The role of decompressive craniectomy in cerebral venous sinus thrombosisClinical article

1. Serebral Venöz Sinüs Trombozunda
Dekompresif Kraniektominin Rolü
Cumartesi Dergi Klübü
Sunan:Stj.Dr. Sinan CANER
Moderatörler:Prof.Dr.Selçuk YILMAZLAR
Yrd. Doç. Dr. M. Özgür Taşkapılıoğlu
Uludağ Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Nöroşirürji Anabilim Dalı

4. GİRİŞ
• Serebral venöz sinüs trombozu farklı bir
serebrovasküler bozukluktur, arteryal inmenin
aksine genellikle genç erişkinleri ve çocukları
etkiler(%10-15).Premenapozal kadınlardaki en
yaygın inme sebebidir.Semptomlar ve klinik
belirtiler çok değişkendir.

5. • Hastalar genellikle fokal nörolojik defisit,
nöbetler, baş ağrısı ve artmış intrakranyal
basıncın diğer etkileri gibi farklı nörolojik
belirtilerle gelirler. Sinüs trombozisin
tedavisinde heparin ve türevlerinin
kullanılması güvenlidir ve sonuçları iyileştirir.

6. • Tanı ve tedavideki gelişmelere rağmen dural
sinüs trombozisi hala ölüme veya kalıcı
disabiliteye sebep olmaktadır. Venöz staz,
beyin infarktı ve ICH belirgin kitle etkisine
sebep olabilir ve ICP’yi arttırır. Bazen ICP’yi
düşürmek için uygulanan medikal
girişimlerinde minimal faydası olabilir ve
nörolojik defisitler çok şiddetli olduğunda bile
dekompresyon gibi cerrahi girişimler tek
seçenek olabilir.

7. AMAÇ
Serebral venöz sinüs trombozunda (CVST)
dekompresif kraniektominin rolü hakkındaki
çalışmalar literatürde yetersizdir. Amaç;
herniasyon ile birlikte geniş unilateral
hemorajik infarktları için dekompresif
kraniektomi yapılan hastalardaki değişken
parametrelerden etkilenen sonuçları analiz
etmekti.Bu makalede yazarlar bu konudaki
deneyimlerini anlatmış ve literatürü gözden
geçirmiştir.

8. METODLAR
• Bu çalışma National Institute of Mental Health
and Neurosciences’da 2006 Ağustos ve 2008
Haziran ayları arasında CVST için dekompresif
kraniektomi yapılan tüm hastaların
retrospektif analizidir.
– Vakalar demografik ve klinikoradyolojik
özelliklerine, operatif bulgulara ve cerrahi
sonuçlara göre değerlendirildi.

9. – Sonuçları değerlendirmek için Glasgow Sonuç
Skalası (Glasgow Outcome Scale) ve Rankin
Disabilite Skalası kullanıldı.
– Girişimin yapıldığı alana bağlı olarak, kraniektomi
ve duraplasti perikranial greft ile yapılmıştır.

10. – Her hasta için kraniektominin büyüklüğü tüm
eksenlerde maksimum hemorajik infarkt
boyutundan en az 2 cm daha genişti.
– Eğer tanıda şüphe varsa, hemorajik infarkt
boşaltılırken kitle lezyonundan şüphelenildiyse
veya uygun genişlikteki kraniektomi sonrası beyin
pulsasyonu başlamadıysa biyopsi örneği alındı.

11. SONUÇLAR
Hasta popülasyonu
34 (13 erkek, 21 kadın) hastanın tamamı
çalışmaya dahil edildi; ortalama yaş 31,6 idi ve yaş
aralığı 18-65 arasıydı.

12. ETYOLOJİK FAKTÖRLER

13. KLİNİK PROFİL
Başvuru sırasında GKS skoru 4-13 arasında
değişmekteydi(ortalama 8,3). İlk
değerlendirildiklerinde 25 (%73,5) hastada
GKS 9 veya daha altıydı.Başvurudaki GKS
skorunun kötüleşme süresi 3-60 saat idi. Çoğu
hastada cerrahi öncesinde anemi veya bozuk
kan profilleri kabul edilebilir değerlere getirildi
veya gelene kadar cerrahi ertelendi.

15. RADYOLOJİK ÖZELLİKLER
Tüm hastalarda geniş unilateral hemorajik
infarkt, orta hatta şift ve BT’de herniasyon
bulguları vardı. 15 hastada (%44,1) hemorajik
infarkt sağ taraftaydı ve 19 hastada (%55,9) sol
taraftaydı. BT’de görülen şiftler 5-16 mm
aralığında idi ve bazal sisterna 23
hastada(%67,6) parsiyel ve 11 hastada(32,4)
komplet silinmişti.

16. Sağ frontal lobda hemorajik infarkt ve sagittal sinüs
trombozu.Orta hatta shift ve perilezyonel ödem

17. BİYOKİMYASAL VE HEMATOLOJİK
PARAMETRELER
Hematolojik parametrelerin analizi 6 hastada
koagülasyon profilinin başlangıçta bozuk
olduğu göstermiştir.Başvuruda postpartum
olgularının hepsinde(8) olmak üzere 17 (%50)
hastanın hemogramı 10 g/dl altındaydı. 5
(%14,7) hastada başvuruda elektrolit
dengesizliği vardı.

18. CERRAHİ YÖNETİM
Cerrahi sırasında malign beyin şişkinliği ile
birlikte noneloquent alanların dahil olduğu
hastalarda yaklaşabilmek için hemorajik
alanlar parsiyel boşaltıldı.Yüzeydeki tromboze
venler dikkat çekti, bu 31 hastada (%91,2)
tanıyı güçlendirdi.

19. Postoperatif 10. günde hemorajinin parsiyel
çözünmesiyle birlikte orta hat shiftinin azalması

20. POSTOPERATİF BAKIM
Ameliyattan 6 saat sonra kaydedilen GKS skorlarında
12 hastanın (%35,8) skorunda düzelme olmadı ve 3
hastanın (%8,8) durumu kötüleşti. Ameliyattan 48
saat sonra 1 hasta ex oldu ve kalan 33’ünün sadece
3’ünün GKS skorunda düzelme yoktu.

22. Morbidite ve Mortalite
Toplamda 6 hasta ex oldu. 4’ünde hastalık
ilerledi ve 2’sinde sistemik sebepler nedendi.
Bir hasta pulmoner enfeksiyon nedeni ile öldü.

24. TAKİP BULGULARI
15 hastada (%53,6) hastaneden taburcu
olurken belirgin hemiparezi vardı. 12 hastada
(%42,9) konuşma defisiti ve 7’sinde global
afazi, 3’ünde Broka afazisi ve 2’sinde Wernicke
afazisi vardı. 3 hastanın takip sırasında
nöbetleri oldu. Tüm hastalar fizyoterapi gördü
ve konuşma bozukluğu olan hastalara
konuşma terapisi verildi.

25. TARTIŞMA
• İntrakranial venöz ve sinüs tromboz sendromu
18. yüzyılın başlarında tanınmıştır.
• Hindistan bölgesinde, postpuerperal CVST en
yaygın tiptir ve klinik bulgu genellikle normal
doğum sonrası 7-10 günde meydana gelir;
hastalar genellikle şiddetli baş ağrısı, ateş,
unifokal veya multifokal nöbet ve/veya değişik
şiddette fokal nörolojik defisitle başvurur.

26. VENÖZ STAZ ve KİBAS
• Yetişkinlerdeki CVST son serilerinde,
en yaygın görülen klinik özellik venöz
staz ve yükselmiş ICP’dir.

27. • Tromboze kortikal venin bulgusu olan dens
kord işareti, superior sagittal sinüsün akut
trombozunu gösteren dens üçgen veya delta
işareti BT’deki klasik radyolojik bulgulardır.
• BT venografi venöz sistemin optimal
görüntülenmesini sağlar. MR venografi ile
birlikte MR çalışmalarında farklı sekansların
kombinasyonu bir diğer seçenektir.

28. HEPARİN VE ANTİÖDEM TEDAVİ
• İlk basamak tedavi seçenekleri full doz iv
heparin veya subkutan düşük molekül ağırlıklı
heparin ile birlikte antiödem tedbirleri ve
diğer semptomatik tedavilerdir.

29. DEKOMPRESİF CERRAHİ
• Şiddetli vakalarda(koma ve serebral hemoraji),
dekompresif cerrahi hastanın hayatını
kurtarmak için tek yoldur.
• Lokal trombolizis böyle vakalarda tedavi
seçenekleri arasında olmayabilir çünkü ICP’nin
zarar verici etkisi ile birlikte ICH genişlemesi
riski vardır.

30. SONUÇ
1. Seçilmiş kohort hastalarda
dekompresif kraniektominin hastaların
¾’ünde iyi sonuçları vardır.
2. Tek değişkenli analizlerde ameliyat
öncesi ve postoperatif GKS skorlarının
kötü sonuçlarla istatiksel olarak anlamlı
korelasyon göstermiştir.

31. • Literatürdeki verilerin aksine bu çalışmada
şiddetli CVST nedeni ile ameliyat edilen
hastalara odaklanıldı.Hastada çok şiddetli
CVST olsa bile zamanında yapılan ameliyatın
iyi klinik sonuçlar sağladığı gösterildi.

32. • Bu çalışmada yaş ve cinsiyet sonuçlar
açısından anlamlı bir faktör değildi.Ancak bazı
çalışmalar(De Brujin ve ark. )erkek cinsiyetinin
kötü prognostik faktör olduğunu göstermiştir.
• Koma, serebral hemoraji ve malignite ölümün
veya sağ kalımın önemli prognostik
faktörleridir.

33. • Uzun süreli prognostik faktörler 3 (Zürih
çalışması,Coutinho ve ark.,Stefini ve ark.)
çalışmada çok değişkenli yöntemlerle analiz
edilmiştir.

34. • Koma, serebral hemoraji ve malignitenin
ölüm veya dışa bağımlılığın önemli
prognostik faktör olduğunu doğrulanmıştır.
• Ek olarak erkekler, 37 yaş üstü hastalar,
mental durum bozukluğu olanlar, derin
serebral venöz sistemde trombozu olanlar ve
SSS enfeksiyonu olanlarda ölüm ve dışa bağlı
kalma riski artmıştır.
• Nöbetler ve yeni trombotik olaylar takiplerde
en çok görülen komplikasyonlardır.

36. TEŞEKKÜRLER