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L’étude CREST change-t-elle vraiment
l’indication de l’angioplastie-stenting
de la carotide ?
C. PETITJEAN
Unité de Chirurgie Carotidienne. Clinique Alleray-Labrouste. Paris.
Toutes les études randomisées comparant l’angioplastie Cette majoration des événements coronariens dans le
et la chirurgie dans le traitement des sténoses groupe chirurgie peut être expliquée par le fait que 8 %
athéromateuses de la bifurcation carotidienne ont montré des patients opérés n’ont pas eu d’aspirine en pré-
un surrisque important de l’angioplastie stenting en ce qui opératoire et que 9 % de ces même patients n’avaient
concerne la morbimortalité neurologique. C’est le cas des aucun traitement antiagrégant plaquettaire en post-
études EVA 3 S, ICSS et SPACE. opératoire alors que seulement 2,3 % des patients ayant
eu une angioplastie n’avaient pas de traitement
La conclusion principale de l’étude CREST antiagrégant plaquettaire avant la procédure et que
est une équivalence entre angioplastie et seulement 1 % n’ont pas eu d’antiagrégant après. Quatre
chirurgie. vingt huit pour cent avaient une double antiagrégation
plaquettaire en post-opératoire. Il faut remarquer
Qu’en est-il réellement ? qu’actuellement en France, les équipes chirurgicales les
plus performantes opèrent maintenant sans l’arrêt du
L’étude CREST a inclus 2502 malades. 1321 étaient traitement antiagrégant plaquettaire, même en cas de bi-
symptomatiques et 1181 étaient asymptomatiques. Les thérapie type aspirine-clopidogrel, ce qui réduit de façon
patients ont été traités dans 117 centres. Les critères de très importante le risque coronarien.
sélection des opérateurs ont été sévères puisque Par ailleurs, on peut se demander pourquoi, dans cette
seulement la moitié des angioplasticiens postulants à étude, si l’on a décidé d’inclure comme critère de résultat les
l’étude CREST a été retenue, ce qui garantit une bonne évènements coronariens infra-cliniques, l’on a pas aussi
qualité technique. inclus les infarctus cérébraux asymptomatiques qui sont
Les critères d’évaluation des résultats ont été, comme beaucoup plus fréquents en cas d’angioplastie et dont on
dans toutes les études précédentes, la mortalité et la sait qu’ils favorisent, à terme, la baisse des fonctions
morbidité neurologique à 30 jours, auxquels a été ajouté supérieures. Ceci est beaucoup plus invalidant pour le
un critère : les infarctus du myocarde définis par un malade qu’une modification transitoire et asymptomatique
doublement du taux de créatinine kinase ou de troponine de la troponine et du segment ST.
par rapport à la période pré-opératoire, associé, soit à des
symptômes évoquant une angine de poitrine, soit à un sus En conclusion
ou un sous-décalage du segment ST de plus d’1 mm dans
au moins deux dérivations. L’équivalence entre angioplastie et chirurgie dans
Les résultats de CREST, si l’on ne retient que les critères l’étude CREST n’est obtenue qu’en introduisant un critère
classiques, à savoir la morbi-mortalité neurologique, sont non majeur aux critères classiques d’évaluation des gestes
similaires à ceux des autres études. Le taux de décès et de revascularisation carotidienne.
d’AVC péri-opératoire chez les malades symptomatiques L’étude CREST confirme les résultats des autres études
est doublé en cas d’angioplastie (chirurgie : 21/653 (3,2%), comparant l’angioplastie à la chirurgie : l’angioplastie a un
angioplastie: 40/668 (6%)). sur-risque important par rapport à la chirurgie et doit être
En associant à ces critères classiques les « infarctus du réservée aux contre-indications de la chirurgie.
myocarde » qui sont plus élevés en cas de chirurgie, on Les recommandations de la Haute Autorité de Santé
obtient un équilibre entre angioplastie et chirurgie. restent donc valides.
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Références
1. Brott TG, Hobson RW, Howward G et al. Stenting
versus Endarterectomy for Treatment of Carotid
Artery Stenosis. N Engl J Med 2010
(10.1056/NEJMoa0912321).
Recommandations de la Haute Autorité de Santé
Sténoses athéromateuses de la carotide
L’angioplastie avec stent n’est pas indiquée en première intention.
Elle peut être indiquée :
• si le chirurgien juge l’intervention de chirurgie carotidienne contre-indiquée pour des raisons techniques ou
anatomiques.
• si les conditions médico-chirurgicales sont jugées à risque après discussion multidisciplinaire et notamment avis
du chirurgien vasculaire et consultation neurologique.
Sténoses radiques ou resténoses de la carotide
L’angioplastie avec stent représente une alternative à la chirurgie après concertation multidisciplinaire et notamment
avis du chirurgien vasculaire et consultation neurologique.
Figure 1 : Plaque carotide nécrosée.
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