2. OBJETIVO
• Fortalecer los conocimientos y las competencias del talento humano
participe del proceso de atención en salud, para generar una cultura
institucional de seguridad del paciente, orientada a la disminución de
riesgos que puedan facilitar la ocurrencia de eventos adversos, incidentes y
complicaciones en los usuarios atendidos en la institución.
• El programa institucional para la seguridad del paciente tiene como objetivo
contar con una adecuada caja de herramientas para la identificación y
gestión de eventos adversos e incluye:
-La creación de un
sistema de reporte de
incidentes y eventos
adversos.
-Reducir la incidencia de
incidentes y eventos
adversos.
-Generar en los
funcionarios la cultura del
reporte
-Instituir una cultura de
seguridad del paciente.
Cultura no punitiva.
-Educar, capacitar,
entrenar y motivar el
personal para la
seguridad del paciente.
-Crear o fomentar un
entorno seguro de la
atención.
3. POLITICA SEGURIDAD DEL PACIENTE: “En Cuidarte Tu Salud S.A.S
trabajamos por una cultura de Seguridad del Paciente,
garantizando prácticas institucionales tendientes a aumentar los
niveles de Seguridad en la prestación del servicio protegiendo con
ello al paciente de riesgos potenciales evitables derivados de la
atención en salud”.
4. Conceptos Básicos:
1. GUÍA TÉCNICA “BUENAS PRÁCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIÓN EN SALUD” Versión 2
CULTURA DE SEGURIDAD: Patrón
integrado de comportamiento individual y
de la organización, basado en creencias y
valores compartidos, que busca
continuamente reducir al mínimo el daño
que podría sufrir el paciente como
consecuencia de los procesos de
prestación de atención. OMS 2009
INDICIO DE ATENCIÓN SEGURA:
Acontecimiento o una
circunstancia que pueden alertar
acerca del incremento del riesgo
de ocurrencia de un incidente o
evento adverso¹.
SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de
elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en
evidencias científicamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir
un evento adverso en el proceso de atención
de salud o de mitigar sus consecuencias¹.
5. RIESGO: Es la probabilidad de
ocurrencia de un incidente o un
evento adverso.
Enfermedad
Complicación
Muerte INCIDENTE: Es un evento o
circunstancia que sucede en la
atención clínica de un paciente
que no le genera daño, pero que
en su ocurrencia se incorporan
fallas en los procesos de
atención.²
2. Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente 2008
COMPLICACIÓN: Es el daño o
resultado clínico no esperado no
atribuible a la atención en salud
sino a la enfermedad o a las
condiciones propias del paciente².
6. EVENTO ADVERSO:
• Es el resultado de una atención en
salud no intencional y produjo daño al
paciente. Los eventos adversos pueden
ser prevenibles y no prevenibles:³
EVENTOADVERSO
PREVENIBLE
Resultado no deseado,
no intencional, que se
habría evitado
mediante el
cumplimiento de los
estándares del cuidado
asistencial disponibles
en un momento
determinado.
EVENTOADVERSO
NOPREVENIBLE Resultado no deseado,
no intencional, que se
presenta a pesar del
cumplimiento de los
estándares del cuidado
asistencial.
No intencional o
involuntario
Durante la atención
Produzca daño o lesión
Discapacidad,
Enfermedad o Muerte
TRIADA DEL EVENTO ADVERSO
3. GUÍA TÉCNICA “BUENAS PRÁCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIÓN EN SALUD” Versión 2
7. BARRERAS DE SEGURIDAD
Acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del
incidente o evento adverso.
Human Error: model and management – James Reason
8. REPORTE DE ENVENTOS
Formato de notificación evento adverso CTS-AD-FR-10 que incluye:
datos de identificación del usuario, descripción del evento a todo daño o
riesgo de daño no intencional en la salud del usuario, como consecuencia
de los procesos en la atención en salud. Incluye: eventos adversos,
complicaciones, incidentes, errores y riesgos.
Líneas telefónicas institucionales de los coordinadores asistenciales de
cada sede.
Búsqueda activa por medio de encuestas telefónicas a cuidadores por
medio del seguimiento al personal posterior a procedimientos
realizados, medicamentos administrados y según complejidad del
paciente.
Búsqueda activa por medio de rondas de seguridad realizadas por los
coordinadores asistenciales en las diferentes sedes.
Búsqueda activa por medio de visitas de auditoría en campo realizadas
por jefes de enfermería de campo
10. PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS
Sabias que Cuidarte tu salud cuenta con procesos de atención
estandarizados, lo cual incluye las guías, procedimientos,
protocolos, manuales y programas referentes a la atención de
pacientes de todos los servicios ofertados ?
Control de Infecciones.
Uso Seguro de Medicamentos.
Equipamiento Seguro.
Prevención y reducción de la frecuencia de caídas.
Prevenir las úlceras por presión.
Correcta identificación del paciente en los servicios asistenciales.
Comunicación con el usuario y la familia.
11. CULTURA JUSTA DEL REPORTE
Ambiente en el que los errores no se personalizan.
En el que quien reporta un incidente no es culpado ni castigado. Por el
contrario es recompensado.
En el que se habla desprevenidamente de los errores y se aprende de ellos.
No se pregunta ¿quién? sino ¿qué?
EN CUIDARTE TU SALUD
VAMOS HACIA UNA NUEVA CULTURA
"Lo peor no es cometer un error,
sino tratar de justificarlo, en vez
de aprovecharlo como aviso providencial
de nuestra ligereza o ignorancia"
(Santiago Ramón y Cajal)
