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Emc doppler 2008

  1. 1. ¶ 19-1050 1 Exploration échodoppler 2 dans les affections veineuses chroniques 3 des membres inférieurs 4 M. Cazaubon 5 Les explorations par échographie-Doppler (ED) sont devenues les examens de référence dans les 6 affections veineuses chroniques (AVCh) des membres inférieurs. L’ED doit apporter des renseignements 7 anatomiques et hémodynamiques sur la circulation veineuse périphérique. Il doit apporter des données 8 sur : la continence des jonctions saphénofémorales et saphénopoplitées, leur anatomie précise et leurs 9 diamètres, l’étendue des reflux dans les veines saphènes de la cuisse et des étages jambiers et leurs 10 diamètres, l’existence de malformations veineuses ou de compression extrinsèque, le réseau veineux 11 profond en tenant compte à la fois de la continence valvulaire et de l’existence éventuelle de séquelles 12 échographiques de thromboses veineuses profondes. Les informations issues de ces examens influencent 13 la prise en charge thérapeutique. 14 © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 15 Mots clés : Échographie-Doppler ; Veines des membres inférieurs ; Affections veineuses chroniques ; 16 Veines superficielles ; Veines profondes ; Perforantes ; Reflux 17 Plan l’objectif de l’exploration n’est pas seulement de réaliser une 49 18 « belle photographie » des axes veineux périphériques mais aussi 50 19 ¶ Introduction 1 d’apprécier la valeur fonctionnelle de l’ensemble des réseaux 51 20 Méthodologie 1 profonds et superficiels et des perforantes qui les réunissent, 52 21 Définition des affections veineuses chroniques 1 nécessitant une parfaite connaissance de la phlébologie. 53 22 Buts de l’exploration par échodoppler des veines des membres Une bonne exploration par échodoppler (ED) demande aussi 54 23 inférieurs 2 une méthodologie rigoureuse. Pour cela, il existe des documents 55 de référence issus de conférences d’experts : les plus récents 56 24 ¶ Échographie-Doppler 2 incluent la nomenclature des veines des membres inférieurs [1], 57 25 Appareillage 2 la classification des affections veineuses chroniques (classifica- 58 26 Choix de la sonde et du gain 2 tion clinique étiologique, anatomique et physiopathologique 59 27 Déroulement de l’examen par ED 2 [CEAP] basique et ses révisions [2, 3]), le document de consensus 60 28 Place de l’ED parmi les explorations veineuses 2 29 Indications de l’ED dans les AVCh 2 de l’Union internationale de Phlébologie (UIP), sur les explora- 61 30 Renseignements apportés par l’ED 3 tions par duplex dans la pathologie veineuse chronique des 62 31 Contre-indications 4 membres inférieurs [4] et les recommandations des experts sur la 63 prise en charge des affections veineuses chroniques (AVCh) des 64 32 ¶ Protocoles d’examens des veines superficielles dans les AVCh 4 membres inférieurs [5]. 65 33 Exploration de la grande veine saphène 4 34 Exploration de la petite veine saphène 6 35 Exploration des perforantes 6 Définition des affections veineuses 66 36 Exploration des veines pelviennes dans les AVCh des membres chroniques 67 37 inférieurs 7 38 ¶ Conclusion 7 Dans le cadre des AVCh un rappel nosologique s’impose. 68 39 Le vocable « affections veineuses chroniques » englobe 69 l’ensemble des troubles cliniques (symptômes ou/et signes) 70 attribués aux veines des membres inférieurs et qui évoluent sur 71 40 ■ Introduction un mode chronique. C’est la traduction du terme « chronic 72 venous disorders » utilisé dans la classification internationale 73 41 L’avènement des explorations fonctionnelles vasculaires, et en CEAP [3]. 74 42 particulier celui de l’échographie-Doppler, a bouleversé les L’insuffisance veineuse chronique caractérise les patients qui 75 43 méthodes diagnostiques et thérapeutiques dans tous les domai- présentent des altérations chroniques de la peau ou du tissu 76 44 nes mais particulièrement dans celui de la phlébologie, avec une cellulaire sous-cutané des membres inférieurs engendrées par 77 45 spécificité reconnue par tous. une stase veineuse prolongée [6]. Elle correspond aux classes 3, 78 4, 5 et 6 de la classification CEAP (Tableau 1). 79 46 Méthodologie L’insuffisance veineuse superficielle (IVS) (« superficial venous 80 47 L’exploration veineuse des membres inférieurs est – et doit insufficiency » est une entité anatomophysiopathologique 81 48 rester – l’apanage du médecin spécialiste des vaisseaux car caractérisée par des lésions pariétales ou/et valvulaires du 82 Angéiologie 1
  2. 2. 19-1050 ¶ Exploration échodoppler dans les affections veineuses chroniques des membres inférieurs Tableau 1. Rappel des classes « C » de la classification CEAP (clinique étiologique, anatomique et physiopathologique). C0 Aucun signe de maladie veineuse à l’examen C1 Varicosités C2 Varices C3 Œdème avec ou sans varice C4 Troubles trophiques (eczéma, dermite ocre) C5 Cicatrice d’ulcère veineux C6 Ulcère en activité Chacune de ces classes peut être symptomatique (s) ou asymptomatique (as) Figure 1. Échodoppler puissance. Permet un moulage parfait de la lumière veineuse. VFC : veine fémorale commune ; EPI : veine épigastri- 83 système veineux superficiel. Celles-ci sont à l’origine d’un reflux que ; SID : grande veine saphène au confluent saphénofémoral. 84 et d’une dilatation des veines superficielles [6]. 85 De même, l’insuffisance veineuse profonde (IVP) (deep venous 86 insufficiency) est une entité anatomophysiopathologique carac- 87 88 89 térisée par des lésions valvulaires ou/et pariétales (et dans certains cas intraluminales) du système veineux profond, à l’origine d’un reflux et/ou d’une obstruction des veines profon- “ Point important 90 des [6] . Enfin, l’insuffisance des perforantes (IPe) (perforator L’exploration des valves : le mode B flow a permis de 91 insufficiency) est une entité anatomophysiopathologique carac- mieux appréhender leur cinétique avec quatre phases : 92 térisée par des lésions valvulaires ou/et pariétales des veines une phase d’ouverture avec écartement des valvules, une 93 perforantes [6]. phase d’équilibre pendant laquelle les valvules sont animées d’oscillations vibratoires dans le flux sanguin, une 94 Buts de l’exploration par échodoppler phase de fermeture liée aux pressions exercées sur les 95 des veines des membres inférieurs deux faces des valvules et une phase d’occlusion valvulaire 96 L’ED chez les patients présentant une AVCh doit préciser où les deux bords libres des cuspides sont en contact [7]. 97 l’anatomie des lésions veineuses et les anomalies 98 hémodynamiques. 99 L’ensemble de ces résultats figurent sur un compte-rendu Choix de la sonde et du gain 135 100 détaillé, indispensable pour la prise en charge optimale de la Les sondes de basse fréquence (3 à 4 MhZ) permettent 136 101 maladie veineuse chronique. l’exploration des veines profondes, abdominales en particulier. 137 Elles sont aussi à privilégier chez l’obèse et dans les formes 138 sévères de lipœdème des membres inférieurs pour l’exploration ■ Échographie-Doppler 139 102 des veines fémorales sur la totalité de leur trajet. 140 Les sondes de haute fréquence (5 à 12 MhZ) sont idéales pour 141 103 Appareillage l’exploration des veines superficielles, leur haut pouvoir de 142 résolution permet de visualiser les veines de 1 à 2 mm. 143 104 Le Doppler continu ou Doppler de poche permet d’étudier les Le gain doit être réglé afin que la lumière de la veine soit 144 105 variations de vitesse, permettant ainsi de différencier les flux totalement noire en l’absence de thrombus ou de flux très lents 145 106 d’origine artérielle rythmés par le cœur et les flux veineux, (qui donnent un contraste spontané). 146 107 variables avec les mouvements respiratoires. Il peut être consi- 108 déré comme le prolongement de l’examen clinique et il reste le Déroulement de l’examen par ED 147 109 premier temps de l’exploration fonctionnelle vasculaire appor- 110 tant un aspect global de la circulation profonde et superficielle. L’ED doit toujours être précédé d’un examen clinique 148 111 Il travaille en aveugle à la différence du Doppler pulsé qui complet. 149 112 permet l’analyse du vaisseau à une profondeur donnée et peut L’exploration est réalisée sans préparation particulière du 150 113 ainsi différencier les veines profondes des veines superficielles. patient, tous les axes veineux doivent être accessibles depuis la 151 114 L’échographie mode B permet elle une étude morphologique. veine cave inférieure jusqu’aux veines distales avec études des 152 115 Les veines superficielles se situent 1 à 3 cm sous la peau. En veines profondes, superficielles et des perforantes. Le patient est 153 116 coupe longitudinale, leur segment proximal est conventionnel- examiné en décubitus dorsal et en position debout sur l’esca- 154 117 lement sur la gauche de l’écran et, en coupe transversale, la face beau phlébologique, voire en position assise, utile pour l’étude 155 118 latérale du membre inférieur droit et la face médiale du membre des veines des mollets. L’examen est bilatéral, comparatif. 156 119 inférieur gauche sont sur la gauche. Les résultats sont décrits sur un compte-rendu détaillé et 157 120 L’échodoppler est le couplage du Doppler pulsé et de l’écho- l’idéal est d’y associer une cartographie précise des veines 158 121 graphie : c’est le duplex-scan des Anglo-Saxons. superficielles. 159 122 Quant à l’échographie-Doppler couleur, elle associe à l’image 123 échographique en mode B une image couleur provenant de Place de l’ED parmi les explorations 160 124 l’analyse du Doppler pulsé. L’effet Doppler permet le moulage veineuses 161 125 couleur des vaisseaux. Conventionnellement, on utilise le bleu On a pu décrire trois niveaux d’investigations depuis le 162 126 pour désigner le sens normal du flux veineux centripète, et le Doppler continu jusqu’aux explorations dites invasives. Rappe- 163 127 rouge pour les reflux. lons que si le Doppler continu appartient au niveau I, l’ED fait 164 128 Le mode B-Flow est un mode d’imagerie des flux en mode B partie des explorations de niveau II (Tableau 2) [8]. 165 129 ne faisant pas appel à l’effet Doppler. L’image est obtenue par 130 soustraction d’une image échographique avec l’image échogra- 131 phique suivante, la différence représente les mouvements des Indications de l’ED dans les AVCh 166 132 éléments échogènes du flux. On obtient ainsi un renforcement En accord avec une logique non seulement fondée sur 167 133 des échos intraluminaux avec en particulier une meilleure des considérations économiques, mais aussi sur les recomman- 168 134 visualisation des valves (Fig. 1). dations récentes des experts [4] on peut proposer les 169 2 Angéiologie
  3. 3. Exploration échodoppler dans les affections veineuses chroniques des membres inférieurs ¶ 19-1050 Tableau 2. Les trois niveaux d’investigation dans les affections veineuses chroniques (selon [7]). Groupes Examens de base Optionnel Niveau 1 Interrogatoire, antécédents, Doppler continu examen clinique, grade CEAP Niveau 2 Échodoppler pulsé et couleur veineux, photopléthysmographie ou pléthysmographie à air Niveau 3 Phlébographie ascendante, Échographie endoveineuse phlébographie descen- dante, pression veineuse Figure 2. Séquelles de thrombose de la veine femorale gauche. Aspect sanglante dynamique feuilletté des parois et perméabilité incomplète de la lumière veineuse. CEAP : clinique étiologique, anatomique et physiopathologique. Tableau 3. Critères décisionnels en fonction des signes cliniques. Classe 0/1 Pas de signe visible de maladie veineuse ou télangiectasie Les explorations de niveau 1 sont suffisantes : clinique + Doppler continu Classe 2 : varices non compliquées L’ED est justifié chez la plupart des patients et particulièrement si un traitement des varices est envisagé Les explorations niveau 3 sont rarement envisagées Classe 3 : œdème sans ou avec varices et sans troubles trophiques Figure 3. Aspect post-thrombotique (THR) de la valve poplitée : Les explorations de niveau 2 sont utiles pour déterminer s’il existe épaisse, rigide hypocinétique. Ici, il existait un reflux en échodoppler ou non un reflux et/ou une obstruction sur les veines profondes, couleur. responsables de l’œdème. Si une obstruction est démontrée ou suspectée à l’ED, on doit envisager de passer au niveau 3. Une lymphoscintigra- phie peut être envisagée pour confirmer le diagnostic de lymphœdème valvules sont bien nettes avec une cinétique normale. Le flux 186 chez certains patients subit des variations synchrones avec les mouvements respira- 187 Classes 4, 5, 6 : troubles trophiques évocateurs d’une affection toires. Une séquelle de thrombose peut se traduire par la 188 veineuse, incluant les ulcères cicatrisés ou en activité persistance d’une oblitération sur un trajet veineux, un épaissis- 189 Le recours à l’ED doit être systématique. Si une intervention chirurgicale sement des parois donnant un aspect feuilleté (Fig. 2) ou bien 190 des veines profondes est envisagée, les explorations de niveau 3 une veine parfaitement perméable mais avec une diminution de 191 sont demandées la cinétique des valvules pouvant aller jusqu’à leur défaillance 192 ED : échodoppler. complète, responsable d’un reflux (Fig. 3). 193 Recherche de reflux 194 170 critères décisionnels du Tableau 3, établis en fonction de Un reflux est la régurgitation du flux sanguin dans un sens 195 171 la clinique (lettre de la CEAP). inverse au flux de drainage physiologique. Il est bien mis en 196 évidence par une inversion de la courbe de vitesse au Doppler 197 172 Renseignements apportés par l’ED (Fig. 4). En accord avec la conférence de consensus de l’UIP, on 198 parle de reflux pathologique lorsque sa durée est égale ou 199 173 Ils concernent essentiellement la perméabilité veineuse et le supérieure à 0,5 seconde [4]. 200 174 sens du flux. Mise en évidence du reflux 201 175 Perméabilité veineuse Le Doppler continu est insuffisant pour la recherche d’un 202 176 La recherche d’une thrombose, connue et bien documentée reflux chez un patient présentant des varices compliquées ou 203 177 ou totalement méconnue est le premier temps de l’examen. non compliquées. Ainsi, dans une série de mille patients 204 178 Cela ne demande que quelques minutes lorsque le patient ne examinés par Doppler continu et échographie-Doppler [9], le 205 179 décrit aucun antécédent personnel de thrombose des veines des diagnostic de reflux n’a pas été fait au Doppler continu chez 206 180 membres inférieurs et ne présente cliniquement aucune séquelle 16 % des patients. Si certaines études, guidées en particulier par 207 181 de thrombose. L’examen est plus long s’il existe des antécédents des considérations économiques, aimeraient recommander une 208 182 de thrombose profonde et/ou superficielle. utilisation plus sélective de l’ED, ce taux d’erreur de 16 % du 209 183 Échographiquement, rappelons brièvement qu’une veine Doppler continu, communément admis, ne permet pas d’abon- 210 184 normale est parfaitement compressible sous la sonde – à la der dans ce sens. Donc la recherche d’un reflux se fait par 211 185 différence des artères – sa lumière est vide de tout écho et les échodoppler couleur et Doppler pulsé. 212 Figure 4. Reflux au Doppler (continu direc- tionnel ou pulsé). Angéiologie 3
  4. 4. 19-1050 ¶ Exploration échodoppler dans les affections veineuses chroniques des membres inférieurs 213 Le reflux peut être spontané mais le plus souvent on le 214 visualise par des épreuves de provocation : manœuvre de LC 215 Valsalva, manœuvres respiratoires et compressions manuelles en EPI FV 216 amont ou en aval, chasses veineuses par brassard pneumati- 217 que [10]. En comparant la recherche de reflux veineux par la 218 méthode de Valsalva et celle des brassards pneumatiques, Pu 219 Masuda [11] ne trouve aucune différence de fiabilité entre ces TV 220 deux méthodes pour l’exploration des veines fémorales et des 221 grandes saphènes, en revanche la fiabilité diminue à l’étage 222 poplité et jambier. Force est de constater qu’il n’existe pas 223 d’accord formel en ce qui concerne la mise en évidence d’un PTV 224 reflux. 225 Il doit être recherché sur les veines profondes, superficielles 226 et sur les perforantes. GSV 227 Dans une série de 120 patients présentant une AVCh, après 228 exclusion clinique ou échographique de maladie post- 229 thrombotique, Labropoulos [12] retrouve une prévalence de 230 reflux veineux profonds de 22 %, intéressant le plus souvent la 231 veine fémorale commune. L’existence d’un reflux sur les veines 232 profondes peut jouer un rôle significatif dans la gravité et la 233 progression d’une insuffisance veineuse chronique [13]. 234 Dans notre expérience, la veine fémorale commune est 235 explorée à la jonction saphénofémorale et immédiatement en 236 dessous, avant l’abouchement des veines fémorales superficielle 237 et profonde. La veine fémorale superficielle est examinée sur 238 tout son trajet. La recherche d’un reflux poplité est plus facile 239 lorsque le patient est examiné en position debout, avec explo- 240 ration sus- et sous-articulaire. Les reflux jambiers peuvent être 241 mis en évidence sur le patient en décubitus, genou fléchi, ou en 242 orthostatisme. 243 Insistons sur le fait qu’il est important d’examiner le tronc 244 veineux profond sur tout son trajet : dans l’insuffisance vei- Figure 5. Jonction saphénofémorale. À droite, aspect échographique 245 neuse sévère, on insiste en particulier sur l’importante contri- des veines grande saphène (GSV), épigastrique (EPI), pudendale (Pu) et 246 bution d’un reflux profond axial, comparé à un reflux localisé latérale circonflexe (LC). À gauche, représentation schématique de la 247 uniquement sur un court segment [14]. jonction saphénofémorale avec les valvules terminales (TV) et prétermina- 248 Dans la maladie veineuse superficielle, il est important de les (PTV). 249 préciser tous les points de fuite. Le reflux de la grande saphène 250 est le plus fréquent, il peut siéger à la crosse et/ou sur une partie 251 plus ou moins étendue de son trajet fémoral et/ou jambier. Dans fréquemment décrites sont les compressions proximales de la 287 252 la série de Guex [15] le territoire de la grande saphène est intéressé veine iliaque gauche et les compressions de la veine poplitée au 288 253 84 fois sur 100, avec un reflux ostial dans seulement 69 % des creux poplité. L’exploration échographique des malformations 289 254 cas. Dans l’optique actuelle de la préservation des troncs saphènes vasculaires congénitales doit donner des informations anatomi- 290 255 sains, il est important de localiser le siège du reflux par rapport ques sur l’étendue de la malformation et ses relations avec les 291 256 aux valves préterminales et terminales (Fig. 5). autres vaisseaux du membre inférieur concerné [21]. Elle permet 292 257 Ce reflux sur la grande veine saphène (GVS) est le plus aussi de surveiller l’efficacité des traitements proposés. 293 258 significativement corrélé au risque de lésions cutanées et 259 d’ulcères [16] et, en particulier, les ulcères sont l’apanage des Contre-indications 294 260 reflux étendus à l’ensemble du tronc saphène [17]. 261 Un reflux de la veine petite saphène peut exister isolément : Il n’y a pas de contre-indication à l’ED puisque l’on n’injecte 295 262 226 membres inférieurs dans une série de 2 254 membres aucun produit de contraste lors de l’examen des veines des 296 263 inférieurs présentant une AVCh, soit près de 10 % [18]. membres inférieurs. 297 264 En ce qui concerne les perforantes, on s’intéresse moins à leur Les complications sont rares, essentiellement représentées par 298 265 diamètre qu’à la recherche d’une inversion du flux sur leur les malaises lipothymiques chez les patients – souvent de grande 299 266 trajet, provoqué par la compression en aval [19]. L’exploration taille et jeunes – qui supportent mal la station debout prolon- 300 267 des perforantes de la cuisse et de celles du mollet est détaillée gée. Quant aux patients âgés, incapables de rester debout le 301 268 plus loin. temps de l’examen, ils sont examinés uniquement en décubitus 302 269 L’ED peut apporter un autre renseignement hémodynamique ou en position assise, jambes pendantes. 303 270 important : l’appréciation de l’efficacité des pompes musculai- 271 272 res, qui joue un rôle fondamental dans la survenue et l’aggra- vation de l’insuffisance veineuse chronique sévère. La sonde ■ Protocoles d’examens des veines 304 273 Doppler étant placée sur une veine juste au-dessus de la superficielles dans les AVCh 305 274 malléole interne, la compression des masses musculaires de la 275 voûte plantaire provoque une accélération du flux veineux. De 276 même, la sonde étant placée au creux poplité, on peut apprécier Exploration de la grande veine saphène 306 277 l’amplitude du flux provoqué par la compression manuelle des Il convient de disposer d’une sonde multifréquence de 5 à 307 278 masses musculaires du mollet. Une bonne amplitude du flux 10 Hz. Le patient est examiné en position debout en légère 308 279 d’hyperémie post-compression témoigne de l’efficacité des rotation externe du pied, en relâchement musculaire et en 309 280 pompes musculaires des mollets [20]. Cette méthode n’a pas été appui sur le membre opposé. La sonde d’échographie réalise un 310 281 quantifiée et validée mais elle garde une certaine valeur, en balayage précis et régulier de l’axe saphénien de la jonction 311 282 particulier chez les sujets âgés avec une fonte des masses saphénofémorale à la malléole interne, ainsi que de ses collaté- 312 283 musculaires surales. rales, de ses dédoublements éventuels. 313 284 Il est important de vérifier l’absence de particularités anato- L’examen commence par l’exploration du confluent saphé- 314 285 miques : veine double, hypoplasique ou agénésie totale d’une nofémoral à l’aine. Une coupe transversale permet d’identifier la 315 286 veine profonde ou superficielle ou compression. Les plus GVS et la veine fémorale commune. Il est important de repérer 316 4 Angéiologie
  5. 5. Exploration échodoppler dans les affections veineuses chroniques des membres inférieurs ¶ 19-1050 Figure 6. Incontinence de la val- vule terminale de la veine grande sa- phène avec ectasie nette (1,5 cm). SIDT : sacro-iliaque droite transverse. Figure 9. Échodoppler grande veine saphène. Coupe transversale à la cuisse : tronc de la GVS dans le dédoublement aponévrotique. Flèche du haut : fascia superficiel ou « saphénien ». Flèches du bas : liseré dense de Figure 7. Incontinence de la valvule préterminale de la veine grande l’aponévrose ou « fascia musculaire ». saphène avec ectasie nette en amont (9 cm). SIDT : sacro-iliaque droite transverse. Figure 10. Ectasie d’une collatérale sus-fasciale de la GVS. La GVS Figure 8. Échodoppler grande veine saphène. Coupe longitudinale à la intrafasciale est de diamètre normal sans reflux. Reflux net sur la collatérale cuisse. au Doppler couleur. 317 toutes les collatérales présentes à la crosse (collatérales pelvien- 318 nes en particulier) et de rechercher un reflux à leur niveau. La 319 visualisation des valves terminales et préterminales et leur 320 continence doivent être notées ainsi que les diamètres de la 321 GVS à leur niveau ou en amont (Fig. 6 et 7). 322 La GVS est ensuite explorée sur tout son trajet, avec des 323 coupes longitudinales et transversales. Dans la plus grande 324 partie de son trajet fémoral, la GVS est située entre deux 325 aponévroses qui l’entourent et la maintiennent rectiligne : le 326 fascia superficiel et le fascia profond musculaire délimitent un 327 espace périveineux qui forme la classique image en forme 328 d’« œil égyptien » sur la coupe échodoppler (Fig. 8 et 9). 329 Lorsque à la cuisse, le tronc veineux le plus dilaté est extrafas- Figure 11. Dédoublement de la GVS dans le fascia. SIDT : sacro-iliaque 330 cial (Fig. 10), donc sous-cutané, il est considéré comme une droite transverse. 331 branche collatérale et non comme l’axe principal même s’il 332 paraît être dans le prolongement de l’axe intrafascial, facilement 333 différenciable d’un dédoublement du tronc saphène (Fig. 11). S’il existe des zones ectasiques segmentaires, elles sont 338 334 On mesure systématiquement le diamètre de la GVS à sa précisées et mesurées et toutes ces données sont reportées sur la 339 335 terminaison, au tiers supérieur et au tiers inférieur de la cuisse, cartographie. 340 336 et sur le trajet jambier, sans qu’il existe de consensus sur le Les reflux sont recherchés sur tout le tronc saphénien par 341 337 nombre de mesures nécessaires et suffisantes. Doppler couleur et Doppler pulsé (Fig. 12). 342 Angéiologie 5
  6. 6. 19-1050 ¶ Exploration échodoppler dans les affections veineuses chroniques des membres inférieurs Figure 12. Reflux tronculaire GVS à la cuisse. SIDT : sacro-iliaque droite transverse. Figure 13. Reflux ostial de la PVS avec ectasie nette et reflux au Doppler couleur et pulsé. 343 La mesure des diamètres peut aider dans le choix du traite- 344 ment : sclérothérapie simple ou échoguidée, radiofréquence, 345 laser endoveineux et chirurgie, mais il n’existe pas de consensus 346 permettant de définir formellement quels diamètres saphéniens 347 sont rédhibitoires pour telle ou telle méthode. La profondeur 348 des troncs saphéniens sous la peau est importante à connaître 349 avant chirurgie endoveineuse par laser ou radiofréquence. Les 350 mesures avant et après traitement permettent d’objectiver 351 l’efficacité des actes thérapeutiques. Récemment, Lebard et 352 al. [22] ont proposé un modèle de cartographie spécifique avant 353 laser endoveineux. Le profil de la veine saphène est représenté 354 par une coupe schématique longitudinale qui reporte sur un 355 papier millimétré le diamètre de la grande saphène sur tout son 356 trajet et reproduit en même temps le point de départ et la Figure 14. Ectasie tronculaire PVS (7,5 mm) avec reflux net au Doppler 357 coupe des principales branches collatérales incontinentes. couleur. 358 Parmi ces collatérales, l’une des plus fréquemment impliquées 359 dans l’IVS est la saphène accessoire antérieure (SAA) à la cuisse 360 (41 % des cas selon Ricci) [23] avec des critères échographiques 361 bien définis : 362 • l’image ultrasonique transversale à la cuisse retrouve deux 363 « yeux saphènes » bien séparés. La SAA est toujours le 364 vaisseau le plus latéral et celui se projetant sur les vaisseaux 365 profonds (signe de l’alignement). Ce signe est particulière- 366 ment utile lorsque la SAA a un plus gros diamètre que la 367 GVS, lors de la cartographie préthérapeutique ; 368 • la SAA se termine dans la GVS dans 77 % des cas, près de la 369 jonction saphénofémorale. 370 Exploration de la petite veine saphène 371 L’idéal est d’examiner le patient en position debout, le dos Figure 15. Collatérale sext ectasique : pas de reflux sur le tronc PVS 372 face à l’examinateur et la jambe légèrement fléchie. (bleu) reflux net au Doppler couleur sur la collatérale ectasique (rouge). 373 On repère la terminaison de la petite veine saphène (PVS) en 374 sachant que les variantes anatomiques sont nombreuses : soit la Exploration des perforantes (Fig. 16) 394 375 PVS se termine dans la veine poplitée, à la partie médiane ou 376 supérieure du creux poplité, soit elle se prolonge directement à Les critères échographiques d’insuffisance des perforantes 395 377 la face postérieure du genou (prolongement postaxial de reposent moins sur une augmentation des diamètres 396 (> 3,9 mm) de ces veines dans leur trajet subfascial que sur 397 378 Gillot) [24]. L’ED doit préciser : l’existence d’un reflux bien objectivé au Doppler couleur. En 398 379 • s’il existe ou non une jonction saphénopoplitée (JSP), son effet, une augmentation du diamètre ne suffit pas à elle seule 399 380 siège par rapport au pli cutané du genou et l’abouchement à différencier une veine compétente d’une perforante 400 381 sur la face médiale, postérieure ou latérale de la veine incompétente [25]. 401 382 poplitée, la terminaison commune ou non avec les veines Les perforantes les plus souvent atteintes sont les perforantes 402 383 gastrocnémiennes, enfin, si elle est continente ou avec reflux médiales de la jambe, particulièrement celles des deux tiers 403 384 (Fig. 13) ; inférieurs de la partie postérieure du mollet et les perforantes 404 385 • les modes de terminaison autres : pas de JSP ou terminaison médiales du canal fémoral [26]. 405 386 double avec le prolongement postaxial avec possibilité de Une insuffisance des perforantes peut se retrouver dans toutes 406 387 connexions avec les veines profondes ou superficielles de la les classes des AVCh mais elle est particulièrement fréquente 407 388 cuisse et les veines pelviennes ; chez les patients présentant des troubles trophiques : 48,8 % 408 389 • l’état du tronc jambier de la PVS, suivi sur tout son trajet dans les classes 4 et 60,8 % dans les classes 6 [27]. 409 390 avec des coupes transversales et longitudinales en appréciant Il faut aussi noter que cette augmentation de la prévalence de 410 391 son diamètre et un reflux éventuel (Fig. 14) et en recherchant l’IPe avec la sévérité clinique de la maladie veineuse chronique 411 392 les collatérales ectasiques (Fig. 15), les communicantes avec est aussi associée avec une augmentation de la prévalence des 412 393 les veines gastrocnémiennes et les perforantes. reflux dans les veines superficielles et profondes [26]. 413 6 Angéiologie
  7. 7. Exploration échodoppler dans les affections veineuses chroniques des membres inférieurs ¶ 19-1050 Veine ovarienne gauche Artère iliaque externe Figure 17. Échodoppler de varices pelviennes. Figure 16. Perforante (PERF) de cuisse large sinueuse avec inversion du flux lors des compressions d’amont et/ou d’aval. 414 415 Le duplex a une sensibilité de 79,2 % et une spécificité de 100 % dans le diagnostic de l’insuffisance des perforantes chez “ Point important 416 les patients présentant un ulcère veineux [28]. Protocole d’exploration des perforantes du mollet en ED (selon consensus UIP) [4]. • Rechercher les perforantes sur toute la circonférence du “ Point important mollet en sachant que toutes ne sont pas mises en évidence. • Un flux bidirectionnel dans une perforante signe son Protocole d’exploration des perforantes fémorales (selon incompétence. consensus UIP) [4]. • Si elle est incontinente, la mesure du diamètre est • Rechercher les perforantes à la face médiale de la cuisse réalisée au niveau du franchissement du fascia. lors de l’exploration de la GVS et des veines profondes, en • Il convient de préciser leur niveau par rapport à la sachant que toutes ne sont pas mises en évidence. malléole latérale ou médiale. • Celles des tiers moyen et inférieur de la cuisse sont les plus fréquemment retrouvées, plus rarement celles du tiers supérieur, proche de la JSF. et externes. On s’intéresse de plus en plus au lien entre l’insuf- 441 • On recherche des anomalies des perforantes des faces fisance des veines ovariennes (IVO) et l’IVS des membres 442 latérale et postérieure de la cuise s’il existe des varices de inférieurs [31] , en particulier sur l’implication des veines 443 ces territoires. pelviennes dans certaines formes de varicoses des membres 444 • Les reflux sont recherchés au Doppler pulsé ou couleur inférieurs non saphéniennes [32] et dans les récidives variqueuses 445 (Fig. 16) par compression des muscles de la cuisse ou du post-chirurgicales. Ce regain d’intérêt pour cette pathologie 446 mollet. particulière de la MVC chez la femme, souvent multipare a 447 • Si elle est incontinente, la mesure du diamètre se fait au plusieurs causes : 448 niveau du fascia musculaire. • d’une part, la possibilité de l’exploration échographique des 449 • Il convient de préciser son niveau par rapport à veines pelviennes (veines iliaques et ovariennes par échodop- 450 pler classique ou exploration plus spécifique des veines 451 l’articulation du genou. génitales par échographie endovasculaire) complétée par une 452 phlébographie sélective ou un phléboscanner ; 453 • d’autre part, les possibilités thérapeutiques : chirurgie classi- 454 417 Pour le phlébologue, trois points importants sont à noter : que ou surtout radiologie interventionnelle qui devient 455 418 • les perforantes fémorales sont reconnues depuis longtemps maintenant le traitement de choix et est associé au traite- 456 419 comme la cause la plus fréquente de la réapparition d’un ment des varices des membres inférieurs [32]. 457 420 reflux après traitement incomplet du tronc de la GVS de L’examen échographique comprend l’exploration de la veine 458 421 cuisse, la récidive se faisant par la réalimentation du tronc cave inférieure et des veines iliaques, à la recherche d’un 459 422 résiduel [29] ; syndrome post-thrombotique ou d’une compression iliaque 460 423 • leur exploration échographique doit être couplée avec celle gauche (ou d’une pathologie tumorale). Le critère échographi- 461 424 des veines musculaires qui servent à leur repérage ; que d’une veine ovarienne ectasique repose sur un diamètre de 462 425 • un reflux et une dilatation des veines musculaires de cuisse plus de 8 mm, mesuré à 2 cm de l’ostium avec un reflux 463 426 doivent être dépistés car ils peuvent alimenter une varicose [30]. supérieur à 2 secondes (Fig. 17) [33]. Les varices paravaginales et 464 427 Aucun consensus n’a été obtenu quant à la valeur pathologi- para-utérines doivent être explorées en endovaginal. On parle 465 428 que d’un flux bidirectionnel et certains auteurs suggèrent de varice si la veine est sinueuse, dilatée avec un diamètre de 466 429 d’évaluer les flux entrant et sortant séparément lors de la plus de 5 mm [33]. 467 430 contraction ou de la compression des muscles du mollet pour 431 différencier les perforantes pathologiques des perforantes de 432 réentrée [4]. Dans la pratique quotidienne un flux bidirectionnel ■ Conclusion 468 433 dans une perforante ectasique retrouvé à plusieurs examens est 434 fortement en faveur d’une perforante incompétente, surtout Ces quelques données, basées sur des rapports d’experts et sur 469 435 dans un contexte d’IVC et en association à d’autres anomalies notre expérience devraient permettre une approche plus 470 436 des veines superficielles et/ou profondes en ED. rigoureuse de l’exploration par ED dans les AVCh, et par là 471 même une meilleure prise en charge thérapeutique [34, 35]. Il est 472 437 Exploration des veines pelviennes important que le spécialiste vasculaire sache utiliser l’ED à bon 473 escient et aussi faire appel aux investigations de niveau supé- 474 438 dans les AVCh des membres inférieurs rieur [7] pour réaliser un bilan complémentaire qui peut orienter 475 439 Il existe une continuité entre la circulation veineuse des vers un acte chirurgical plus complexe dans le cadre des 476 440 membres inférieurs et du pelvis par les veines iliaques internes insuffisances veineuses chroniques sévères en particulier. 477 Angéiologie 7
  8. 8. 19-1050 ¶ Exploration échodoppler dans les affections veineuses chroniques des membres inférieurs 478 ■ Références [18] Labropoulos N, Giannoukas AD, Delis K, Kang SS, Mansour MA, Buckman J, et al. The impact of isolated lesser saphenous vein system 539 540 479 [1] Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, Jantet G, Wendell-Smith CP, incompetence on clinical signs and symptoms of chronic venous 541 480 Partsch H. Nomenclature of the veins of the lower limbs: an internatio- disease. J Vasc Surg 2000;32:954-60. 542 481 nal interdisciplinary consensus statement. J Vasc Surg 2002;36:416-22. [19] Delis K, Husman M, Kalodiki E, Wolfe JH, Nicolaides AN. In situ 543 482 [2] Allegra C, Antignani PL, Bergan JJ, Carpentier PH, Coleridge-Smith P, hemodynamics of perforating veins in chronic venous insufficiency. 544 483 Cornu-Thénard A, et al. The « C » of CEAP: suggested definitions and J Vasc Surg 2001;33:773-82. 545 484 refinements. 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