ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERSYARAFAN MENINGITIS APLIKASI NANDA, NOC, NIC
Diposkan oleh Rizki Kurniadi, Amd.Kep
A. DEFINISI / PENGERTIAN
Yaitu peradangan (infeksi) pada selaput meningen yang menutupi otak dan medulla spinalis.
B. ETIOLOGI
Meningitis merupakan infeksi akut dari meningen. Biasanya ditimbulkan oleh salah satu mikro
organisme berikut ini :
1. Bakteri Akut
: - Pnemococcus
- Meningococcus
- Stapilo Coccus
- Strepto coccus
- Salmonella, dll
- Virus Hemofilus Influenza
- Herpes Simplex
2. Bakteri Sub Akut / Kronis = Tuberkulosa
Ad. 1
 Neonatus (< 30 hr)
Gram Negatif Entero Basiler
Strepto coccus B
Listeria Monosito Genetis
 Bayi (30 hr – 2 th)
Strepto coccus B
Hemifilus Influenza
Neiseria Meningitis
 Balita (2 th – 5 th)
Hemofilus Influenza
Neisiria meningitis
Strepto coccus Pnemoni
 Anak sampai remaja
Neisiria meningitis
Strepto Coccus Aureus
Hemofilus Influenza
C. PATO FISIOLOGI
Mikro organisme penyebab dapat masuk mencapai membrane meningen dengan berbagai cara
antara lain :
Hematogen / Simpatik
Bakteriemi / Sepsis
Langsung masuk cairan Cerebrospinal is

Implantasi langsung  Luka terbuka kepala
Perluasan langsung infeksi
Telinga tengah
Sinus parunasalis
Wajah
Perluasan tromboplebilis kortikal dan abses otak
Efek peradangan tidak terbatas, dapat mengenai ketiga lapisan meningen dan ruang – ruang yang
berada di antara lapisan. Dapat pula infeksi mengenai jaringan otak disebut meningo
Encephalitis dan jika mengenai pembuluh darah disebut vaskulitis.
Efek Pathologis yang terjadi antara lain :
1. Hyperemia meningens
2. Edema jaringan otak
3. Eksudasi
Perubahan-perubahan tersebut akan memberikan tempat terhadap peningkatan TIK dan
Hydrocephalus terjadi bila eksudat menyumbat sirkulasi cairan cerebrospinalis. Eksudat juga
dapat menetap di jaringan otak dan menyebabkan abses otak.
D. MANIFESTASI KLINIS
Demam peningkatan suhu tubuh yang menyolok
Nyeri kepala
Penurunan kesadaan
Mendadak shock
Hipertensi
Taki kardi
Peningkatan rangsang m
eningen
Kejang
Kadang-kadang penderita koma
E. DAYA PENUNJANG
 Laboratorium
Pemeriksaan cairan cerebrospinalis baik secara makroskopis maupun mikroskopis.
Tekanan meninggi
Purulen
Keruh
Jumlah lekosit
(Meningkat)
Jumlah sel PMN(Poli morfonukleus) bertambah
LCS : Jernih Kekuningan
 Roentgen
Po’ Foto Kepala

Po’ Foto Parahasalis
Po’ Foto Throat Abnormal
F. PENATALAKSANAAN
.
ad. 1.
Bakteri Akut
Anti biotika dosis tinggi
Tergantung faktor predisposisi / sesuai penyebab
Fisioterapi
ad. 2
Meningitis Tuberkulosis
Kombinasi obat anti TBC ditambah korsikosteroid
Pengobatan simptomatik bila terdapat kejang
Koreksi dehidrasi akibat masukan makanan yang kurang / muntah
G. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Data focus yang perlu dikaji :
1) Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
(Pasien mengeluh demam, peningkatan suhu yang menyolok, nyeri kepala, kejang, hipotensi,
kaki kerdil, penurunan kesadaran)
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
(Riwayat pasien saat masuk rumah sakit)
c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
(Riwayat penyakit yang sama / yang lain yang pernah di derita oleh pasien seperti :
OMP, Pneumoni, DM, Trauma kepala, abses otak
Mastoiditis, furun kulosis, selulitis, leukemia, Hodkin’s disease
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
(adakah riwayat penyakit yang sama / penyakit lain yang diderita oleh anggota keluarga baik
bersifat genetic atau tidak).
2) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
b. Pemeriksaan Persistem
Sistem persepsi dan sensasi
(pemeriksaan 5 indera : penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, perasa)
b.1.
Adanya gangguan pada telinga (OMP), pada penciuman (Rinore Menaun)
b.2.
Sistem Persyarafan
(Bagaimana tingkat kesadaran, GCS, Reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan
tempat. Aphasia / dysphasia )
Kenaikan rangsangan meningen  Kaku lidah
 Kernieg (+)
 Brid Zinshi (+)
b.3.
Sistem Pernafasan

(Nilai frekuensi nafas, kualitas suara dan jalan nafas. Adanya perubahan irama,
pernafasan / irregular, adanya dyspneu dan apnoe)
b.4.
Sistem Kadiovaskuler
(Nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi)
b.5.
Sistem gastro intestinal
(nilai kemampuan menelan, nafsu makan / minum, paristaltik, eliminasi)
b.6.
Sistem integument
(nilai warna, trgor, tekstur dari kulit pasien
b.7.
Sistem Reproduksi
(untuk pasien wanita )
b.8.
Sistem Perkemihan
(nilai frekuensi BAK, volume BAK)
3) Pola Fungsi Kesehatan
a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan.
b) Pola aktivitas dan latihan :
Adakah keluhan lemah, pusing (nyeri kepala), mendadak shock
c) Pola nutrisi dan metabolisme
Adalah keluhan mual, muntah, sulit menelan
d) Pola eliminasi : BAK dan BAB
e) Pola tidur dan istirahat
f) Pola kognitif dan perceptual
g) Pola posepsi dan konsep diri
h) Pola toleransi dan koping stress
i)
Pola seksual dan reproduksi
j)
Pola hubungan peran
k) Pola nilai dan keyakinan
2. Diagnosa Keperawatan
-
Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik : cerebral) berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah
cerebral / peningkatan TIK
-
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran dan hipoventilasi.
-
Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK
-
Kurang perawatan diri : makan, mandi, toiletting berhubungan dengan penurunan kesadaran.
-
Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
-
Resiko terjadi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik dan perubahan
sirkulasi
-
Resiko tinggi ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan penurunan kesadaran.
-
Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi F
3. Rencana Perawatan

Diagnosa
Tujuan
keperawatan
dan
Intervensi
/ masalah
kriteria
kolaborasi
hasil
1. Kebersihan
Setelah 1. Manajemen jalan nafas
jalan nafas
dilakukan  Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu
tak efektif
tindakan  Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
berhubungan keperawat Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
dengan
an selama Pasang mayo bila perlu

fisiologis
....x24jam, Lakukan fisioterapi dada bila perlu
(disfungsi
diharapkan Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

neuromuskul klien
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara berlebihan
er), dengan
menunjukk Lakukan suction pada mayo
batasan
an jalan Berikan bronchodilator bila perlu

karakteristik:
nafas yang Berikan pelembab udara

 Dyspnea,
paten.
 Atur intake cairan utuk mengoptimalkan keseimbangan
penurunan
 Monitor respirasi dan status oksigen
NOC:
suara nafas
 Kelainan suara respiratory2. Suction jalan nafas (3160)
nafas (ronchi) status:  Pastikan kebutuhan oral suctioning
airway  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
 Batuk tak
patency  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
efektif/ tak
(0410)  Berikan oksigen dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction
ada
Indikator:
nasotrakheal
 Produksi
 Tak ada Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan

sputum
kecemasa  Hentikan suction dan berikan O2 apabila klien menunjukkan bradikardia dan
banyak
n/ gelisah
peningkatan saturasi O2
 Klien gelisah
 Frekuensi
 Perubahan
frekuensi dan nafas 1624x/menit
irama nafas
 Irama nafas
teratur

Sputum
dapat
dikeluarka
n dari jalan
nafas
 Tak ada
suara
nafas
tambahan
2. Resiko
Setelah 1. Suction jalan nafas (3160)
aspirasi
dilakukan
Lihat diagnosa 1
berhubungan tindakan
dengan
keperawat2. Pencegahan aspirasi (3200)

penurunan
an selama Monitor tingkat kesadaran, reflek menelan, gangguan reflek, dan kemampuan
menelan
tingkat
....x24jam
 Monitor status paru paru
kesadaran
klien
(koma)
mampu  Pertahankan jalan nafas
mencapai: Jaga suction selalu siap pakai
 Cek posisi NGT sebelum memberikan makanan
1.
Respiratori Cek residu NGT sebelum memberikan makanan
status:  Hindari memasukkan makanan jika residu masih banyak
ventilasi  Posisikan kepala/ tinggikan bed 30-40 menit setelah pemberian makanan
(pertukara
3.
n
gas Monitoring Respirasi (3350)
 Monitor rata rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi
dalam
 Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot otot tambahan,
paru)
retraksi otot supra klavikula, dan intercostals
0403,
 Monitor suara nafas seperti dengkur/ ngorok
indikator:

 Irama nafas Monitor pola nafas, bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
biot.
teratur

 RR: 16-24 Palpasi kesamaan ekspansi paru
 Perkusi thorak anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral
x/mnt

 Ekspansi Catat lokasi trachea
 Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksi)
dada
simetris  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tak adanya ventilasi dan suara
 Bernafas tambahan
N
o

spontan/  Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi cracles dan ronchi pada
mudah
jalan nafas utama
 Suara nafas Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

bersih
 Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan
 Tak ada penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator)
retraksi  Catat perkembangan SaO2, dan tidal CO2, perubahan AGD (jika klien memakai
dada
ventilator)
 Tak ada Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif

suara
 Monitor sekret respirasi klien
nafas
 Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk
tambahan  Monitor dyspnea dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi
2.
 Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust k/p
Respiratori Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi
status: gas Lakukan resusitasi k/p

exchange  Lakukan tindakan terapi respiratori
(pertukara
4.
n gas CO2 Posisioning (0840)
dan O2 di
alveoli
(0402)
indikator:
 Bernafas
mudah
 Tak ada
dyspnea
 Tak ada
cyanosis
 Saturasi O2
85-100%
 PaO2 70100 mmHg
dan
PaCO2 3545 mmHg,
jika klien
memakai
ventilator
3.
Resiko
ketidakseimb
angan nutrisi:
kurang dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan tidak
mampu
dalam
memasukkan,
mencerna,
mengabsorbs
i makanan
karena faktor 1.
biologis
(penurunan
kesadaran/

koma),
dengan
batasan
karakteristik:
 Dilaporkan 
adanya intake
makanan
kurang dari
kebutuhan 
yang
dianjurkan
 Konjunctiva
NOC label: Monitoring gizi
1.
Status  Monitor masukan kalori dan bahan makanan
Nutrisi  Amati rambut yang kering dan mudah rontok
 Amati tingkat albumin, protein total, Hb, Hmt, GDS, cholesterol dan trigliseride
Setelah  Monitor muntah
dilakukan  Amati jaringan mukosa yang pucat, kemerahan, dan kering
tindakan  Amati konjunctiva yang pucat
keperawat Amati turgor kulit dan perubahan pigmentasi
an selama Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral

….x24jam
status
2. Manajemen Nutrisi
nutrisi klien Kaji apakah klien alergi makanan

meningkat/ Kerjasama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein, dan lemak

membaik
secara tepat sesuai dengan kebutuhan klien
Status Masukkan kalori sesuai dengan kebutuhan

Nutrisi  Monitor catatan makanan yang masuk atas kandungan gizi dan jumlah kalori
(1004)  Kolaborasi penambahan inti protein, zat besi, dan vitamin C yang sesuai
Indikator:  Pastikan bahwa diit mengandung makanan yang berserat tinggi untuk mencegah
Intake sembelit
makanan  Beri makanan protein tinggi, kalori tinggi, dan bergizi yang sesuai
dan minum
adequat 3. Terapi Gizi

Tanda Monitor masukan cairan dan makanan, hitung kalori makanan dengan tepat
 Kolaborasi ahli gizi
tanda
malnutrisi  Pastikan diit gizi serat dan buah buahan yang cukup
tidak ada  Pantau laboratorium biokimia jika perlu (protein, albumin, globulin, Hb, Hmt, GDS,
Konjunctiva chollesterol, trigliseride)
 Evaluasi tanda tanda kerusakan gizi
dan
membran  Berikan perawatan mulut
mukosa

dan membran
mukosa pucat

 Pembuluh
kapiler rapuh 2.
 Klien tak
mampu
menelan dan
mengunyah
makanan
 Kehilangan
rambut yang 
cukup banyak
(rontok)

tidak pucat
Turgor kulit
baik
Status
nutrisi:
Biochemic
al
Measures
(1005)
Indikator:
Protein
total: 5,38,9 gr/dl
Albumin:
3,8-4,4
gr/dl
 Globulin:
1,5-4,5
gr/dl
 Hmt: 37-47
%
 Hb: 10-16
gr/dl
 GDS: 180
mg%
 Cholesterol:
140-250
mg%
 Trigliseride:
45-160
mg%
3.
Nutrisi
status:
Food and
Fluid
intake
(1008)
Indikator:

Intake
makanan
per NGT
adekuat

Intake
cairan per
NGT
adekuat
 Intake Total
Protein
Nutrition
(TPN)
adekuat

Intake
cairan
parenteral
adekuat
NB: skala
adekuat 15
4.
Pola nafas
tak efektif
berhubungan
dengan
disfungsi
neuromuskul
er dan
hipoventilasi
dengan
1.
Setelah 1. Manajemen airway
dilakukan
Lihat intervensi diagnosa 1, Kebersihan jalan nafas
tindakan
keperawat2. Terapi Oksigen

an selama Bersihkan jalan nafas dari sekret
....x24jam  Pertahankan jalan nafas tetap efektif
 Berikan oksigen sesuai instruksi
klien
mencapai: Monitor aliran oksigen, canul oksigen, dan humidifier

Status Observasi tanda tanda hipoventilasi

batasan
respirasi:  Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
karakteristik:
Ventilasi
 Menggunakan Indikator: 3. Monitoring Vital Sign

otot

Status Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
pernafasan
respirasi:  Catat adanya fluktuasi TD
tanmbahan
ventilasi  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Dyspnea
pergeraka  Monitor kualitas nadi

 Ortopnea
n udara ke Monitor adanya pulsus paradoks

 Perubahan
dalam dan Monitor adanya pulsus alteransmonitor jumlah dan irama jantung

pengembang keluar paru Monitor bunyi jantung

an dada
 Kedalaman Monitor frekuensi dan irama pernafasan
 Nafas pendek inspirasi  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Tahan
dan
ekspansi
kemudaha Monitor adanya chusing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardia,
berlangsung
n bernafas peningkatan sistolik)

sangat lama  Ekspansi Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign
dada
 Pernafasan
rata rata 16simetris 4. Monitor Respirasi

24x/menit  Suara nafas Monitor rata rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi
 Kedalaman
tambahan  Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi
otot supraventrikuler dan intercostals
pernafasan:
tidak ada
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
Nafas
tidal volume 
500ml saat
pendek  Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperbentilasi, cheyne stokes,
biot
istirahat
tidak ada

2. Vital sign Palpasi kesamaan ekspansi paru
 Perkusi thoraks anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral
status
Indikator:  Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoks)


Status Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tidak adanya ventilasi dan
tanda vital suara tambahan

(RR, TD) Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronchi pada
jalan nafas utama
dalam
rentang  Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
 Monitor kekuatan inspirasi maksimal, volume ekspirasi, dan kapasitas vital
yang

diharapkan Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan
 RR: 16- penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator)
24x/mnt  Monitor peningkatan kelelahan, cemas, dan lapar udara

 TD: 120- Catat perubahan SaO2, SvO2 dan tidal Co2 (jika klien memakai ventilator)

140 mmHg Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
 Monitor sekret respirasi klien
70 Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk
 Monitor dyspnea dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi
-90
 Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust k/p
 Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi
 Lakukan resusitasi k/p
 Lakukan tindakan terapi respiratori
5.
Resiko
ketidakseimb
angan
volume cairan
Setelah 1. Monitor cairan (4130)
dilakukan  Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan kebiasaan eliminasi
tindakan  Tentukan factor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan (hipertermi
keperawat diuretic, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas,
an selama infeksi)
....x24jam  Monitor vital sign
balance  Monitor intake dan output
cairan
 Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan
adekuat  Jaga keakuratan catatan intake dan output
Balance  Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus
Cairan  Monitor warna dan jumlah urine
(0601)  Monitor distensi vena leher, krakles, edema perifer dan peningkatan berat badan
Kriteria  Monitor akses intravena
hasil:
 Monitor tanda dan gejala asites
 Tekanan Berikan cairan

darah
 Pertahankan aliran infus sesuai advis
normal
2.
 Nadi perifer Manajemen cairan (4120)
teraba  Pertahankan keakuratan catatan intake dan output


Tidak Pasang kateter kalau perlu
 Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, denyut nadi, tekanan
terjadi
darah)
ortostatik

hypotensio Monitor vital sign
n
 Monitor tanda tanda overhidrasi/ kelebihan cairan (krakles, edema perifer, distensi

Intake- vena leher, asites, edema pulmo)
output
 Berikan cairan intravena
seimbang  Monitor status nutrisi
dalam 24 Berikan intake oral selama 24jam

jam
 Berkan cairan dengan selang (NGT) kalau perlu

Serum, Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit

elektrolit  Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan
dalam
3. Monitoring Elektrolit (2020)
batas
normal  Monitor elektrolit serum

 Hmt dalam Laporkan jika ada ketidakseimbangan elektrolit
 Monitor tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit (kejang, kram perut,
batas
tremor, mual, dan muntah, lethargi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri
normal
 Tidak ada tulang, depresi pernafasan, gangguan irama jantung, penurunan kesadaran:
apatis, coma
suara
nafas
tambahan 4. Manajemen Elektrolit (2000)
 BB stabil  Pertahankan cairan infus yang mengandung elektrolit

 Tidak ada Monitor kehilangan elektrolit lewat suction nasogastrik, diare, diaporesis
asites,  Bilas NGT dengan normal saline
edema  Berikan diit makanan yang kaya kalium
perifer  Berikan klien lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan
 Tidak ada neurologis atau neuromuskuler
distensi  Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap
vena leher Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit

 Mata tidak Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit
cekung  Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit (aldakton, Kcl,

Tidak Kalsium Glukonas)
bingung  Berikan suplemen baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter
 Rasa haus
tidak
berlebihan/
rakus
 Membran
mukosa
lembab
 Hidrasi kulit
adekuat
6.
Resiko
Setelah
1. Environmented Management safety
trauma pada dilakukan a. Kaji sejauhmana kebutuhan keamanan pasien
saat
tindakan
serangan
keperawat
berhubungan
an selama2. Fall prevention :
dengan
...x 24 jam, Ciptakan lantai yang tidak licin
a.
penurunan
tidak
b. Kaji kemampuan pasien untuk melakukan mobilisasi
tingkat
terjadi
3. Teaching : disease proces
kesadaran
trauma
a. Jelaskan pada klien efek dari serangan epilepsi yang mg memungkinkan pasien
dan
b. Modifikasi lingkungan untukmeminimalkan resiko trauma (pasang pagar
pengaman, jauhkan benda tajam dan mudah terbakar)
kejang pada
tonik-klonik
cidera
pasien . b. Jelaskan pada klien aktivitas apa saja yang aman untuk pasien epilepsi
NOC :
-
c. Anjurkan pada pasien untuk bedrest pada fase akut
Safety
status
:
physical
injury
Knowladge

: personal
safety
Dengan
kriteria :
kulit
pasien
intak (tidak
ada
luka,
lecet atau
hematom)
tidak
-
terjadi luka
bakar
tidak
terjadi
fraktur
klien
-
mampu
menjelask
an
resiko
jika terjadi
serangan
dan
cara
mengantisi
pasinaya
1.
-
Hipertermi
b.d, peningkatan
metabolik,
viremia
Batasan
karakteristik :
Suhu tubuh
> nor-mal
Kejang
Takikardi
Respirasi
meningkat
Diraba
hangat
Kulit
memerah
-
-
-
Setelah
dilakukan1.
tindak-an 2.
perawatan
3.
selama …
4.
X 24 jam
5.
suhu
6.
badan 7.
pasien 8.
normal,
dengan
kriteria : 1.
2.
Termoreg
3.
ulasi
4.
(0800) 5.
Suhu kulit
6.
normal 7.
Suhu
8.
badan 9.
35,9˚C- 10.
37,3˚C 11.
Tidak ada
12.
13.
sakit kepa14.
la / pusing
Tidak ada
15.
nyeri otot 16.
Tidak ada
17.
18.
perubahan
Pengaturan Panas (3900)
Monitor suhu sesuai kebutuhan
Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
Monitor suhu dan warna kulit
Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi
Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi
Berikan obat antipiretik
Berikan obat untuk mencegah atau me-ngontrol menggigil
Pengobatan Panas (3740)
Monitor suhu sesuai kebutuhan
Monitor IWL
Monitor suhu dan warna kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
Monitor derajat penurunan kesadaran
Monitor kemampuan aktivitas
Monitor leukosit, hematokrit, Hb
Monitor intake dan output
Monitor adanya aritmia jantung
Dorong peningkatan intake cairan
Berikan cairan intravena
Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin
Dorong atau lakukan oral hygiene
Berikan obat antipiretik untuk mencegah klien menggigil / kejang
Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam
Berikan oksigen
Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila.
Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut

warna kulit
19.
Nadi,
respirasi
dalam 1.
batas 2.
normal 3.
Hidrasi
adequate
1.
Pasien
2.
menyataka
3.
n nyaman
4.
Tidak
menggigil5.
6.
Tidak
iritabel 7.
/
8.
gra-gapan
/ kejang
-
-
-
Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan menyerap keringat
Manajemen Lingkungan (6480)
Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi
Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman
Batasi pengunjung
Mengontrol Infeksi (6540)
Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan
Gunakan sabun untuk mencuci tangan
Cuci tangan sebelum dan sesudah me-lakukan kegiatan perawatan klien
Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP
Berikan perawatan kulit di area yang odem
Dorong klien untuk cukup istirahat
Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik
Anjurkan
klien
minum
antibiotik
sesuai
advis
dokter
1. Nyeri akut b/d. agen injuri
(fisik, kelainan musculo
sketelal dan sisrm syaraf
vaskuler) dengan batasan
karakteristik.
Verbal
Menarik
merintih
nafas
Mengeluh nyeri
Motorik
Setelah
dilakukan Manajemen nyeri
A.
tindakan Keperawatan
Lakukan pengkajian nyeri
selama … x 24 1.
jam
klien mampu mencapai secara komprehensif (lokasi,
karateristik, durasi, frekuensi,
:
kualitas, dan factor presipitasi.
Tingkat nyeri dengan
2.
Observasi reaksi non verbal
indicator :
dari ketidaknyamanan.
panjang,
Skala nyeri berkurang /
3.
Gunakan teknik kom, terapetik
menurun
untuk mengetahui Pengalaman
nyeri klien.
4.
Kontrol nyeri dengan
indicator :
Kaji kultur/ budaya yang mem
pengaruhi respor nyeri.
-
Menyeringaikan wajah.
-
Langkah yang terseok5.
Evaluasi pengalaman nyeri
Klien melaporkan
seok
bahwa nyeri berkurang masa lampau.
Postur yang kaku/tidak dengan menggunakan Evaluasi bersama klien dan tim
6.
manajemen nyeri.
stabil.
kes-lain
tentang
ketidak
efektifan kontrol nyeri masa
Gerakan yang amat lambat Tingkat kenyamanan,
lampau.
dengan indicator :
atau terpaksa
-
-
Respon autonom
-
-
Perubahan vital sign
7.
Klien melaporkan Bantu klien dan keluarga untuk
dan
menemukan
kebutuhan tidur dan mencari
dukungan.
istirahat tercukupi
8.
Diseruptive nyeri efect,
dengan indicator :
-
kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri (suhu
ruangan pencahayaan, dan
Klien
mampu kebisingan)
menggunakan metode
9.
non formakologi untuk Kurangi factor presipitasi nyeri.
mengurangi nyeri.
10.
Pilih dan lakukan penanganan
nyeri
(farmokologi,
non
farmakologi dan interpersonal
11.
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi.
12.
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi.

13.
Berikan analgetik
mengurangi nyeri.
14.
Evaluasi kefektivan kontrol
nyeri
15.
untuk
tingkatkan istirahat
16.
Kolaborasi dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil.
17.
Monitor penerimaan klien
tentang manajemen nyeri.
B. Andministrasi Analgetik
1)
Tentukan lokasi, karateristik
kualitas, dan derajat nyeri
sebagai pemberian obat.
2)
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan fekkuensi.
3)
Cek riwayat alergi
4)
Pilih analgenik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgetik
ketika pemberian lebih dari satu.
5)
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri.
6)
Tentukan analgetik pilihan rute
pemberian dan dosis optimal.
7)
Pilih rute pemberian secara ivim untuk pengobatan nyeri
secara teratur
8)
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
9)
Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat.
10)
Evaluasi efektifitas analgesik
tanda dan gejala (efek
sampingan)
DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius.
Budi Santosa. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Prima Medika.
Joanne C. Mc Closkey. 1996. Nursing Intervention Classsification (NIC). Mosby-Year Book.
Judith M. Wilkinson. 2005. Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervension and NOC
Outcomes. New Jersey: Upper Saddle River.
Marion Johnson. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC). Mosby-Year Book.