) et, si nécessaire, un grossissement plus fort. Cette étape doit précéder l’application d’acide acétique dont l’effet peut masquer quelques uns des changements, voire tous, en particulier dans une région acidophile. Les anomalies significatives apparaissent sous forme de ponctuations, de mosaïques et de vaisseaux atypiques. La ponctuation La ponctuation est constituée par un fin pointillé de la surface épithéliale,correspondant à l’extrémité distale de boucles capillaires. L’aspect est plus ou moins marqué selon les lésions. Des ponctuations intenses et sévères, avec une augmentation du calibre vasculaire et un espacement plus irrégulier des vaisseaux, sont généralement associées aux lésions de haut grade. La mosaïque Dans ce type d’anomalie, le réseau vasculaire sépare des blocs ou des pavés plus ou moins réguliers d’épithélium acidophile. Une mosaïque irrégulièreet grossière, avec des capillaires très apparents, au calibre et au trajet variable, avec une augmentation de la distance inter capillaire, est également évocatrice d’une lésion intra-épithéliale sévère.
  68. 68. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 68 Leucoplasie (hyperkératose) La leucoplasie ou hyperkératose correspond à une zone blanche bien délimitée sur le col. Elle peut parfois échapper à l’œil nu avant l’application d’acide acétique. La couleur blanche due à la présence de kératine est un caractère essentiel. Généralement, la leucoplasie est idiopathique, elle peut se situer sur une dystrophie congénitale, mais elle peut aussi être la conséquence d’une irritation chronique causée par un corps étranger, d’une infection HPV ou d’une néoplasie épidermoïde. Quel que soit l’endroit du col où se situe la leucoplasie, il faut faire une biopsie afin d’écarter toute éventualité de CIN de haut grade ou de cancer. Il est généralement impossible d’évaluer la vascularisation sous une telle région.
  69. 69. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 69 Condylome Une lésion exophytique du col correspond généralement à un condylome et en présente les caractéristiques (Figures 7.5- 7.8). Les condylomes sont un ensemble de multiples lésions exophytiques, rarement présentes sur le col, mais plus fréquemment observées sur le vagin ou sur la vulve. Selon leur taille, ils peuvent être visibles à l’œil nu. Avant l’application d’acide acétique, ils apparaissent sous la forme de grosseurs vascularisées rose pâle ou blanches, avec en surface de nombreuses projections fines et digitiformes. Sous le colposcope, le condylome présente un aspect typique avec une surface vascularisée papillaire ou feuilletée dont chaque élément contient un capillaire central. De temps en temps, la surface du condylome peut présenter des circonvolutions semblables à celles du cerveau, d’où le terme de ‘motif encéphaloïde’ . Souvent, la surface du condylome est fortement hyperplasique. Ce type de lésion se rencontre parfois dans la zone de remaniement, mais c’est le plus souvent à l’extérieur de cette zone que l’on observe des condylomes. L’application d’acide acétique provoque un blanchissement de la surface qui persiste quelques temps, si bien qu’on peut parfois confondre un condylome au niveau de la jonction pavimento-cylindrique avec des villosités épithéliales cylindriques hypertrophiques. Les deux sont acidophiles, mais le condylome est plus blanc. Il est toujours plus prudent de pratiquer une biopsie afin de confirmer le diagnostic de toute lésion exophytique, et écarter ainsi toute éventualité de malignité. Les condylomes ne prennent pas la coloration à l’iode ou ne sont que partiellement colorés en brun.
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  71. 71. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 71  Après l’application d’une solution d’acide acétique à 5% : Acidophilie Après l’application d’acide acétique à 5%, l’observation d’une zone acidophile dense et opaque, bien délimitée, proche ou accolée à la jonction pavimento-cylindrique dans la zone de remaniement, constitue l’un des signes colposcopiques les plus importants. C’est le signe principal du diagnostic colposcopique de la néoplasie cervicale. Le degré d’absorption de l’acide acétique par l’épithélium est corrélé avec l’intensité de coloration, la brillance de la surface, la durée de la réaction acidophile, et enfin avec le stade néoplasique de la lésion. Les lésions de haut grade auront ainsi tendance à blanchir rapidement. Les caractéristiques vasculaires anormales telles que les ponctuations, les mosaïques et les vaisseaux atypiques présentent une réelle importance uniquement si elles sont situées dans des régions acidophiles. L’acide acétique déshydrate les cellules et coagule de façon réversible les protéines nucléaires. Ainsi, les plus fortes colorations s’observent dans les régions dont l’activité nucléaire et le contenu en ADN est élevé, comme c’est le cas dans les lésions de haut grade et le cancer invasif. Par conséquent, il existe une corrélation directe entre l’intensité de la couleur blanc terne et la sévérité de la lésion. Les zones moins différenciées sont associées avec l’aspect blanc terne fortement opaque des lésions dans la zone de remaniement.
  72. 72. LES DYSPLASIES CERVICALES, AIN TAYA 2015 72 Le condylome ‘plan’ et la CIN de bas grade peuvent très rarement s’observer sous forme de fines lésions acidophiles blanches satellites, détachées (éloignées) de la jonction pavimento-cylindrique, avec des motifs géographiques (semblables à une carte de géographie) aux bords irréguliers, déchiquetés, ou digitiformes. La plupart des lésions de CIN de bas grade se présentent sous forme de zones acidophiles peu hétérogènes, peu étendues et peu denses, proches ou accolées à la jonction pavimento-cylindrique, avec des bords bien nets, anguleux, duveteux ou digitiformes.
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