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在宅緩和ケアクリニカルパスの開発ー現場視点からのアプローチー
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在宅緩和ケアクリニカルパスの開発
ー現場視点からのアプローチー
桜新町アーバンクリニック 在宅医療部
林 瞳,篠田 裕美,森 寿江,村上 玲子,片山 智栄,遠矢 純一郎
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桜新町アーバンクリニック在宅医療部
常勤医師4名 非常勤医師5名 看護師10名
医師1名・看護師1名で往診
主治医制
(緊急時や夜間休日などは他の
医師・看護師の訪問もある)
年間109名の末期がん患者の訪問診療を行い
そのうち在宅看取り率は89%
当院がん末期患者の平均在院日数は67.4日
2
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短期間でかつ早い病状経過の中での療養環境の調整、必要
なケア・サービスの導入が求められる
緊急時や夜間休日などは他の医師・看護師が訪問すること
もあり、情報の整理と共有が必須
3
【背景】
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短期間でかつ早い病状経過の中での療養環境の調整、必要
なケア・サービスの導入が求められる
緊急時や夜間休日などは他の医師・看護師が訪問すること
もあり、情報の整理と共有が必須
4
そのサポートツール=パス
が有効では
【背景】
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【方法】
病期の経過を初診・導入期・維持
期・看取り期に分類
医療・看護・介護・教育の視点か
ら各期に必要なケアや人員配置、
福祉用具の導入などを検討・確認
できるよう必須項目を抽出
記入時の効率化を考慮したチェッ
クボックス形式
各フェーズに使用できるケアパン
フレットを同時に作成
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□退院前カンファレンスを行う □2回目までに記入しアセスメントを行う □1ヶ月毎に記入しアセスメントを行う □看取り期に入ったことをチームで共有 □予後2週間以内の認識を持って関わる
初診 導入期 維持期 看取り期① 看取り期②
/ ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( )
退院前カンファや
紹介状から必要情報
を記入 予後1ヶ月 予後2週間
【方法】
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【方法】
紹介元: □症状コントロールは良好か評価する □症状コントロールは良好か評価する □症状コントロールは良好か評価する □症状コントロールの再評価を行う
病院での治療方針(病院名: ) ■定時麻薬( 有 ・ 無 ) ■定時麻薬( 有 ・ 無 ) □内服中止できるものを評価する □内服中止できるものを評価する
□治療中 □BSC □その他 ( / ) ( / ) □坐薬・皮下注射への切替を検討する □坐薬・皮下注射への切替を検討する
( ) ( / ) ( / ) ■定時麻薬( 有 ・ 無 ) ■定時麻薬( 有 ・ 無 )
通院の有無( 有 ・ 無 ) ■レスキュー薬( 有 ・ 無 ) ■レスキュー薬 ( / ) ( / )
治療内容 ( / ) ( / ) ( / ) ( / )
( / ) ( / ) ■レスキュー薬 ■レスキュー薬
□BUN/Cr= AST/ALT= ( / ) ( / )
医療機器 【坐薬処方】 ( / ) ( / )
□HOT設置( L器/業者名 ) □ナウゼリン 60㎎ □本人用置き薬
□吸引器 □アンペック 10㎎ □ダイアップ 4㎎ ( / ) □本人用置き薬 □HOT設置( L器/業者名 )
□輸液ポンプ(種類: ) □ボルタレン 25㎎ □アンヒバ200㎎ ( / ) ( / ) □吸引器設置( 当院レンタル 有 ・ 無 )
□その他( ) ■その他の症状コントロール指示 ■その他の症状コントロール指示 ■その他の症状コントロール指示 ■その他の症状コントロール指示
症状: □嘔気時: □嘔気時: □嘔気時: □嘔気時:
□呼吸苦時: □呼吸苦時: □呼吸苦時: □呼吸苦時:
□発熱時: □発熱時: □発熱時: □発熱時:
PS 認知症状( 有 ・ 無 ) □便秘時: □便秘時: □不穏時: □不穏時:
□坐薬セット処方 □不眠時: □不眠時: □不眠時: □不眠時:
医
療
初診 導入期 維持期 看取り期① 看取り期②
/ ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( )
• 麻薬や緩和坐薬の処方内容
• 疼痛コントロールの評価
• 中止できる内服薬
• 薬剤の投与方法の
変更を検討治療方針を記入
- 9. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights Reserved. 9
■看取り期 ■看取り期
原発巣、転移巣:赤 症状:青
PS □3 □4 PS □3 □4
ADL □トイレ歩行困難 □寝たきり ADL □トイレ歩行困難 □寝たきり
経口摂取 □減少傾向 □数口 □不可 経口摂取 □減少傾向 □数口 □不可
意識レベル □清明 □傾眠 □せん妄 意識レベル □清明 □傾眠 □せん妄
初診 導入期 維持期 看取り期① 看取り期②
/ ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( )
原発巣や症状の
ある部位を記載
訴えられていない
症状はないか
スクリーニング
看取り期に入った
指標としての
評価項目
【方法】
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家族構成 キーパーソン: □主介護者の疲労を確認 □主介護者の疲労を確認
■介護力 □レスパイト先の検討 □在宅療養困難因子は無いか確認
□キーパーソンの介護力の評価を行う □患者の希望はないか確認 ■患者の気がかりは? □主介護者・家族の気がかりを確認
キーパーソンの以外の介護力 ( )
無 ・ 有 ⇒ ■在宅療養困難因子のスクリーニング ■家族の気がかりは?
■在宅看取りの希望( 有 ・ 無 ・ 未 ) ・本人の在宅希望 ( 有 ・ 無 ) ( )
・家族の自宅看取りの意思 ( 有 ・ 無 ) □看取りの場の再確認を行う
(病院名: ) ・訪問看護の導入 ( 有 ・ 無 ) ■バックベッド先
・家族の介護力 ( 有 ・ 無 ) □松原アーバン □日赤緩和ケア病棟
・身体的苦痛の解決 ( 有 ・ 無 )
在
宅
□現在行っている検査・治療・ケアに伴う苦痛
はないか確認する
⇒患者の気がかりは?( )
■バックベッド( 有 ・ 無 )
□面談予定( 済 ・ 未 )
□世田谷記念 □その他( )
初診 導入期 維持期 看取り期① 看取り期②
/ ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( )
家族図を記入
それぞれの人物像や
関係性も示す
自宅看取りの希望
バックベッドの手配
家族の状況を把握
介護力の評価
介護者の疲労
在宅看取り可能か
• 看取りの場
• バックベッド
• 介護者の疲労
の再確認
【方法】
- 11. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights Reserved. 11
■癌の告知( 未 ・ 済 ) □介護者の予後認識を確認する □日単位であることの説明
本人の希望 □理解度の確認・症状コントロール指導 □症状への対処方法の指導を行う
□オピオイドの説明を行う
家族の希望 □適宜、症状別パンフレットお渡し
□緊急コール方法の再確認をする
□看取りパンフお渡し( / )
理
解
度
病
状
教
育
□主治医から病状(予後)説明( / ) □本人・家族の予後認識を確認
■予後の告知( 未 ・ 済 / 誰に: 誰に: 本人 / 家族: □病の軌跡を説明する □死の過程の兆候を説明する*
□自宅での急変時の対処方法の指導
□症状への対処方法の指導を行う □死の過程の兆候を伝える
□病の軌跡を説明する
初診 導入期 維持期 看取り期① 看取り期②
/ ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( )
主治医の主観で
評価しています
告知の状況
病状・予後の理解度
緊急コール方法
看取りへ向けての
指導を行う
指導用・確認用
パンフレット
【方法】
- 12. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights Reserved. 12
□要介護申請( 未 ・ 済 ) ■褥瘡( 有 ・ 無 ) ■ADL: ■褥瘡( 有 ・ 無 ) ■ADL: ■褥瘡( 有 ・ 無 ) ■ADL: ■褥瘡( 有 ・ 無 ) ■ADL:
□介護度 ( / )
□介護度(区変後) ( / ) ■介護ベッドの必要性( 有 ・ 無 ) ■介護ベッドの必要性( 有 ・ 無 ) ■介護ベッドの必要性( 有 ・ 無 )
□ベッドマット確認( エアマット ・ その他 ) □ベッドマット確認( エアマット ・ その他 ) □エアマット確認
□薬箱設置・説明( / ) 【指導】 □清拭指導( / ) □エンゼルケアの説明をする
□転倒予防策指導( / ) □Pトイレ・尿器説明( / ) □体位交換指導( / ) □エンゼルケアを訪看に確認する
■ADL: □オムツ指導‹区助成制度›( / ) □訪問入浴説明( / )
訪問看護 訪問看護(週 回・ 曜日) 訪問看護(週 回・ 曜日) 訪問看護(週 回・ 曜日) 訪問看護(週 回・ 曜日)
□24hあり ヘルパー(週 回・ 曜日) ヘルパー(週 回・ 曜日) ヘルパー( 回/日朝・夕 )曜日) ヘルパー( 回/日朝・夕 )曜日)
ケアマネ □往診回数、訪看回数見直し □往診回数、訪看回数見直し
□要介護度区変の必要性検討する □要介護度区変の必要性検討する □要介護度区変の必要性検討する
薬局 【導入】 【導入を確認】
□24hあり □介護ベッド( / ) □エアマット( / ) □介護ベッド □エアマット □尿器 □訪問入浴 □スポンジブラシ
ヘルパー □転倒予防具(種類: / ) □訪問入浴( / )
□車いす( / ) □吸飲( / )
□清潔ケア方法( )
□口腔ケア指導( / )
□吸引指導( / )
□坐薬指導(誰に: / )
サ
|
ビ
ス
□Pトイレ( / ) □尿器( / )
ケ
ア
□清潔ケア方法( ) □清潔ケア方法( ) □清潔ケア方法( )
初診 導入期 維持期 看取り期① 看取り期②
/ ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( )
介護保険の
導入や区変
連携先
訪問看護の導入と
24時間対応の確認
褥瘡評価
介護ベッド
ベッドマット
の必要性を評価
介護ベッド
ベッドマット
の導入を確認流動的
区切らず設置
【方法】
- 13. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights Reserved. 13
□要介護申請( 未 ・ 済 ) ■褥瘡( 有 ・ 無 ) ■ADL: ■褥瘡( 有 ・ 無 ) ■ADL: ■褥瘡( 有 ・ 無 ) ■ADL: ■褥瘡( 有 ・ 無 ) ■ADL:
□介護度 ( / )
□介護度(区変後) ( / ) ■介護ベッドの必要性( 有 ・ 無 ) ■介護ベッドの必要性( 有 ・ 無 ) ■介護ベッドの必要性( 有 ・ 無 )
□ベッドマット確認( エアマット ・ その他 ) □ベッドマット確認( エアマット ・ その他 ) □エアマット確認
□薬箱設置・説明( / ) 【指導】 □清拭指導( / ) □エンゼルケアの説明をする
□転倒予防策指導( / ) □Pトイレ・尿器説明( / ) □体位交換指導( / ) □エンゼルケアを訪看に確認する
■ADL: □オムツ指導‹区助成制度›( / ) □訪問入浴説明( / )
訪問看護 訪問看護(週 回・ 曜日) 訪問看護(週 回・ 曜日) 訪問看護(週 回・ 曜日) 訪問看護(週 回・ 曜日)
□24hあり ヘルパー(週 回・ 曜日) ヘルパー(週 回・ 曜日) ヘルパー( 回/日朝・夕 )曜日) ヘルパー( 回/日朝・夕 )曜日)
ケアマネ □往診回数、訪看回数見直し □往診回数、訪看回数見直し
□要介護度区変の必要性検討する □要介護度区変の必要性検討する □要介護度区変の必要性検討する
薬局 【導入】 【導入を確認】
□24hあり □介護ベッド( / ) □エアマット( / ) □介護ベッド □エアマット □尿器 □訪問入浴 □スポンジブラシ
ヘルパー □転倒予防具(種類: / ) □訪問入浴( / )
□車いす( / ) □吸飲( / )
□清潔ケア方法( )
□口腔ケア指導( / )
□吸引指導( / )
□坐薬指導(誰に: / )
サ
|
ビ
ス
□Pトイレ( / ) □尿器( / )
ケ
ア
□清潔ケア方法( ) □清潔ケア方法( ) □清潔ケア方法( )
初診 導入期 維持期 看取り期① 看取り期②
/ ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( )
介護保険の
導入や区変
連携先
訪問看護の導入と
24時間対応の確認
褥瘡評価
介護ベッド
ベッドマット
の必要性を評価
介護ベッド
ベッドマット
の導入を確認流動的
区切らず設置
【方法】
「強制力」は持たず「流動的で個別性に合わせた」もの
各期で必要なことを先回りして確認、導入
「ケアマップ」の要素が強い
- 16. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights Reserved.
【考察】
病状の変化が大きくケア度が上がる
⇒ できていたことができなくなる 歩行・排泄・食事。。。
症状の変化が速い
⇒ 週ごと、日ごとに
変化に患者・家族は戸惑い、混乱し不安が増す
16
予後1カ月
- 17. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights Reserved.
【考察】
病状の変化が大きくケア度が上がる
⇒ できていたことができなくなる 歩行・排泄・食事。。。
症状の変化が速い
⇒ 週ごと、日ごとに
変化に患者・家族は戸惑い、混乱し不安が増す
17
予後1カ月
これらはある程度予測ができること
- 18. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights Reserved. 18
【考察】
予測できる我々がやるべきこと
病状・予後の予測
症状コントロール
他職種での円滑な連携
緊急時のバックアップ体制
家族支援・教育
これらを網羅しながら
• 治療方針、ケアの方向性を
再確認する
• タイミングを逸さず過不足
なく導入する
- 19. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights Reserved. 19
【考察】
予測できる我々がやるべきこと
病状・予後の予測
症状コントロール
他職種での円滑な連携
緊急時のバックアップ体制
家族支援・教育
これらを網羅しながら
• 治療方針、ケアの方向性を
再確認する
• タイミングを逸さず過不足
なく導入する
情報を整理・共有・確認
必要なケアの予測と準備
- 20. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights Reserved.
在宅での看取り
24時間医療者がベッドサイドにいるわけではない
↓
そばにいるのは多くの場合は家族・介護者
家族は変化に戸惑い介護が増えることに大きな不安を抱く
家で看ていくことの不安「入院したほうがいいのでは」
「家では看れないのでは」
予測される事態に対して
・あらかじめ知っておくこと、準備しておくこと
・対処方法を決め、皆で共有すること
20
【考察】
- 21. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights Reserved.
在宅での看取り
24時間医療者がベッドサイドにいるわけではない
↓
そばにいるのは多くの場合は家族・介護者
家族は変化に戸惑い介護が増えることに大きな不安を抱く
家で看ていくことの不安「入院したほうがいいのでは」
「家では看れないのでは」
予測される事態に対して
・あらかじめ知っておくこと、準備しておくこと
・対処方法を決め、皆で共有すること
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【考察】
医療・看護・介護・教育が適切なタイミングで
過不足なく導入できることが重要
- 22. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights Reserved.
【まとめ】
在宅医療の場で運用できる
緩和ケアサポートパスを作成した
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