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FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA
Terapeuta ________________________________________________________
Paciente _________...
CONSULTA Nº - Data ___/___/____ Hora: ___:___ Pressão arterial: _____x _____
Pontos aplicados Observações sobre a PA _____...
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  1. 1. FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA Terapeuta ________________________________________________________ Paciente ______________________________________________________________________ Endereço______________________________________________________________________ Telefone Res. __________________ Trabalho___________________ Cel _________________ E-mail _______________________________________________________________________ Nascimento ______/________________19_______ Idade _______ Profissão _________________________________________ Há quantos anos? ________ Motivo(s) da procura deste tratamento: Como chegou a nós? ( ) indicação de amigos ( ) panfletos ( ) já é cliente ( ) outros Altura____________ Peso __________Kg Obs.:_________________________ É diabética? _____ Está grávida? ____ É cardíaca? ______ Sofre de pressão alta? ______ Usa marca passo? ____ Usa anti depressivos? _____ Fuma? _____ Usa analgésicos fortes? _____ Bebidas alcoólicas? ( ) não ( ) com freqüência ( ) pouco Doença crônica? (há muito tempo) _________________________________________________ Doenças na família? ____________________________________________________________ Dor de cabeça forte e constante? ___ Outra dor?______________________________________ Sente dores nos ossos? _____ nas articulações? _____ Sente dores musculares? _____ Faz exercícios físicos? ____ Bebe bastante água? _____ Vida estressada? __________ Como se alimenta? ( ) pouco ( ) razoável ( ) muito ( ) mais do que deveria Com que qualidade? ( ) mal ( ) regular ( ) boa ( ) me alimento muito bem Que tipo de remédio esta usando agora? Por receita do médico? ______ Com que objetivo? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ________________________ _________________________ RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO PACIENTE
  2. 2. CONSULTA Nº - Data ___/___/____ Hora: ___:___ Pressão arterial: _____x _____ Pontos aplicados Observações sobre a PA _____________ Objetivos desta aplicação: _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO(A) PACIENTE ........................................................................................................................................................... CONSULTA Nº - Data ___/___/____ Hora: ___:___ Pressão arterial: _____x _____ Pontos aplicados Observações sobre a PA______________ Resposta clínica do paciente a aplicação anterior: _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________ Objetivos desta aplicação: _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO(A) PACIENTE
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