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Testosterone totale au moment des ré-injections  d‘undécanoate de testost. pendant jusque 8 ans   Zitzmann M et al. Endocr...
Quelle préparation préférer en 2009 ? <ul><li>Les 6 préparations disponibles en France sont toutes relativement efficaces ...
<ul><li>Désir et excitation sexuelle  </li></ul><ul><li>Fréquence de l’activité sexuelle </li></ul><ul><li>Erections, avec...
Quels dosages hormonaux demander face à une DE, et quand les demander?  <ul><li>Dosages potentiellement utiles: </li></ul>...
Prévalence du déficit en testostèrone en fonction de l’age, selon qu’on dose la testosterone totale ou la forme libre    B...
Enanthate de testostérone  (Androtardyl ® , remboursé) Inconvénients: Taux de testosterone supra- physiologiques immédiate...
Enanthate de testostérone injectable  (Androtardyl ® , remboursé) Inconvénients: Taux de testosterone supra- physiologique...
Administration percutanée d’un gel hydro-alcoolique de Test. à 1%  (Androgel ® ,non remboursé)
Patch corporel de deuxiéme géneration
Quelle préparation choisir après 60 ans? <ul><li>Proscrire les androgènes alkylés   (17 α -méthyl testost)  </li></ul><ul>...
Quelle préparation choisir après 60 ans? <ul><li>Proscrire les androgènes alkylés   (17 α -méthyl testost)  </li></ul><ul>...
Administration orale d’undécanoate de testostérone  (Pantestone ®, remboursé) Testostérone plasmatique après prise de 80 m...
Le test thèrapeutique à la testostérone <ul><li>Durée 2 ou mieux 3 mois  (mais risque perte de vue pat.) </li></ul><ul><li...
Que faire en cas de TT inférieure à  3.5 ng/ml ou 12 nmol/l ? <ul><li>Répéter dosage de TT  (sauf hypog. cliniqut indiscut...
Méthodes disponibles pour évaluer la testostérone biodisponible <ul><li>Dosage direct: </li></ul><ul><ul><li>Précipitation...
Instaurer un traitement substitutif par la testosterone: autres recommandations <ul><li>N’utiliser que  préparations de te...
Effets indésirables associés au traitement par Testostérone chez hommes  >  45 ans : Méta-Analyse de 19 essais randomisés ...
TESTOSTERONE TRANSDERMIQUE : TOLERANCE LOCALE GEL vs PATCH corporel 1ère génération (Androderm)   ( Wang et al, 2000) * Mi...
L’ ANDROGENOTHERAPIE AUJOURD’HUI Coût Non remboursement Pharmacocinétique Discrétion GEL DE TESTOSTERONE Coût, apparence T...
CHOIX DE LA PREPARATION <ul><li>Diversité permet adaptation à la plupart patients et à leur préférence pour une voie d’adm...
Extension of TU Injection Intervals to 12 weeks  in 7 Hypogonadal Men  Eckardstein S et al.  J Androl 23: 419 – 425 (2002)...
Hormonal Data (mean    SEM) for Testosterone, DHT, Estradiol,  and SHBG  in 40 Hypogonadal Men (mean age 41, range: 18 - ...
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  • Exposé essentiellement pratique
  • Il n’y a pas une mais des T. En pratique
  • Raisons multiples à cette variation dont facteurs environnementaux, maladie aigue intercurrente etc…
  • It’s OK for cFT in pM/L. To be checked for pg/ml
  • 12mn a fin D15
  • Version initiale en 24 diapos 24 minutes
  • Donc bien un hypog lié à age, mais contrairt à ce qui se passe chez F à menop, hypog H viellisst est incst, progressif et partiel, porte principalt sur fractions biodisp.
  • Car peut être nécessaire d’interrompre rapidement le traitement en cas de complication (polyglob ou K) Bien que
  • Preparations dispos permettent adapter tt androg à plupart patients et tenir compte leur pref pr voie Risque plus élevé couverture insuffte lors tt au lg cours par UT si pas secretion relict., surdosage avec esters inject, gel le + séduist Sujet agé éviter esters T eu égard risque thrombose. DHT local (µpénis, gynec) ou éviter aromat (hépatopathie, HPRL
  • Von Eckardstein et Nieschlag
  • It’s OK for cFT in pM/L. To be checked for pg/ml
  • Buvat j 09b test & de dosages utiles et trts en 2009 v courte

    1. 1. Testosterone et Dysfonction Erectile: Les dosages utiles, et quels traitements en 2009? Jacques Buvat, CETPARP, Lille jacques@buvat.org
    2. 2. Recommandations récentes à propos du diagnostic et du traitement du déficit en T <ul><li>International Consultation on Sexual Medicine, Morales A, Buvat J et al, J Sex Med 2004, 1: 69-84 </li></ul><ul><li>American Endocrine Society Guidelines , Bhasin S, Cunningham GR et al, J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 1995-2010 </li></ul><ul><li>ISSM Standard Committee guidelines, Buvat J, Shabsigh R et al, Standard Practice in Sexual Medicine, Blackwell Publishing, Porst H & Buvat J Eds, 2006, pp 225-286 </li></ul><ul><li>ISA, ISSAM, EAU, EAA, & ASA recommendations on LOH, Wang C, Nieschlag E et al, Europ Urol 2009; 55: 121-130 </li></ul>
    3. 3. FRACTIONS CIRCULANTES DE LA TESTOSTERONE Testosterone Biodisponible: = non liée à la SBP = libre + liée à l’albumine Albumine Proteine de liaison sexuelle (SBP/SHBG) Test. libre 38% 60% 2% Testostérone s : -totale -libre -biodisponible
    4. 4. Dosage initial en cas de DE ou de DSHA <ul><li>Testosterone totale </li></ul><ul><ul><li>Laboratoire fiable, dont valeurs références familières </li></ul></ul><ul><ul><li>De préférence prélèvement entre 7 et 11h du matin </li></ul></ul><ul><ul><li>Après 45 ans premier dosage acceptable à heure plus tardive </li></ul></ul><ul><li>Si Désir Sexuel HypoActif (associé à DE ou isolé) : ajouter PRL </li></ul><ul><ul><li>À jeun </li></ul></ul><ul><ul><li>Après exclusion médicaments </li></ul></ul><ul><ul><li>Dans des conditions non stressantes </li></ul></ul>
    5. 5. Comment interprèter le résultat d’un dosage de testostérone totale ? <ul><li>Pas de limite inf. de la norme universellement acceptée </li></ul><ul><li>Accord général sur conséquences pratiques du dosage </li></ul><ul><ul><li>TT > 3.5 ng/ml (12 nmol/l): il n’y a pas lieu de traiter </li></ul></ul><ul><ul><li>TT < 2.3 ng/ml (8 nmol/l): indication à traiter par la testostérone (entrainera habituellement des effets bénéfiques si symptômes) </li></ul></ul><ul><ul><li>2.3 < TT < 3.5 ng/ml: la variabilité de la sensibilité individuelle à la testosterone fait que certains hommes avec taux de testost. dans cette zone intermédiaire peuvent être tirer bénéfice d’un traitement par la testostérone. Un test thérapeutique est justifié </li></ul></ul>
    6. 6. Peut-on se contenter d’un seul dosage de testostérone s’il est anormal? Resultats d’un second dosage de la testostérone chez des hommes avec DE et testostérone basse lors du premier dosage 67 (29%) 22 (21%) 39 (40%) 6 (27%) Taux normal au second dosage 232 103 107 22 Taux bas au premier dosage 3.2 ng/ml 3 ng/ml 2.2 ng/ml Limite inférieure de la norme Les 3 séries Earle et Stuckey 2003 Buvat et Lemaire 1997 Maatman et al 1996
    7. 7. Que faire en cas de TT inférieure à 3.5 ng/ml ou 12 nmol/l ? <ul><li>Répéter dosage de TT (sauf hypog. cliniqut indiscutable) </li></ul><ul><li>Si taux initial > 2.3 ng/ml (8 nmol/l): </li></ul><ul><ul><li>ajouter T libre (seuil 65 pg/ml ou 225 pmol/l) ou biodisponible </li></ul></ul><ul><li>Ajouter LH </li></ul><ul><ul><li>Élevée: faillite testiculaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Normale ou surtout basse : hypogonad. hypogonadotrope, central, pouvant révéler pathol. sérieuse, d’où: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dosage PRL </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fer serique, ferritine </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>+/- IRM hypothalamo-hypophysaire (si TT < 3 ng/ml ou  PRL ) </li></ul></ul></ul>Macroadénomehypophysaire
    8. 8. Méthodes disponibles pour évaluer la testostérone libre <ul><li>Dialyse à l’équilibre: </li></ul><ul><ul><li>Méthode de référence, </li></ul></ul><ul><ul><li>Complexe, longue, réservée à qques labos hyperspécialisés </li></ul></ul><ul><li>Méthode immunologique basée sur le déplacement d’un analogue: </li></ul><ul><ul><li>Disponible partout </li></ul></ul><ul><ul><li>Mais imprécise, peu fiable, ne devrait pas être utilisée </li></ul></ul><ul><li>Index de testosterone libre: </li></ul><ul><ul><li>T/SHBG x 100 </li></ul></ul><ul><ul><li>Peu fiable, mal corrélée à dialyse à l’équilibre </li></ul></ul><ul><li>Testostérone libre calculée (calculateur: www.issam.ch) </li></ul><ul><ul><li>À partir résultats TT et SHBG </li></ul></ul><ul><ul><li>Plusieurs formules tenant compte de albumine (Vermeulen) </li></ul></ul><ul><ul><li>Méthode de choix , bien corrélée à dialyse à équilibre </li></ul></ul>
    9. 9. Dosage de la testostérone biodisponible <ul><li>Dosage direct: </li></ul><ul><ul><li>Précipitation SHBG + T liée par sulfate d’ammonium </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosage de la T dans le surnageant (= T biodisponible) </li></ul></ul><ul><ul><li>Relativement fiable, mais </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Technique mal standardisée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Le labo doit avoir produit ses propres normales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disponible dans nombre limité de labos </li></ul></ul></ul><ul><li>A l’international consensus plutôt en faveur de T libre </li></ul>
    10. 10. ALGORITHM FOR THE DIAGNOSIS OF SUSPECTED HYPOGONADISM Erectile Dysfunction, Low Sexual Desire (LSD), or other potential symptoms or signs of hypogonadism Measure am Testosterone (T) If HASD add Prolactin (PRL) T > 12 nmol/L (3.5ng/ml): Normal T < 12 nMol/L (3.5 ng/ml): Low or borderline Repeat total T + SHBG, LH, PRL Calculate Free Testosterone (cFT) T < 12 nmol/L and/or cFT < 225 pmol/L (65 pg/ml) Confirmation of low or borderline total or free T T > 12 nmol/L and cFT > 225 pmol/L (65 pg/ml) High LH Low/normal LH and/or PRL > 35 ng/ml No testosterone deficiency: seek other causes Exclude contraindications Trial of Androgen Therapy Succesful: Monitor Failure: review Δ Seek comorbidities Investigate pituitary and other causes No identified cause Identified cause Manage accordingly after Buvat et al 2006
    11. 11. Instaurer un traitement substitutif par la testosterone <ul><li>Indication: déficit en T + sympt. cliniques compatibles </li></ul><ul><li>Contrindications: l’age à soit seul n’en est pas une </li></ul><ul><ul><li>Définitives: cancer de la prostate et du sein </li></ul></ul><ul><ul><li>Relatives, jusqu’à résolution du problème: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>TUBA sévères </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Polyglobulie (Ht > 52%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Apnées du sommeil non traitées </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insuffisance cardiaque congestive sévère non traitée </li></ul></ul></ul><ul><li>Bilan préliminaire et monitorage: </li></ul><ul><ul><li>Hématocrite, et après 45 ans TR et PSA </li></ul></ul><ul><li>Evaluation des résultats à 3 et 6 mois </li></ul><ul><ul><li>En l’absence de bénéfice clinique arrêt du trt (sauf DE: essai d’association d’un IPDE5) et re-évaluation de la cause </li></ul></ul>
    12. 12. Administration orale d’undécanoate de testostérone (Pantestone ®, remboursé) Testostérone plasmatique après prise de 80 mg d’UT pendant les 1ère, 4 ème, et 8ème semaines d’administration Undécanoate de testostérone vs placebo chez l’homme vieillissant (Bebbe et al, 2000) <ul><li>Effets significatifs : </li></ul><ul><li>1 AVC (polyglobulie) </li></ul><ul><li>40 hommes 50-75 ans </li></ul><ul><li>80 mg UT ou placebo x 2/j </li></ul><ul><ul><li> masse maigre </li></ul></ul><ul><ul><li> masse grasse </li></ul></ul><ul><ul><li> DMO lombaire </li></ul></ul><ul><ul><li> CT total et LDL </li></ul></ul><ul><li>Inconvénients: </li></ul><ul><li>2 prises/jour </li></ul><ul><li>conservation </li></ul><ul><li>effet modeste </li></ul><ul><li>dosages test. </li></ul><ul><li>non utilisables </li></ul>
    13. 13. Injections im d’énanthate de testostérone (Androtardyl ® , remboursé) Inconvénients: Taux de testosterone supra- physiologiques immédiatement après l’injection, d’autant plus que fréquence élevée, ce qui est réclamé par beaucoup de patients pour raccourcir les périodes de taux insuffisant précédant l’injection suivante (effet montagnes russes) Behre et al 2004 Avantage: Une injection toutes les 2 à 3 semaines
    14. 14. Enanthate de testostérone (Androtardyl®, remboursé) Evolution des Testostérones Totale et Biodisponible, de la Dihydrotestostérone et de l’Estradiol, après pose de deux patchs de Testostérone (TTD) le soir ou injection IM de 200 mg d’Enanthate de Testost. Dobs et al, 1999
    15. 15. Valeurs individuelles de l’hématocrite sous traitement par patchs ou enanthate de test. Dobs et al, 1999 TTD group : 2 patchs à 2,5mg/j IM group : Inj.de testost. 2 x 200mg/mois
    16. 16. Administration percutanée d’un gel hydro-alcoolique de testost. à 1% (Androgel ® ,non remboursé) C omparaison de 50 et 100 mg à 2 patchs de 2.5 mg de testostérone /j <ul><li>Inconvénients: </li></ul><ul><li>Application quotidienne </li></ul><ul><li>Contamination possible </li></ul><ul><li>Dose unique en pratique </li></ul>
    17. 17. Administration percutanée d’un gel hydro-alcoolique de testost. à 2% (Fortigel ® , non remboursé) Pharmacocinétique à 14 j (3 doses difftes) et 180 j (après ajustement) <ul><li>Inconvénients: </li></ul><ul><li>Ceux potentiels des gels </li></ul><ul><li>Pharmacocinétique </li></ul><ul><li>Avantages: </li></ul><ul><li>Canister permettant </li></ul><ul><li>graduation de la dose </li></ul>
    18. 18. Administration transdermique de la testostérone par patch matriciel (Testopatch ® , 3 doses, non remboursé) Pharmacocinétique après application de deux patchs tous les 2 jours <ul><li>Inconvénients: </li></ul><ul><li>2 patchs tous les 2 j </li></ul><ul><li>Visibilité </li></ul>Injection Ester Test.
    19. 19. 1 st injection 13 th injection Injections IM d‘undécanoate de testostérone (Nebido ® , non remboursé) Testost. circulante aprés la première injection et aprés les suivantes Behre H et al. Eur J Endocrinol 140: 414 – 419 (1999) Eckardstein S et al. J Androl 23: 419 – 425 (2002) 2.9 ng/ml 8.6 ng/ml
    20. 20. Testosterone totale au moment des ré-injections d‘undécanoate de testost. pendant jusque 8 ans Zitzmann M et al. Endocrine Sty 2005 Abstract Book: 306 8.6 ng/ml 2.9 ng/ml <ul><li>Avantage et </li></ul><ul><li>Inconvénient: </li></ul><ul><li>Activité prolongée </li></ul><ul><li>> 3 mois </li></ul>30 Weeks 0 5 10 15 20 25 0 50 100 150 200 300 400 450 nmol/L 250 350 Valeur la plus élevée pendant toute la période d‘observation
    21. 21. Quelle préparation préférer en 2009 ? <ul><li>Les 6 préparations disponibles en France sont toutes relativement efficaces et sans danger à condition d’une surveillance simple mais soigneuse </li></ul><ul><li>L’UT oral ne permet pas toujours d’obtenir effet suffisant </li></ul><ul><li>L’énanthate de T donne le plus d’effets indésirables </li></ul><ul><li>Gels, patch et UT injectable satisfont la plupart des patients en termes d’efficacité et de tolérance. Le choix est affaire de préférence personnelle après information détaillée sur avantages et inconvénients spécifiques. Mais le non rembourst est un facteur limitant </li></ul><ul><li>Après 50 ans recommandé de ne pas débuter par l’UT inj. Sa substitution au tt initial peut être discutée dans un second temps </li></ul>
    22. 22. <ul><li>Désir et excitation sexuelle </li></ul><ul><li>Fréquence de l’activité sexuelle </li></ul><ul><li>Erections, avec des différences selon le type: </li></ul><ul><ul><li>principalt érections spontanées (nocturnes et matinales) </li></ul></ul><ul><ul><li>à un moindre degré érections psychiques </li></ul></ul><ul><li>Orgasme et éjaculation </li></ul>Paramètres sexuels dépendants de la testostérone chez l’homme (Etudes en double insu contre placebo chez hypogonadiques jeunes)
    23. 23. Quels dosages hormonaux demander face à une DE, et quand les demander? <ul><li>Dosages potentiellement utiles: </li></ul><ul><ul><li>Testostérone: totale, libre, biodisponible? </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteine de liaison des steroides sexuels? SHBG? </li></ul></ul><ul><ul><li>LH, FSH, Prolactine? </li></ul></ul><ul><li>Dans un laboratoire fiable, avec les valeurs référence duquel on est familier </li></ul><ul><li>Pour la testostérone et la LH au moins, prélèvement de préférence entre 7h et 11h du matin, </li></ul><ul><ul><li>Prélèvement plus tardif acceptable après 45 ans à condition d’être contolé avant 11h si anormal </li></ul></ul>
    24. 24. Prévalence du déficit en testostèrone en fonction de l’age, selon qu’on dose la testosterone totale ou la forme libre Baltimore Longitudinal Study on Aging (Harman et al, 2001, 980 hommes)
    25. 25. Enanthate de testostérone (Androtardyl ® , remboursé) Inconvénients: Taux de testosterone supra- physiologiques immédiatement après l’injection, d’autant plus que fréquence élevée, ce qui est réclamé par beaucoup de patients pour raccourcir les périodes de taux insuffisant précédant l’injection suivante (effet montagnes russes) Behre et al 2004 Avantage: Une injection toutes les 2 à 3 semaines
    26. 26. Enanthate de testostérone injectable (Androtardyl ® , remboursé) Inconvénients: Taux de testosterone supra- physiologiques immédiatement après l’injection, d’autant plus que fréquence élevée, ce qui est réclamé par beaucoup de patients pour raccourcir les périodes de taux insuffisant précédant l’injection suivante (effet montagnes russes) Behre et al 2004 Avantage: Une injection toutes les 2 à 3 semaines
    27. 27. Administration percutanée d’un gel hydro-alcoolique de Test. à 1% (Androgel ® ,non remboursé)
    28. 28. Patch corporel de deuxiéme géneration
    29. 29. Quelle préparation choisir après 60 ans? <ul><li>Proscrire les androgènes alkylés (17 α -méthyl testost) </li></ul><ul><li>Eviter les taux supraphysiologiques (esters à durée de vie moyenne type enanthate) </li></ul><ul><li>Préférer les préparations à action courte (pour le cas où CI se révèlerait) = éviter implants et esters longue durée </li></ul><ul><ul><li>Gels </li></ul></ul><ul><ul><li>Patchs </li></ul></ul><ul><ul><li>Undécanoate testostérone oral </li></ul></ul><ul><ul><li>Formes buccales </li></ul></ul><ul><li>Faire participer patient et éventuellement partenaire au choix après information détaillée </li></ul>Nieschlag et al 2005
    30. 30. Quelle préparation choisir après 60 ans? <ul><li>Proscrire les androgènes alkylés (17 α -méthyl testost) </li></ul><ul><li>Eviter les taux supraphysiologiques (esters à durée de vie moyenne type enanthate) </li></ul><ul><li>Préférer les préparations à action courte (pour le cas où CI se révèlerait) = éviter implants et esters longue durée </li></ul><ul><ul><li>Gels </li></ul></ul><ul><ul><li>Patchs </li></ul></ul><ul><ul><li>Undécanoate testostérone oral </li></ul></ul><ul><ul><li>Formes buccales </li></ul></ul><ul><li>Faire participer patient et éventuellement partenaire au choix après information détaillée </li></ul>Nieschlag et al 2005
    31. 31. Administration orale d’undécanoate de testostérone (Pantestone ®, remboursé) Testostérone plasmatique après prise de 80 mg d’UT pendant les 1ère, 4 ème, et 8ème semaines d’administration Undécanoate de testostérone vs placebo chez l’homme vieillissant (Bebbe et al, 2000) <ul><li>Effets significatifs : </li></ul><ul><li>1 AVC (polyglobulie) </li></ul><ul><li>40 hommes 50-75 ans </li></ul><ul><li>80 mg UT ou placebo x 2/j </li></ul><ul><ul><li> masse maigre </li></ul></ul><ul><ul><li> masse grasse </li></ul></ul><ul><ul><li> DMO lombaire </li></ul></ul><ul><ul><li> CT total et LDL </li></ul></ul><ul><li>Inconvénients: </li></ul><ul><li>2 prises/jour </li></ul><ul><li>conservation </li></ul><ul><li>effet modeste </li></ul><ul><li>dosages test. </li></ul><ul><li>non utilisables </li></ul>
    32. 32. Le test thèrapeutique à la testostérone <ul><li>Durée 2 ou mieux 3 mois (mais risque perte de vue pat.) </li></ul><ul><li>Formulation suffisamment puissante pour couvrir besoins d’un hypogonadisme sévére (problème du RC) </li></ul><ul><li>Evaluation objective résultats par IIEF + AMS </li></ul><ul><li>Controler le taux de testostèrone sous traitement </li></ul><ul><li>On vise la zone normale basse de l’homme jeune (10,5-17 nmol/l, 3-5 ng/ml) </li></ul><ul><li>Si pas amélioration sexuelle probante après 2 ou mieux 3 mois ajouter IPDE5 s’il s’agit d’une DE </li></ul>Buvat et al Standard Practice in Sexual Medicine 2006
    33. 33. Que faire en cas de TT inférieure à 3.5 ng/ml ou 12 nmol/l ? <ul><li>Répéter dosage de TT (sauf hypog. cliniqut indiscutable) </li></ul><ul><li>Si taux initial > 2.3 ng/ml (8 nmol/l): </li></ul><ul><ul><li>ajouter T libre (seuil 65 pg/ml ou 225 pmol/l) ou biodisponible </li></ul></ul><ul><li>Ajouter LH </li></ul><ul><ul><li>Élevée: faillite testiculaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Normale ou surtout basse: hypogonad. hypogonadotrope, central, pouvant révéler pathol. sérieuse, d’où: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dosage PRL </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fer serique, ferritine </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>+/- IRM hypothalamo-hypophysaire (si TT < 3 ng/ml ou  PRL) </li></ul></ul></ul><ul><li>Ajouter en prévision du traitement: </li></ul><ul><ul><li>PSA, NF, lipides, si non controlés récemment </li></ul></ul>Macroadénomehypophysaire
    34. 34. Méthodes disponibles pour évaluer la testostérone biodisponible <ul><li>Dosage direct: </li></ul><ul><ul><li>Précipitation SHBG + T liée par sulfate d’ammonium </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosage de la T dans le surnageant (= T biodisponible) </li></ul></ul><ul><ul><li>Relativement fiable, mais </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Technique mal standardisée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Le labo doit avoir produit ses propres normales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disponible dans nombre limité de labos </li></ul></ul></ul><ul><li>Testosterone biodisponible calculée: </li></ul><ul><ul><li>A partir de TT et de SHBG (calculateur ISSAM) </li></ul></ul><ul><ul><li>Resultats semblent surestimés du fait d’une constante albumine inappropriée </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas de standard fourni pour limites de la norme </li></ul></ul><ul><li>A l’international consensus plutôt en faveur de T libre </li></ul>
    35. 35. Instaurer un traitement substitutif par la testosterone: autres recommandations <ul><li>N’utiliser que préparations de testost. naturelle </li></ul><ul><li>Avec une connaissance suffisante des spécificités pharmacocinétiques, avantages et inconvénients de chacune </li></ul><ul><li>Chez le sujet agé, préférer préparations à activité courte aux préparations dépôt à activité longue au début du traitement </li></ul><ul><li>Maintenir le taux moyen de TT entre les zones moyenne et normale basse de l’homme normal jeune ( 3 à 6 ng/ml ou 11 à 21 nmol/l ) </li></ul>
    36. 36. Effets indésirables associés au traitement par Testostérone chez hommes > 45 ans : Méta-Analyse de 19 essais randomisés contre placebo: risques relatifs ( Calof et al 2005) 0.32-1.93 0.78 5.5 0 Décés 0.59-2.20 1.14 44.3 33.2 Ts évts cardiovasc 0.35-1.79 0.74 13.9 3.76 Intervention coron. 0.44-2.26 0.99 8.3 7.4 Infarctus myocarde 1.82-7.51 3.69 ** 2.8 64.5 Hématocrite > 50% 1.07-2.95 1.78 ** 55.7 112.4 Ts évents prostat. 0.48-2.49 1.09 8.3 9.2 Cancer prostate 0.84-4.15 1.87 2.8 38.7 Biopsie prostatique 0.67-2.09 1.19 41.6 57.1 PSA > 4 ou  > 1.5 95% Intervalle confiance Risque relatif Taux EI/1000 année-patient Placebo Taux EIs/1000 années-patient Testosterone
    37. 37. TESTOSTERONE TRANSDERMIQUE : TOLERANCE LOCALE GEL vs PATCH corporel 1ère génération (Androderm) ( Wang et al, 2000) * Minime ** 16 arrêts – modérée à sévère chez 14 *** p<0.001 PATCH 1ère vs 2ème génération ( Clark in Cunningham,2002) Risque de transfert de la testostérone à l’entourage? 66 %** 5.3 %* 5.7 %* Irritation cutanée 76 78 73 Nb de cas Patchs Androderm Gel 100 mg Gel 50 mg 5 % 7 % Démangeaisons 1 % 5 % Papules 3 % 11 % Œdème 7 %*** 27 % Erythème 2 è générat. (Testoderm) 1 ère générat. (Androderm
    38. 38. L’ ANDROGENOTHERAPIE AUJOURD’HUI Coût Non remboursement Pharmacocinétique Discrétion GEL DE TESTOSTERONE Coût, apparence Tolérance cutanée Pharmacocinétique PATCHS Pharmacocinétique limite Pl prises / j, pdt repas Compliance? Voie orale UNDECANOATE DE TESTOSTERONE Douleur Pharmacocinétique Économie Simplicité ESTERS INJECTABLES INCONVENIENTS AVANTAGES PREPARATION
    39. 39. CHOIX DE LA PREPARATION <ul><li>Diversité permet adaptation à la plupart patients et à leur préférence pour une voie d’administration </li></ul><ul><li>Risque couverture insuffte avec UT si hypog complet </li></ul><ul><li>Risque surdosage plus impt avec injections d’esters </li></ul><ul><li>Sujet agé: éviter injections esters </li></ul><ul><li>Gel DHT: </li></ul><ul><ul><li>Traitements couts </li></ul></ul><ul><ul><li>Traitements locaux (micropénis, gynécomastie) </li></ul></ul><ul><ul><li>Souhait éviter aromatisation (hépatopathie, HPRL) </li></ul></ul>
    40. 40. Extension of TU Injection Intervals to 12 weeks in 7 Hypogonadal Men Eckardstein S et al. J Androl 23: 419 – 425 (2002) 6 week 7 – 11 week 12 week intervals
    41. 41. Hormonal Data (mean  SEM) for Testosterone, DHT, Estradiol, and SHBG in 40 Hypogonadal Men (mean age 41, range: 18 - 74 yrs.) Huebler D et al. Int J Impot Res 12 (Suppl.): 33 (Abstract) (2002) SHBG (nmol/L) Weeks T-Enanthate T-Undecanoate Testosterone (nmol/L) Weeks Estradiol (pg/mL) DHT (nmol/L)
    42. 42. Recommended Treatment Regimen for TU (Nebido ® )
    43. 43. Pharmacokinetics of Testosterone Enanthate (TE) and Testosterone Undecanoate (TU) i.m. in Hypogonadal Men with Baseline Testosterone Levels < 6 nmol/L. Weeks after single administration 0 2 4 6 8 10 12 0 10 20 30 40 50 60 Serum testosterone [nmol/L] 250 mg TE 1000 mg TU Normal range 10-35 nmol/L
    44. 45. ALGORITHM FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF TESTOSTERONE DEFICIENCY Low Sexual Desire, ED, Diabetes, Metabolic Syndrome, gynecomastia, small and soft testes, lack of motivation or energy, fatigue , poor concentration, mood and sleep disturbances, decreased well being, hot flushes, sweats, anemia, osteoporosis, Measure total Testosterone (T) T > 12 nmol/L (3.46 ng/ml): normal T < 12 nMol/L (3.46 ng/ml): low or borderline Repeat T + LH, FSH and if ED PRL + possibly SHBG to calculate Free T (cFT) T < 12 nmol/L and/or cFT < 250 pmol/L (72 pg/ml) Consistently low or low normal testosterone level T > 12 nmol/L and cFT > 250 pmol/L (72 pg/ml) Low T + high gonadotropins: Primary hypogonadism Low T + low or normal gonadotropins Secondary hypogonadism No testosterone deficiency: seek other causes Exclude contraindications Testosterone Therapy Test Succesful: Monitor Failure: review diagnosis Seek comorbidities Investigate prolactin, iron, and possibly pituitary No identified cause Identified cause Manage accordingly

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