Este documento presenta un índice interactivo de 98 comunicaciones relacionadas con la seguridad del paciente en atención primaria. Los temas cubiertos incluyen buenas prácticas, identificación y análisis de incidentes, seguridad en el uso de medicamentos, casos de estudio y cultura de seguridad. El índice proporciona títulos, áreas y páginas de referencia para cada comunicación sobre seguridad del paciente.
3. ID TÍTULO ÁREA PAG.
3
EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE UN MODELO VISUAL DE VACUNACIÓN ‐ (BUENA PRÁCTICA) DESDE LAS CONSULTAS DE
ENFERMERÍA MVVPB
Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas,
Prevención de úlcer
5
4
INTERVENCIÓN PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS EN UN CENTRO
SOCIOSANITARIO
Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas,
Prevención de úlcer
6
7 INFORMACIÓN ASOCIADA A LA PRESCRIPCIÓN EN TRÁNSITO ASISTENCIAL Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P. 7
9
ANÁLISIS DE MEDICACIÓN POTENCIALMENTE PELIGROSA:QFD APLICADO A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN
PRIMARIA
Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 8
10 EVALUACIÓN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ENTRE LOS PROFESIONALES DE UN CENTRO DE SALUD Formación en Seguridad del Paciente, Cultura de Seguridad 9
11 ESTRATEGIA DE DEPRESCRIPCIÓN EN UNA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 10
12 ¿PERO DE VERDAD NO SOY ALÉRGICA A LA PENICILINA? Casos que enseñan 11
14 SÍNDROME DE CUSHING IATROGÉNICO POR ITRACONAZOL Y CORTICOIDES TÓPICOS. Casos que enseñan 12
15 LA COMUNICACIÓN DE CALIDAD ENTRE PROFESIONALES, ES SEGURIDAD. Casos que enseñan 13
19 ¿POR QUÉ NO ME BAJA LA TENSIÓN? Casos que enseñan 14
20 ADMINISTRACIÓN ERRÓNEA DE LA VACUNA HEXAVALENTE INFANRIX®. A PROPÓSITO DE UN CASO. Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P. 15
23 SOBREDIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL: APROXIMACIONES DESDE UNA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Seguridad del Paciente y Cuidados 16
27 COORDINADOS POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 17
28 ¿TENEMOS CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA? Formación en Seguridad del Paciente, Cultura de Seguridad 18
31 ACCION DE MEJORA SOBRE LA PRESCRIPCION EN SOLICITUD DE ESPIROMETRÍAS EN UN CENTRO DE A.P. Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 19
33 TRIPLE WHAMMY. A GOLPES CON EL RIÑÓN. Casos que enseñan 20
34 AINES EN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. INTERVENCIÓN GLOBAL Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 21
35
IMPLANTACIÓN DE LOS PROYECTOS DE SEGURIDAD: INMUNIZACIÓN SEGURA Y GESTIÓN DE MUESTRAS BIOLÓGICAS EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas,
Prevención de úlcer
22
36
ERROR EN EL RESULTADO DE GLUCEMIA SEGÚN AUTOCONTROLES REALIZADOS POR EL PACIENTE: REUTILIZACIÓN DE TIRAS
DE GLUCEMIA
Casos que enseñan 23
38 ANÁLISIS DE UN INCIDENTE EXTREMO EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA. Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 24
39 SEGURIDAD EN EL PACIENTE ANTICOAGULADO EN AUTOCONTROL. Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 25
40 HIDROFEROL CHOQUE VERSUS HIDROFEROL, UN DAÑO POR UN SIMPLE 'CLIC' Casos que enseñan 26
42
ANÁLISIS DE LOS TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN NOTIFICADOS MÁS FRECUENTEMENTE EN UNA COMUNIDAD
AUTÓNOMA
Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 27
46 MODIFICACION DEL NOMENCLATOR COMO PROCESO DE MEJORA PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 28
47
CONTROL DEL PACIENTE ANTICOAGULADO CON SINTROM® COMPARTIDO ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN
HOSPITALARIA
Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 29
48
UN ÚNICO PACIENTE Y TRES NIVELES ASISTENCIALES: GUIA COORDINADA PRIMARIA,‐HOSPITALARIA‐SOCIOSANITARIA,
ANTIALZHEIMER
Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 30
50 DESHABITUACION A BENZODIAZEPINAS: UNA HISTORIA INTERMINABLE Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 31
51 SEGUIMIENTO DE ALERTA DE AEMPS EN RELACIÓN A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 32
53 FENTANILO DE LIBERACIÓN INMEDIATA EN EL DOLOR IRRUPTIVO Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 33
54 RONDAS DE SEGURIDAD: UNA HERRAMIENTA DE MEJORA TAMBIÉN EN ATENCIÓN PRIMARIA Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 34
55 EL KARAOKE DE LAS ALERTAS Otros 35
57 ENFERMERA, ¡MI MADRE NO ORINA! Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 36
58 DISPOSICIÓN PARA MEJORAR CONOCIMIENTOS, PLAN DE CUIDADOS PARA MEJORAR SEGURIDAD. Seguridad del Paciente y Cuidados 37
59 HISTORIA CLINICA: LIMPIA, FIJA Y DA ESPLENDOR Otros 38
61 MARCA LA CASILLA ... Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P. 39
62 VÍA SUBLINGUAL : DISTINTAS FORMAS DE ADMINISTRACIÓN POSIBLES Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 40
63
HIPOCALCEMIA GRAVE POR DENOSUMAB EN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: CÓMO CONCILIAR INFORMACIÓN DE FICHA
TÉCNICA Y VIDA REAL
Gestión de Riesgos relacionados con la Atención Sanitaria en A. P. 41
64 MEJORA DE LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS CON VITAMINA D Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 42
65
EL RESPONSABLE DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL CENTRO DE SALUD COMO AGENTE DE CAMBIO EN LA CULTURA DE
SEGURIDAD
Formación en Seguridad del Paciente, Cultura de Seguridad 43
66
IMPACTO DE UNA INTERVENCIÓN DE DEPRESCRIPCIÓN DE BENZODIACEPINAS Y Z‐FÁRMACOS EN UN CENTRO RURAL DE
ATENCIÓN PRIMARIA
Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 44
67 MODELO DE GESTIÓN DEL MATERIAL CLÍNICO EN UNA ABS Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 45
68 RONDAS DE SEGURIDAD: EXPERIENCIA DE UN AÑO EN ATENCIÓN PRIMARIA Gestión de Riesgos relacionados con la Atención Sanitaria en A. P. 46
69 RETRASO DIAGNÓSTICO. ¿PODRÍA HABER HECHO ALGO MÁS? Casos que enseñan 47
71
EVALUACIÓN DE UN PROYECTO DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD DESTINADO A MEJORAR EL CONOCIMIENTO SOBRE LOS
MEDICAMENTOS
Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 48
72 PROTOCOLO DE ACTUACION FRENTE A LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN EL CENTRO DE SALUD Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P. 49
73 ¿PEDRO? NO SOY YO,ES MI HERMANO Casos que enseñan 50
75 RECOMENDACIÓN SEGURA: “EVITAR ERRORES EN LA ADMINISTRACIÓN DE AZITROMICINA SOLUCION”
Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas,
Prevención de úlcer
51
78
REVISIÓN DE TRATAMIENTOS CRÓNCOS CON POTENCIALES PROBLEMAS DE SEGURIDAD EN ANCIANOS POLIMEDICADOS.
ESTUDIO PILOTO.
Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 52
83 ERROR DE MEDICACIÓN: INSULINA NO ADMINISTRADA Casos que enseñan 53
84 ERROR EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: MITAD DE LA DOSIS PRESCRITA Casos que enseñan 54
88 RONDAS DE SEGURIDAD, UNA OPORTUNIDAD PARA LA MEJORA Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 55
89 RECOMENDACIÓN SEGURA: “ELABORACIÓN DE PASTILLEROS POR PARTE DEL PACIENTE”
Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas,
Prevención de úlcer
56
92 !SILENCIO! ESTAMOS PRESCRIBIENDO Casos que enseñan 57
93 CONOCIMIENTO DE LOS PACIENTES SOBRE SU MEDICACIÓN CRÓNICA. Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 58
95 PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA; ¿DE DÓNDE PARTIMOS? Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P. 59
96 PRESCRIPCION Y ADMINISTRACION DE VITAMINA D LACTANTES: ANÁLISIS DESCRITPIVO EN ATENCIÓN PRIMARIA. Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 60
97 ¿ESTAMOS SOBREDOSIFICANDO LA VITAMINA D? Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 61
98 EVOLUCION DEL USO DE FARMACOS CON ALERTA AEMPS EN PACIENTES ANCIANOS POLIMEDICADOS Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 62
99 CITALOPRAM Y QT LARGO: ¿RECOMENDACION O CONTRAINDICACION? Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 63
100 LACTANTES EN TRATAMIENTO CON VITAMINA D. ¿ES SEGURO? Casos que enseñan 64
102
PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS CON ALTA CARGA ANTICOLINÉRGICA EN PACIENTES POLIMEDICADOS. ANÁLISIS TRAS UNA
INTERVENCIÓN
Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 65
104
ANÁLISIS DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PRESCRITO EN LA ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI EN ATENCIÓN
PRIMARIA
Estudios epidemiológicos 66
109 NUEVOS BRONCODILATADORES Y CRISIS HIPERTENSIVAS Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 67
112
ACTUALIZACIÓN DE PROTOCOLOS CLÍNICOS Y ELABORACIÓN DE LA GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA EN URGENCIAS DE
ATENCIÓN PRIMARIA
Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 68
116 EVALUAR LA EFICACIA DE UNA FORMACIÓN SOBRE ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 69
118 EL ANTIBIOTICO SIEMPRE ES EL CULPABLE ¿O NO? Casos que enseñan 70
119 MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE INSTITUCIONALIZADO A TRAVÉS DE LA REVISIÓN FARMACOTERAPÉUTICA Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 71
120 PLAN DE ACTUACIÓN ANTE UN INCIDENTE RELACIONADO CON LA MEDICACIÓN EN UN CENTRO DE SALUD Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 72
121
INDICADORES DE FARMACOVIGILANCIA EN LOS CONTRATOS DE GESTIÓN: EFECTO SOBRE EL AUMENTO DE LAS
NOTIFICACIONES
Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 73
122 ALERTAS POR DISPENSACIÓN EXCESIVA DE MEDICAMENTOS: UNA INICIATIVA PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 74
126 ¿SABEMOS PACIENTES Y PROFESIONALES QUÉ HACER CON LOS RESIDUOS CITOTÓXICOS? Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 75
129
¿Y SI OLVIDAMOS LA CAUSA MEDICAMENTOSA EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL? A PROPOSITO DE UN CASO DE
ALUCINACIONES VISUALES
Casos que enseñan 76
130 INTERVENCIÓN PARA OPTIMIZAR EL USO ADECUADO DE INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 77
131 ESTRATEGIAS PROACTIVAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCION PRIMARIA: PROGRAMA DISCREPANCIA ZERO Gestión de Riesgos relacionados con la Atención Sanitaria en A. P. 78
135 RECOMENDACIONES 'NO HACER' PRIORIZADAS POR LOS PROFESIONALES DE ATENCIÓN PRIMARIA DE UN ÁREA DE SALUD
Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas,
Prevención de úlcer
79
136
IMPLANTACIÓN DE UNA HERRAMIENTA PARA LA DETECCIÓN Y ANÁLISIS DE PROBLEMAS DE SEGURIDAD RELACIONADOS
CON EL MEDICAMENTO
Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 80
138 ¿FUE UN ERROR DE MEDICACIÓN FATAL? Casos que enseñan 81
139 ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO EN ANCIANOS INSTITUCIONALIZADOS. Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 82
140 CONCILIACIÓN DE LA MEDICACION POR SNG/PEG DE PACIENTES QUE VIVEN EN RESIDENCIA POR E‐CONSULTA
Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas,
Prevención de úlcer
83
141 IMPACTO EN LA DEPRESCRIPCION DE BENZODIACEPINAS EN USUARIOS MAYORES DE 65 AÑOS EN AP Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 84
4. ID TÍTULO ÁREA PAG.
142 OBSERVA: HERRAMIENTA DE GESTIÓN FARMACOTERAPÉUTICA INTEGRADA Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P. 85
146 APRENDIENDO DE LOS ERRORES : A PROPÓSITO DE UN SUCESO CENTINELA Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 86
147 ESTRATEGIA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN PALIATIVA DOMICILIARIA Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 87
149 ¿MEDICINA BASADA EN LA EXPERIENCIA O EN LA EVIDENCIA? Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 88
150 SAPE: SISTEMA DE AYUDA A LA PRESCRIPCIÓN ELECTRÓNICA SEGURA INTEGRADO EN HISTORIA CLÍNICA Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 89
151 ANÁLISIS DEL IMPACTO DE UNA INTERVENCIÓN ASOCIADA A LA TRANSMISIÓN DE UNA ALERTA A LOS MÉDICOS DE FAMILIA Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P. 90
153 ¿VACUNAS EN EL CONGELADOR? SI CLARO, POR QUÉ NO Casos que enseñan 91
154 VACUNA FRENTE AL MENINGOCOCO B, ¿PROCESO SEGURO DE VACUNACIÓN? Casos que enseñan 92
155
MEJORA DE LA PARTICIPACIÓN DE PACIENTES Y CUIDADORES EN SU SEGURIDAD DENTRO DE LA ATENCIÓN PALIATIVA
DOMICILIARIA
Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P. 93
6.
ID: 4
TÍTULO: INTERVENCIÓN PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS
EN UN CENTRO SOCIOSANITARIO.
ÁREA TEMÁTICA: Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación,
Prevención de Caídas, Prevención de úlcer.
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: Realizar una intervención farmacéutica orientada a mejorar la seguridad de la administración
de los medicamentos en un centro sociosanitario (css) aprovechando el cambio del suministro de
medicamentos desde una oficina de farmacia a un sistema de dispensación de medicamentos en dosis
unitarias (SDMDU) mediante un Servicio de Farmacia (SF) propio..
Material y métodos: En un css (65 plazas residenciales) que adquiere los medicamentos en oficina de
farmacia, se autoriza la creación de un SF a cargo de un farmacéutico del Servicio de Salud. Desde el SF
se inicia la dispensación de los medicamentos en SDMDU acondicionados en bandejas de medicación
semanales para cada paciente. Las 65 bandejas se colocan en 4 carros que permiten su transporte.
En el css es el personal cuidador el encargado de administrar los medicamentos. Los cuidadores no
cuentan con formación sanitaria ni acostumbran a ceñirse a procedimientos establecidos, como la
revisión de las hojas de tratamiento previa a la administración de la medicación a los pacientes con el fin
de chequear que ésta se ha realizado correctamente. Por este motivo, desde el SF se consideró que había
un riesgo elevado de errores de administración. Así, la farmacéutica revisó los tratamientos de los
pacientes y realizó intervenciones orientadas a: 1) la introducción en la bandeja del mayor número de
medicamentos del tratamiento habitual de los pacientes ‐evitando tener que almacenarlos en botiquines
independientes de los carros de medicación‐, 2) el empleo de formas farmacéuticas (FF) orales sólidas
siempre que sea posible ‐para evitar los errores de dosificación de líquidos‐ y 3) evitar el fraccionamiento
de comprimidos en el momento de la administración..
Resultados: Se realizaron 30 intervenciones que afectaron a 24 pacientes.
Se pasó de FF líquida a FF sólida en 8 intervenciones (risperidona, haloperidol, ácido valpróico) y se
transformaron las FF líquidas multidosis en monodosis en 9 intervenciones (lactulosa), con el fin de incluir
estos medicamentos en la bandeja de medicación. Únicamente quedaron 8 pacientes del css con FF
líquidas (en gotas, cuyos envases se colocan en los botiquines) y en sus bandejas se colocó una pegatina
con el medicamento y posología para evitar olvidos.
Se adaptó la dosis de la presentación de la FF sólida en 13 intervenciones (clonazepam, diazepam,
risperidona, carbamazepina, clozapina, levotiroxina), para evitar fraccionar comprimidos..
Discusión: La instauración de un SDMDU en el css se acompañó de una intervención farmacéutica
orientada a mejorar la seguridad de la administración de la medicación que afectó a más de un tercio de
los pacientes ingresados en el centro.
AUTORES COMUNICACIÓN: Calvo Pita, Cecilia1
; Agudo Pascual, Cristina2
; López Andrés, Antonio
CENTRO DE TRABAJO: Subdirección de Farmacia del Servicio Navarro de Salud‐Osasunbidea1
; Subdirección
de Farmacia del Servicio Navarro de Salud‐Osasunbidea2
; Subdrección de Farmacia del Servicio Navarro
de Salud‐Osasunbidea.
7.
ID: 7
TÍTULO: INFORMACIÓN ASOCIADA A LA PRESCRIPCIÓN EN TRÁNSITO ASISTENCIAL.
ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P.
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Paciente de 80 años con demencia ingresa en urgencias inconsciente. Entre otros tratamientos, en su
hoja de prescripción consta Haloperidol 15‐15‐15 gotas (en realidad toma 5 gotas por la noche 'si
agitación'. La acompañante lleva 48 horas a su cuidado, ya que la anterior tuvo que irse por motivos
familiares graves. No hay familiar directo. Se suspenden benzodiazepinas y antipsicótico. A los 5 días la
cuidadora solicita consulta por agitación, el médico sustituto indica reintroducir Haloperidol 5‐5‐5 gotas.
Reingreso. Encontramos más de 30 frascos de esta medicación en domicilio..
Material y métodos: ANÁLISIS
La mayoría de especialidades farmacéuticas se presentan en un número limitado de dosis para su uso por
el paciente en condiciones normales. Unas pocas, 'multidosis' requieren ajuste individualizado y se
comercializan como volúmenes o necesitan fraccionar comprimidos, son ejemplos el acenocumarol,
insulina, risperidona solución, clonazepan solución, haloperidol gotas, etc. O como la quetiapina,
presentan un amplio rango de dosis. Si a esto añadimos un paciente mayor, un cuidador externo y una
baja cultura de seguridad, tenemos una importante fuente de riesgo en un tránsito asistencial..
Resultados: PROPUESTAS DE MEJORA
Existen factores que contribuyen a generar prescripciones con pautas más elevadas de las reales, pero la
principal, al menos en un sistema con prescripción electrónica (PE), es la de disponer en farmacia siempre
de medicamentos y evitar demanda de consulta, pero continúa muy arraigado el 'yo', 'mi' consulta, 'mi'
paciente y 'mi' historia, y si el paciente va al hospital, es otra historia. La prescripción no sólo justifica la
orden médica en la farmacia, es un fuente de información para otros profesionales, la implantación de
sistemas electrónicos de prescripción debería acompañarse además de un manual de uso informático de
un cambio de mentalidad en el uso de estos recursos, de docencia necesaria, revisión de errores y difusión
de cultura de seguridad..
Discusión: RESULTADOS
Intervenciones individuales de revisión de la medicación de adecuación y pauta resultan efectivas en más
del 80% de los prescriptores y, lo son más cuando el tratamiento se considera caro (insulina) o de alto
riesgo (acenocumarol). Encontramos una respuesta muy pobre cuando actuamos sobre tratamientos
psiquiátricos, especialemente en pacientes geriátricos. La resistencia de algunos prescriptores al cambio
consideramos pasa por intervenciones gerenciales..
AUTORES COMUNICACIÓN: Pereira Pía, Mercedes; Pereira Pía, Mercedes
CENTRO DE TRABAJO: CAP San Roque
13.
ID: 15
TÍTULO: LA COMUNICACIÓN DE CALIDAD ENTRE PROFESIONALES, ES SEGURIDAD..
ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan; .
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: AP: Mujer de 84 años. IABVD. Reacción anafiláctica tras inyección de contraste que precisó
ingreso en UCI. Anticoagulada por fibrilación auricular. Es remitida por su MAP a consulta de cardiología
por dolores torácicos atípicos. ECG: BIRDHH Eco(VSCAN) VI no dilatado con buena función, sin cardiopatía
estructural, HOLTER con buen control de FC. Se solicita Arteriografía coronaria, con pauta de
Antiagregación con ácido acetilsalicílico una semana antes del procedimiento y suspender tratamiento
anticoagulante. Cuando visita a su MAP para cambio del tratamiento, refiere desconocimiento de la
prueba diagnóstica solicitada, pese haber firmado el Consentimiento Informado. Se remite a consulta de
Hematología para control de ACO, donde muestran desacuerdo con el tratamiento pautado y sustituyen
el antiagregante por HBPM. En consulta de Anestesiología se le pauta corticoide según protocolo para
pacientes con alergia al contraste yodado. Pese a no haber tomado la medicación correctamente, se
realiza cateterismo por vía radial derecha presentando tras el procedimiento cianosis en primer y segundo
dedo de mano derecha, acompañado de dolor, siendo diagnosticada por el servicio de Cirugía Vascular
de Ateroembolismo tras manipulación de arteria radial..
Material y métodos: La Arteriografía Coronaria no se recomienda en pacientes con una función ventricular
normal y criterios de riesgo bajo en las pruebas no invasivas. Como riesgos asociados con el cateterismo,
las reacciones a los medios de contraste suponen 0,37 y las complicaciones vasculares 0,43. La medicación
(particularmente en pacientes de riesgo), la comunicación entre niveles, la conciliación de la medicación
en las transiciones asistenciales y la coordinación dentro del equipo asistencial son aspectos claves en
este caso. Sabemos por la evidencia disponible, que la mayoría de daños se producen cuando falla la
organización y la coordinación, en particular cuando son varios los proveedores de asistencia sanitaria
que participan en la atención de un paciente..
Resultados: Disminuir las intervenciones innecesarias, entendidas como aquellas que no han demostrado
eficacia o cuando ésta es baja.
Hay que analizar detalladamente los riesgos y beneficios del procedimiento y sus alternativas con el
paciente y su familia, antes de llevar a cabo una Arteriografía coronaria con contraindicaciones relativas
concurrentes.
La mejora de la coordinación asistencial es una prioridad, especialmente para la atención de problemas
de salud crónicos en los que intervienen múltiples profesionales y servicios..
Discusión: Nuestra paciente tras analgesia y reiniciar tratamiento anticoagulante, presenta una evolución
favorable, con disminución del dolor y recuperación parcial de la funcionalidad de ambos dedos. La
Arteriografía no objetivó lesiones coronarias significativas..
AUTORES COMUNICACIÓN: PILLADO BASANTA, IVÁN1
; PELÁEZ ÁLVAREZ, VERÓNICA2
; GOYANES RIESGO,
SONIA3
.
CENTRO DE TRABAJO: CS NAVIA1
; AREA SANITARIA IV2
; CS CONTRUECES3
.
20.
ID: 33
TÍTULO: TRIPLE WHAMMY. A GOLPES CON EL RIÑÓN..
ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan; .
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: Varón, 60 años. Diabetes tipo 2 de 10 años de evolución a tratamiento con ADOs, HTA a tratamiento con
Valsartán e Hidroclorotiazida. Acude a Urgencias por dolor lumbar, donde se le pauta tratamiento con diclofenaco,
sólo lo toma 5 días por indicación de su farmacéutica comunitaria, quien lo deriva a su MAP. Se le solicita analítica
de control en su centro de salud, presentando alteración de las pruebas de función renal (elevación de niveles de
potasio y creatinina) por lo que es derivado al servicio de Nefrología con la impresión diagnóstica de ERC de
etiología no filiada y probable Nefropatía Diabética. Se le prescribe dieta baja en potasio, evitar fármacos
nefrotóxicos (en especial AINES) y nueva analítica en el plazo de 15 días. En caso de persistir valores elevados de
potasio, se le recomienda disminuir la dosis del ARA‐II. Tras control analítico se objetiva normalización de todos los
parámetros..
Material y métodos: Cuando hablamos de “triple whammy” (traduciendo “whammy” como golpe) nos referimos a
tres golpes simultáneos que se producen a nivel renal debido al tratamiento concomitante con inhibidores de la
enzima de conversión de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA‐II), diuréticos y
antiinflamatorios no esteroideos (incluidos los inhibidores de la COX2). Esta combinación aumenta el riesgo de
fracaso renal agudo, siendo aún mayor en los primeros 30 días del inicio del triple tratamiento.
Casos de fracaso renal agudo en pacientes que estaban en tratamiento con alguno de estos grupos de fármacos se
han constatado desde hace años. En un estudio de mortalidad y costes asociados al fracaso renal agudo extra
hospitalario, secundario a la combinación triple whammy, durante 14 meses, se detectaron 85 ingresos extra
hospitalarios por FRA debidos a la combinación de estos fármacos, de los cuales 3 de ellos finalizaron en éxitus
atribuidos directamente al FRA. El coste de estos ingresos ascendía a 187.049 euros /año..
Resultados: La información a los profesionales sanitarios del riesgo de esta combinación puede ayudar a reducir el
número de pacientes en tratamiento con la triple terapia. En pacientes a tratamiento con IECA o ARA II y diurético
se deben extremar las precauciones en la elección del tratamiento analgésico. Se debería evitar el uso de esta
asociación triple siempre que sea posible y de lo contrario, se recomienda monitorizar estrechamente los niveles
de creatinina y potasio, especialmente durante el primer mes de tratamiento. Según un estudio de cohortes
diseñado al efecto, en sólo el 10,7% de los pacientes con esta triple asociación se suele realizar dicha
monitorización. Por último, los pacientes que requieren tratamiento crónico concomitante con estos tres fármacos
también deben ser educados e informados para evitar situaciones (principalmente deshidratación) que puedan
desencadenar un FRA..
Discusión: Nuestro paciente tras la supresión del antiinflamatorio recuperó su función renal sin necesidad de
modificar la dosis de Valsartán.
AUTORES COMUNICACIÓN: PILLADO BASANTA, IVÁN1
; PELÁEZ ÁLVAREZ, VERÓNICA2
; FERNANDEZ RIESGO,
MAGALY3
; GOYANES RIESGO, SONIA.
CENTRO DE TRABAJO: CS NAVIA1
; ÁREA SANITARIA I2
; ÁREA SANITARIA IV3
; CS CONTRUECES4
.
21.
ID: 34
TÍTULO: AINES EN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. INTERVENCIÓN GLOBAL.
ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P.; .
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: Los AINES son uno de los grupos farmacológicos de mayor consumo. Los resultados de
diferentes meta análisis muestran que todos presentan aumento de riesgo cardiovascular, siendo
diclofenaco, aceclofenaco y coxib los que más incrementan el riesgo de eventos vasculares graves.
El objetivo de este proyecto es disminuir el consumo de diclofenaco, aceclofenaco, eterocoxib y celecoxib
en pacientes con patología cardiovascular conocida (Insuficiencia Cardiaca, Cardiopatía isquémica,
enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular). Objetivo secundario conocer el perfil de
consumo..
Material y métodos: ‐Listado de pacientes mayores de 65 años con receta de uno de estos fármacos en
los últimos 12 meses desde consultaweb.
‐Listado de farmacia de pacientes con prescripción de uno de estos fármacos y presencia de diagnostico
(uno de los 4 descritos) en hi.
Resultados: ‐Listados de pacientes según CIPA para conocer las recetas realizadas en un año (entre 3 y 20
recetas por médico, con una mediana de 8).
‐En el listado de recetas realizadas a pacientes de cualquier edad con alguno de los diagnósticos de
patología cardi.
Discusión: La experiencia ha reforzado la actitud de los médicos y permite el acceso informativo al uso de
fármacos no prescritos del paciente.
La elección de la oficina de farmacia como punto de intervención es un lugar acertado, especialmente en
fármacos que pueden obtenerse sin receta, así como la colaboración de dichos profesionales coordinada,
en el objetivo de conocer el uso de fármacos globalmente y ofreciendo la oportunidad de intervenir
conjuntamente..
AUTORES COMUNICACIÓN: Prieto Checa, Isabel1
; García Espinosa, M Victoria2
; Guereña Tomás, M José3
;
Gonzalez Montenegro, Carlos4
; Izquierdo Enriquez, Gema5
; Cáceres Franco, M Helena6
.
CENTRO DE TRABAJO: CS Alpes1
; CS Alpes2
; CS Alpes3
; Oficina de farmacia4
; CS Alpes5
; CS Alpes6
; 7
.
23.
ID: 36
TÍTULO: ERROR EN EL RESULTADO DE GLUCEMIA SEGÚN AUTOCONTROLES REALIZADOS POR EL
PACIENTE: REUTILIZACIÓN DE TIRAS DE GLUCEMIA.
ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan.
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: Descripción del problema
Siguiendo las líneas estratégicas del Plan de Salud de Cataluña, que contemplan la mejora de la calidad, la seguridad, la
innovación o fomento de la autocura, nuestro proveedor sanitario incorpora en el año 2016 un programa informático para la
mejora del control glucémico y la gestión del material del paciente diabético. Gracias a este programa, la auxiliar detecta una
alerta por haberse producido múltiples valores indicativos de hipoglucemias en un paciente. Analizando la situación e
indagando sobre el uso del dispositivo, el paciente manifiesta reutilizar las tiras de control después de lavarlas bajo el agua y
secarlas posteriormente. Ante esta situación inesperada, no controlada y de riesgo para el paciente, se realiza una derivación
específica a enfermería para educación sanitaria en material diabético. Se informa al médico referente de esta situación para
que estos datos no sean tomados en cuenta y no se modifique su tratamiento farmacológico. Este suceso, se pone en
conocimiento del resto del equipo médico y de enfermería, para que estén alerta ante cualquier otro posible caso..
Material y métodos: Análisis
Edad del paciente: de 60 a 70 años.
Intervinieron paciente, la auxiliar de enfermería, la enfermera y médico del paciente.
Tipo de incidente: relacionado con dispositivos asistenciales que informan sobre datos clínicos del paciente y material fungible
de uso incorrecto.
Factores contribuyentes relacionados con el comportamiento del profesional: exceso de confianza y falta de comunicación
verbal ya que damos por hecho el uso correcto del material fungible.
Factores contribuyentes relacionados con el comportamiento del paciente: problemas de comunicación y falta de
conocimientos.
Factores atenuantes relacionados con el paciente: Se le realiza educación activando los recursos pertinentes
Factores atenuantes relacionados con el personal sanitario: Conducta proactiva, informando en sesión clínico, sobre el correcto
uso del material por parte de paciente, para evitar nuevos casos..
Resultados: Propuestas de mejora
Medidas relacionadas con el profesional para reducir el riesgo: Fomentar la educación al paciente en el manejo y conservación
del material diabético. Insistir en el uso desechable y no reutilizable de las tiras de control. Mejorar la cultura de la seguridad,
repasando en cada una de las visitas el funcionamiento del dispositivo para un correcto análisis de los valores glucémicos..
Discusión: Resultados
Es competencia y responsabilidad de enfermería la educación sanitaria al paciente para el correcto funcionamiento de los
dispositivos de análisis. Se debe realizar una educación sanitaria precisa e instruir al paciente y familiares acerca del
funcionamiento del dispositivo y mantenimiento del material (tiras autocontrol), asegurándose de que se hayan adquirido los
conocimientos de forma correcta. La inclusión de la nuevas tecnologías ayuda a la mejora del control del paciente y a la
detección de situaciones de riesgo.
AUTORES COMUNICACIÓN: PERIBÁÑEZ SOLÉ, ROSA; CHACÓN GARCÉS, SAGRARIO; RAVENTÓS OLIVELLA,
MÍRIAM; ARTEAGA SAAT, CARMEN; CEREZO RAMÍREZ, SONIA; GARCÍA VALDERRAMA, CARMEN.
CENTRO DE TRABAJO: CAR CALAFELL.
25.
ID: 39
TÍTULO: SEGURIDAD EN EL PACIENTE ANTICOAGULADO EN AUTOCONTROL..
ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P.; .
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
En el año 2.010 el Departamento desarrolló el Proyecto para Mejorar la Accesibilidad de los Pacientes al Control del
Tratamiento Anticoagulante Oral. En él ya se ofertan tres modelos de control:
* Control por el Servicio de Hematología del Hospital de referencia.
* Control por el Equipo de AP.
* Autocontrol.
El paciente correctamente asesorado puede elegir el modelo que prefiere para el control de su TAO.
En la actualidad existen tres programas informáticos diferentes: estos programas no tienen posibilidad de comunicación, lo
que dificulta la continuidad asistencial y compromete la seguridad del paciente.
Se nos ha planteado la posibilidad de instalar el programa de Autocontrol OMI‐AP (historia del paciente en Atención Primaria)..
Material y métodos: ANÁLISIS
En mayo del 2.016 el grupo de estrategia de anticoagulación, hace una consulta a las Direcciones de Enfermería para conocer
la situación en la Comunidad. La conclusión fue:
El autocontrol sólo se inicia desde el servicio de hematología. Los pacientes seguidos en AP no tienen acceso. No hay datos en
HCE ni en OMI‐AP.
Existe un Procedimiento del Departamento que permite el inicio desde AP, pero no se desarrolla.
El seguimiento del paciente en autocontrol (mínimo dos veces al año) se realiza exclusivamente por Atención Especializada,
aunque existe un circuido de captación y seguimiento desde Atención Primaria.
En los pacientes en autocontrol la dispensación de material se hace en el hospital.
La Dirección de Enfermería de Atención Primaria revisa la situación en el sector:
De los 2.239 pacientes anticoagulados con Sintrom, 1071 están seguidos en Atención Primaria, 181 en autocontrol por
hematología y 987 seguidos por hematología del hospital
Dificultades de seguimiento del paciente anticoagulado con el programa informático de OMI‐AP: Rigidez de dosificación, no
permitiendo modificaciones necesarias al individualizar. No se visualiza en Historia Clínica Electrónica el último calendario de
dosificación (con el programa del autocontrol sí), dificultades de comunicación con hematología para consultas, dudas o
resultados pendientes. No hay posibilidad de conocimiento de la situación del paciente en autocontrol..
Resultados: PROPUESTAS DE MEJORA
Unificación de sistemas informáticos.
Identificación de pacientes desde atención primaria.
Identificación de pacientes procedentes de atención especializada.
Formación de los profesionales.
Desarrollo de la consulta monográfica de autocontrol de perfil enfermero..
Discusión: RESULTADOS:
Es un proyecto que está pendiente de poner en marcha. Los que nos gustaría tener:
Mismo programa informático AP/AE/Autocontrol que permitiera una continuidad de cuidados que garantizara la seguridad del
paciente. HCE.
Quizás los números de modalidad de seguimiento serían los mismos, pero sería decisión del paciente y no de los profesionales
como es actualmente..
AUTORES COMUNICACIÓN: Calvo Gascón, Ana Mª1
; Mairal Salinas, Lorena2
.
CENTRO DE TRABAJO: Dirección de Atención Primaria1
; Centro de Salud Jaca2
.
27.
ID: 42
TÍTULO: ANÁLISIS DE LOS TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN NOTIFICADOS MÁS FRECUENTEMENTE EN
UNA COMUNIDAD AUTÓNOMA.
ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente; .
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: Analizar los tipos de errores de medicación notificados más frecuentemente.
Material y métodos: Ámbito: Una comunidad autónoma. Año 2016
Diseño: Estudio descriptivo transversal
Población de estudio: Todas las notificaciones de errores de medicación relacionadas con los motivos
más frecuentes (identificados con d. Pareto): dosis incorrecta, selección inapropiada, duplicidad,
frecuencia incorrecta y forma incorrecta. n=1.199 (el 41% del total de notificaciones de seguridad)
Mediciones principales: En cada error se identificó: fármaco implicado, ámbito asistencial, causa del error
(orientada a la mejora), daño producido.
Resultados: Los fármacos más frecuentemente implicados fueron: vacunas, antibióticos, anticoagulantes
y analgésicos siendo el 43,5% (IC95%: 40,7%‐46,3%) del total.
En cuanto al ámbito asistencial, los errores ocurrieron en At. Primaria (29%; IC95%: 25,9%‐32,1%), At.
Hospitalaria (19%; IC95%: 15,9%‐22,1%), Of. Farmacia (19%; IC95%: 15,9%‐22,1%) y Paciente (15%;
IC95%: 11,9%‐18,1%).
En relación a las causas, el 15,4% (IC95%: 13,4%‐17,4%) se debieron a fallo en la comunicación profesional
de AP‐paciente, el 7,9% (IC95%: 5,9%‐9,9%) fueron errores en el uso de la aplicación informática de ayuda
a la prescripción de AP, el 6,2% (IC95%: 4,2%‐8,2%) se atribuyeron a fallo en la indicación por parte del
profesional de AP (más de la mitad por contraindicaciones, interacciones o alergias conocidas), el 4,2%
(IC95%: 2,2%‐6,2%) a despistes durante la prescripción.
En cuanto al daño, la mitad de los errores alcanzaron al paciente y de éstos más de la cuarta parte produjo
daño. De los pacientes con daño, la quinta parte sufrió daño grave..
Discusión: Los errores de medicación más frecuentemente notificados en AP se distribuyen en los ámbitos
de At. Primaria, At. Hospitalaria, Of. Farmacia y Paciente. De los ubicados en AP, los fallos en la
comunicación con el paciente y los fallos en el proceso de prescripción (indicación adecuada,
contraindicaciones, interacciones, alergias, despistes) son los más frecuentes, por lo que la mejora de la
comunicación y los sistemas de ayuda a la prescripción parecen estrategias necesarias. Los errores
notificados se asociaron frecuentemente con daño.
AUTORES COMUNICACIÓN: Garzón González, Gerardo; Montero Morales, Laura; Martínez Patiño, María
Dolores; Mediavilla Herrera, Inmaculada; Drake Canela, Mercedes; Jimenez Dominguez, Cristina.
CENTRO DE TRABAJO: Área de Calidad y Seguridad. Gerencia Asistencial de Atención Primaria