JL Gillet (Bourgoin-Jallieu) JIFA 08 Janvier 2010 1947 _  2010
<ul><li>1)   Après injection de mousse dans la GVS, des échos </li></ul><ul><li>sont observés dans le cœur droit chez tous...
<ul><li>4) Signification clinique de ces micro-embolies ? </li></ul><ul><li>*  Ceulen  [NEJM, 2008]  : observation de 5 pa...
<ul><li>Evénements Neurologiques </li></ul><ul><li>1) Troubles visuels </li></ul><ul><li>2) Accidents Vasculaires Cérébrau...
<ul><li>Varie dans la littérature de 0 à 14 % </li></ul><ul><li>Méta-analyse de Jia X  [BJS 2007] </li></ul><ul><li>1,4% d...
Peuvent-ils être rattachés à des  Accidents Vasculaires Cérébraux ? Aura migraineuse
Société Française de Phlébologie Neurologie, CHU Timone, Marseille Objectif Valider l’hypothèse selon laquelle les TV surv...
Critères Diagnostiques de l’Aura Migraineuse Selon l’International Headache Society  [Cephalalgia2004] L’aura consiste en ...
<ul><li>Etude multicentrique prospective réalisée sous l’égide de </li></ul><ul><li>Société Française de Phlébologie en co...
<ul><li>Evaluation  : - Clinique </li></ul><ul><li>  - IRM cérébrale </li></ul><ul><li>Fiche d’observation  : - caractéris...
<ul><li>IRM spécifique avec diffusion  (T1, T2, T2*, diffusion) : </li></ul><ul><li>dans les 14 jours après la SM. </li></...
<ul><li>Population </li></ul><ul><li>20 patients (16 F ; 4 H)  11 Phlébologues </li></ul><ul><li>Age : 47,5 ans (24 – 62) ...
<ul><li>Caractéristiques de la SM </li></ul><ul><li>Double-seringue système : 17 (85%)  Steriven ® : 3 </li></ul><ul><li>P...
<ul><li>Evaluation Clinique </li></ul><ul><li>* Les troubles visuels (TV)  présentaient des critères d’  </li></ul><ul><li...
<ul><li>Evaluation IRM </li></ul><ul><li>15 IRM ont été réalisées dans les 2 semaines </li></ul><ul><li>8,07   ± 3,5 jours...
<ul><li>Les fréquences de survenue des TV varient dans la littérature </li></ul><ul><li>de 0% à 14%;  Tx moyen de TV et de...
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<ul><li>Accidents Vasculaires Cérébraux </li></ul><ul><li>1)   Forlee MV, J Vasc Surg 2006 </li></ul><ul><li>  20 ml de mo...
<ul><li>Accidents Vasculaires Cérébraux </li></ul><ul><li>2)   Bush RG, Phlebology 2008 </li></ul><ul><li>F 35 ans Veines ...
<ul><li>Accidents Ischémiques Transitoires </li></ul><ul><li>1)   Bush RG, Phlebology 2008 </li></ul><ul><li>  F 72 ans tr...
<ul><li>Accidents Ischémiques Transitoires </li></ul><ul><li>2)   Cesmous  [Gillet JL, Phlebology 2009] </li></ul><ul><li>...
1) Il n’existe pas en médecine un traitement qui soit  efficace et qui ait 0 % d’effets secondaires    Bénéfice / Risque ...
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Neurologie et sclérose gillet

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Neurologie et sclérose gillet

  1. 1. JL Gillet (Bourgoin-Jallieu) JIFA 08 Janvier 2010 1947 _ 2010
  2. 2. <ul><li>1) Après injection de mousse dans la GVS, des échos </li></ul><ul><li>sont observés dans le cœur droit chez tous les patients </li></ul><ul><li>[Blin, SFP mars 2008 - Ceulen, NEJM 2008 </li></ul><ul><li> N Morrison – D Wright , ACP Novembre 2008] </li></ul><ul><li>2) Quelle la nature de ces échos? </li></ul><ul><li>Bulles de gaz – Embols plaquettaires – Cellules endothéliales </li></ul><ul><li>3) Si FOP (communication D / G) </li></ul><ul><li>des micro-embols dans le cœur G et dans le système carot. </li></ul><ul><li>ont été détectés par doppler </li></ul><ul><li>[N Morrison – D Wright - P Raymond-Martimbeau ] </li></ul>
  3. 3. <ul><li>4) Signification clinique de ces micro-embolies ? </li></ul><ul><li>* Ceulen [NEJM, 2008] : observation de 5 patients avec </li></ul><ul><li>micro-embols dans le cœur G, sans aucun signe neurologique </li></ul><ul><li>(mousse avec air, « room made ») </li></ul><ul><li>* Wright D : étude en cours pour Varisolve ® («low nitrogen foam ») </li></ul><ul><li>chez des patients avec shunt D / G : 36 ont eu des embolies </li></ul><ul><li>détectées par DTC et ont bénéficié d’explorations </li></ul><ul><li>intensives (IRM à 24 h et 28 j)  aucune anomalie </li></ul><ul><li>* Morrison N and Al [ACP, novembre 2008] </li></ul><ul><li>75 patients : > 35 % avec micro-embolies </li></ul><ul><li> < 7 % avec des troubles (Tr visuels, céphalées,…) </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Evénements Neurologiques </li></ul><ul><li>1) Troubles visuels </li></ul><ul><li>2) Accidents Vasculaires Cérébraux </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Varie dans la littérature de 0 à 14 % </li></ul><ul><li>Méta-analyse de Jia X [BJS 2007] </li></ul><ul><li>1,4% de TV 4,2% de céphalées </li></ul><ul><li>Cesmous [Gillet JL, Phlebology 2009] </li></ul><ul><li>(1025 saphènes traitées par ES mousse) </li></ul><ul><li>1,5 % de TV </li></ul><ul><li>Ne sont pas l’apanage des troncs saphènes </li></ul><ul><li>Registre SFP [Guex JJ, 2005] </li></ul><ul><li>Benigni JP [Phébologie 2003] </li></ul>
  6. 6. Peuvent-ils être rattachés à des Accidents Vasculaires Cérébraux ? Aura migraineuse
  7. 7. Société Française de Phlébologie Neurologie, CHU Timone, Marseille Objectif Valider l’hypothèse selon laquelle les TV survenant après Sclérothérapie à la Mousse (SM) correspondent à des Aura Migraineuses (AM) et ne sont pas des accidents ischémiques transitoires
  8. 8. Critères Diagnostiques de l’Aura Migraineuse Selon l’International Headache Society [Cephalalgia2004] L’aura consiste en au moins 1 des symptômes suivants, à l’exclusion d’un déficit moteur : - Sympt. visuels totalement réversibles comprenant des signes positifs (tâches lumineuses, flashs, zig-zag lum.) et/ou négatifs (perte de vision) - Sympt. sensitifs totalement régressifs comprenant des signes positifs (fourmillements, piqûres d’aiguille) et/ou négatifs (engourdissement) - Trouble du langage de type dysphasique totalement réversibles
  9. 9. <ul><li>Etude multicentrique prospective réalisée sous l’égide de </li></ul><ul><li>Société Française de Phlébologie en collaboration avec </li></ul><ul><li>les services de Neurologie du CHU de Marseille. </li></ul><ul><li>Ont été inclus de manière prospective et consécutive </li></ul><ul><li>tous les patients qui présentaient un TV après SM. </li></ul><ul><li>Le TV pouvait être isolé ou associé à un autre trouble </li></ul><ul><li>à l’exception d’un déficit moteur. </li></ul><ul><li>Gas pour la mousse : air </li></ul>
  10. 10. <ul><li>Evaluation : - Clinique </li></ul><ul><li> - IRM cérébrale </li></ul><ul><li>Fiche d’observation : - caractéristiques du patients </li></ul><ul><li> - caractéristiques de la sclérothérapie </li></ul><ul><li> - description détaillée de sympt. neurol. </li></ul><ul><li>L’analyse de la symptomatologie a été réalisée par </li></ul><ul><li>Dr Donnet neurologue spécialiste de la migraine (Marseille) </li></ul><ul><li>Patients pouvaient être contactés pour des informations compl. </li></ul>
  11. 11. <ul><li>IRM spécifique avec diffusion (T1, T2, T2*, diffusion) : </li></ul><ul><li>dans les 14 jours après la SM. </li></ul><ul><li>Double interprétation : </li></ul><ul><li>- par le radiologue; </li></ul><ul><li>- neuroradiologue (Dr Lehmann, CHU Marseille). </li></ul><ul><li>Patients devaient être contactés par le phlébologue </li></ul><ul><li>entre 2 et 4 semaines pour évaluer l’évolution clinique. </li></ul>
  12. 12. <ul><li>Population </li></ul><ul><li>20 patients (16 F ; 4 H) 11 Phlébologues </li></ul><ul><li>Age : 47,5 ans (24 – 62) </li></ul><ul><li>Classe clinique : C2 chez 16 patients </li></ul><ul><li> C3 chez 4 17 : symptomatiques </li></ul><ul><li>Tous types de veines ont été traités : </li></ul><ul><li>- Grandes ou Petites Veines Saphènes (n=9) </li></ul><ul><li>- Veines non saphènes / récidives post chir. (n=7) </li></ul><ul><li>- GVS accessoires à la cuisse (n=4) </li></ul><ul><li>- Veines accessoires à la jambe (n=3) </li></ul><ul><li>- Perforantes (n=1) </li></ul><ul><li>- Télangiectasies et varices réticulaires (n=5) </li></ul><ul><li>MID : 2 MIG : 7 Bilatéral : 11 </li></ul>
  13. 13. <ul><li>Caractéristiques de la SM </li></ul><ul><li>Double-seringue système : 17 (85%) Steriven ® : 3 </li></ul><ul><li>Polidocanol : 19 Thrombovar : 1 </li></ul><ul><li>Gas : air - Concentration : 0.25% à 3% </li></ul><ul><li>Ratio liquide / gaz : 1+4 to 1+8 1+4 : 15 (75%) </li></ul><ul><li>Volume injecté ( ± σ ) : 5.6 ± 2.77 mL (med : 5 – 1.5 à 10) </li></ul><ul><li>Ponction directe : 18 (90%) Cathé court /Butterfly : 2 </li></ul><ul><li>Diamètre de l’aiguille : 26G – 20 G 25G : 41% </li></ul><ul><li>Temps moyen entre la fin de la préparation de la mousse </li></ul><ul><li>et la fin de l’injection : 60 s </li></ul><ul><li>60.50 ± 39.53 s (med: 50.00; extrêmes, 10 – 120 s) </li></ul>
  14. 14. <ul><li>Evaluation Clinique </li></ul><ul><li>* Les troubles visuels (TV) présentaient des critères d’ </li></ul><ul><li>Aura Migraineuse (AM) chez tous les patients ; </li></ul><ul><li>* TV survenus en moyenne 7,4 mn après la SM; </li></ul><ul><li>Positif : 12 Négatif : 13 Pos + Nég : 5 </li></ul><ul><li>* Paresthésies : 5 patients (25%) </li></ul><ul><li>* Trouble dysphasique : 1 (5%) </li></ul><ul><li>* Céphalées : 10 (50%) </li></ul><ul><li>Tous les patients ont été recontactés entre 2 et 4 sem: </li></ul><ul><li>trouble a été transitoire; absence de nouveau symptôme. </li></ul>
  15. 15. <ul><li>Evaluation IRM </li></ul><ul><li>15 IRM ont été réalisées dans les 2 semaines </li></ul><ul><li>8,07 ± 3,5 jours (médiane : 8,00 – extrêmes: 1 – 14 J) </li></ul><ul><li>3 IRM ont été tardive (26 j) </li></ul><ul><li>Séquence de diffusion non réalisée chez 1 patient </li></ul><ul><li>IRM non réalisée chez 2 patients </li></ul><ul><li>Toutes les IRM étaient normales </li></ul><ul><li>Séquence de diffusion  aucune anomalie pour une lésion ischémique </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Les fréquences de survenue des TV varient dans la littérature </li></ul><ul><li>de 0% à 14%; Tx moyen de TV et de céphalées : 1,4% et 4% </li></ul><ul><li>Jia X, [BJS 2007] </li></ul><ul><li>TV ont été observés après sclérothérapie liquide mais </li></ul><ul><li>apparaissent plus fréquents après SM </li></ul><ul><li>Künzlberger B, [Dermatol Surg 2006] </li></ul><ul><li>Guex JJ, [Dermatol Surg 2005 ] </li></ul><ul><li>Plusieurs auteurs avaient évoqué que les TV pouvaient </li></ul><ul><li>correspondre à des Aura Migraineuses: </li></ul><ul><li>Ratinahira and Benigni [ Cephalalgia 2003] </li></ul><ul><li>Coleridge Smith [EJVES 2006 ]: </li></ul><ul><li>Gillet – Cesmous [Phlebology 2009] </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Démontrer que les Troubles Visuels correspondaient à une </li></ul><ul><li>Aura Migraineuse et n’étaient pas un AIT était un point crucial </li></ul><ul><li>dans l’évaluation de la sécurité de la Sclérose Mousse. </li></ul><ul><li>Cette démonstration nécessitait: </li></ul><ul><li>- Une évaluation clinique réalisée par un neurologue spécialiste </li></ul><ul><li>de la migraine ; </li></ul><ul><li>- Une IRM précoce avec diffusion analysée par un neuroradiol. </li></ul><ul><li>IRM de diffusion (T1, T2, T2*, diffusion) est le moyen le plus </li></ul><ul><li>sensible de détection de l’ischémie cérébrale. </li></ul><ul><li>[Lansberg MG, AJNR 2001] </li></ul>
  18. 18. <ul><li>Cette étude, basée sur une évaluation clinique et IRM des </li></ul><ul><li>patients, montre que les troubles visuels survenant après </li></ul><ul><li>Scl. Mousse correspondent à des Aura Migraineuse (AM) </li></ul><ul><li>et ne sont pas des AIT. </li></ul><ul><li>Les Troubles Visuels avaient des critères d’ AM chez tous </li></ul><ul><li>les patients; </li></ul><ul><li>Toutes les IRM étaient normales. </li></ul><ul><li>Nous suggérons une hypothèse physiopathogénique basée </li></ul><ul><li>sur la libération d’endothéline qui atteindrait le cortex </li></ul><ul><li>cérébral à travers un FOP. </li></ul><ul><li>Il a été démontré que l’endothéline était un facteur </li></ul><ul><li>déclenchant de l’aura migraineuse. </li></ul>CONCLUSION
  19. 19.
  20. 20. <ul><li>1) Des millions de sessions de scl. à la mousse </li></ul><ul><li>2 ) 4 accidents neurologiques rapportés dans la littérature </li></ul><ul><li> - aucun mortel ni séquelles graves (non sous-estimé) </li></ul><ul><li> - 2 AVC avec séquelles minimes à 15 jours </li></ul><ul><li> - 2 AIT (sous-estimé?) </li></ul><ul><li> L’ incidence des accidents neurologiques est extrêmement </li></ul><ul><li>faible, ce qui peut sembler paradoxal sachant que 20 à 30 % </li></ul><ul><li>de la population adulte présente un FOP. </li></ul><ul><li>Exceptionnel, mais préoccupation majeure </li></ul>
  21. 21. <ul><li>1 er conférence en 2003 puis 2eme conférence en 2006 </li></ul><ul><li>29 experts européens (1 American guest) </li></ul><ul><li>Publication : Breu FX, Vasa 2008 </li></ul><ul><li> Phlébologie N°1, 2008 (Guidelines de la Soc Allem. Phl.) </li></ul>
  22. 22. <ul><li>1 er conférence en 2003 puis 2eme conférence en 2006 </li></ul><ul><li>29 experts européens </li></ul><ul><li>Publication : Breu FX, Vasa 2008 </li></ul><ul><li>Guidelines de la Soc Allem. Phl. [Phlébologie N°1, 2008] </li></ul>
  23. 23. <ul><li>Accidents Vasculaires Cérébraux </li></ul><ul><li>1) Forlee MV, J Vasc Surg 2006 </li></ul><ul><li> 20 ml de mousse de Polidocanol 0,5% / air </li></ul><ul><li> GVS Femme de 61 ans </li></ul><ul><li> Hémiparésie droite </li></ul><ul><li> Bilan : IRM cérébrale normale </li></ul><ul><li> Echo cardiaque : large FOP (18 mm) + ASIA </li></ul><ul><li>Evolution à 2 semaines : </li></ul><ul><li> - disparition du déficit moteur </li></ul><ul><li> - persistance d’un léger trouble de la coordination motrice </li></ul>
  24. 24. <ul><li>Accidents Vasculaires Cérébraux </li></ul><ul><li>2) Bush RG, Phlebology 2008 </li></ul><ul><li>F 35 ans Veines réticulaires et télangiectasies </li></ul><ul><li>10 ml injectés durant 20 mn </li></ul><ul><li>Perte de conscience 30 mn + hémiparésie gauche </li></ul><ul><li>Scanner : air dans la circulation veineuse droite + A Cér My </li></ul><ul><li>Traitement : O 2 hyperbare </li></ul><ul><li>Evolution à 15 j : récupération quasi complète; </li></ul><ul><li>(persistance d’une certaine difficulté à calculer et un </li></ul><ul><li> léger engourdissement du côté gauche) </li></ul>
  25. 25. <ul><li>Accidents Ischémiques Transitoires </li></ul><ul><li>1) Bush RG, Phlebology 2008 </li></ul><ul><li> F 72 ans traitement de 2 perforantes de Cockett </li></ul><ul><li> 2 fois 2 ml de Sotradecol 2% </li></ul><ul><li> 25 mn après l’injection : effondrée sur la chaise </li></ul><ul><li> Scanner : air dans le système vertébral </li></ul><ul><li> Récupération complète dans les 3 heures </li></ul><ul><li> Echo trans-oesophagienne : shunt G/D </li></ul>
  26. 26. <ul><li>Accidents Ischémiques Transitoires </li></ul><ul><li>2) Cesmous [Gillet JL, Phlebology 2009] </li></ul><ul><li>Femme – 52 ans </li></ul><ul><li> PVS : cathé 10 ml de mousse de Pol. 0,5% / O2 </li></ul><ul><li> Dysartrie 30 s. + paresthésie main ge 30 mn </li></ul><ul><li> 40 mn à plat ventre, trouble au lever (valsalva) </li></ul><ul><li> Récupération clinique complète </li></ul><ul><li> Bilan : FOP (+ ASIA)  opérée </li></ul><ul><li>Scanner : normal </li></ul><ul><li>IRM : Normale </li></ul><ul><li>Migraine à Aura ? </li></ul>
  27. 27.
  28. 28. 1) Il n’existe pas en médecine un traitement qui soit efficace et qui ait 0 % d’effets secondaires  Bénéfice / Risque Risque – de ne pas traiter les varices -- des autres méthodes (Laser, radiofr., chirurgie) 2) Les troubles visuels surviennent environ chez 1,5 % des patients; ils correspondent à des MA et doivent être distingués des vasculaires cérébraux. 3) Les accidents vascul. cérébr. sont la préoccupation majeure - Exceptionnels (2 / X millions) - Aucun avec séquelles graves, aucun décès - Tout faire pour les éviter

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