Diaporama MEGS Laurence Hartmann

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Introduction à l'économie de la santé

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Diaporama MEGS Laurence Hartmann

  1. 1. Introduction à l’économie de la santé : démarche, spécificités, champ d’investigation Laurence Hartmann Maître de conférences Economiste de la santé
  2. 2. Plandel’intervention • Introduction : la démarche de l’économiste • Quatre spécificités du marché des soins de santé • Régulation et performance des systèmes de santé : efficacité versus équité ? • Evaluation économique des programmes de santé
  3. 3. LA DÉMARCHE DE L’ÉCONOMISTE ET LE MODÈLE DE RÉFÉRENCE Section 1
  4. 4. Ladémarchede l’économiste • Fondements de la microéconomie : – Le consommateur : cherche à répartir son revenu entre différents achats, compte-tenu du système de prix, de façon à en tirer le maximum de satisfaction (« utilité »); – Le producteur : cherche à maintenir son profit en jouant sur le choix des facteurs, des produits et du niveau de production ; – Confrontation des demandes et des offres individuelles de chaque produit sur un marché, d’où détermination du prix et de la quantité d’équilibre ; – Existence d’un système de prix tel que l’équilibre est réalisé sur tous les marchés – deux théorèmes de l’économie du bien-être La science économique est « l’étude du comportement humain comme une relation entre des fins et des moyens qui ont des usages alternatifs » Lionel Robbins 1932
  5. 5. Ladémarchede l’économiste • Une approche hypothético- déductive – Formalisation (approche positive) ; – Prédictions (statique comparative) ; – Validation empirique (économétrie) – Implications en termes de politique économique (approche normative)
  6. 6. Ladémarchede l’économiste • Marché ou Etat – Un système économique définit : • Que produire • Comment produire • Pour qui produire – Différents systèmes économiques sont concevables : • Economie de marché : système décentralisé où la coordination est assurée par les prix • Economie planifiée : système centralisé où la coordination est assurée par un organisme de planification • Economie mixte
  7. 7. LES QUATRE SPÉCIFICITÉS DU MARCHÉ DES SOINS DE SANTÉ Section 2
  8. 8. Quatrespécificitésdu marchédesanté • Une demande de soins dérivée d’une demande de santé • La présence d’externalités • Les asymétries d’information entre offreurs de soins et patients • L’incertitude relative au « besoin » et à l’efficacité des soins
  9. 9. Quatrespécificitésdu marchédesanté • La demande de santé : le consommateur est un producteur de santé – Modèle de Grossman (1972) : théorie du capital humain pour expliquer la demande de santé et la demande des soins de santé – Concept de capital humain : Gary becker « Human capital » 1964 • Capital immatériel • Aptitude de l’individu à travailler, principalement fonction de deux éléments : la santé et l’éducation • Ensemble des capacités et des connaissances qu’un individu peut valoriser et qui déterminent son potentiel productif = sock – Les individus investissent dans eux-mêmes par l’éducation, la formation et la santé afin d’accroître leurs revenus
  10. 10. Quatrespécificitésdu marchédesanté • Conséquences de l’analyse – Analyse de la demande de santé et des services médicaux dans une perspective individuelle – Santé : bien produit comme tous les autres, avec des inputs marchands et du temps individuel – Quatre façons importantes pour une personne de bénéficier de la santé : • Sentiment de bien-être lié à un état de bonne santé • Perte moindre de temps pour cause de maladie et donc temps de travail plus important • Meilleure productivité au travail et donc meilleur salaire horaire • Espérance de vie plus élevée en probabilité – Les consommations de biens et services médicaux sont des demandes dérivées de la demande de santé
  11. 11. Quatrespécificitésdu marchédesanté • La demande en économie de la santé Besoin Demande d’assurance Demande de soins médicaux Obligatoire : collective Volontaire : individuelle Demande de capital santé Modèle de Grossman Utilisation Demande induite Offre de soins
  12. 12. Quatrespécificitésdu marchédesanté • La présence d’externalités – Présence d’effets externes positifs ou négatifs – Un effet externe : impact d’une action d’un agent sur un autre sans qu’il y ait compensation financière : • Maladies transmissibles • Consommation d’antibiotiques • Notion de valeur d’option • Altruisme
  13. 13. Quatrespécificitésdu marchédesanté • Les asymétries d’information – Les défaillances du marché – Fondements de la théorie de l’agence – La sélection adverse – Le risque moral
  14. 14. Quatrespécificitésdu marchédesanté • Les défaillances du marché – Les hypothèses de la « concurrence pure et parfaite », idéal type de référence : • Atomicité • Fluidité • Homogénéité • Libre entrée et sortie • TRANSPARENCE – Hypothèses discutables
  15. 15. Quatrespécificitésdu marchédesanté • Fondements de la théorie de l’agence : – Prise en compte de l’incertitude e de la répartition inégale de l’information entre les agents – Conflits d’intérêt entre individus (pas de coïncidence entre intérêt individuel et intérêt collectif) – Objectif : étudier l’allocation des ressources en fonction des comportements stratégiques et des manipulations de l’information – Conséquence : recherche du contrat révélateur (si sélection adverse) ou incitatif (si risque moral) liant l’agent (informé) au « principal » (non informé)
  16. 16. Quatrespécificitésdu marchédesanté • Exemple : le marché des « vieux clous » – Premier article de référence : Akerlof ., 1970 « The market for lemons : quality uncertainty and the market mechanism » – Soit un marché de voitures d’occasion, 100 vendeurs, 100 acheteurs, 50 bonnes affaires et 50 vieux clous – Les vendeurs connaissent la qualité de leur voiture : si c’est une bonne affaire, ils en attendent 2000 euros et 1000 (prix de réserve) si c’est un vieux clou. Pour les acheteurs, 2400 et 1200 (prix de réserve) – Si la qualité est observable pas de problème – Sinon prix de réserve de l’acheteur à 1800 euros… échec du marché (au moins pour les voitures de bonne qualité)
  17. 17. Quatrespécificitésdu marchédesanté • La sélection adverse – Phénomène précédent : « sélection adverse » ou la mauvaise qualité chasse la bonne à cause du coût élevé que représente l’acquisition de l’information – Un autre exemple de faillite du marché : le secteur de l’assurance • Le problème du vol des bicyclettes : probabilités de vol non identiques en tout lieu • Le problème des assurances basées sur un calcul « actuariel » du risque : l’échantillon n’est pas sélectionné de façon aléatoire mais de façon « adverse » • Situation équivalente où les « haut risques » chassent les « bas risques »
  18. 18. Quatrespécificitésdu marchédesanté • Le risque moral – Le problème du vol des bicyclettes dans un contexte sans sélection adverse (probabilités de vol identiques en tout lieu) • L’influence du comportement de précaution sur la probabilité de survenue d’un événement : risque moral • Si trop d’assurance, les individus prennent trop peu de précautions – Conséquences du risque moral : partage du risque (coassurance)
  19. 19. Quatrespécificitésdu marchédesanté • Le risque moral – Paradoxe : à l’équilibre de marché, chaque consommateur désirerait acheter davantage d’assurance, et les compagnies d’assurance disposées à vendre davantage d’assurance sir les consommateurs continuaient à prendre les mêmes précautions, mais cet échange n’a pas lieu car si tel était le cas, les consommateurs choisiraient rationnellement de prendre moins de précautions ! – Situation sous-optimale
  20. 20. Quatrespécificitésdu marchédesanté • Le marché des soins – Éclatement des responsabilités entre : • Ceux qui passent les contrats (financeurs) • Les agents (offreurs) • Les bénéficiaires – Conséquences : • C’est le tiers-payeur qui définit les termes du contrat avec le médecin (et non le patient) • Le tiers-payeur ne peut vérifier ex post la quantité et/ou la qualité du service • Difficulté supplémentaire de définir des contrats optimaux entre médecin et patient seulement
  21. 21. Quatrespécificitésdu marchédesanté • Sélection adverse et risque moral Sélection adverse Risque moral Risque moral ex ante Risque moral ex postSélection adverse Asymétrie d’information dans le cas classique Asymétrie d’information dans le cas de la santé Signature du contrat Signature du contrat Occurrence de la maladie
  22. 22. Quatrespécificitésdu marchédesanté • Les relations d’agence dans le secteur de santé Financeur Consommateur Offreur Problématique de l’effet prix Problématique des mécanismes d’allocation et de paiement Problématique de la demande induite
  23. 23. Quatrespécificitésdu marchédesanté • L’incertitude – L’incertitude du côté de la demande – L’incertitude du côté de l’offre (variabilité des pratiques médicale) – Le texte fondateur de Arrow, 1963, « Uncertainty and the welfare economics of medical care », American Economic Review
  24. 24. Quatrespécificitésdu marchédesanté • Risque et incertitude – Auteur de référence en économie : Franck Hyneman Knight (1921) qui distingue : • Le risque : – A une probabilité objective, c’est une incertitude mesurable – Est assurable si deux conditions sont réunies, la présence de statistiques valables et l’absence de risque moral (comportement opportuniste) • L’incertitude – A une probabilité subjective (dénuée de base rationnelle) – Il est impossible objectivement de déterminer cette probabilité par le calcul ou des mécanismes cognitifs
  25. 25. Quatrespécificitésdu marchédesanté • Théorie de la décision, assurance et incertitude probabilisable – Théorie de la décision : théories de la représentation du comportement face à l’incertitude • À l’intersection de nombreuses disciplines telles que l’économie, la gestion, la psychologie, la statistique, la mathématique – Utilité espérée : somme pondérée par les probabilités des utilités associées à chacun des résultats possibles – Aversion au risque : • Le principe de l’assurance, en échangeant une situation incertaine contre une situation certaine, et en acceptant une diminution de richesse, améliore le bien-être. En maximisant l’utilité associée aux gains plutôt que les gains, cette fonction a l’avantage de prendre en compte le niveau d’aversion au risque du décideur : l’utilité d’un gain risqué étant, selon les individus, plus petite (décideur « risquophobe ») ou plus grande (décideur « risquophile ») que celle d’un gain sans risque.
  26. 26. Quatrespécificitésdu marchédesanté • Risques et intervention publique – La question des risques en santé et de leur assurabilité est indissociable de celle de l’intervention publique : • En raison des externalités : interdépendance et prévention des risques • En raison de la présence de risques échus en cas de maladies chroniques • En raison des asymétries d’information et notamment du risque moral : situation où la réalisation d’un événement aléatoire dépend largement de l’effort fourni par l’assuré (comportement opportuniste) – Risque moral ex ante et comportements à risque – Risque moral ex post
  27. 27. Quatrespécificitésdu marchédesanté • Théorie de la décision, assurance et incertitude probabilisable – Principe clé de la mutualisation des risques : • Un nombre important d’individus versent une prime pour un risque, ce qui permet de dédommager ceux qui subissent le dommage sur la base du principe de la loi des grands nombres • Conditions : indépendance en cas de sinistre, nombre important d’individus soumis au risque
  28. 28. Quatrespécificitésdu marchédesanté
  29. 29. RÉGULATION ET PERFORMANCE DES SYSTÈMES DE SANTÉ Section 3
  30. 30. Régulationetperformance dessystèmesdesanté
  31. 31. Régulationetperformance dessystèmesdesanté • Modèle de rétroaction simple entre la santé et le système de soins
  32. 32. Régulationetperformance dessystèmesdesanté
  33. 33. Régulationetperformance dusystèmedesanté • La fonction de production de santé – Distinction cruciale entre le produit total et le produit marginal des soins • Politique économique : raisonnement en termes de produit marginal • Arbitrages sur le milliard supplémentaire : – En concurrence avec d’autres secteurs pour le même objectif (mode de vie, environnement…) (exemple du saturnisme) – En concurrence avec d’autres secteurs pour d’autres objectifs (logement, éducation, transport, défense…)
  34. 34. Régulationetperformance dusystèmedesanté • La régulation – Toute intervention, en général émanant de l’Etat, visant à modifier les conditions de fonctionnement d’un marché dans l’intérêt de la collectivité (critères d’efficacité et/ou d’équité)
  35. 35. Régulationetperformance dusystèmedesanté • Efficacité – Efficacité microéconomique • Efficacité productive (technique) et • Efficacité allocative (capacité à satisfaire la demande) – Efficacité macroéconomique (allocative) • Coût d’opportunité du financement de la santé/autres fonctions collectives (éducation) • Les arbitrages liés à la rareté des ressources disponibles – Coût monétaire des soins/bénéfice en termes de santé – Coût d’opportunité (idée de concurrence entre les dépenses de chaque secteur)
  36. 36. Régulationetperformance dusystèmedesanté • Equité – Équité n’est pas égalité : toutes les inégalités ne sont pas injustes – Définition de l’OMS : l »’équité est l’absence de différences évitables ou remédiables entre différents groupes de personnes, qu’ils soient définis selon des critères sociaux, économiques, démographiques ou géographiques. » – Définitions et mesures étroitement dépendantes de la conception de la justice sociale des différents pays.
  37. 37. Régulationetperformance dusystèmedesanté • Équité – En Europe, principe « à chacun selon ses besoins » et non « à chacun selon ses moyens » : égalitarisme qui déconnecte financement et règles d’accès aux soins – Concept d’équité verticale (propension à payer) et d’équité horizontale (justice distributive) – Équité : un concept qui se mesure à l’aune d’un jugement de valeur selon lequel une inégalité sera qualifiée de juste ou d’injuste : « ainsi, si la santé, l’accès aux soins ou tout autre output considéré présentent une forte corrélation avec certaines caractéristiques individuelles indépendantes des besoins, l’inégalité observée sera considérée comme inéquitable ». Exemple : état de santé jeunes/vieux, accès aux soins en zone rurale
  38. 38. Régulationetperformance dusystèmedesanté • L’organisation du système de soins
  39. 39. Régulationetperformance dusystèmedesanté • Un exemple du conflit efficacité/équité/organisation. Le plafonnement du RAC – La plupart des pays européens ont introduit des mécanismes de participation financière (responsabilisation/panier de soins et risque moral) mais modulent le reste à charge en fonction des revenus – En France, le reste à charge n’est pas plafonné : ni en fonction des dépenses engagées ni en fonction des revenus – En revanche, il existe de multiples mécanismes d’exonération (ALD, accidents du travail, femmes enceintes, etc.) – => le mécanisme de bouclier sanitaire
  40. 40. ÉVALUATION ÉCONOMIQUE DES PROGRAMMES DE SANTÉ Section 4
  41. 41. Evaluationéconomiquedes programmesdesanté • Objectif de l’évaluation économique – Deux caractéristiques de l’analyse économique • Concerne à la fois les inputs (coûts) et les outputs (conséquences) des activités : lier les uns aux autres permet de prendre une décision (fonction de production) • Étude du choix des acteurs : recherche d’un ensemble de critères de décision dans un monde de ressources rares – Anamyse économique – analyse comparative d’options possibles, sur la base de leurs coûts comme de leurs conséquences • Travail de toute évaluation économique : identifier, mesurer, évaluer, comparer les coûts et les conséquences des options possibles
  42. 42. Evaluationéconomiquedes programmesdesanté • Quatre méthodes principales pour l’évaluation des programmes de santé – Analyse de minimisation des coûts, analyse d’impact budgétaire – Analyse coût efficacité (efficience) – Analyse coût-utilité (efficience) – Analyse coût-bénéfice (efficacité allocative et fonction de production)
  43. 43. Evaluationéconomiquedes programmesdesanté • Quelle disposition collective à payer ?
  44. 44. En guise de conclusion : des travaux préparatoires au choix de la spécialisation en économie de la santé

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