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Echo-doppler de contrôle après TVP :
quand, pour qui ?
Franck CHLEIR
Hôpital Américain de Paris
92200 Neuilly sur Seine
chleir@aol.com
Résumé problème du choix du moment pour réitérer l’examen après
l’épisode initial.
L’echo-doppler veineux des membres inférieurs est la
pierre angulaire du diagnostic de thrombose veineuse pro- 3. L’écho-doppler veineux au stade aigue lors
fonde aigue. Sa place dans le suivit des TVP, dans le contrôle du premier épisode de thrombose :
évolutif et dans sa définition des récidives est plus discuté.
A quel moment le plus opportun faut il refaire cet examen L’écho-doppler a une sensibilité d’environ 97% à l’étage
pour qu’i soit le plus contributif possible tant au plan dia- iliaque et une spécificité de 98% (5). Ces chiffres sont de 70
gnostic qu’au plan thérapeutique reste une question à 60% à l’étage sous poplitée. Sa faisabilité approche les
ouverte. Nous avons essayé de définir au cas par cas le 100% à l’étage fémoral et elle est de 94% en ce qui concerne
moment adéquat pour réaliser cet examen. les veines tibiales postérieurs et fibulaires (6). La description
précise de l’aspect echo-doppler lors de l’examen initial per-
1. Epidémiologie mettra de déterminer lors des examens ultérieurs, l’extension
ou la rétraction, il permettra d’expliquer s’il s’agit d’un
La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs thrombus ancien, résiduel ou s’il s’agit d’une récidive. Pour ce
(TVP) est une pathologie fréquente (incidence dan la popu- faire, il faudra indiquer le niveau supérieur du thrombus en
lation générale 117/100.000 (1) et de 1/100 chez les plus de se servant de repère reproductible : abouchement de la
70 ans (2)). Sa gravité est double : d’une part à court terme grande veine saphène, abouchement de la veine fémorale
par le risque d’embolie (EP) et à long terme par l’apparition profonde, abouchement de la petite veine saphène, abou-
d’un syndrome pos-thrombotique (SPT) souvent à l’origine chement des veines gastrocnémiennes, niveau par rapport à
d’ulcère veineux, invalidants, couteux à traiter et long à des rapport osseux etc. Il faudra préciser l’aspect du throm-
guérir. La fréquence des SPT près TVP varie de 20 à 50% (3) bus : échogène, hypoéchogène, hétérogène, homogène. Il
suivant les auteurs avec un risque qui augmente avec l’âge faut également mesurer les diamètres maximum ainsi que
(4). les calibres au niveau de repères fixes. Tous ces éléments per-
mettront de juger de la qualité de l’évolution du thrombus ou
2. Problématique de sa rétraction ou bien lors d’un épisode cliniquement sus-
pect si il s’agit de récidive. Le traitement de ces épisodes de
L’écho-doppler veineux des membres inférieurs est un thromboses est bien codifié, il associe anti-coagulation
examen ayant une forte sensibilité et une spécificité élevé (injection sous-cutanée au début, puis un relai par AVK pen-
pour le diagnostic de thrombose veineuse profonde et/ou dant 3 à 18 mois suivant la localisation). Plus récemment,
superficielle. Au fil des ans, il est devenu le gold standard l’ACCP préconisait la thrombectomie précoce du thrombus à
dans cette pathologie. Si le problème de son intérêt ne se l’étage iliaque et fémoral afin de diminuer le risque de syn-
pose pas au stade aigue, en association avec la clinique drome post thrombotique sévère évoluant quasi systémati-
(score de Wells) et avec le dosage des D-dimères, se pose le quement vers des troubles trophiques.
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4. Rôle de l’écho-doppler après le premier rêt ou non du traitement. Dans cette optique, un examen
épisode de TVP systématique, régulier entrainerai la poursuite ou non du
traitement.
a. Evaluer l’évolution du thrombus
b. Evaluer la recanalisation 7. Conclusion
c. Evaluer l’importance du syndrome post-thrombo-
tique (syndrome obstructif ou dévalvulation) Actuellement, il n’existe pas d’indication pour un écho-
doppler veineux systématique après un épisode initiale.
5. Méthodologie de l’écho-doppler veineux Habituellement, en dehors d’élément clinique particulier, un
au décours de l’épisode aigue examen sera effectué à 3 mois, 6 mois et 12 mois. Si
d’autres études confirment la nécessité d’un examen plus
Il ne diffère pas fondamentalement de l’examen initial. Il systématique afin de préciser l’arrêt du traitement anticoa-
insistera surtout sur l’évaluation de l’évolution du thrombus, gulant, il faudrait évaluer le bénéfice / risque/ cout face à
essentiellement sur les points clés qui ont fait l’objet de cette attitude.
mesures lors de l’examen initial. On évaluera l’importance
de la reperméabilisation et la réapparition du flux. Il faudra Bibliographie
apprécier l’existence d’une dévalvulation, mesurée par l’im-
portance d’un reflux qui est considéré comme pathologique 1. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM,
lorsque sa durée dépasse 0,5 seconde (7). O’Fallon WM, Melton LJ 3 rd. Trends in the incidence of
deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-
6. Quand demander un écho-doppler de year population-based study. Arch Intern Med. 1998;
contrôle ? 158: 585-93
2. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a com-
a. Si la clinique l’indique : munity –based study in Western France. Groupe
i. Augmentation du volume de l’œdème du membre d’Etude de la Thrombose en Bretagne Occidentale.
où se situe la TVP Thromb Haemost.2000; 83: 657-60
ii. Extension de l’œdème du membre touché 3. Ramelet AA, Perrin M, Kern P, Bounameaux H.
iii. Lors de l’augmentation de volume du membre Phlébologie. Abrégés Ed Masson déc.2006.
contro-latéral 4. Mohr DN, Silverstein MD, Heit JA et al. The venous sta-
iv. Aggravation de la douleur sis syndrome after deep venous thrombosis or pulmo-
v. Suspicion d’embolie pulmonaire nary embolism: a population based study. Mayo Clin
b. Si la situation l’exige Proc 2000;75:1249-1256.
i. Une chirurgie, notamment des membres inférieurs, 5. Lensing AW, Prandoni, Brandjes D et al. Detection of
afin d’évaluer l’importance de la thrombose résiduelle, pour deep-venous thrombosis by real-time B-mode ultraso-
ne pas confondre une récidive d’une thrombose résiduelle. nography. N Engl J Med 1989; 320: 342-45
Certaine thrombose résiduelle peuvent contre-indiquer, du 6. Mattos MA, Melendres G, Sumner DS et al. Prevalence
moins momentanément certain type de chirurgie. and distribution of calf vein thrombosis in patients with
ii. La persistance d’une thrombose profonde et la symptomatic deep venous thrombosis: A color-flow
vicariance par le réseau superficiel, contre indique la chi- duplex study.J Vasc Surg 1996; 24:738-44
rurgie des varices. 7. Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H, Myers K,
iii. Un long voyage, notamment en avion, afin d’éva- Nicolaides AN and Cavezzi A. Duplex ultrasound inves-
luer les risques d’extension ou de récidive afin d’évaluer la tigation of the veins in chronic venous disease of the
prophylaxie adaptée. lower limbs-UIP Concensus Document. Eur J Vasc
iv. La persistance de D-Dimères élevés Endovasc Surg 2006; 31:83-92
c. Afin de déterminer la durée optimale du traitement 8. Cazaubon M. Boisseau RR. Circulation veineuse et lym-
i. On peut faire pratiquer un écho-doppler avant phatique. In cardiologie et maladies vasculaires. Société
l’arrêt du traitement afin de vérifier que le thrombus est Française de cardiologie. Ed Masson avril 2007.
rétracté et adhérent. Meissner MH J Vasc Surg 1993; 18:596-605 ???
ii. Certains auteurs on récemment démontrés que en
fonction de l’aspect échographique ou peut déterminer l’ar-
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