THROMBOSES VEINEUSESTHROMBOSES VEINEUSES
PROFONDESPROFONDES
Dr BENMOUSSADr BENMOUSSA
Médecine InterneMédecine Interne
Moha...
IntroductionIntroduction
 Oblitération +/-complète d’une veine profonde parOblitération +/-complète d’une veine profonde ...
EpidémiologieEpidémiologie
 Sous évaluéeSous évaluée
 ↑↑ avec l’âgeavec l’âge
 1 à 1,9/1000 habitants /an1 à 1,9/1000 h...
PhysiopathologiePhysiopathologie
TriadeTriade de virchowde virchow
 facteur pariétalfacteur pariétal (altération de la pa...
EtiologiesEtiologies (1)(1)
Facteurs transitoiresFacteurs transitoires (( situationsituation àà risquerisque((
 chirurgie...
Etiologies (2)Etiologies (2)
Facteurs permanentsFacteurs permanents
 AgeAge
 Thrombophilies constThrombophilies const :d...
CliniqueClinique
 Signes peu fiablesSignes peu fiables
 Tableau + classique : unilatéraleTableau + classique : unilatéra...
ParacliniqueParaclinique

Échographie doppler veineuseÉchographie doppler veineuse ::
-- examen de référence , sensible (...
ParacliniqueParaclinique
 Dosage des D dimèresDosage des D dimères ::
-- produits de dégradation de la fibrineproduits de...
Para cliniquePara clinique
 Phlébographie :Phlébographie :
--coûteux ,peu confortable, non dénuée decoûteux ,peu conforta...
Formes particulièresFormes particulières
 TVP au cours de la grossesseTVP au cours de la grossesse ::
-- risque 5risque 5...
Formes particulièresFormes particulières
 Phlébite bleuePhlébite bleue ::
-rare , grave-rare , grave
-associe une ischémi...
Formes particulièresFormes particulières
 TVCITVCI ::
-oedème bilatéral des membres inférieurs-oedème bilatéral des membr...
Bilan étiologiqueBilan étiologique
 Bilan minimum chez tous les malades :Bilan minimum chez tous les malades :
-- analyse...
ComplicationsComplications
 Embolie pulmonaire :Embolie pulmonaire :
- risque majeur surtout des phlébites hautes- risque...
ComplicationsComplications
 Syndrome post thrombotique :Syndrome post thrombotique :
-- apparaît à distance de l’épisode ...
diagnostic différentieldiagnostic différentiel
grosse jambegrosse jambe
 Erysipèle , lymphangite ( fièvre , érythème )Ery...
Traitement CuratifTraitement Curatif
 1/ Anticoagulation :1/ Anticoagulation :
-- but : prévient l’extension de la thromb...
Traitement curatifTraitement curatif (suite(suite((
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Traitement curatifTraitement curatif (suite(suite((
- DuréeDurée ::
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Traitement CuratifTraitement Curatif (suite(suite((
 2/2/ autres traitementsautres traitements ::
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Traitement CuratifTraitement Curatif (suite(suite((
 3/ La contention veineuse3/ La contention veineuse ::
-- permet une ...
Traitement curatifTraitement curatif (suite(suite((
b/dans un 2 tempsb/dans un 2 temps bas a varicesbas a varices classe 2...
Traitement préventifTraitement préventif
essentielessentiel
 Lever précoce des opérés et des accouchéesLever précoce des ...
A retenirA retenir
 Clinique insuffisante pour le diagnosticClinique insuffisante pour le diagnostic
 Pas de traitement ...
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Thrombose veineuse profonde : pathologie grave par sa complication la plus grave ; l'embolie pulmonaire

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  1. 1. THROMBOSES VEINEUSESTHROMBOSES VEINEUSES PROFONDESPROFONDES Dr BENMOUSSADr BENMOUSSA Médecine InterneMédecine Interne Mohammadia – Mascara – AlgeriaMohammadia – Mascara – Algeria
  2. 2. IntroductionIntroduction  Oblitération +/-complète d’une veine profonde parOblitération +/-complète d’une veine profonde par un thrombusun thrombus  Indissociable de sa complication immédiate : EP→Indissociable de sa complication immédiate : EP→ maladie thromboembolique veineuse ( MTEV)maladie thromboembolique veineuse ( MTEV)  Pathologie d’accompagnement : complique l’évolutionPathologie d’accompagnement : complique l’évolution d’une autre maladie ou un geste chirurgicald’une autre maladie ou un geste chirurgical  Risque :Risque : immédiat : EPimmédiat : EP à distance : maladie post thrombotiqueà distance : maladie post thrombotique pathologie pulmonaire chroniquepathologie pulmonaire chronique
  3. 3. EpidémiologieEpidémiologie  Sous évaluéeSous évaluée  ↑↑ avec l’âgeavec l’âge  1 à 1,9/1000 habitants /an1 à 1,9/1000 habitants /an  15000 décès /an15000 décès /an
  4. 4. PhysiopathologiePhysiopathologie TriadeTriade de virchowde virchow  facteur pariétalfacteur pariétal (altération de la paroi veineuse )(altération de la paroi veineuse ) agression /chir ,cathétérismeagression /chir ,cathétérisme  stase sanguinestase sanguine :: immobilisationimmobilisation  HypercoagulabilitéHypercoagulabilité
  5. 5. EtiologiesEtiologies (1)(1) Facteurs transitoiresFacteurs transitoires (( situationsituation àà risquerisque((  chirurgiechirurgie :: abdominale lourde , orthopédiqueabdominale lourde , orthopédique  traumatologietraumatologie : fracture , entorse: fracture , entorse  ObstétriqueObstétrique :: grossesse ,césarienne, avortement , postgrossesse ,césarienne, avortement , post partumpartum  ImmobilisationImmobilisation :: alitement ,paralysie , voyages ,alitement ,paralysie , voyages , plâtreplâtre
  6. 6. Etiologies (2)Etiologies (2) Facteurs permanentsFacteurs permanents  AgeAge  Thrombophilies constThrombophilies const :déficit prot c , s ,…..:déficit prot c , s ,…..  Thrombophilies acquisesThrombophilies acquises :: APL, Sd néphrotiqueAPL, Sd néphrotique  CancersCancers ( PPPCRUS) ,leucémies( PPPCRUS) ,leucémies ,, myéloprolifératifsmyéloprolifératifs dysglobulinémiesdysglobulinémies  Maladies inflMaladies infl :: infection chro , entéropathies infl,infection chro , entéropathies infl, Behcet , lupusBehcet , lupus  Maladies cardioVxMaladies cardioVx :: IDM, IC,CPC, insuf veineuseIDM, IC,CPC, insuf veineuse chrochro  Compression veineuseCompression veineuse :: syndrome de Cockettsyndrome de Cockett  MédicamentsMédicaments :: OP , chimiothérapieOP , chimiothérapie
  7. 7. CliniqueClinique  Signes peu fiablesSignes peu fiables  Tableau + classique : unilatéraleTableau + classique : unilatérale -douleur spontanée ou provoquée-douleur spontanée ou provoquée par la dorsifléxion du pied ( signe de Homans)par la dorsifléxion du pied ( signe de Homans) - oedème- oedème - chaleur cutanée- chaleur cutanée -dilatation veineuse-dilatation veineuse -diminution ballottement du mollet-diminution ballottement du mollet  SG : peu intenseSG : peu intense -fébricule , tachycardie progressive-fébricule , tachycardie progressive
  8. 8. ParacliniqueParaclinique  Échographie doppler veineuseÉchographie doppler veineuse :: -- examen de référence , sensible (95examen de référence , sensible (95%) et spécifique (99%)%) et spécifique (99%) -- performant pour les thromboses fémorales et poplitéesperformant pour les thromboses fémorales et poplitées -- les signes directs : visualisation du thrombusles signes directs : visualisation du thrombus matériel endoluminal fixe ou mobile,matériel endoluminal fixe ou mobile, adhérent à la paroi ou flottantadhérent à la paroi ou flottant -- Les signes indirectsLes signes indirects - disparition de la compressibilité de la veine- disparition de la compressibilité de la veine sous la sondesous la sonde - dilatation veineuse- dilatation veineuse - diminution ou abolition du signal doppler- diminution ou abolition du signal doppler
  9. 9. ParacliniqueParaclinique  Dosage des D dimèresDosage des D dimères :: -- produits de dégradation de la fibrineproduits de dégradation de la fibrine - valeur prédictive négative :- valeur prédictive négative : < 500 ng/ml (ELISA )< 500 ng/ml (ELISA ) élimine le diagnosticélimine le diagnostic - inutile : grossesse , cancer évolutif , pathologie- inutile : grossesse , cancer évolutif , pathologie inflammatoire, ageinflammatoire, age >> 80 ans80 ans  Scanner hélicoidalScanner hélicoidal :: -thrombose v.iliaque ,cave ou pelvienne lors de la-thrombose v.iliaque ,cave ou pelvienne lors de la recherche d’une EPrecherche d’une EP
  10. 10. Para cliniquePara clinique  Phlébographie :Phlébographie : --coûteux ,peu confortable, non dénuée decoûteux ,peu confortable, non dénuée de risquerisque - critères- critères :: lacune , arrêt en cupulelacune , arrêt en cupule
  11. 11. Formes particulièresFormes particulières  TVP au cours de la grossesseTVP au cours de la grossesse :: -- risque 5risque 5 × plus important× plus important - plus fréquente à gauche ( 80-90- plus fréquente à gauche ( 80-90 %) et dans le 3 trim%) et dans le 3 trim - physiopath : distension veineuse , compression par l’utérus gravide ,- physiopath : distension veineuse , compression par l’utérus gravide , hypercoagulabilité sanguinehypercoagulabilité sanguine - clinique : difficile- clinique : difficile -stase veineuse habituelle-stase veineuse habituelle - possibilité de localisation abdominale- possibilité de localisation abdominale -diagnostic :-diagnostic : - confirmé par echodoppler (géné au niveau iliocave)- confirmé par echodoppler (géné au niveau iliocave) - D-dimères : spontanément ↑- D-dimères : spontanément ↑ - Trt : héparinothérapieTrt : héparinothérapie - Risque thrombotique est 10Risque thrombotique est 10 × élevé dans le post partum que pendant la× élevé dans le post partum que pendant la grossessegrossesse
  12. 12. Formes particulièresFormes particulières  Phlébite bleuePhlébite bleue :: -rare , grave-rare , grave -associe une ischémie artérielle / compression-associe une ischémie artérielle / compression en raison deen raison de l’importance de l’oedemel’importance de l’oedeme - début brutal pseudo embolique- début brutal pseudo embolique - membre froid oedématié cyanosé- membre froid oedématié cyanosé - état choc- état choc  TV pelviennesTV pelviennes : utéro-ovarienne ,hypogastrique: utéro-ovarienne ,hypogastrique - intervention petit bassin ( prostatectomie ,hystérectomie) /- intervention petit bassin ( prostatectomie ,hystérectomie) / grossesse , post-partumgrossesse , post-partum -signes urinaires ,utérovaginaux ou digestifs( douleur ,-signes urinaires ,utérovaginaux ou digestifs( douleur , masse sensible , iléus ,masse sensible , iléus , constipationconstipation ))
  13. 13. Formes particulièresFormes particulières  TVCITVCI :: -oedème bilatéral des membres inférieurs-oedème bilatéral des membres inférieurs -douleurs abdomino-pelviennes-douleurs abdomino-pelviennes -circulation collatérale lombaire-circulation collatérale lombaire  Thrombose membre supérieurThrombose membre supérieur :: -héroinomanes , cathéter ,compression axillaire-héroinomanes , cathéter ,compression axillaire -oedème ,douleurs, impotence fonctionnelle-oedème ,douleurs, impotence fonctionnelle  TVCSTVCS :: -néoplasie profonde , sonde de stimulation ,extension-néoplasie profonde , sonde de stimulation ,extension TMSTMS -dyspnée ,toux,turgescence des jugulaires ,comblement-dyspnée ,toux,turgescence des jugulaires ,comblement du creux sus claviculairedu creux sus claviculaire
  14. 14. Bilan étiologiqueBilan étiologique  Bilan minimum chez tous les malades :Bilan minimum chez tous les malades : -- analyse clinique : facteurs de risques,antécédent ,contexteanalyse clinique : facteurs de risques,antécédent ,contexte - examen clinique complet incluant touchers pelviens- examen clinique complet incluant touchers pelviens - bilan biologique : formule , TCK, TQ, VS , CRP- bilan biologique : formule , TCK, TQ, VS , CRP -télé thorax-télé thorax  Bilan approfondi :Bilan approfondi : tvp sans cause, insolite,bilatérale,récidivantetvp sans cause, insolite,bilatérale,récidivante - sujet jeune : APL , FAN, déficit en AT3, protéine c,s- sujet jeune : APL , FAN, déficit en AT3, protéine c,s - age- age > 40 ans :> 40 ans : - : ex urologique , dosage PSA♂- : ex urologique , dosage PSA♂ - : ex gynéco , mammographie , echo pelvienne♀- : ex gynéco , mammographie , echo pelvienne♀ - autres : en fonction du contexte- autres : en fonction du contexte
  15. 15. ComplicationsComplications  Embolie pulmonaire :Embolie pulmonaire : - risque majeur surtout des phlébites hautes- risque majeur surtout des phlébites hautes - 80- 80 % des EP sont due à des TVP des membres inférieurs% des EP sont due à des TVP des membres inférieurs - parfois révélatrice de la thrombose- parfois révélatrice de la thrombose - différents tableaux :- différents tableaux : . Cœur pulmonaire aigu. Cœur pulmonaire aigu . asymptomatique. asymptomatique - 2 risques :- 2 risques : . vital immédiat. vital immédiat . CPC à long terme. CPC à long terme
  16. 16. ComplicationsComplications  Syndrome post thrombotique :Syndrome post thrombotique : -- apparaît à distance de l’épisode initialapparaît à distance de l’épisode initial - obstruction veineuse chronique ou destruction du système- obstruction veineuse chronique ou destruction du système valvulairevalvulaire - se traduit par : lourdeurs ,douleurs ,oedèmes ,- se traduit par : lourdeurs ,douleurs ,oedèmes , varices ,troubles trophiques , ulcèresvarices ,troubles trophiques , ulcères - la contention réduit de 50- la contention réduit de 50 % ce risque% ce risque  Récidive de la TVP : rechercherRécidive de la TVP : rechercher --anomalie constitutionnelle de la coagulationanomalie constitutionnelle de la coagulation - cause spécifiques : cancers , leucoses- cause spécifiques : cancers , leucoses
  17. 17. diagnostic différentieldiagnostic différentiel grosse jambegrosse jambe  Erysipèle , lymphangite ( fièvre , érythème )Erysipèle , lymphangite ( fièvre , érythème )  Kyste poplité rompuKyste poplité rompu  Lymphoedème ( œdème blanc englobant le dos pied)Lymphoedème ( œdème blanc englobant le dos pied)  hématome intramusculairehématome intramusculaire  Lésion musculaire ou tendineuseLésion musculaire ou tendineuse
  18. 18. Traitement CuratifTraitement Curatif  1/ Anticoagulation :1/ Anticoagulation : -- but : prévient l’extension de la thrombose et la survenue debut : prévient l’extension de la thrombose et la survenue de EPEP - molécules :- molécules : . HBPM : dose efficace 0,1ml /10 kg. HBPM : dose efficace 0,1ml /10 kg      Nom commercialNom commercial Dose/jourDose/jour Nombre d'injections/jourNombre d'injections/jour Fragmine (daltéparineFragmine (daltéparine(( 200200UI anti-Xa/kgUI anti-Xa/kg 22 Fraxiparine (nadroparineFraxiparine (nadroparine(( 200200UI anti-Xa/kgUI anti-Xa/kg 22 Fraxodi (nadroparineFraxodi (nadroparine(( 200200UI anti-Xa/kgUI anti-Xa/kg 11 Lovenox (énoxaparineLovenox (énoxaparine(( ))450450UIC anti-Xa/kgUIC anti-Xa/kg)) 200200 UI anti-Xa/kgUI anti-Xa/kg 22 Innohep (tinzaparineInnohep (tinzaparine(( ))22mg/kgmg/kg)) 175175 UI anti-Xa/kgUI anti-Xa/kg 11
  19. 19. Traitement curatifTraitement curatif (suite(suite(( ..relais précoce par les AVK : dés le 1 jourrelais précoce par les AVK : dés le 1 jour . Respect des contre indications. Respect des contre indications . mono prise le soir. mono prise le soir - SurveillanceSurveillance :: ..HBPM : plaquettes 2HBPM : plaquettes 2 × sem× sem .AVK : INR à 48 h.AVK : INR à 48 h efficace 2-3 pdt 2 jours consécutifsefficace 2-3 pdt 2 jours consécutifs puis 1/sem pdt 15 jours puis 2/moispuis 1/sem pdt 15 jours puis 2/mois
  20. 20. Traitement curatifTraitement curatif (suite(suite(( - DuréeDurée :: .cause réversible :.cause réversible : .tvp distale : 6 sem à 3 mois.tvp distale : 6 sem à 3 mois .tvp proximale : 3 à 6 mois.tvp proximale : 3 à 6 mois .EP : 6 mois.EP : 6 mois .cause permanente : trt prolongé.cause permanente : trt prolongé . TVP ou EP sans cause : 6mois ( distale ou prox). TVP ou EP sans cause : 6mois ( distale ou prox)
  21. 21. Traitement CuratifTraitement Curatif (suite(suite((  2/2/ autres traitementsautres traitements :: - thrombolyse : indication rare surtout phlébites bleu- thrombolyse : indication rare surtout phlébites bleu - thrombéctomie chirurgicale- thrombéctomie chirurgicale - interruption partielle de la veine cave :- interruption partielle de la veine cave : . Par filtre cave. Par filtre cave . Empêche la migration d’embole. Empêche la migration d’embole .si contre indication absolue aux AVK,.si contre indication absolue aux AVK, récidive d’EP sous traitement bien conduitrécidive d’EP sous traitement bien conduit
  22. 22. Traitement CuratifTraitement Curatif (suite(suite((  3/ La contention veineuse3/ La contention veineuse :: -- permet une amélioration des symptômespermet une amélioration des symptômes et prévient leet prévient le syndrome post thrombotiquesyndrome post thrombotique - débuter dés le diagnostic et poursuivi le long du trt- débuter dés le diagnostic et poursuivi le long du trt anticoagulantanticoagulant - contre indiquée : AOMI 3,4 –infection cutanée- contre indiquée : AOMI 3,4 –infection cutanée -moyens :-moyens : a/ Dans un 1 tempsa/ Dans un 1 temps bandes élastiquesbandes élastiques :: - mise le matin et enlever le soir- mise le matin et enlever le soir - on précise sa longueur , et sa largeur- on précise sa longueur , et sa largeur
  23. 23. Traitement curatifTraitement curatif (suite(suite(( b/dans un 2 tempsb/dans un 2 temps bas a varicesbas a varices classe 2 ( oedèmeclasse 2 ( oedème stabilisé) portée 24 sur 24 h puis dans la journée .stabilisé) portée 24 sur 24 h puis dans la journée . c/ lever précoce est préconisé après unec/ lever précoce est préconisé après une anticoagulation efficaceanticoagulation efficace
  24. 24. Traitement préventifTraitement préventif essentielessentiel  Lever précoce des opérés et des accouchéesLever précoce des opérés et des accouchées  Mobilisation passive et active des membres inférieursMobilisation passive et active des membres inférieurs  Héparinothérapie préventive par HBPM en cas deHéparinothérapie préventive par HBPM en cas de chirurgie à risque élevé , insuffisance cardiaque ,chirurgie à risque élevé , insuffisance cardiaque , insuffisance respiratoire aigue , AVCinsuffisance respiratoire aigue , AVC
  25. 25. A retenirA retenir  Clinique insuffisante pour le diagnosticClinique insuffisante pour le diagnostic  Pas de traitement sans confirmation par echoPas de traitement sans confirmation par echo dopplerdoppler  L’enquête étiologique est importanteL’enquête étiologique est importante  Des mesures de prévention simple peuventDes mesures de prévention simple peuvent éviter un certain nombre de thromboseéviter un certain nombre de thrombose

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