Abordaje Diagnóstico de la Tromboembolia pulmonar

1. Abordaje Diagnóstico de la Tromboembolia
Pulmonar: “Una urgencia hospitalaria de alta
Mortalidad”
Ponente: E.M Sergio Nájera Solano
Asesor: Dra. Consuelo Monroy Serrano

2. Tromboembolia Pulmonar
• La tromboembolia pulmonar (TEP) es
considerada «tierra de nadie» . Es una
patología indeterminada, pasando de:
Neumología
Medicina
nuclear
Radiología
Cuidados
intensivos
Medicina
Interna
CardiologíaCirugía
Angiología
Hematología

3. Tromboembolia Pulmonar
• La tromboembolia pulmonar es una
manifestación clínica/patológica
multifactorial, siendo la trombosis venosa la
principal causante (TVE).
Urgencia

4. Epidemiología
3ra Causa de
enfermedad
cardiovascular
1ra causa de
muerte
intrahospitalaria
Mortalidad: 3.5 – 15%
Primer hora 65%
2.5hrs posteriores
92.2%
TEP 7 – 24/ 100,000
TEP 1/3 de TEV
39.5 – 58.5%
pacientes con
riesgo reciben
profilaxis
Stavros Konstantinides * (Presidente) (Alemania/Grecia), Adam Torbicki * (Copresidente) (Polonia), Giancarlo Agnelli (Italia), Nicolas Danchin (Francia), David Fitzmaurice (Reino Unido), Nazzareno Galie (Italia), J. Simon R.
Gibbs (Reino Unido), Menno Huisman (Paises Bajos), Marc Humbert , et al, Guia de practica clinica de la ESC 2014 sobre el diagnostico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda, European Respiratory Society, Rev Esp
Cardiol. 2015;68(1):64.e1–e45.
Eric Kimura-Hayama, Nadia Canseco-León, Rogerio Santiago-Serra, Angiotomografía computarizada multidetector: una nueva era en la evaluación de tromboembolia pulmonar, Archivos de Cardiología de México
2011;81(2):137-150.

5. TEP en México
• De acuerdo al estudio Registro Internacional
de Tromboembolismo Pulmonar (ICOPER), la
mortalidad a 90 días reportada en nuestro
país es de 23%.

6. Fisiopatología TEP
• Obstrucción Súbita o parcial de una o mas
arterias pulmonares a causa de un trombo.
• Triada de Virchow:
* Estasis venosa
* Daño Vascular
* Estado de Hipercoagulabilidad

7. Factores predisponentes
• La TEP puede desencadenarse en pacientes
que no presentan ninguna clase de factores
predisponente identificables.
20%

8. Factores de Riesgo TEP
Edad Avanzada
TEV (TEP- TVP) previa
Inmovilización
Traumas y/o Cirugías
Cáncer
Deshidratación
Obesidad

9. Factores de Riesgo TEP
Hipertensión Arterial
Tabaquismo
Fármacos
Afecciones Cardiovasculares
Trombofilias

10. Diagnóstico
Historia Clínica
Examen Físico
Reglas Predictivas (score de Wells)
Pruebas Básicas o Habituales
Dímero “D”
Angio-Tomografia
Ecocardiograma

11. Diagnóstico
• En el 90% de los casos existe sospecha por la
presencia de signos y síntomas clínicos.
• Los signos y síntomas son inespecíficos.
“Cuadro Clínico”

12. Síntomas
Disnea súbita
(horas)
Dolor
torácico
pleurítico
Tos
Mayor
Frecuencia
Hemoptisis
Edema con o
sin dolor en
Miembros
inferiores
Sincope y
Palpitaciones
Menor
Frecuencia

13. Signos
Mayor Frecuencia
Taquipnea
Taquicardia
Menor Frecuencia
Sibilancias o Estertores
Disminución ruidos
respiratorios
Cianosis
Hipotension

14. • La valoración clínica inmediata permite la
estratificación del tromboembolismo en alto
riesgo y no alto riesgo.
• Score de Wells
Diagnostico
“Gravedad de la tromboembolia pulmonar”
Urgencia Diagnostico y estrategia
terapéutica específicos
Mortalidad
a corto
plazo
>15%

15. Diagnóstico

16. Diagnostico

17. Pruebas habituales.
• Son inespecíficos para TEP
• Excluir otras patologías
• Aumentan el índice de sospecha.
Rx Tórax Gasometría
ECG
Se deben solicitar a todos los pacientes
con sospecha de TEP de forma inicial para
evaluación.

18. Rx Tórax y Gasometría
Rx de Tórax
• Es muy útil para excluir otras causas de disnea
y dolor torácico.
Gasometría
20% presión arterial de oxígeno (PaO2) Normal.
Hipoxemia con Hipocapnia
Hipercapnia (hipoventilación) TEP Grave

19. Electrocardiograma
Sobrecarga del VD:
• Inversión de las ondas T en las derivaciones
V1-V4.
• bloqueo completo o incompleto de rama
derecha.
UTIL
Dx diferenciales con
enfermedades
isquémicas

20. Electrocardiograma
Giraldo ND1, Restrepo A2, De la Rosa G2, Echeverri J2, Cadavid C2 Massive Pulmonary Thromboembolism, Clinical Case, Medicrit.org, Volumen 4: 54-
58 Abril-Junio 2007

21. Dímero “D”
• El dímero-D plasmático es un producto de
degradación de la fibrina agregada.
• Sensibilidad > 95%
• Especificidad 40%.
*NO ES ÚTIL PARA
CONFIRMAR EL TEP*
AYUDA DIAGNOSTICA, AL
EXCLUIR TEP EN
PACIENTES CON BAJA
SOSPECHA

22. Angiografía por TC
• Angiografía por TC es el método de elección.
• PIOPED II obtuvo: una sensibilidad del 83% y
una especificidad del 96% para la TCMD.

23. Giraldo ND1, Restrepo A2, De la Rosa G2, Echeverri J2, Cadavid C2 Massive Pulmonary Thromboembolism, Clinical Case, Medicrit.org, Volumen 4: 54-
58 Abril-Junio 2007

24. Ecocardiografía
• Indicado en el paciente con colapso
circulatorio.
• útil para la estratificación del riesgo.
Los criterios
ecocardiográficos se basan
en la velocidad del flujo y
las dimensiones del VD.
S: 60-70%

25. JM Ayuela Azcárate, JL Fernández Fernández, L Martín Maeso, A García González, M Gascón Castillo. M Arroyo Diez.
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Yagüe. Burgos. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MASIVO: UTILIDAD DE LA ECOCARDOGAFIA EN EL DIAGNÓSTICO DE
URGENCIA.

27. Estrategias diagnósticas
• La sospecha de TEP de alto riesgo y la de no
alto riesgo son dos situaciones distintas que
deben diferenciarse ya que las estrategias
diagnósticas difieren.
ALGORITMOS

28. Algoritmo diagnóstico
Pacientes de alto riesgo
Iniciar Tratamiento
con Anticoagulante:
HBPM
Oxigenoterapia -
Sa02 superior al 90%
Analgesia si
es necesario

29. Algoritmo diagnóstico
Pacientes de no alto riesgo

30. Tratamiento
• Medidas generales: canalizar una vía venosa
periférica y administrar suero fisiológico 21 ml/h..
• Oxigenoterapia al flujo necesario para mantener
la Sa02 superior al 90%
• Analgesia si es requerida
Referir a especialista
para continuar con
tratamiento especifico

31. Conclusiones
• El 95% de los émbolos pulmonares proceden
de cualquier parte del organismo.
• Reducir Mortalidad = Prevención, diagnostico
Y Tratamiento precoz.
Reto diagnóstico
Espectro clínico inespecífico

32. • Luis Jiménez Murillo, Medicina de urgencias y emergencias, Guía diagnostica y protocolos de acción, 5ta edición, elsevier, España
2015, Pg 240 -248
• J. L. Álvarez-Sala Walther, Neumología Clínica, primera edición, Elsevier, España 2010, Pg 405 – 412.
• Emergency Nurses Association (ENA). Sheehy Manual de Urgencia de Enfermería. 6ª ed. Madrid: Editorial Elsevier Mosby; 2007.
• Tratado de Medicina Critica y Terapia Intensiva. William C. Shoemaker. Madrid, España.. Editorial Médica Panamericana. 4ª
edición 2002
• Díez JL. Problemas Clínicos en Neumología. Mc Graw-Hill Interamericana. Madrid, 1999.
• Stavros Konstantinides * (Presidente) (Alemania/Grecia), Adam Torbicki * (Copresidente) (Polonia), Giancarlo Agnelli (Italia),
Nicolas Danchin (Francia), David Fitzmaurice (Reino Unido), Nazzareno Galie (Italia), J. Simon R. Gibbs (Reino Unido), Menno
Huisman (Paises Bajos), Marc Humbert , et al, Guia de practica clinica de la ESC 2014 sobre el diagnostico y el tratamiento de la
embolia pulmonar aguda, European Respiratory Society, Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1–e45.
• Adam Torbicki, Enfermedad tromboembólica pulmonar. Manejo clínico de la enfermedad aguda y crónica, Instituto Nacional de
Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares. Varsovia. Polonia, Revista Española de Cardiologia. 2010;63(7):832-49.
• Eric Kimura-Hayama, Nadia Canseco-León, Rogerio Santiago-Serra, Angiotomografía computarizada multidetector: una nueva era
en la evaluación de tromboembolia pulmonar, Archivos de Cardiología de México 2011;81(2):137-150.
• Dr. Miguel Ángel Olarte-Casas,* Dr. Guillermo Alfonso Rojas-Reyna,** Dr. José Rafael
• García-Ortiz,*** Dr. Jorge Martín Schalch Ponce de León,* Dr. Miguel Ángel Ríos Nava, Tromboembolismo pulmonar
asintomático en pacientes con trombosis venosa profunda, Revista Mexicana de ANGIOLOGIA Vol. 39, Núm. 3, Julio-Septiembre
2011 pp 100-106.
• JL. Palomo Rando, V. Ramos Medina, I. Palomo Gómez, MD. Bautista Ojeda, A. Blanes Berenguel, Abordaje del
tromboembolismo pulmonar en la sala de autopsias, guía practica de medicina forense, Cuad Med
• Guia Practica Clinica Colombiana Carlos A. Torres Duque Especialista en NeumologíaNoviembre 23 de 2006 Forense 2013;19(1-
2):33-38.
• Guia Practica Clinica, CENETEC, Mexico, Diagnostico y Tratamiento de la enfermedad trombolica venosa, secretaria de salud 2010