Experiencia de integración de acciones en Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT), entre los Centros de Atención Primaria (CAPS) y los Centros de Mayor Complejidad

1. Trabajando en ECNT desde los
CAPS hasta los Centros de
Mayor Complejidad
NIVEL II
NIVEL III
CAPS
NIVEL I

2. Escenario de Trabajo
•Como estrategia se comenzó a trabajar con un grupo de 5
CAPS y 1 CIC del Departamento de L.N Alem.
•CAPS de Almafuerte
•CAPS de Barrio Cámpora
•CAPS de Barrio Illia
•CAPS de Bonpland
•CAPS de Km 38-40
•CIC de L. N Alem

3. Equipo de Trabajo
•Directora de Zona de Salud Sur: Dra. Krieger Graciela
•Referente de Zona en Diabetes: Dr. Sanchez Nicolás R.
•Referentes de CAPS participantes
•CAPS de Almafuerte - Dra. Agusti Yisela
•CAPS de Barrio Illia - Dr. Zambon Néstor
•CAPS de Bonpland
•Dr. Silvera Rafael
•Dr. Osuna Hugo
•Dr. Serppe Cristian
•CAPS de Km 38-40 - Dra. Ibarra Ana
•CIC de L. N Alem - Dra. Perfecto Nancy
•Equipos de Salud (Enfermeros, Nutricionistas, Promotores y
otros profesionales)
•Consultor en Informática Médica: Montenegro, Sergio D.

4. Origen de esta iniciativa
•07/2012: Me designan por resolución: Nro. 1409 como
referente de Zona Sur en DBT.
•08/2012: Encuentro en Iguazú de Referentes Zonales de
ECNT.
•09/2012: Definición de Líneas de Trabajo en ECNT en Zona
Sur
1. Capacitación al Equipo de Salud sobre ECNT (promotores,
enfermeros , nutricionistas, administrativos, médicos).
2. Capacitación a la Comunidad sobre ECNT.
3. Capacitación en Registro de ECNT.
4. Realización de un Diagnóstico de Situación de las ECNT en
la Zona.
5. Ejecutar acciones en base a problemas encontrados.

5. 1 - Capacitación al Equipo de
salud en ECNT

6. Ejecución de Acciones
•11/2012: Capacitación a todos los promotores de Salud
de Zona Sur.
SUM APTM - L.N.Alem-11/2012

7. Ejecución de Acciones
•11/2012: Capacitación a todos los promotores de Salud
de Zona Sur.
SUM APTM - L.N.Alem-11/2012

8. Ejecución de Acciones
•Capacitación a Equipo de Profesionales.
CAPS Illia – 03/2013
CAPS BONPLAND – 02/2013
SUM APTM - L.N.Alem-11/2012

9. Ejecución de Acciones
•Capacitación a Equipo de Profesionales.
Dra. Méndez Elizabeth– 06/2013 Nutricionista : Chas Ana– 06/2013
SUM APTM – Jefa de APS
Yolanda de Serppe-06/2013
SUM APTM– 06/2013

10. 2 - Capacitación a la
Comunidad de Pacientes en
ECNT

11. Ejecución de Acciones
•Charla a la Comunidad de pacientes.
CAPS BONPLAND – 02/2013
SUM BONPLAND – 03/2013
CAPS KM 38-40 – 03/2013
Nutricionista :Krieger Laura
CAPS ALMAFUERTE – 01/2013

12. Ejecución de Acciones
•Control glucémico a población de Riesgo.
CAPS BONPLAND – 02/2013
CIC Alem – 03/2013
CAPS Almafuerte – 01/2013
CAPS Km 38-40 – 03/2013

13. Ejecución de Acciones
•Capacitación a Equipos de Enfermería
Enf. Montenegro Griselda - 06/2013
SUM APTM
L.N.Alem– 06/2013
SUM APTM

14. Participación de Enfermería
•Coordinación de encuentros de capacitación.
•Apoyo al Médico en la carga de las HC de ECNT.
•Datos Filiatorios
•Atención de Pacientes con ECNT.
•Control de Signos Vitales
•Control Glucémico
•Control de Pie Diabético
•Consejería a los pacientes sobre autocuidado

15. Participación de Promotores de
Salud
•Captación de pacientes con ECNT.
•Derivación al Centro de Salud
correspondiente
•Promoción de la Salud
•Difusión de pautas preventivas
Promoción de la salud
Visita domiciliaria

16. 3 - Capacitación en Registro
de ECNT

17. Ejecución de Acciones
•Capacitación en Historia Clínica de ECNT en Zona Sur.
04/2013
Dra. De Zona de Salud Sur : Dra.Krieger Graciela–
04/2013
Informática Médica: Dr. Montenegro
Sergio– 02/2013
Coordinador provincial de E.C.N.T
Dr. Ramírez Javier-04/2013

18. HC de ECNT de un paciente en papel

19. •Se hicieron múltiples reuniones para consensuar el
formato de registro de la ficha de ECNT, dentro de la HCE –
RISMI.
•Se creó un proceso de logística y recolección de las HC de
ECNT en papel, desde los diferentes CAPS de Zona Sur.
•Se empezó la carga de las mismas dentro de la ficha
electrónica de ECNT dentro del RISMI.
•A continuación se muestra un ejemplo de esta prueba.
Informatización de HC de ECNT

20. Incorporación de Ficha de ECNT a HC
Datos Personales

21. Incorporación de Ficha de ECNT a HC
Antecedentes Patológicos

22. Incorporación de Ficha de ECNT a HC
Planilla de monitoreo

23. Junio 2013
Carga de fichas de ENT desde CAPS de Zona Sur
Vista HC del paciente, antes de la carga de la ficha de ECNT

24. Lo único que tenia cargado esta paciente es el resultado de un PAP
Junio 2013
Carga de fichas de ENT desde CAPS de Zona Sur

25. Vista HC del paciente, después de la carga de la ficha de ENT
Junio 2013
Carga de fichas de ENT desde CAPS de Zona Sur

26. •Hasta el momento, se está haciendo un proceso de carga
secundaria de las fichas de ECNT dentro del sistema
RISMI.
•El resultado esperado es que a partir de este carga, el
equipo de atención de Salud Publica de los Hospitales
informatizados hasta el momento (3 en total) puedan
advertir las comorbilidades que presentan estos pacientes
y brindar una atención acorde al grado de morbilidad del
paciente.
•Se espera en el futuro, que esta carga pueda hacerse en
forma primaria a partir de cada CAPS.
Junio 2013
Carga de fichas de ENT desde CAPS de Zona Sur

27. Presentación de Experiencia de Zona Sur a
otras Zonas en Ministerio de Salud Pública.
07/2013

28. 4 - Realización de un Diagnóstico
de Situación de las ECNT en la
Zona.

29. •Hasta el momento, se cargaron 25 HC procedentes de los
CAPS de Zona Sur.
•De la los datos analizados de esta pequeña muestra se
obtuvieron los siguientes resultados:
17
3
23
CAPS Participantes
CAPS Barrio Illia
CIC Alem
CAPS Bonpland
CAPS Barrio Cámpora
Análisis de Datos Cargados desde Fichas
de CAPS de Zona Sur

30. Análisis de Datos Cargados desde Fichas
de CAPS de Zona Sur
88%
12%
Hipertensión Arterial 88%
Hipertensos
No Hipertensos
Total de Hipertensos = 22
n de la muestra = 25

31. 48%44%
8%
DBT 56%
Diabéticos Tipo 1
Diabéticos Tipo 2
No Diabéticos
Total de Diabéticos Tipo 1 = 2
Total de Diabéticos Tipo 2 = 12
n de la muestra = 25
Análisis de Datos Cargados desde Fichas
de CAPS de Zona Sur

32. 44%
56%
HTA y DBT II 44%
HTA y DBT II
No HTA y DBT II
Total de Diabéticos e Hipertensos= 11
n de la muestra = 25
Análisis de Datos Cargados desde Fichas
de CAPS de Zona Sur

33. 40%
12%
28%
20%
Obesidad 40%
Obesidad
Sobrepeso
Peso Adecuado
Sin Determinar
Total Obesos= 10
Total Sobrepeso= 3
n de la muestra = 25
Análisis de Datos Cargados desde Fichas
de CAPS de Zona Sur

34. 50%50%
Cumplimiento de Meta de TA en DBT II
Meta Cumplida
TA fuera de Meta
Total de Pacientes Diabéticos = 14
Meta de TA: <130/80
n de la muestra = 25
Análisis de Datos Cargados desde Fichas
de CAPS de Zona Sur

35. 68%
32%
Grado de Control de la HTA 68%
HTA Controlada
HTA No controlada
Total de Pacientes Hipertensos = 22
Meta de TA: <140/90
n de la muestra = 25
Análisis de Datos Cargados desde Fichas
de CAPS de Zona Sur

36. 5 - Ejecutar acciones en base a
problemas encontrados.

37. Objetivo principal de esta iniciativa
•Mejorar el cuidado de los pacientes con ECNT.
•Hacer que las intervenciones realizada impacten
directamente en el cuidado y la calidad de atención de
estos pacientes.
•Orientar los recursos a la población con mayor RCVG
•Crear indicadores de procesos que permitan establecer
estrategias de mejora continua. Ej:
•Cumplimiento de Meta de TA en Diabéticos.
•Grado de Control de TA en Hipertensos
•Porcentaje de Pacientes Diabéticos con peso Adecuado

38. Problemas Encontrados
•Dificultades de accesibilidad a los niveles de mayor
complejidad (Referencia)
•Ausencia de algunas especialidades claves en la zona para
el control de estas patologías, ej: Oftalmología –
F.O, Nefrología.
•Inconvenientes de acceso a algunos estudios claves para
el control de ciertas patologías, ej: Hemoglobina
Glicosilada.

39. Acciones en Ejecución
1. Coordinación con especialidades de Niveles de Mayor
Complejidad para mejorar la Referencia y
Contrarreferencia.
2. Organización de nuevas rondas de charlas de
capacitación con captación de paciente in situ.
3. Gestión desde Zona para mejorar el acceso a algunas
especialidades o estudios claves para el seguimiento y
tto. de estas patologías.

40. 4. Completar el diagnóstico de situación de las ECNT
a nivel de los CAPS para seguir realizando
intervenciones orientadas a los problemas
encontrados.
5. Poder lograr que todos los pacientes tengan su
Historia Clínica Única en el Sistema de Salud.
6. Medición de Indicadores de Control de estas
patologías para ver la eficacia de las
intervenciones.
Acciones en Ejecución

41. Muchas Gracias!!!!