Anesthésie générale
Anesthésies loco-régionales
Assistance anesthésique surveillée
L’anesthésie générale
“Before him surgery was agony.”
Epitaphe sur un monument dédié à W. Morton
Anesthésie générale
Desiderata de l’anesthésie générale :
- Obligatoires: - amnésie/sédation/hypnose
- analgésie
- maintie...
Les indications
de l’anesthésie générale
 Indications qui tiennent de l’intervention chirurgicale:
-interventions chirurg...
 Indications qui tiennent du patient:
-pathologie ou traitements en cours qui font que les
techniques loco-régionales soi...
Drogues utilisées dans l’anesthésie générale
Hypnose
Analgésie
Relaxation musculaire
Maintien de l’homéostasie
peuvent êtr...
Drogues utilisées dans l’anesthésie générale
• Anesthésiques par inhalation:
-forme gazeuse
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La puissance d’un anesthésique inhalatoire
MAC (minimal alveolar concentration)
= concentration alvéolaire qui abolit chez...
Anesthésique
inhalatoire Classe
Concentration dans
l’anesthésie balancée Avantages/Désavantages Effets secondaires
Protoxy...
 Anesthésiques intra-veineux:
A courte durée d’action:
Barbituriques → métohexital
thiopental, tiamital
Composés imidazol...
THIOPENTAL:
- induction de très courte durée; effet maximal en 40 s;
- sommeil anesthésique superficiel;
- NE produit PAS ...
PROPOPHOL
-AG très liposoluble;
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Action pharmacody...
KETAMINE
Action pharmacodynamique:
Anesthésie dissociative:
- détachement du milieu environnant
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Hypnotique Classe Dose
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Durée
d’action de
la dose
unique
Effets
secondaires
Thiopental Barbiturique
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 Analgésiques:
Opioïdes:
- représentent le groupe d’analgésiques le plus
largement utilisés dans l’intra-anesthésie;
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Opioïde Classe
Dose
moyenne
Durée
moyenne
d’action
Effets secondaires
Morphine Agoniste μ 0,2 mg/kg 30-60 min Dépression r...
 Relaxants musculaires
- substances qui agissent au niveau de la jonction neuro-
musculaire et empêchent la transmission ...
Relaxant
musculaire Classe
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Durée
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Indications
particulières
Succinilcoline D 1-1,5 mg/kg 10-15 m...
 L’appareil d’anesthésie
Appareil d’anesthésie
 Composantes:
- les source de gaz
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- le module de v...
- un module de réglage des paramètres
ventilateurs;
- un module de monitorisation des paramètres
ventilateurs et des anest...
 La surveillance per anesthésique
La surveillance per anesthésique
 Standard I:
- la présence obligatoire dans la salle du médecin
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Surveillance
Respiration Pressions dans les voies respiratoires, volume courant,
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 La consultation pré - anesthésique
 Les examens pré-opératoires
 La consultation pré - anesthésique
- la préparation psychologique du patient;
- l’évaluation clinique et paraclinique du...
 L’optimisation de l’ état du patient:
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déséquilibres ou pathologies corrigea...
Les phases de l’anesthésie générale
 Phase d’induction:
- période de passage de l’ état de conscience à l’état
d’anesthés...
Techniques d’anesthésie générale
 anesthésie balancée;
 anesthésie totale intra-veineuse – TCI/OTCI;
 anesthésie inhala...
Complications de l’anesthésie générale
Respiratoires Hypoxémie, hypercapnie, laryngospasme,
bronchospasme, aspiration, ARD...
Anesthésie loco-régionale
 Les anesthesies medullaires
Rachi - anesthesie
Anesthesie péridurale
Anesthesie séquentiell...
Anesthésies régionales
 Indications:
- la zone peut être anesthésiée par blocs
régionaux;
- l’intervention chirurgicale n...
-anesthésies medullaires:
analgésie
relaxation musculaire
sympathicolyse dans le territoire distal
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Les principaux anesthésiques locaux
Amides Estères
Lidocaïne Pilocaïne Procaïne
Mépivacaïne Etidocaïne Tétracaïne
Bupivaca...
Dans les anesthésies régionales, il est obligatoire d’avoir:
 Un appareil d’anesthésie
 Des équipements et des matériaux...
 La rachie-anesthésie
 Anesthésie péridurale
 Aneshtésie séquentielle
combinaison entre
la spinale et la péridurale
 Anesthésie caudale
 Anesthésie des blocs du plexus ou des
blocs des nerfs périphériques
 Single-shot
 Cathéter
 Anesthésie locale
de contact
topique - téguments, muqueuses
par infiltration
L’assistance anesthésique surveillée
L’assistance anesthésique surveillée
- l’administration intraveineuse de drogues aux effets
anxiolytiques, sédatifs, analg...
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  1. 1. Anesthésie générale Anesthésies loco-régionales Assistance anesthésique surveillée
  2. 2. L’anesthésie générale
  3. 3. “Before him surgery was agony.” Epitaphe sur un monument dédié à W. Morton
  4. 4. Anesthésie générale Desiderata de l’anesthésie générale : - Obligatoires: - amnésie/sédation/hypnose - analgésie - maintien de l’homéostasie de l’organisme - Optionnels: - relaxation musculaire
  5. 5. Les indications de l’anesthésie générale  Indications qui tiennent de l’intervention chirurgicale: -interventions chirurgicales qui nécessitent analgésie et relaxation musculaire, qui ne peuvent pas être réalisées par des techniques loco-régionales: chirurgie de l’abdomen supérieur, chirurgie thoracique, chirurgie de la tête et du cou, chirurgie de l’ épaule, etc. -interventions chirurgicales qui supposent l’interférence significative avec des fonctions vitales: neurochirurgie, chirurgie thoracique, chirurgie cardiaque, chirurgie de l’aorte, etc.
  6. 6.  Indications qui tiennent du patient: -pathologie ou traitements en cours qui font que les techniques loco-régionales soient contre-indiquées: patient ayant des problèmes de coagulation, étant sous traitement avec des anticoagulants, présentant des infections ou autres processus pathologiques dans la zone où on devrait effectuer l’anesthésie loco-régionale; -maladies de système avec déséquilibres fonctionnels évidents: malade présentant insuffisance respiratoire, choc, coma, déséquilibres majeurs hydro-électrolitiques ou acido- basiques. Les indications de l’anesthésie générale
  7. 7. Drogues utilisées dans l’anesthésie générale Hypnose Analgésie Relaxation musculaire Maintien de l’homéostasie peuvent être réalisés par l’administration d’une ou plusieurs drogues
  8. 8. Drogues utilisées dans l’anesthésie générale • Anesthésiques par inhalation: -forme gazeuse protoxyde d’azote (gaz hilarant, N2O) -liquides volatiles halothane, isoflurane, sévoflurane et desflurane  Avantages: pénétration et élimination de l’organisme par voie respiratoire, avec un minimum de métabolisation  Effets: hypnose, analgésie et modeste relaxation musculaire
  9. 9. La puissance d’un anesthésique inhalatoire MAC (minimal alveolar concentration) = concentration alvéolaire qui abolit chez 50% des patients les mouvements provoqués par l’incision cutanée. L’anesthésie moderne - nouveaux types de MAC: • MAC intubation ( MAC qui assure des conditions d’intubation endo-trachéale chez 50% des patients); • MAC bar (MAC qui abolit la réponse hémodynamique chez 50% des patients); • MAC awake (MAC auquel 50% des patients se réveillent).
  10. 10. Anesthésique inhalatoire Classe Concentration dans l’anesthésie balancée Avantages/Désavantages Effets secondaires Protoxyde d’azote Gazeux 40-66% Analgésie modeste Accumulation dans les cavités aériques Risque d’hypoxémie Euphorie Halothane Volatil 1,5-2% Bronchodilatation Dynamique lente Dépression cardio- vasculaire Isoflurane Volatil 1,5-2% Bronchodilatation Dynamique moyenne Vasodilatation Sévofluran Volatil 2-3% Bronchodilatation Dynamique rapide Stabilité cardio-vasculaire Composé A Desflurane Volatil 6-8% Irritation des voies aériennes Vaporiseur spécial Stimulation sympathique
  11. 11.  Anesthésiques intra-veineux: A courte durée d’action: Barbituriques → métohexital thiopental, tiamital Composés imidazoliques → étomidate Alkylphénols → propophol Stéroïdiens → eltanolone A longue durée d’action: Kétamine Benzodiazépine → diazepam, midazolam
  12. 12. THIOPENTAL: - induction de très courte durée; effet maximal en 40 s; - sommeil anesthésique superficiel; - NE produit PAS d’analgésie; - la relaxation musculaire este faible. Administration: i.v. lent Effets adverses: risque de dépression respiratoire et circulatoire
  13. 13. PROPOPHOL -AG très liposoluble; - métabolisation hépatique en grande proportion → effet de courte durée; Action pharmacodynamique: - effets pharmacologiques similaires à ceux du Thiopental; - effets sédatifs résiduels plus réduits.
  14. 14. KETAMINE Action pharmacodynamique: Anesthésie dissociative: - détachement du milieu environnant - sommeil superficiel - analgésie forte Avantages: - ne déprime pas la respiration - préserve la stabilité hémodynamique, par libération de catécolamines - action bronchodilatatoire
  15. 15. Hypnotique Classe Dose d’induction Durée d’action de la dose unique Effets secondaires Thiopental Barbiturique courte durée 2-4 mg/kg 5-10 min hTa, dépression respiratoire, tachicardie, diminution du débit cardiaque Propophol Alkylphénol 1-2 mg/kg 5-10 min hTA, dépression respitatoire, tachicardie Etomidate Composé imidazolique 0,3 mg/kg 5-10 min Inhibition de la cortico-surrénale Diazepam Benzodiazépine 0,3 mg/kg 10-60 min Variabilité interindividuelle de la réponse Midazolam Benzodiazépine 0,2-0,3 mg/kg 5-15 min Dépression respiratoire
  16. 16.  Analgésiques: Opioïdes: - représentent le groupe d’analgésiques le plus largement utilisés dans l’intra-anesthésie; - déterminent une analgésie profonde, en fonction de la dose; - bien qu’ils soient utilisés quasi-constamment dans l’anesthésie générale, les opioïdes ne sont pas des anesthésiques, parce que leur effet de perte de la conscience est inconstant; - déterminent constamment une dépression respiratoire, en fonction de la dose. La dépression cardio-vasculaire est variable.
  17. 17. Opioïde Classe Dose moyenne Durée moyenne d’action Effets secondaires Morphine Agoniste μ 0,2 mg/kg 30-60 min Dépression respiratoire, sédation. hTA, bradicardie Pétidine Agoniste μ/Δ 1 mg/kg 20-30 min Sédation, nausée/vomissements, HTA, tachicardie Fentanyl Agoniste μ 5-15 μg/kg 20 min Dépression respiratoire Sufentanyl Agoniste μ 0,3-1 μg/kg Dépression respiratoire Alfentanyl Agoniste μ 5-50 μg/kg Dépression respiratoire Rémifentanyl Agoniste μ 0,5-1 μg/kg 1-3 min Dépression respiratoire Buprénorfine Agoniste/ antagoniste 0,3 mg 3-4 ore Effet de plafonnement
  18. 18.  Relaxants musculaires - substances qui agissent au niveau de la jonction neuro- musculaire et empêchent la transmission du stimulus physiologique en vue de la contraction musculaire; - ils produisent l’hypoventilation alvéolaire ou l’apnée, par leur action sur la musculature respiratoire; - ils sont utilisés pour faciliter l’instrumentalisation de la voie aérienne, de la ventilation mécanique et faciliter l’intervention chirurgicale; ils n’agissent pas sur le SNC, n’influent pas sur l’état de conscience, ne déterminent pas l’analgésie; - effets cardio-vasculaires minimes.
  19. 19. Relaxant musculaire Classe Dose d’intubation Durée d’action Indications particulières Succinilcoline D 1-1,5 mg/kg 10-15 min Estomac plein Pancuronium ND 0,1 mg/kg 30-40 min Bradicardie Vecuronium ND 0,08 mg/kg 20-30 min Affections cardiaques Atracurium ND 0,5 mg/kg 20 min Insuffisance rénale Cisatracurium ND 0,2 mg/kg 20 min Insuffisance rénale Mivacurium ND 0,2 mg/kg 10-15 min Interventions brèves Rocuronium ND 0,6-0,9 mg/kg 30-60 min Estomac plein
  20. 20.  L’appareil d’anesthésie
  21. 21. Appareil d’anesthésie  Composantes: - les source de gaz - les débitmètres de gaz frais - les vaporiseurs - le module de ventilation - le tuyaux respiratoires - ballon reservoir - l’absorbeur du CO2 - valve de surpression - circuit pour l’alimentation d’urgence en oxygène
  22. 22. - un module de réglage des paramètres ventilateurs; - un module de monitorisation des paramètres ventilateurs et des anesthésiques inhalatoires - un module d’alarme; - aspirateur de sécrétions.
  23. 23.  La surveillance per anesthésique
  24. 24. La surveillance per anesthésique  Standard I: - la présence obligatoire dans la salle du médecin anesthésiste ou d’un remplaçant qualifié pour toute la durée de l’anesthésie.  Standard II: - l oxygénation: concentration inspiratoire d’oxygène (FiO2), oxymétrie de pouls (SpO2); - la ventilation: clinique, écouteur, capnographie; - la circulation: ECG (continue), PA non-invasive et pouls; - la température corporelle.
  25. 25. Surveillance Respiration Pressions dans les voies respiratoires, volume courant, ventilation/minute, fréquence/minute, concentration inspiratoire de O2, CO2 et d’anesthésiques inhalatoires, oximétrie de pouls Hémodynamique PA non-invasive/invasive, ECG dans plusieurs dérivations, analyse computérisée du segment ST, pression veineuse centrale, pressions dans l’artère pulmonaire (systolique, moyenne, diastolique, d’occlusion), débit cardiaque, eau pulmonaire extravasculaire, résistance vasculaire périphérique, ScvO2, SvO2. Hypnose BIS (index bispectral) Relaxation musculaire Stimulateur de nerf périphérique Rénale Diurèse Température Centrale (rectale, oesophagienne), périphérique (extrémités) Equilibre acido- basique Analyse des gaz sanguins Equilibre électrolitique Na, K, Cl, Ca Hémostase et coagulation Trombocites, aPTT, INR Transport d’oxygène Hb, Ht, débit cardiaque, SaO2, PaO2 Métabolique Glicémie
  26. 26.  La consultation pré - anesthésique  Les examens pré-opératoires
  27. 27.  La consultation pré - anesthésique - la préparation psychologique du patient; - l’évaluation clinique et paraclinique du patient; - encadrer le patient dans un groupe de risque anesthésique (le scor ASA - tableau) - choix de la technique anesthésique et obtention du consentement libre et éclairé; - élaboration d’un plan anesthésique. Risque I Patient sans maladies systémiques Risque II Patient ayant des maladies systémiques, mais sans limitation fonctionnelle Risque III Patient ayant des maladies systémiques avec limitation fonctionnelle Risque IV Patient ayant une maladie systémique décompensée Risque V Patient moribond Risque VI Patient avec mort cérébrale, donneur d’organes E Intervention chirurgicale d’urgence
  28. 28.  L’optimisation de l’ état du patient: - correction de tous les dysfonctionnements, déséquilibres ou pathologies corrigeables dès la période pré-opératoire.  Pré-médication : - diminution de l’anxiété et réduction du nécessaire intra-opératoire d’anesthésiques; - diminution de certains risques (de réflexe parasympathique, d’aspiration par les voies respiratoires); - facilitation de l’analgésie post-opératoire.
  29. 29. Les phases de l’anesthésie générale  Phase d’induction: - période de passage de l’ état de conscience à l’état d’anesthésie générale; - dépression du SNC, dépression de la ventilation, dépression cardio-vasculaire, relaxation musculaire; - prothèse des voies respiratoires.  Phase d entretien: - assurer la profondeur adéquate de l’anesthésie par l’administration de l’analgésique, du relaxant musculaire.  Phase de réveil: - interrompre l’administration de tout anesthésique inhalateur ou intraveineux; - antagoniser le relaxant musculaire.
  30. 30. Techniques d’anesthésie générale  anesthésie balancée;  anesthésie totale intra-veineuse – TCI/OTCI;  anesthésie inhalatoire - VIMA;  techniques combinées d’anesthésie générale et loco - régionale: - anesthésie générale + anesthésie péridurale.
  31. 31. Complications de l’anesthésie générale Respiratoires Hypoxémie, hypercapnie, laryngospasme, bronchospasme, aspiration, ARDS, atélectasie Cardio-vasculaires Hypo/hyperTA, tachi/bradicardie, ischémie myocardique, troubles de rythme, hypovolémie, sdr de débit cardiaque bas Système nerveux Convulsions, frissons, encéphalopathie postanoxique, parèses par compressions ou élongations des n. périphériques Digestives Vomissements ou régurgitations, hoquet Rénales Oligo/anurie, rétention d’urine, insuffisance rénale/ prérénale Métaboliques Hyper/hypoglicémie, hyperthermie maligne Hydro-électrolitiques Expansion espace extracellulaire (oedème interstitial), hypo/hyperpotassémie, hypocalcémie Acido-basiques Acidose métabolique hyperchlorémique, lactacidémique Fluido-coagulantes Trombocitopénie, coagulopathie dilutionnelle, trombose veineuse profonde Allergiques Erruptions cutanées, oedème Quincke, bronchospasme, choc anaphylactique Cutanées Lésions de décubitus, brûlures accidentales
  32. 32. Anesthésie loco-régionale  Les anesthesies medullaires Rachi - anesthesie Anesthesie péridurale Anesthesie séquentielle Anesthesie caudale  Les blocs nerveux peripheriques
  33. 33. Anesthésies régionales  Indications: - la zone peut être anesthésiée par blocs régionaux; - l’intervention chirurgicale n’influe pas sur les fonctions vitales; - on a le consentement libre et éclairé du patient;  Contre-indications: - le refus du patient; - troubles de coagulation manifestes ou traitement avec des anticoagulants; - infection ou hématome à l’endroit de l’injection; - déficit neurologique et manque de coopération.
  34. 34. -anesthésies medullaires: analgésie relaxation musculaire sympathicolyse dans le territoire distal - la sympathicolyse: hypotension artérielle, bradicardie, rétention d’urine; - l’hypovolémie est une contre-indication absolue, spécifique aux anesthésies medullaire; - l’analgésie péridurale en est une standard pour l’analgésie d’accouchement; - complications: systémiques (ascension inadéquate ou toxicité systémique), céfalée.
  35. 35. Les principaux anesthésiques locaux Amides Estères Lidocaïne Pilocaïne Procaïne Mépivacaïne Etidocaïne Tétracaïne Bupivacaïne Ropivacaïne Benzocaïne Les utilités cliniques des anesthésiques locaux Anesthésie/analgésie de conduction Anesthésie régionale intraveineuse Bloc de nerfs périphériques ou plexus Anesthésie par infiltration Anesthésie topique Blocage de la réponse à l’intubation trachéale Dans les anesthésies régionales, on utilise fréquemment une combinaison entre un anesthésique local et adrénaline, opioïdes ou clonidine, ce qui augmente la durée et la qualité du bloc.
  36. 36. Dans les anesthésies régionales, il est obligatoire d’avoir:  Un appareil d’anesthésie  Des équipements et des matériaux pour l’instrumentalisation de la voie aérienne  Une source d’oxygène  Monitorage : ventilation, oxygénation, circulation, PA, ECG.
  37. 37.  La rachie-anesthésie
  38. 38.  Anesthésie péridurale
  39. 39.  Aneshtésie séquentielle combinaison entre la spinale et la péridurale
  40. 40.  Anesthésie caudale
  41. 41.  Anesthésie des blocs du plexus ou des blocs des nerfs périphériques  Single-shot  Cathéter
  42. 42.  Anesthésie locale de contact topique - téguments, muqueuses par infiltration
  43. 43. L’assistance anesthésique surveillée
  44. 44. L’assistance anesthésique surveillée - l’administration intraveineuse de drogues aux effets anxiolytiques, sédatifs, analgésiques et amnestiques, soit de manière isolée, soit comme supplément d’une anesthésie locale ou régionale; - indiquée dans: des manoeuvres diagnostiques ou thérapeutiques désagréables, douloureuses ou comme supplément dans le cas des techniques loco-régionales pratiquées avec une anesthésie inadéquate; - l’ équipement de réanimation doit se trouver à la portée du médecin; - complications: dépression respiratoire avec hypoventilation et perte de la protection des voies aériennes.

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