Biodata Alumni UT
Nomor Registrasi : .................... ( diisi oleh petugas )
1. Nama lengkap :
(tuliskan titel jika punya)
2. Jenis Kelamin :
o Pria
o Wanita
3. Tempat dan tanggal lahir :
(klik kotak yang tersedia)
4. Agama :
5. Alamat Rumah :
(alamat surat menyurat)
6. Nomor Telepon / HP / Faks / E-mail :
(pisahkan dengan tanda ; atau /)
7. Alumni angkatan ke : ...
(sebutkan tahun kelulusan)
a. Program studi / Fakultas
b. Pokjar / UPBJJ :
8. Pekerjaan / Profesi :

a. Nama Kantor / Instansi tempat bekerja :
b. Jabatan :
c. Alamat Kantor / Perusahaan / Instansi :
9. Status Perkawinan :
o Menikah
o Janda / Duda
o Lajang
10. Pendidikan Terakhir :
o D3
o S1
o S2
o S3
o Yang lain:
11. Pengalaman Organisasi :
12. Saran-saran :
(untuk organisasi alumni / untuk pokjar / upbjj)

Terima kasih atas partisipasi anda dalam menggalang silaturrahmi antar alumni