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  1. 1. 030-035 Francisco 27/01/10 10:32 Page 30 30 ARTÈRES Artérialisation veineuse du pied à contre courant comme thérapeutique de l’ischémie critique Francisco LENGUA, Andrés LA MADRID, Jorge VARGAS, Carlos ACOSTA Service de Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire de l’hôpital de la Police à Lima Correspondance : lenguafrancisco@hotmail.com Résumé Artérialisation veineuse à contre courant / traite- ment de l’ischémie critique But de l’étude. Montrer que l’idée ancienne de substitu- tion du réseau artériel par le réseau veineux, est une *** méthode possible et valable à longue échéance, dans l’is- chémie critique. Introduction Patients et Méthodes. De janvier 2000 à juillet 2009, nous avons réalisé 78 artérialisations veineuses du pied chez L’artérialisation des veines du pied (AVP) est une modifi- des artéritiques dont 60 diabétiques; il y avait 55 hommes cation dans l’emploi de l’ancienne idée de revascularisation et 23 femmes et l’âge moyen était de 71 ans (extrêmes: 53- par fistule artério-veineuse, initiée par San Martin en 91). 69 étaient au stade IV de Fontaine et 9 au stade IIIB. Espagne et par Jaboulay en France dès le début du XX siècle. L’artérialisation des veines du pied a été réalisée par Par la suite elle a été reprise et délaissé en raison de ses interposition d’un pontage veineux anastomosé en proximal résultats incertains et décevants. à une artère au bon flux (fémorale ou poplitée) et en distal Les améliorations dans le matériel de suture, des tech- à une veine du pied, généralement la veine marginale niques angiographiques et l’emploi de la microchirurgie, ont interne, après destruction des valvules des axes veineux de permis la réalisation de pontages sur les artères de la che- l’avant-pied. ville et du pied, parfois avec résection osseuse (1), afin d’évi- Résultats. Sur les 78 AVP, il y a eu 15 échecs suivis d’une ter l’amputation par ischémie critique. amputation majeure et 63 succès (80.78%) dont 10 à court, Néanmoins un nombre non négligeable de patients sont 33 à moyen et 20 à long terme. Il y a eu 4 récidives de l’is- hors de toute possibilité de traitement médical et chirurgi- chémie dont 3 traitées par dilatation percutanée et une cal conventionnel. Ils sont condamnés à subir une amputa- cause du décès par septicémie. 58 pontages se sont throm- tion majeure. bosés tardivement mais en gardant les bénéfices de l’opéra- L’AVP créée en 1974 (2) avec des résultats encoura- tion. 5 pontages sont encore perméables. Le suivi moyen est geants, n’a été prise en considération qu’à partir des années de 2 ans et 7 mois. La durée moyenne du pontage a été de 90, après publication de bons résultats par d’autres équipes 7 mois et demi. 13 patients sont décédés (16.6%). Aucun de chirurgie vasculaire (3-5). cas d’insuffisance cardiaque ni de maladie veineuse chro- Le but de cet article est de montrer, par nos résultats por- nique. tant sur 78 sauvetages, que l’ancienne chimère de substitu- Conclusion. L’artérialisation des veines du pied dans l’is- tion du réseaux artériel par le réseau veineux, chez l’artéri- chémie critique, est une méthode faisable, efficace et tique en ischémie critique, est possible et bénéfique, même durable à long terme ; la néo-artériogénèse et la néo- après l’occlusion du pontage angiogénèse induites par l’opération, peuvent expliquer la persistance des bénéfices de l’opération après l’occlusion du Patients et Méthodes pontage. De janvier 2000 à juillet 20099, nous avons réalisé 78 Mots-Cés : Sauvetage de membre / Artérite / artérialisations veineuses du pied (AVP) chez des artéri- ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  2. 2. 030-035 Francisco 27/01/10 10:32 Page 31 ARTÈRES 31 tiques dont 60 diabétiques, âgés de 71 ans en moyenne : (extrêmes: 53-91 ans). Il y avait 55 hommes et 23 femmes. 69 étaient au stade IV de Fontaine et 9 au stade IIIB. 55 étaient des hyperten- dus, 27 avec des troubles du rythme cardiaque, 10 avec une insuffisance rénale dont 3 en hémodialyse, 7 avec une réti- nite diabétique. 6 avaient bénéficié d’une revascularisation des coronaires. 6 avaient eu un pontage classique préalable thrombosé, 5 présentaient des séquelles d’infarctus du myo- carde, 5 avaient un début Parkinson, 2 étaient traités pour cancer de la prostate. Tous les patients ont eu une artériographie digitalisée de la totalité du membre, sauf 3 une angiographie par réso- nance magnétique en raison d’une insuffisance rénale sévère. Chez 3 il fut fait une exploration des artères distales Figure 1 : Protocole pour la destruction des valvules du à la recherche d’un vaisseau valable par pontage classique, greffon veineux. avant l’artérialisation. Le système veineux a été évalué cli- niquement et au Doppler dans tous les cas, sauf un exploré par phlébographie. Le greffon a généralement été la veine saphène interne, prélevée sur une ou les deux cuisses, à la demande. Il a été 42 fois constitué d’un seul segment dont 32 inversés et 10 non inversés, après destruction de leurs valvules (Fig. 1), 24 fois composé de deux segments, 12 fois mixte (PTFE plus veine inversée placée distalement) dont 9 séquentiels (le deuxième greffon attaché au premier) et 3 concomitants (deux greffons placés échelonnés, séparément). L’artère donneuse a été 40 fois l’artère poplitée, 32 fois la fémorale superficielle, 4 fois la fémorale commune et 2 fois l’ilíaque externe. Technique Opératoire La technique opératoire employée a été décrite dans des publications antérieures (6, 7) Le pontage à deux segments (Fig. 2) a été fait par deux équipes : la première réalisait l’implantation de la portion proximale du pontage veineux inversée dans l’artère donneuse et la deuxième anastomo- sait la partie distale du greffon; les deux segments veineux étaient ensuite réunis par une anastomose tremino-termi- nale grâce à une incision faite au niveau de la jambe. L’anastomose proximale a été généralement réalisée en terrmino-latérale avec ou sans endartérectomie, selon le cas. L’anastomose distale est en T-L qui partage le flux en deux, l’un centripète ou de décharge et l’autre centrifuge ou nutritionnel. Pour la réaliser, si le trajet de la veine margi- nale interne était visible, il a été fait, à 10 ou 12mm par en- dessous, une incision curviligne à concavité supérieure dans la fosse pré-malléolaire interne. Si ce trajet n’était pas visible on isolait un petit segment de la saphène interne pré-malléolaire et par traction d’un fil passé tout au tour d’elle, le trajet de cette veine devenait visible. Figure 2 : Schéma de l’opération d’artérialisation. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  3. 3. 030-035 Francisco 27/01/10 10:32 Page 32 32 ARTÈRES Figure 3 : Instruments pour la destruction des valvules des veines au dos du pied. Pour éviter la nécrose cutanée, l’écartement de la peau Résultats et du tissu cellulograisseux était réalisé par traction des fils passés à travers le bord supérieur de l’incision. Le clampage Nos avons considéré comme succès : si une amputation de la veine receveuse était effectué par traction sur fil. Une majeure avait été évitée entre 6 et 12 mois; si le pontage phlébotomie longitudinale à la demande, a été faite, latéra- était resté perméable 1 mois minimum ; si la symptomato- lisée vers l’extérieur (par rapport à l’axe du corps) afin de logie ischémique était supprimée, avec poursuite de ces maintenir l’anastomose en position « couchée » et de la pro- bénéfices malgré l’occlusion du pontage. téger par de la peau vitalisée en cas de nécrose cutanée Dans les 78 artérialisations on a eu 15 échecs (19,2%) secondaire. Ce geste facilite la fermeture de la plaie opéra- par thrombose précoce du greffon, malgré les tentatives de toire sans tension et sans plicature du greffon. La destruc- désobstruction (ils ont nécessité une amputation, 13 de tion des valvules des axes veinuex de l’avant-pied était réa- cuisse et 2 de jambe) et 63 succès (80,7%) dont 10 à court lisée à travers la phlébotomie avec les valvulotomes terme, (entre 1 et 12 mois) parmi lesquels 3 sont décédés, 1 flexibles conçus à ces fins (fig.3). Le trajet du greffon à la d’infarctus du myocarde, 1 autre de bronchopneumonie jambe a été fait à l’aide d’une tige malléable à extrémités avec leurs pontages perméables et le troisième par déséqui- en boule, sans produire un grand décollement en évitant un libre électrolytique par des diarrhées incoercibles et qui hématome autour du greffon et des nécroses cutanées seg- avait déjà thrombosé son pontage ; 33 à moyen terme mentaires sur son trajet, et en plaçant après dans ce lit une (entre 12 et 36 mois) parmi eux 6 sont décédés, 2 de AVC, sonde en plastique (drain thoracique nª 28 fr.) dans laquelle 1 de cause iatrogénique (lyse du thrombus), 2 de broncho- on glisse facilement et sans torsion le greffon. Pour éviter pneumonie, 1 d’insuffisance rénale et 1 d’infarctus du myo- l’anastomose distale en « poche » on taille la veine en préle- carde, avec leurs pontages thrombosés et 20 à long terme vant deux lanières latérales, puis on réalise une suture avec (36 mois et plus). du prolène 7/0 en surjet, sauf l’angle distal, suturé par Parmi eux 4 sont décédés dont 2 d’infarctus du myocarde points séparés pour éviter toute sténose. 1 d’un infarctus mésentérique et 1 de septicémie. Dans les suites, les patients recevaient de l’héparine à Il a eu 4 récidives de l’ischémie par sténose de l’anasto- bas poids moléculaire pendant une semaine, relayée par des mose distale dont 3 traités par dilatation percutanée et la 4 antivitamines K et 100 mg d’acide acétylsalicylique par jour. ème a été cause de décès par septicémie, après 6 ans chez Après AVP les contrôles ont comporté des examens cli- une diabétique mal contrôlée. 4 thromboses partielles niques et au doppler pendant l’hospitalisation. asymptomatiques, dans les longues phlébotomies (5 cm), 2 Après la sortie, un contrôle a été pratiqué une fois par traitées par dilatation percutanée dont une répétée deux semaine pendant trois mois puis de manière plus espacée fois et les 2 autres, ne comprenant que la partie distale de par la suite. l’anastomose, ont été laissées en observation (Fig. 4). Le ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  4. 4. 030-035 Francisco 27/01/10 10:32 Page 33 ARTÈRES 33 Figure 4 : Angiographie à J-18, faite pour une diminution de l’intensité du pouls veineux à l’avant-pied, due â une thrombose partielle de l’anastomose. La partie restée fonctionnelle (deux flèches) a permis l’artérialisation du pied. La flèche ajourée signale le gref- fon et les trois autres petites flèches, des veines faiblement opacifiées. Le pontage est resté perméable 2 ans. Les bénéfices de l’opération persistent depuis 3 ans. suivi moyen a été de 2ans et 7 mois et la durée moyenne du basse essentiellement l’observation clinique, les examens pontage de 7 1/2 mois. 13 patients sont décédés au total doppler répétés et les images de contrôle angiogra- (16.6%), 58 thromboses tardives (92%) sans perdre les phiques. bénéfices de l’opération. En outre, les paramètres adoptés pour évaluer les résultats des pontages classiques ne sont pas tout à fait Complications applicables aux AVP. En effet, si la thrombose des pon- tages des artérialisations se produit entre 1 et 6 mois de ✔ 1 cas de syndrome nécrotique douloureux, traité par fonctionnement, l’amputation du membre est souvent blocage du sympathique lombaire. retardée ou évitée même à longue échéance, grâce à ✔ 2 cas d’hyperesthésie douloureuse, traités par blo- l’action fistulaire du pontage d’artérialisation qu’induit cage du sympathique lombaire. le développement de néo-collatérales (artériogénèse) mis ✔ 3 fausses routes pendant la destruction valvulaire à en évidence dans des artériographies de contrôle et de l’avant-pied, sans conséquences. néo-capillaires (angiogénèse) (Fig.5, 6) tandis que dans ✔ 4 fois la progression post-opératoire des nécroses, les pontages classiques la conservation du membre est avec pontage perméable, dont 2 répétées trois fois à étroitement liée à la durée de perméabilité du pontage une semaine d’intervalle en moyenne, et deux fois les (9-11). 2 autres. Elles ont été traitées par nettoyage de pro- L’interprétation physiopathologique de ces images, preté avec bonne évolution. chez l’homme, reste du domaine de l’hypothèse. Le sang ✔ 4 patients ont nécessité une amputation transméta- artériel et veineux n’a pas les mêmes caractéristiques tarsienne. chimiques: oxyhémoglobine, CO2, ph, électrolytes; ni ✔ 12 nécroses cutanées de la plaie opératoire au pied physiques: débit, pression, respectivement. Or on peut sans compromettre l’anastomose. raisonnablement concevoir que, dans l’artérialisation chez l’homme, le flux du sang artériel entrant dans le Discussion système veineux, dans un terrain en ischémie sévère, produira un « traumatisme vasculaire », un « shear En accord avec Leriche quand il dit « le fait est la loi stress »: cisaillement frictionnel sur la surface cellulaire souveraine de la médecine » (8), nous avons donné nos endothéliale de la paroi et la force compensatrice exer- résultats d’une manière simple, classique, ayant comme cée pour contrecarrer. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  5. 5. 030-035 Francisco 27/01/10 10:32 Page 34 34 ARTÈRES Figure 5 : 4 Images obtenues par voie antérograde avant l’occlu- sion d’un pontage qui est resté perméable 4 ans et demi. En haut, région du genou, le pontage est signalé par une flèche. En bas, images obtenues avec cathéter introduit jusqu’à l’artère pédieuse. Elles montrent une néo-artériogénèse et une néo angiogénèse ainsi que celles d’en haut. Le patient vit actuellement, 9 ans après son pontage. Figure 6 : Diabétique et insuffi- sant rénal. La première image (a) montre l’amputation des orteils 1, 2, 3 faite en deux séances diffé- rentes pour récidive des nécroses. Les 4 autres images (b, c, d, e) ont été obtenues une semaine après l’occlusion du pontage qui n’est resté perméable que durant 4 semaines. Il existe déjà une néo vascularisation riche et évidente (artério-angiogénèse). ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  6. 6. 030-035 Francisco 27/01/10 10:32 Page 35 ARTÈRES 35 Ces facteurs signalés dans les travaux d’expérimenta- 4. Taylor RS, Belli A, Jacob S. Distal venous arterialization tion comme étant les stimulateurs d’une angiogénèse (« for salvage of critically ischaemic inoperable limbs. production de VEGF accompagnée par une augmentation Lancet 1999; 354: 1962-65. des capillaires… ») et d’une artériogénèse (12) manifestées 5. Rowe VL, Hood DB, Liphan J, Terramini T, Torres G, Katz dès la première semaine (13), peuvent aussi jouer ce même S. Initial experience with dorsal venous arterialization rôle dans l’artérialisation. En plus, la fistule artério-vei- for limb salvage. Ann Vasc Surg 2002; 16:187-92. neuse chez l’homme induit une augmentation de la NOS 6. Lengua F. La Madrid A, Acosta C, et collab. (oxyde nitrique syntase), puissant facteur vasoactif, par la L’artérialisation des veines du pied pour sauvetage de tension du flux artériel exercé sur l’endothélium veineux membre chez l’artéritique. Technique et Résultats. Ann (14). Les images présentées trouveraient là une explication Chir 2001 126 : 629-38. bien fondée. 7. Lengua Almora F. Artérialisation du pied pour isché- Du reste, cette étude vient en complément des résultats mie. Dernière chance avant l’amputation chez le dia- d’un travail précédent publié sur le même sujet (6). Le pour- bétique Imprimé par Delvi, Juillet 2007. Lima-Pérou. centage de succès qui était de 60%, avec les modifications (2009-Ave Petit Thouars, Lince) (Editión en español: de la longueur de la phlébotomie, (actuellement faite à la Lengua F. « Arterialización del pie por isquemia-Delvi demande) et avec la destruction des valvules ostiales des – 2006) collatérales, est passé à 80%. 8. Leriche R. Physiologie Pathologique et Chirurgie des Artères. Masson Ed. (Paris) 1943 (pp. 310) Conclusion 9. Veith FJ, Weiser RK, Gupta SK, Ascer E, Scher LA, Samson RH, et al. Diagnosis in management of failing La substitution du réseau artériel par le réseau veineux lower extremity arterial reconstruction prior to graft au pied, obtenue par pontage ou AVP, est une méthode pos- occlusion. J Cardiovasc Surg 1984; 25: 381- 4. sible chez l’artéritique en ischémie critique ; elle reste effi- 10. Isaksson L, Lundgren F. Vein surgery to the foot in cace même après la thrombose du pontage, due à une néo- patients with diabetes in critical ischaemia. Br J Surg artériogénèse et à une néo-angiogénèse induite par 1994; 81: 517-20. l’artérialisation. 11. Panayiotopoulos YP, Reidy JF, Taylor PR. The concept of knee salvage: why does a failed femoral/pedal arterial Bibliographie bypass not affect the amputation level? Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 13: 447- 85. 1. Ascer E, Veith F, Gupta SK. Bypasses to plantar arteries 12. Collinson JD, Donnelly R. Therapeutic Angiogenesis in and other tibia branches. An extended approach to limb Peripheral Disease: Can Biotechnology Produce an salvage. J Vasc Surg 1988; 8: 434-41. Effective Collateral Circulation? Eur J Vasc Endovasc 2. Lengua F. Technique d’artérialisation du réseau veineux Surg 2004; 28: 2-23 du pied. Press Med 1975; 4:1039-42 13. Wahlberg E, Angiogenesis and arteriogenese in limb 3. Pokrovskii AV, Chupin DV, Khorovets AG. Arterialization Ischemia J Vasc Surg 2003; 28:198-203 of the foot venous system in the treatment of the cri- 14. Sarramon JP, Malamud B, Gamme X et al. Chirurgie tical limb ischaemia and distal bed occlusion. Ann Vasc vasculaire et dysfonction érectile. e- memoires de Surg 1996; 4: 73-93. l’académie Nationale de Chir 2007; 6(4) : 43-48 ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1

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