common CNS disease in pediatric

Common CNS disease
in pediatric

Central nervous system disease
Definition
• Diseases of any component of the brain or the
spinal cord.
http://www.hon.ch/HONselect/Selection/C10.228.html

CNS disease: pathology
• Trauma
• Infections
• Degeneration
• Structural defects
• Tumors
• Blood flow disruption
• Autoimmune disorders
http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/conditions/nervous_syst
em_disorders/overview_of_nervous_system_disorders_85,P00799/

Common CNS disease
• Meningitis
• Acute bacterial meningitis
• Acute viral meningitis
• Tuberous meningitis
• Encephalitis
• JE
• Herpe simplex
• Reye’s syndrome
• Brain abscess
• Cerebral palsy

Meninges
• Meninges: เยื้อหุ้มสมองมี 3 ชั้น จะปกคลุมสมองและไขสันหลัง
ประกอบด ้วยชั้น dura, pia และ arachnoid หากชั้น pia และ
arachnoid อักเสบจะเรียกว่า meningitis
http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/meninges

Meningitis
• อาการคลายกันทั้ง bacterial and viral meningitis
ได ้แก่
• acute onset of fever,
• headache,
• neck stiffness
• photophobia,
• confusion.
• Bacteria significant morbidity (neurologic sequelae,
particularly sensorineural hearing loss) and mortality
• immediate antibiotic therapy.
• only supportive care with analgesics is necessary for
viral meningitis.
Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine, 7e

Pathophysiology

Meningitis
• Acute meningitis
• Acute bacterial meningitis
• Acute viral meningitis
• Subacute meningitis
• Tuberous meningitis
• Fungal meningitis

Bacterial meningitis
Pathology
• Acute purulent infection within the sub-
arachnoid space.
• CNS inflammatory reaction
• decreased consciousness, seizures, raised
intracranial pressure (ICP), and stroke.
• meninges, the subarachnoid space, and the
brain parenchyma are all frequently involved
(meningoencephalitis).
Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e

Risk Factors
• Age
• Infants are at higher risk for bacterial meningitis than people
in other age.
• Community setting
• larger groups of people gather together. College freshmen
halls and military personnel are at increased risk for
meningococcal meningitis (caused by Neisseria meningitidis).
• Certain medical conditions
• There are certain diseases, medications, and surgical
procedures ncrease risk.
• Working with meningitis-causing pathogens
• Microbiologists who are increased risk.
• Travel
• Travelers to the meningitis belt in sub-Saharan Africa may be
at risk for meningococcal meningitis
http://www.cdc.gov/meningitis/bacterial.html

Common causes of bacterial meningitis vary by age group:
Age Group Causes
Newborns
Group B Streptococcus, Escherichia
coli, Listeria monocytogenes
Infants and Children
Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis,
Haemophilus influenzae type b
Adolescents and Young Adults
Neisseria meningitidis,
Streptococcus pneumoniae
Older Adults
Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis, Listeria
monocytogenes
http://www.cdc.gov/meningitis/bacterial.html

Predisposing factor Common organisms
Immunocompromised
L. monocytogenes, aerobic gram-negative rods
(Pseudomonas and Klebsiella)
Pregnant women L. monocytogenes
Csf leak; splenectomy; sickle cell anemia S. pneumoniae
Deficiency of late-acting complement
components; military recruits
N. meningitidis
After neurosurgery S. aureus
Ventriculoperitoneal shunt S. epidermidis
Immunocompromised (HIV/AIDS) C. neoformans
Living in or traveling in Central Valley of
California (Sonoran life zone)
Coccidioides immitis
Swimming/diving in fresh water Naegleria fowleri
Mosquito bite West Nile virus; other arboviruses
Tick bite Borrelia burgdorferi
Sexually transmitted disease (secondary
syphilis)
T. pallidum
Review of Medical Microbiology and Immunology, 13e

Proportion of cases of bacterial meningitis
in the United States by host age, 2003–2007
Age
Pathogen <2 Months
2 Months–17
Years
18–50 Years >50 Years
Group B
streptococci
>85% ~5% <5% <5%
H influenzae <5% <5% <5%
Listeria
monocytogene
s
<5% <5% <5% ~10%
N meningitidis ~40% ~20% ~5%
S pneumoniae <5% ~50% ~65% ~75%

Mechanism to infection
• colonization of the nasopharynx: most of bacterial
meningitis .
• exception is Listeria :ingestion of contaminated food
to bloodstream.
• IgA protease:inactivates host antibody: S pneumoniae
and N meningitidis secrete an
• Pili: binds to nonciliated epithelial cells for colonized:
meningitidis

(A). pneumococcus adheres to and
colonizes the nasopharynx. IgA1
protease protects from Ab.
(B) in the bloodstream, the
bacterial capsule helps the
pneumococcus to evade
opsonization.
(C)The pneumococcus accesses the
cerebrospinal fluid through
receptors on the endothelial
surface of the blood-brain barrier.

Pathogenetic of bacterial infection
Neurotropic Stage Host Defense Strategy of Pathogen
1. Colonization or mucosal
invasion
Respiratory mucous Enzymatic degradation
Secretory IgA IgA protease secretion
Ciliary activity Ciliostasic enzymes
Mucosal epithelium
Binding molecules and
adhesive pili
2. Intravascular survival Complement
Production of polysaccharide
capsule and enzymatic
degradation
3. Crossing of blood-brain
barrier
Cerebral endothelium
Binding to endothelial
receptors and adhesive pili
4. Survival within CSF
Complement and antibodies
(low levels in uninfected
patients)
Rapid bacterial replication
prior to complement
production and recruitment of
neutrophils

Viral meningitis
Common symptoms in adults
• Fever
• Headache
• Stiff neck
• Sensitivity to bright light
• Sleepiness or trouble
waking up from sleep
• Nausea
• Vomiting
• Lack of appetite
• Lethargy (a lack of energy)
Common symptoms in
infants
• Fever
• Irritability
• Poor eating
• Sleepiness or trouble
waking up from sleep
• Lethargy (a lack of energy)
Most people with viral meningitis usually get
better on their own within 7 to 10 days.

Viral meningitis
Virus
Season or
Geography
Vector Features
Meningitis
Enterovirus Echo, coxsackie Summer, fall Human Rash, gastroenteritis, carditis
Herpesvirus
Herpes simplex type 2
(HSV2)
— Human Neonates
Varicella-zoster virus
(VZV)
— Human Immunosuppression; rash
Epstein-Barr virus
(EBV)
— Human
Teenagers; infectious
mononucleosis syndrome
Other
Human
immunodeficiency virus
(HIV)
— Human Immunosuppression
Mumps Winter, spring Human
Especially boys; parotitis,
orchitis, oophoritis, pancreatitis
Lymphocytic
choriomeningitis
Fall, winter Mouse
Pharyngitis, pneumonia; marked
CSF pleocytosis, low CSF
glucose; transmissible by organ
transplantation

Diagnosis clinical & lab
• Physical examination
• naso-oropharyngeal swabs
• rectal swabs, stool
• cerebrospinal fluid
• Hemoculture
• Urine culture
• CT-brain
• Electrolyte
• Urinalysis

Meningitis sign
http://www.physio-pedia.com/Meningitis

Lumbar puncture
indications:
• Suspicion of meningitis
• Suspicion of subarachnoid hemorrhage (SAH)
• Suspicion of central nervous system (CNS)
diseases such as Guillain-Barré syndrome and
carcinomatous meningitis
• Therapeutic relief of pseudotumor cerebri
http://emedicine.medscape.com/article/80773-overview#aw2aab6b2b3

Lumbar puncture: contraindication
Absolute:puncture on CT of the brain:
• Midline shift
• Loss of suprachiasmatic and basilar cisterns
• Posterior fossa mass
• Loss of the superior cerebellar cistern
• Loss of the quadrigeminal plate cistern
Relative
• Increased intracranial pressure (ICP)
• Coagulopathy
• Brain abscess
http://emedicine.medscape.com/article/80773-overview#aw2aab6b2b3

Indication CT previous LP
Abnormal level of consciousness New onset seizure
Focal neurological deficit Immunocompromised state
Papilledema Poorly visualized fundi
http://accessmedicine.mhmedical.com/conten
t.aspx?bookid=496&sectionid=41304186&Res
ultclick=2

Safe CSF volume to take at LP
- Thwaites G, Fisher M, Hemngwas C, et al. Britrish infection society for diagnosis and treatment of
tuberculosis of the central nervous system in adult and children. Journal of infection (2009). 59: 167-87.

CSF diagnostic test
Stain and culture
• Gram's stain and culture
• India ink and fungal culture
• AFB: M. tuberculosis culture
Antibody
• Coccidioides immitis complement
fixation
• West Nile virus CSF-IgM
• Borrelia burgdorferi
Antigen
• Histoplasma polysaccharide Ag
• Cryptococcal polysaccharide Ag
Polymerase chain reaction
• Broad-range bacterial 16S rDNA
• S. pneumoniae
• Hsv types 1 and 2
• EBV
• M. tuberculosis
• N. meningitidis
• Reverse transcriptase for
enteroviruses
• West Nile virus
• Varicella zoster virus
• HIV RNA
Principles and Practice of Hospital Medicine > Chapter 199. Meningitis and Encephalitis

CSF analysis
Etiology
Pressure (mm
H2O)
Cells (μL)
Proteins
(mg/100 cc)
Glucose
(CSF/blood)
Normal <200
0–5 Lymphs, 0
Polys
<45 >0.6
Acute bacterial Increased
200–5000;
mostly (>90%)
Polys
>100 <0.6
Acute viral Slight increase
100–700
Lymphs
Slight increase Normal
Subacute/chro
nic (TB,
fungus)
Increased
25–500
Lymphs
>100 <0.6

Treatment: Bacterial meningitis
Patient Population Empiric Treatment
Neonate
Ampicillin plus cefotaxime or an
aminoglycoside
Healthy children and adults with
community-acquired disease
3rd - or 4th -generation cephalosporin +
vancomycin [+metronidazole if otitis,
mastoiditis, sinusitis are predisposing
conditions]
≥ 55 year or with chronic illness or
immunosuppressed patients
3rd - or 4th -generation cephalosporin +
vancomycin + ampicillin
Postneurosurgical Vancomycin + meropenem

Microorganism Antibiotic Dose
S. pneumoniae
Penicillin susceptible
(MIC < 0.1 mg/L)
Penicillin G
•Neonates: 0.15–0.2 mU/kg/d (every 8–12 hours)
•Infants and children: 0.3 mU/kg/d (every 4–6 hours)
•Adult: 24 million units/d (every 4–6 hours)
or ceftriaxone
•Infant or child: 80–100 mg/kg/d (every 12 hours)
•Adult: 4 g/d (every 12 hours)
or cefepime
•Infants and children: 150 mg/kg/d (every 8 hours)
or cefotaxime
•Neonate: 100–150 mg/kg/d (every 8–12 hours)
•Infant or child: 225–300 mg/kg/d (every 6–8 hours)
•Adult: 8–12 g/d (every 4–6 hours)
Penicillin tolerant (MIC
0.1–1.0 mg/L)
Ceftriaxone or
cefepime or
cefotaxime
As above
Penicillin resistant (MIC
> 1 mg/L or
Cefotaxime/ceftriaxone
MIC ≥ 1 mg/L
Cefepime (or
cefotaxime or
ceftriaxone)
As above
plus vancomycin
•Neonates: 20–30 mg/kg/d (every 8–12 hours)
•Infant and child: 60 mg/kg/d (every 6 hours)
•Adults: 45–60 mg/kg/d (every 6–12 hours)
N. meningitidis Penicillin G as above
or ampicillin
•Neonate: 150 mg/kg/d (every 8 hours)
•Adult: 12 g/d (every 4–6 hours)

Microorganism Antibiotic Dose
L. monocytogenes Ampicillin As above
Critically ill patients plus gentamicin
•Neonate: 5 mg/kg/d (every 12 hours)
•Infant and child: 7.5 mg/kg/d (every 8 hours)
•Adult: 5 mg/kg/d (every 8 hours)
S. agalactiae
Ampicillin or penicillin G
or cefotaxime
As above
E. coli or other
Enterobacteriaceae
Ceftriaxone or cefepime or
cefotaxime
As above
P. aeruginosa
•Meropenem
•or
•Infant and child:120 mg/kg/day (every 8 hours)
ceftazidime
S. aureus
Methicillin susceptible
•Nafcillin
•or oxacillin
•Neonates: 75 mg/kg/d (every 8–12 hours)
•Infants and children: 200 mg/kg/d (every 6
hours)
•Adult: 9–12 g/d (every 4 hours)
Methicillin resistant Vancomycin As above
S. epidermidis Vancomycin As above
or linezolid
•Neonates: 20 mg/kg/d (every 8–12 hours)
•Adult: 600 mg (every 12 hours)
H. influenzae
Ceftriaxone or cefepime
or cefotaxime
As above

Treatment acute viral meningitis
• Viral meningitis is treated symptomatically
• antipyretics, antiemetics, and analgesics.
• Amytriptyline and NSAIDs are often required for months
to treat headache from viral meningitis.
• Patients with HSV-2 meningitis can be treated with
• acyclovir 800 mg 5 times daily, or
• famciclovir 500 mg 3 times daily, or
• Valacyclovir 1000 mg 3 times daily for 7 to 14 days.

Treatment Subacute meningitis
Tuberculous meningitis:
• Empirical therapy of tuberculous meningitis is often
initiated on the basis of a high index of suspicion without
adequate laboratory support.
• Initial therapy is a combination
• isoniazid (300 mg/d)
• rifampin (10 mg/kg per day)
• pyrazinamide (30 mg/kg per day)
• ethambutol (15–25 mg/kg per day)
• pyridoxine (50 mg/d) for 8 weeks
• isoniazid and rifampin continued alone for 9–12 months.
• Dexamethasone therapy is recommended for HIV-
negative patients with tuberculous meningitis. The dose
is 12–16 mg per day for 3 weeks, then tapered over 3
weeks.

C. neoformans
• intravenous amphotericin B (0.7–1.0 mg/kg/d) or
amBisome 4 mg/kg/day or abelcet 5 mg/kg/day
plus
• oral flucytosine (25 mg/kg four times a day). This
combination is typically used for two weeks or until
the CSF culture is sterile.
then
• followed by fluconazole 400 to 800 mg/day, which
is continued for 8 to 10 weeks.

H. capsulatum
• Amphotericin B (0.7–1.0 mg/kg per day) for 4–
12 weeks. A total dose of 30 mg/kg is
recommended. Therapy with Amphotericin B is
not discontinued until fungal cultures are
sterile.
then
• itraconazole 200 mg twice daily is initiated and
continued for at least 6 months to a year

Meningococcal prophylaxis
Rifampicin
• Adults: 600 mg twice daily for two days
• Children: 10 mg/kg twice daily for two days
• Neonates: 5 mg/kg twice daily for two days
Ceftriaxone (pregnant women or contraindication to rifampicin)
• < 12yo: 125mg IM once only
• > 12yo: 250 mg IM once only
• Reconstitute 1 g vial with 3.2 ml lignocaine 1% (250
mg/ml)
The Royal Children's Hospital Melbourne. Meningococcal Prophylaxis. 2012.

Encephalitis
Definition
• Encephalitis is an infection of the brain parenchyma
predominantly caused by viruses. Sometimes both
the brain and the meninges are involved, a
condition called meningoencephalitis

Laboratory diagnosis
• CSF Examination
• CSF PCR
• CSF Culture
• Serologic Studies and Antigen Detection
• MRI, CT

Encephalitis
• A virus directly infects the brain.
• A virus that caused an infection in the past
becomes reactivated and directly damages the
brain.
• A virus or vaccine triggers a reaction that
makes the immune system attack brain tissue
(an autoimmune reaction).
http://www.merckmanuals.com/home/brain_spinal_cord_and_nerve_diso
rders/brain_infections/encephalitis.html

Viruses Commonly Causing Encephalitis with Various Predisposing Factors
Predisposing Factor Common Viruses Comment
Neonate HSV-2 Acquired at time of birth
Child over age of 1 year and
adult
HSV-1
Primarily affects temporal
lobe. Probably reach the brain
by traveling down sensory
neuron following activation of
latent infection in trigeminal
ganglion
Animal bite (e.g., dog, cat,
bat, skunk, raccoon)
Rabies
In United States, dogs and
cats are uncommon
reservoirs. Bats are the most
common reservoir; raccoons
are common reservoirs east of
the Mississippi
Mosquito bite
West Nile virus, Eastern and
Western equine encephalitis
viruses, St. Louis encephalitis
virus, jE
West Nile virus is the most
common arboviral infection in
the United States
Review of Medical Microbiology and Immunology, 13e > Central Nervous System Infections

Japanese encephalitis
• โรคไข ้สมองอักเสบ เกิดจากไวรัสหลายชนิดแต่ที่มักเจอ
ในไทยคือ Japanese encephalitis
สาเหตุ
• ติดเชื้อ Japanese encephalitis
การติดต่อ
• มีหมูเป็นรังโรค และมียุงราคาญ (Culex
triaeniorhynchus) เป็นพาหะ
-คณะเวชศาสตร์เขตร้อน โรงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อน. ไข ้สมองอักเสบ. มหาวิทยาลัยมหิดล. จาก
http://www.tm.mahidol.ac.th/hospital/hospital-japanese-encephalitis-th.php

• endemic area for Japanese B encephalitis
spreads across Asia from Pakistan to the coast of
Siberia and includes Japan. Around 3 billion
people live in this endemic area.
• There are around 68,000 cases of Japanese B
encephalitis each year
• overall incidence of JE among people from
nonendemic countries traveling to Asia is
estimated to be <1 case per 1 million travelers
-http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/japanese-encephalitis
-http://www.patient.co.uk/doctor/japanese-b-encephalitis

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5901a1.htm

• พบแถวเอเชียเป็นส่วนใหญ่ เช่น eastern Russia,
Japan, China, India, Pakistan, and Southeast
Asia, and causes occasional epidemics on
western Pacific islands
• พบครั้งแรกที่ japan
• ในประเทศไทยพบโรคนี้ได ้ทั่วประเทศ โดยเฉพาะใน
บริเวณที่มีการทานาร่วมกับการเลี้ยงหมู พบผู้ป่ วย
มากในจังหวัดแม่ฮ่องสอน มุกดาหาร กาแพงเพชร
สมุทรสาคร และน่าน
-http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/japanese-encephalitis

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/figures/r5901a1f1.gif

• ติดเชื้อ 300 คน จะมีอาการของ JE มี1 คน
• แสดงอาการหลังได ้รับเชื้อ 5-15 วัน
• ระยะแรกจะมีไข ้สูง อาเจียน ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ซึ่งจะกินเวลา 1-7
วัน (ส่วนใหญ่ 2-3 วัน)
• ต่อมามีอาการทางสมอง เช่น คอแข็ง สติสัมปชัญญะเลวลง ซึม เพ ้อ
คลั่ง ชักหมดสติ หรือมือสั่น อัมพาต ระยะนี้กินเวลา 3-6 วัน ถึงตาย
ได ้(mortality 15-30% ของผู้ป่ วย)
• หลังจากนั้นไข ้จะค่อยๆลดลงสู่ปกติ และอาการทางสมองจะค่อยๆดี
ขึ้น (4 – 7 wks)
• 50- 60% ของผู้ป่ วยมีมีความผิดปกติทางสมองเหลืออยู่ เช่น เกร็ง
อัมพาต (spastic) ชัก ปัญญาอ่อน หงุดหงิดง่าย พูดไม่ชัด เป็นต ้น

การวินิจฉัย
• จากประวัติการอยู่อาศัย หรือเข ้าไปในแหล่งระบาดของ
โรค
• อาการและการตรวจร่างกายผู้ป่ วย
• การวินิจฉัยที่แน่นอนทาได ้โดยการเจาะเลือดและ CSF
• เพื่อตรวจหาเชื้อไวรัส
• ภูมิต ้านทานต่อเชื้อไวรัสเจอี (IgM antibody)
การรักษา
• ไม่มียาเฉพาะ
• Supportive ตามอาการ

Prevention
• หลีกเลี่ยงไม่ให ้ยุงกัด
• ไม่เลี้ยงหมูใกล ้ที่อยู่อาศัย
• ฉีดวัคซีนร่วม 3 ครั้ง 0, 1, 13 เดือน
• เป็นวัคซีนที่ผลิตจากไวรัสที่ทาให ้ตาย แล ้วใช ้ฉีดเข ้า
ใต ้ผิวหนัง

Herpes simplex encephalitis
Pathology
• HSV type 1 encephalitis is an acute, necrotizing,
asymmetric hemorrhagic process with
lymphocytic and plasma cell reaction and usually
involves the medial temporal and inferior frontal
lobes. Intranuclear inclusions may be seen in
neurons and glia. Patients who recover may show
cystic necrosis of the involved regions.
Clinical Neurology, 8e

• HSV-1:
• children > 3 months and in adults
• localized to the temporal and frontal lobes
• HSV-2:
• neonates
• brain involvement is generalized, and the usual
cause is acquired at the time of delivery
• Incidence is 2 cases per million population per
year. HSE may occur year-round. HSV-1 is
ubiquitous, and HSV-2 is also common.
International incidence is similar to that in the
United States
http://emedicine.medscape.com/article/1165183-overview#a0156

• Viral infections can affect the CNS in three ways
• hematogenous dissemination of a systemic viral
infection (eg, arthropod-borne viruses),
• neuronal spread of the virus by axonal transport (eg,
herpes simplex, rabies),
• autoimmune postinfectious demyelination (eg, varicella,
influenza).

Symptom
• Alteration of consciousness (97%)
• Fever (92%)
• Dysphasia (76%)
• Ataxia (40%)
• Seizures (38%): Focal (28%); generalized (10%)
• Hemiparesis (38%)
• Cranial nerve defects (32%)
• Visual field loss (14%)
• Papilledema (14%)

Diagnosis
• cerebrospinal fluid (CSF)
• computed tomography (CT)
• confirmed only by
• polymerase chain reaction (PCR)
• brain biopsy.

Management
• Initial Management
• supportive management: airway, breathing, and
circulation (ABCs)
• General nutritional and fluid support
• Monitor for ICP and seizures.
• Antiviral
• Adults should receive a dose of 10 mg/kg of
acyclovir intravenously every 8 h (30 mg/kg per day
total dose) for 14–21 days.
• neonates with HSV encephalitis receive 20 mg/kg of
acyclovir every 8 h (60 mg/kg per day total dose)
for a minimum of 21 days

Reye’s syndrome
• Reye’s syndrome เป็นกลุ่มอาการที่มีผลกระทบต่อ
ทุกอวัยวะในร่างกาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งสมองและ
ตับของผู้ป่ วยที่มีการเปลี่ยนแปลงพยาธิสภาพมาก
ที่สุดอาการสาคัญที่พบบ่อย ได ้แก่ ผู้ป่ วยอาเจียน
อย่างรุนแรงและต่อมามีอาการทางสมอง เช่น สับสน
มีพฤติกรรมเปลี่ยนไป ซึมและหมดสติ โดยการรับรู้
สติแย่ลงภายใน 24 hr และผู้ป่ วยเสียชีวิตได ้ภายใน
24 – 48 hr
http://www.boe.moph.go.th/Annual/Annual47/part1/43-Reye's%20Syndrome.pdf

Reye’s syndrome
• In the UK, incidence children younger than 12
years 0.11 cases per 100,000 in 1990-1991.
• ในประเทศไทย พ.ศ. 2547 สานักระบาดวิทยาได ้รับ
รายงานผู้ป่ วย Reye’s syndrome จานวน 2 ราย คิด
เป็นอัตราป่ วย 0.003 ประชากรแสนคน
-http://www.patient.co.uk/doctor/reyes-syndrome
-http://www.boe.moph.go.th/Annual/Annual47/part1/43-Reye's%20Syndrome.pdf

Reye’s syndrome
• สาเหตุการเกิดโรคที่แท ้จริงยังไม่ทราบแน่ชัด แต่
พบว่าผู้ป่ วย มักได ้รับยาแอสไพริน เพื่อรักษาโรคติด
เชื้อไวรัส เช่น ไข่หวัดใหญ่ อีสุกอีใส หรือโรคติดเชื้อ
ไวรัสทางเดินหายใจอื่น ๆ โดยมีอาการทาง URI
นามาก่อนประมาณ 2 – 3 วัน
• อาการของกลุ่ม Reye’s syndrome มักเกิดขึ้น
ระหว่างหรือภายหลังการป่ วยด ้วยโรคดังกล่าว
ประมาณ 1 wks
-http://www.boe.moph.go.th/Annual/Annual4
7/part1/43-Reye's%20Syndrome.pdf

Reye’s syndrome
อาการแสดง แบ่งออกเป็น 3 ระยะ
1. ระยะอาการนา เด็กติด URI มีอาการธรรมดา เช่น
ไอ น้ามูกไหล เจ็บคอ มีไข ้ต่า ๆ ปวดศีรษะไม่มาก
เป็นเวลา 2 – 3 วัน ส่วนใหญ่ยังกินข ้าวได ้วิ่งเล่นได ้
2. ระยะอาการทางสมอง ทุกคนมีอาการอาเจียน การรู้
สติที่แย่ลงอย่างรวดเร็ว
3. ระยะฟื้นตัว ถ ้าไม่เสียชีวิต และในช่วงที่เกิดอาการ
ทางสมองแล ้วดูแลอย่างดีสมองไม่ขาด O2 มักฟืน
ขึ้นมาเป็นปกติใน 1 wk แต่ถ ้ามีภาวะ
hypoglycemia อยู่นานและหากมีอาการชักด ้วยจะ
ทาให ้บกพร่องทางสมอง เช่นปัญญาอ่อนได ้
-http://www.boe.moph.go.th/Annual/Annual47/part1/43-Reye's%20Syndrome.pdf

CDC classification of Reye syndrome are as follows
• Stage 0 - Alert, abnormal history and laboratory findings
consistent with Reye syndrome, and no clinical manifestations
• Stage 1 - Vomiting, sleepiness, and lethargy
• Stage 2 - Restlessness, irritability, combativeness, disorientation,
delirium, tachycardia, hyperventilation, dilated pupils with
sluggish response, hyperreflexia, positive Babinski sign, and
appropriate response to noxious stimuli
• Stage 3 - Obtunded, comatose, decorticate rigidity, and
inappropriate response to noxious stimuli
• Stage 4 - Deep coma, decerebrate rigidity, fixed and dilated
pupils, loss of oculovestibular reflexes, and dysconjugate gaze
with caloric stimulation
• Stage 5 - Seizures, flaccid paralysis, absent deep tendon reflexes
(DTRs), no pupillary response, and respiratory arrest
• Stage 6 - Patients who cannot be classified because they have
been treated with curare or another medication that alters the
level of consciousness
Debra L Weiner. Reye Syndrome . Available from. http://emedicine.medscape.com/article/803683-treatment#a1156

Reye’s syndrome: Diagnostic criteria
• Acute noninflammatory encephalopathy with an altered
level of consciousness
• Hepatic dysfunction with a liver biopsy showing fatty
metamorphosis without inflammation or necrosis or a
greater than 3-fold increase in ALT, AST, or ammonia levels
• No other explanation for cerebral edema or hepatic
abnormality
• CSFwith WBC count of 8 cells/µL or fewer (usually
lymphocytes
• Brain biopsy with findings of cerebral edema without
inflammation or necrosis
Debra L Weiner. Reye Syndrome . Available from. http://emedicine.medscape.com/article/803683-treatment#a1156

Reye’s syndrome: treatment
• chemicals and fluids – to correct blood chemistry
and supply nutrients, such as glucose (sugar)
• diuretics – reduce excess fluid and swelling in the
brain
• ammonia detoxicants – reduces ammonia
• antiemetic medication – reduce vomiting
Reye's syndrome. NHS. Avalable from:http://www.nhs.uk/conditions/Reyes-syndrome/Pages/Introduction.aspx

Reye’s syndrome: treatment
Prevention
• avoidance of aspirin in children with febrile illness
• The risks and benefits of influenza and varicella
vaccines should be weighed up in children taking
long-term salicylates
Reye's Syndrome. Avalable from:http://www.patient.co.uk/doctor/reyes-syndrome

Brain abscess
Definition
• A brain abscess is a focal, suppurative infection
within the brain parenchyma, typically
surrounded by a vascularized capsule. The
term cerebritis is often employed to describe a
nonencapsulated brain abscess.

Brain abscess
• incidence of 0.3–1.3:100,000 persons per year
• Male: female = 1.5:3.1
การเกิด
• direct spread: paranasal sinusitis, otitis media,
mastoiditis, or dental infection;
• head trauma or a neurosurgical procedure
• hematogenous spread from a remote site of
infection

Brouwer MC et al. N Engl J Med 2014;371:447-456.

Brain abscess
The most common pathogenic
• aerobic, anaerobic, and microaerophilic
streptococci, and gram-negative anaerobes
such as bacteroides, Fusobacterium, and
Prevotella. Staphylococcus aureus, Proteus,
• and other gram-negative bacilli are less
common.
• Actinomyces, Nocardia, and Candida are also
found. Multiple organisms are present in the
majority of abscesses.

Brain abscess
Fever 58%
Headache 55%
Disturbed
consciousness
48%
Hemiparesis 48%
Nausea, vomiting 32%
Nuchal rigidity 29%
Dysarthria 20%
Seizures 19%
Sepsis 17%
Visual disturbances 15%

Brain abscess
Diagnosis
• ตรวจเลือด
• Lumbar puncture:
• ไม่มีลักษะที่จาเพาะ
• มักไม่พบเชื้อ
• LP เสี่ยงต่อการเกิด herniation
• Brain CT scan

Indication for medical treatment
• Size < 3 cm
• Symptom < 2 wks
• Improve within 1 wks
• สภาพร่างกายไม่เหมาะ surgery
• มีฝีหลายอัน ขนาดเล็ก
• อยู่ในสมองส่วนสาคัญ เช่น ก ้านสมอง สมองเด่น
• มีพยาธิสภาพที่สมอง โพรงสมองอักเสบร่วมด ้วย
จีรนันท์ วีรกุล. ปัญหาโรคทางระบบประสาทที่พบบ่อย. คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

in adults with normal renal and hepatic function
• cefotaxime, 2 g every 4 to 6 hours
• ceftriaxone, 2 gevery 12 hours
• metronidazole 500 mg every 6 to 8 hours
• meropenem, 2 g every 8 hours
• vancomycin, 15 mg per kilogramof body weight every 8 to 12
hours
• penicillin G,2–4 million units every 4 hours
• ampicillin, 2 g every 4 hours
• isoniazid,300 mg; rifampin, 600 mg, pyrazinamide, 15 to 30
mg/kg/day, ethambutol, 15 mg/kg/day every 24 hours
• TMP/SMZ;, 10 to20 mg TMP plus 50 to 100 mg of SMZ per
kilogram per day, two divide doses
• ceftazidime, 2 g every 8 hours;
• cefepime 2 g every 8 hours;
• voriconazole, 4 mg /kg every 12 hours after a loading dose of
6 mg /kg every 12 hours for two doses
• amphotericin B deoxycholate, 0.6 to 1.0 mg/kg every 24 hours
with doses of up to 1.5 mg/kg
Brouwer MC et al. N Engl J Med 2014;371:447-456.

Indication for surgical treatment
• ฝีกดสมองบวม
• การวินิจฉัยไม่ชัดเจน
• อยู่ติดโพรงสมอง มีโอกาสแตก
• ICP สูง
• อาการทางระบบประสาทลด
• มีสิ่งแปลกปลอมจากอุบัตุติเหตุทาให ้เป็นฝี
• ฝีจากเชื้อรา
จีรนันท์ วีรกุล. ปัญหาโรคทางระบบประสาทที่พบบ่อย. คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

Cerebral palsy
• สมองพิการ (Cerebral Palsy) หรือคาย่อที่นิยมเรียก คือ
ซี พี (C.P.) ไม่ใช่เป็นโรคเฉพาะ แต่เป็นคารวมของกลุ่ม
อาการของผู้ป่ วยเด็กที่มีความพิการอย่างถาวรของสมอง
ความพิการนี้จะคงที่และไม่ลุกลามต่อไป
• ซึ่งมีผลให ้การประสานงานของการทางานของกล ้ามเนื้อ
บกพร่อง ส่งผลให ้ร่างกายมีการเคลื่อนไหวและการทรง
ท่าที่ผิดปกติ เช่น การเกร็งของใบหน้า ลิ้น ลาตัว แขน
ขา การทรงตัว การทรงท่าในขณะนั่ง ยืน เดิน ผิดปกติ
หรืออาจเดินไม่ได ้
• นอกจากนี้ อาจมีความผิดปกติในการทางานของสมอง
ด ้านอื่นๆ ร่วมด ้วย เช่น มีความบกพร่องในการมองเห็น
ได ้ยิน การรับรู้การเรียนรู้สติปัญญา และโรคลมชัก เป็น
ต ้น
เรือนแก ้ว กนกพงศ์ศักดิ์. สมองพิการ (Cerebral Palsy). สถาบันราชานุกูล.

สาเหตุ
1. ระหว่างตั้งครรภ์ (prenatal period) นับตั้งแต่มารดาตั้งครรภ์ถึงอายุ
ครรภ์ 6 เดือน ซึ่งได ้แก่
• มารดาติดเชื้อ เช่น โรคหัดเยอรมัน ซิฟิลิส เริม เอดส์ เป็นต ้น
• การขาดออกซิเจนของทารกเช่น มารดามีเลือดออก รกลอกก่อน
กาหนด มารดาขาดอาหารหรือซีดมาก
• ขาดสารอาหารที่มีคุณค่า เช่น ธาตุเหล็ก ไอโอดีน วิตามินต่างๆ
ที่มีอยู่ในอาหารต่างๆ
• มารดามีโรคประจาตัว เช่น โรคเบาหวาน เด็กตัวใหญ่เกิด
อันตรายจากการคลอด ครรภ์เป็นพิษ ความดันโลหิตสูงมาก อาจ
ทาให ้มีเลือดออกในสมองของเด็กได ้
• ยาและสารพิษ เช่น ตะกั่ว ปรอท บุหรี่ สุรา
• ความผิดปกติโดยกาเนิด เช่น น้าคั่งในกะโหลกศีรษะ สมองไม่
เจริญ สมองลีบ สมองเล็ก
• ความผิดปกติของโครโมโซม
• รก และสายสะดือไม่สมบูรณ์

สาเหตุ
2. ระยะระหว่างคลอด(perinatal period) ระยะ 3 เดือน
สุดท ้ายถึงสัปดาห์แรกหลังคลอด ได ้แก่
• เด็กคลอดก่อนกาหนด
• ภาวะการขาดออกซิเจนในเด็กระหว่างคลอด
• ภาวะกลุ่มเลือดมารดาและทารกไม่เข ้ากัน ทาให ้เด็กคลอด
ออกมาตัวเหลือง
• การคลอดโดยใช ้ยาระงับปวดบางชนิด เช่น มอร์ฟีน
3.ระยะหลังคลอด (postnatal period) ได ้แก่
• ภาวะสมองเด็กขาดออกซิเจน เช่น ภาวะแทรกซ ้อนจากการ
ผ่าตัด การวางยาสลบ การจมน้า หรือมีอาการชัก
• การติดเชื้อของเด็ก เช่น โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ โรคสมอง
อักเสบ โรคหัด เป็นต ้น
• อุบัติเหตุที่ทาให ้มีอันตรายต่อสมองของเด็ก เช่น กะโหลกร ้าว มี
เลือดออกในสมอง

Cerebral palsy: ชนิดอาการและอาการแสดง
1. spastic กลุ่มแข็งเกร็ง เป็นชนิดที่พบมากที่สุด โดยกล ้ามเนื้อ
จะมีความตึงตัวมากผิดปกติ มีหลายแบบ
• spastic hemiplegia แบบครึ่งซีก จะมีอาการเกร็ง ของแขนและ
ขาข ้างเดียวกันโดยมักพบว่าแขนมีอาการ > ขา มีการเกร็งงอ
ของข ้อศอก ข ้อมือ และนิ้วมือกา ส่วนขาพบมีเท ้าเกร็งจิกลง
ลักษณะที่พบจะคล ้ายในผู้ใหญ่ที่เป็นอัมพาตครึ่งซีก
• spastic diplegia แบบครึ่งท่อน จะมีอาการเกร็งของขาและแขน
ทั้งสองข ้าง เกร็งในส่วนของขา > แขนมากอย่างเห็นได ้ชัด
• spastic quadriplegia แบบทั้งตัว จะมีอาการเกร็งมากทั้งแขน
และขาทั้งสองข ้าง พบว่ามีอาการเกร็งของส่วนของแขนและขา
ใกล ้เคียงกัน หรือบางครั้งอาจพบว่ามีส่วนของแขนมากกว่าขา

Cerebral palsy: ชนิดอาการและอาการแสดง
2. Dyskinetic type: กลุ่มที่มีการเคลื่อนไหวที่เกิดขึ้น
เองแบ่งได ้ดังนี้
• athetoid ความตึงตัวของกล ้ามเนื้อจะเปลี่ยนแปลง
ตลอดเวลา และไม่แน่นอน ทาให ้ควบคุมการ
เคลื่อนไหวไม่ได ้ มีการเคลื่อนไหวมากที่มือและเท ้า
บางรายอาจมีคอเอียง ปากเบี้ยวร่วมด ้วย
• ataxia มีปัญหาการทรงตัว มีความผิดปกติในการทรง
ตัวของร่างกาย กล ้ามเนื้อทางานไม่ประสานกัน และ
อาจเกิดอาการสั่นขณะเคลื่อนไหวร่างกายร่วมด ้วยได ้
3. mixed type กลุ่มอาการผสมกัน
• พบมากโดยเฉพาะกลุ่มแข็งเกร็งร่วมกับกลุ่มที่มีการ
เคลื่อนไหวเกิดได ้เอง

Cerebral palsy: อาการอื่นที่พบร่วม
• Mental retardation: 40 – 50% โดยเฉพาะ spastic
quadriplegia
• Seizure disorder: 50% โดยเฉพาะ hemiplegia
• Ocular & visual deficit ในกลุ่ม diplegia และ
quqdriplegia
• Language development
• Hearing loss: sensorineural impairment
• Pseudobalbar palsy มีปัญหาน้าลายไหลยืด (drooling)

Cerebral palsy: treatment
• การให ้การดูแลรักษาเด็กสมองพิการนั้นควรได ้รับการ
ดูแลรักษาทั้งหมดในทุกๆ ด ้าน โดยอาศัยความ
ร่วมมือของเด็ก ครอบครัว และทีมงานผู้ให ้การรักษา
• การได ้รับความรักและการดูแลรักษาที่ถูกต ้องตั้งแต่
เล็กๆ จะทาให ้เด็กมีพัฒนาการดีขึ้นได ้ดีกว่าเมื่อเทียบ
กับการมารับการรักษาเมื่อมีอายุมาก ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับ
ชนิดและความรุนแรงของโรคด ้วย

การรักษาทางกายภาพบาบัด
• การรักษาทางกายภาพบาบัดเริ่มให้การรักษาตั้งแต่แรกเกิด การรักษาไม่มีวิธีการที่
แน่นอนตายตัว ขึ้นในผู้ป่วยแต่ละราย
• ปรับและควบคุมความตึงตัวของกล้ามเนื้อให้ใกล้เคียงภาวะปกติมากที่สุด โดย
• การจัดท่าถูกต้อง เช่น การจัดท่านอนหงาย โดยใช้หมอนหนุนบริเวณศีรษะและ
ใต้สะบักให้อยู่ในท่างอเล็กน้อย และรองใต้เข่าให้มีการงอเล็กน้อย
• การเพิ่มช่วงการเคลื่อนไหวของข้อต่อและความยาวของกล้ามเนื้อ ทาได้โดย การ
ยืดเหยียดกล้ามเนื้อ เพื่อลดการหดสั้นและนามาซึ่งความผิดรูปของข้อ
• กระตุ้นให้เกิดการเรียนรู้รูปแบบการเคลื่อนไหวที่ปกติ รักษาสมดุลเพื่อทรงท่าอยู่ได้
• ฝึกการเคลื่อนไหวและการทรงท่าที่ถูกต้องตามพัฒนาการที่ปกติหรือใกล้เคียงปกติ เช่น
การฝึกชันคอ พลิกตะแคงตัว การลุกขึ้นนั่ง การนั่งทรงตัว การคืบ การคลาน ยืน และ
เดิน การฝึกการทรงตัว

การรักษาทางกายภาพบาบัด
• การใช้เครื่องช่วยและอุปกรณ์พิเศษทางกายภาพบาบัด เพื่อส่งเสริมให้เกิด
ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อที่ควบคุมการทรงท่า และจากัดท่าทางหรือการ
เคลื่อนไหวที่ผิดปกติ เช่น หมอนรูปลิ่ม อุปกรณ์ฝึกยืน หรืออุปกรณ์ที่ช่วยในการ
เคลื่อนที่ เช่น อุปกรณ์ฝึกเดิน
การรักษาทางกิจกรรมบาบัด
• ได้แก่ การตรวจประเมินพัฒนาการด้านใช้กล้ามเนื้อมัดเล็กและสติปัญญา การ
ฝึกการดูดกลืน การฝึกทักษะการทากิจวัตรประจาวัน การแต่งกาย การ
รับประทานอาหารด้วยตนเอง การฝึกการเคลื่อนไหวของแขนและมือเพื่อป้ องกัน
ข้อติดแข็งและการผิดรูปของข้อต่อ กระตุ้นการรับรู้ประสาทสัมผัส การจัด
ระเบียบการรับรู้และตอบสนอง เป็นต้น

การรักษาด ้วยยา
• การใช ้ยากันชัก ในรายที่มี seizure
• การใช ้ยาคลายกล ้ามเนื้อ ในรายที่มีกล ้ามเนื้อหดเกร็ง
(diazepam, dantrolene)
• การใช ้baclofen ปั๊มเข ้าไขสันหลังได ้ผลดีในผู้ที่ไม่
ตอบสนองต่อยาอื่น
• การใช ้ยา anticholinergic ในสมอง (artane, congentin)
ในรายที่กล ้ามเนื้อเคลื่อนตัวผิดปกติ
• การใช ้botolinum toxin ฉีดเข ้ากล ้ามเนื้อลดเกร็ง
กล ้ามเนื้อ 3 – 6 เดือน
ศรีศุภลักษณ์ สิงคาลวณิช. ปัญหาโรคเด็กที่พบบ่อย. สถาบันเด็กมหาราชินี. กรุงเทพเวชสาร. กรุงเทพ. 2549.

การดูแลทั่วไป
• ยาตามที่ได้รับจากโรงพยาบาล
• ดูดเสมหะหรือน้าลาย โดยใช้ลูกยางแดง หรือเครื่องดูดเสมหะในเด็กที่
มีเสมหะมาก
• ดูแลความสุขสบายทั่วไปและส่งเสริมให้ช่วยเหลือตัวเอง การกิน การ
ถ้า ป้ องกันอุบัติเหตุ
• การเล่น ออกกาลังกาย วัคซีน
• สงเสริมให้มีพัฒนาการตามวัยใกล้เคียงกับอายุ
• โอบกอดพูดคุยสม่าเสมอ
• สังเกตอาการผิดปกติ เช่น กินน้อย มีไข้ ซึม ให้รีบมาพบแพทย์
• มาตรวจตามนัด
สมพร สุนทราภา. สมองพิการ( Cerebral palsy, CP). ภาควิชาการพยาบาลกุมารเวชศาสตร์
คณะพยาบาลศาสตร์มหาวิทยาลัยมหดล

ขอบคุณครับ

common CNS disease in pediatric

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to common CNS disease in pediatric

Similar to common CNS disease in pediatric (16)

common CNS disease in pediatric

Editor's Notes