Milano14 Novembre 2014
Curesimultaneeinoncologia2014:
l’evoluzionedelleesperienzeinLombardia
Lecco: Dr Riva- Dr Ardizzoia

Dove ci siamo lasciati?

Simultaneous care:
una definizione ma molti possibili modelli
Possibilità di simultaneous care largamente influenzata dalle modalità
organizzative locali
Le cure simultanee nel malato oncologico rappresentano un modello
organizzativo mirato a garantire la presa in carico globale attraverso
un’assistenza continua, integrata e progressiva fra terapie oncologiche e
Cure Palliative quando l’outcome non sia principalmente la sopravvivenza
del malato.

Dati preliminari
 Circa 130 malati segnalati per presa in carico all’UCP
di Lecco dall’inizio del 2013 da parte del Dipartimento
Oncologico
 Al momento della presa in carico circa 50 avevano un
percorso oncologico ancora attivo
 Ancora da analizzare restanti parametri

Ragionare “insieme”:
alcuni esempi diagnosi-specifici
 Identificare percorsi di cura e interazione a seconda della
patologia
 Pur mantenendo le peculiarità del singolo caso può aiutare
nel definire le traiettorie e le modalità di intervento e
collaborazione

Ipotesi
1) Ci sono importanti differenze in materia di Simultaneous Care
(SC) a seconda della patologia ovvero della sede di origine del
tumore metastatico
2) Possiamo suddividere le patologie in due gruppi distinti:
 Patologie a cattiva prognosi e alto bisogno di SC
 Patologie a buona prognosi e basso bisogno di SC

Neoplasie M+ a “cattiva” prognosi
(Es:polmone, pancreas, stomaco)
Neoplasie M+ a “buona” prognosi
(Es: mammella, ovaio, colon-retto)
 ECOG PS > 1
 Sintomi +++
 Scarso impatto della CT sulla
prognosi
 Poche linee CT efficaci
 Sopravvivenza mediana < 12 mesi
“Alto” bisogno di SC
 ECOG PS 0-1
 Sintomi +/-
 Significativo impatto della CT sulla
prognosi
 Diverse linee CT efficaci
 Sopravvivenza mediana > 20 mesi
se utilizzo di tutte tp attive
“Basso” bisogno di SC
Ipotesi di lavoro

Un po’ di dati Lecco
 Segnalati all’UCP di Lecco/Bellano (una delle due presenti sul
territorio) 183 malati da Oncologia Lecco nell’anno 2013
 Presi in carico per CP (STCP)
 Tutti deceduti a data odierna
 Attenzione! Solo malati segnalati a CP= casistica non
rappresentativa dell’oncologia

Epidemiologia: 165 malati
Sede N°pz Età media
Testa collo 7 76,5
Vescica/rene 10 73,5
Stomaco 19 68
Polmone 35 71
Pancreas VB 18 69
Ematologici 13 79
Prostata 10 80
Ovaio 14 72
Mammella 13 77
Intestino 16 72,5

Parametri analizzati:
patologie “cattiva” vs “buona” prognosi
 Δ Diagnosi-Decesso
 Δ Diagnosi-Attivazione
 Δ Attivazione-Decesso

Patologie (numeri bassi!)
Sede N° pz Diagnosi-Decesso gg (mediana)
Testa collo 7 365
Vescica/Rene 10 348
Stomaco 19 236
Polmone 35 226
Pancreas V/B 18 219
Ematologici 13 570
Prostata 10 1574
Ovaio 14 632
Mammella 13 1597
Intestino 16 549

Diagnosi-Decesso per sede di diagnosi

Tempo Diagnosi-Attivazione ipotesi:
basso delta patologie a cattiva vs buona prognosi
Sede N° pazienti Diagnosi-Attivazione
Testa collo 7 335
Vescica/Rene 10 249
Stomaco 19 221
Polmone 35 196
Pancreas V/B 18 204
Ematologici 13 563
Prostata 10 1427
Ovaio 14 606
Mammella 13 1517
Intestino 16 542

Tempo Attivazione-Decesso ipotesi:
alto delta per patologie a prognosi peggiore
Sede N° pazienti Attivazione-Decesso
Testa collo 7 30
Vescica/Rene 10 72
Stomaco 19 17
Polmone 35 29
Pancreas V/B 18 32,5
Ematologici 13 28
Prostata 10 36
Ovaio 14 17
Mammella 13 45
Intestino 16 19

Percentuale tempo passato in CP
rispetto a percorso di malattia
Sede N° pazienti % tempo in CP
Testa collo 7 8%
Vescica/Rene 10 20%
Stomaco 19 7%
Polmone 35 12%
Pancreas V/B 18 14%
Ematologici 13 5%
Prostata 10 2,2%
Ovaio 14 2,6%
Mammella 13 2,8%
Intestino 16 3,4%

Com’è venuta la foto?
 Pensavamo di essere più fotogenici
 Il maggior tempo % passato in CP per le patologie a prognosi
peggiore è ovviamente legato proprio alla brevità della stessa
 Probabilmente momento di attivazione CP ancora molto
“sintomo-dipendente”
 In termini assoluti il tempo tra attivazione e decesso non è
patologia-dipendente
 Dovrebbe esserlo?

Si?
 Pazienti analizzati hanno già alla diagnosi caratteristiche da SC
 Stadi avanzati, metastatici, scarso PS
 La prognosi mediana è 6-8 mesi
 Chiaro quindi che il problema nella presa in carico non risiede
nei malati
 Dove (o in chi) sta il problema?

Numerose evidenze nazionali
internazionali per screening sc
 AIOM
 NCCN
 …

NCCN

Strategie SC?

“no one wants to die. even people
who wanna go to heaven don’t want
to die to get there”
Steve Jobs, Stanford Commencement Address 2005

mi chiamo Luca Riva, sono un medico di cure palliative
i miei pazienti muoiono tutti...
spesso...i parenti mi ringraziano

Sopravvivenza a 5 anni popolazione maschile per
periodo di incidenza
1990-92 1993-95 1996-98 1999-01 2002-04 2005-07
Pancreas 4 4 5 5 6 7
Polmone 10 11 12 12 13 14
SNC 18 21 19 21 22 21
Mesotelioma 8 5 10 7 10 10
Esofago 7 10 9 10 11 13
Tutti 39 42 47 51 55 57
I numeri del Cancro in Italia 2014

non ci occupiamo della morte, ma del morire...
quindi di un percorso

Strategie SC?
 Se prendiamo in carico un malato che ha una prognosi
stimabile in circa 200 giorni siamo comunque coinvolti, che lo
vogliamo o no, in uno dei due momenti fondamentali della sua
vita
 No, non è la nascita…è l’altro…
 Tutto le “cure” dovrebbero partire da quel punto di
osservazione “privilegiato” che solo noi abbiamo
 Perché al momento attuale, per alcune patologie, qualsiasi
terapia faremo è scarsamente in grado di cambiare la prognosi
 Ma fortemente in grado di modificare “la cura”

subito
Al termine della
CT
Quando la chemioterapia
non offre più vantaggi in
termini di durata e di
qualità della vita
Paziente che non farà mai CT:
• anziano>75-80 aa
• pz con comorbidità severe
• paziente con PS >2
• pz con ittero non trattabile
Cure Palliative
“esclusive”
Cure Palliative
“esclusive”
In concomitanza con 1 e
2° linea CT
•pz con sintomi refrattari ai
trattamenti impostati
dall’oncologo
Simultaneous care
Pazienti con mediana di sopravvivenza inferiore ai sei mesi

Obiettivi
• Qual è il modello migliore:
• Presa in carico dalla diagnosi?
• Consulenza?
• Fup ambulatoriale?
• MMG?
• Cosa dire?
• Come dire?
• A chi dire?
• Chi dice per primo la parola “palliative”?
• Chi paga?

Cure simultanee

Cure Oncologiche Cure Palliative Famiglia
Comunicazione
Problemi psico-sociali

Le cure simultanee sono come una ricetta complessa nella quale
è molto importante decidere modi e tempi per aggiungere i vari
ingredienti
Senza però dimenticare, che se dobbiamo essere a tavola per
mezzogiorno e sono già le undici e mezza, bisogna cominciare a
cucinare…subito

Grazie e …buon appetito