RUBRIQUE PHLEBOLOGIE / RECOMMANDATIONS COMMENTEES PAR LE GT SFA
VARICOSE VEINS OF THE LEG / THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT O...
I/RESUME DU RAPPORT DE NICE 2013
Ce rapport commence par l’information des patients dès leur première visite au médecin gé...
5. Réaliser un écho-Doppler pour confirmer le diagnostic de varices et l’étendue du reflux
tronculaire, et planifier le tr...
- Attentes sur l’effet du traitement : 75% des patients attendent une amélioration des
symptômes, alors que l’attente de l...
4/ Sensation de jambes lourdes ou de tension ou de gonflement -présente depuis plus de 4
semaines versus absence de jambes...
b) Facteurs prédictifs du résultat post Laser endoveineux (LEV).
Deux études sont citées : celles de Gibson (6) et Gonzale...
valeur seuil retenue (O, 5sec ou 1 sec). Par exemple, pour la veine poplitée, le DC a une sensibilité de
0,50. D’où la que...
Seulement deux études contrôlées randomisées ont été retrouvées. Elles concernent la CM versus
stripping (Michaels) (14-15...
Sur le plan économique, l’analyse des experts montre que la sclérose à la mousse a un meilleur
rapport bénéfice/ coût que ...
Aucune conclusion ne peut être émise en faveur de l’un ou l’autre traitement, quel que soit l’item
retenu (tableau II).
L’...
Pour l’aspect économique, les experts se sont basés sur une estimation du coût de la phlébectomie
compris entre 85 et 135 ...
Traitement thermique endoveineux versus sclérose à la mousse : Petit avantage de l’ablation
thermique endoveineuse versus ...
2/ Compression médicale.
Ne pas recommander la compression médicale pour le traitement des varices sauf si le traitement
i...
Rappel des Recommandations
Si la CM est proposée après le traitement interventionnel, ne pas la prolonger plus de 7 jours
...
Proposer la CM pour diminuer les symptômes (gonflement des jambes) chez la femme enceinte
avec varices pendant la grossess...
Nous sommes un peu étonnés de trouver dans NICE l’analyse d’un article de Gibson et al (6) destiné
à rechercher les facteu...
phlébectomies. Donc cela est possible et justifie la mise en place de mesure thrombo-prophylaxique
chez les patients avant...
Nous suggérons de ne pas prescrire la CM comme traitement de première intention chez le patient
variqueux candidat au trai...
impératifs économiques. Même si ces données purement anglo-saxonnes ne peuvent être
totalement intégrées à notre système d...
6. Gibson D, Feris B, et al. Endovenous laser treatment of the short saphenous vein: Efficacy and
complications. J Vasc Su...
21. Rass K et al. Comparative effectiveness of endovenous laser ablation and high ligation versus
stripping of the great s...
Nice2013
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Nice2013

1 479 vues

Publié le

0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
1 479
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
82
Actions
Partages
0
Téléchargements
12
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Nice2013

  1. 1. RUBRIQUE PHLEBOLOGIE / RECOMMANDATIONS COMMENTEES PAR LE GT SFA VARICOSE VEINS OF THE LEG / THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF VARICOSE VEINS. CLINICAL GUIDELINE/ METHODS, EVIDENCE AND RECOMMENDATIONS/JULY 2013. COMMISSIONED BY THE NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE VARICES DES MEMBRES INFERIEURS /LE DIAGNOSTIC ET LA PRISE EN CHARGE DES VARICES (RECOMMANDATIONS DE NICE/ JUILLLET 2013) Ces recommandations avaient pour objectifs d’aider les professionnels de santé lors du diagnostic et du choix du traitement des varices des membres inférieurs, afin d’améliorer la prise en charge et de diminuer les disparités des soins au Royaume Uni. Cela passe par plusieurs étapes : - Identifier des patients qui doivent être examinés et / ou traités dans un centre vasculaire (centre regroupant des cliniciens, des échographistes vasculaires et des experts dans les différents traitements des varices – sclérothérapie, chirurgie classique et endovasculaire). - Proposer le traitement ayant le meilleur rapport efficacité/ coût. - Informer les patients variqueux. Si les conclusions relatives à la suprématie du traitement endoveineux des varices des membres inférieurs ont été largement reprises par les médias cet été, il nous parait intéressant de revoir l’ensemble de ces recommandations, en particulier celles relatives à la prise en charge du patient variqueux avant le traitement. Nous rapporterons les commentaires du Groupe de Travail de la SFA. Nous laissons le soin aux puristes de retrouver la version originale de ce texte sur le site www.nice.org.uk avec en particulier tous les détails concernant la méthodologie. Soulignons d’emblée que toutes les recommandations proposées sont basées sur les preuves issues des études cliniques, en privilégiant les essais randomisés et contrôlés et en les gradant (tableau I) Tableau I. Niveau des études contrôlées randomisées (ECR) et des études observationnelles Niveau Description Haut Inutilité de recherche complémentaire : on peut se fier aux résultats Modéré Une recherche complémentaire pourrait changer l’appréciation des résultats Bas Une recherche complémentaire changerait surement notre appréciation Très bas Toute estimation est incertaine
  2. 2. I/RESUME DU RAPPORT DE NICE 2013 Ce rapport commence par l’information des patients dès leur première visite au médecin généraliste puis lors de la visite au spécialiste, dans un Centre Vasculaire ( avec une équipe capable de réaliser un examen clinique , un Echo-Doppler ( ED) et de proposer plusieurs traitements au patient). LISTE COMPLETE DES RECOMMANDATIONS. 1. L’information des patients variqueux doit inclure : – l’explication de ce qu’est une varice - les causes possibles de varices - l’histoire naturelle de la progression et des complications éventuelles, incluant la thrombose veineuse profonde, les troubles trophiques, les ulcères de jambe, les hémorragies et les thromboses veineuses superficielles. Corriger les éventuelles idées fausses concernant les complications. -Les options thérapeutiques en tenant compte de la disparition des symptômes, d’une vue globale des traitements interventionnels et du rôle de la compression. -conseiller : la perte de poids (en appliquant les recommandations NICE sur l’obésité), l’activité physique de légère à modéré, éviter les facteurs connus pour majorer les symptômes et savoir où et quand avoir recours au médecin. 2. Lors de la discussion du traitement des varices au centre vasculaire, expliquer au patient : les options thérapeutiques les bénéfices attendus et les risques de chaque option le prévenir que de nouvelles varices peuvent de développer après le traitement que le traitement peut nécessiter plusieurs séances et que les risques de récidives lors du traitement des récidives variqueuses sont plus élevés que pour les varices primitives. 3. Adresser un patient dans un centre vasculaire immédiatement s’il s’agit d’hémorragies variqueuses 4. Adresser un patient dans un centre vasculaire s’il présente : des varices primitives symptomatiques ou des récidives variqueuses symptomatiques des troubles trophiques des membres inférieurs comme pigmentation ou eczéma, pouvant être dus à une insuffisance veineuse chronique une thrombose veineuse superficielles (cordon veineux douloureux) et suspicion d’incontinence veineuse. un ulcère veineux des membres inférieurs (ulcération sous le genou non guérie depuis deux semaines) ou ulcère de jambe veineux cicatrisé. Evaluation et traitement au centre vasculaire
  3. 3. 5. Réaliser un écho-Doppler pour confirmer le diagnostic de varices et l’étendue du reflux tronculaire, et planifier le traitement des patients avec varices primitives ou récidives de varices. Traitement interventionnel 6. Devant des varices confirmées avec un reflux tronculaire : -proposer*l’ablation endothermique (radiofréquence) et le Laser endoveineux (LEV) pour le traitement de la grande veine saphène - si le traitement endoveineux est irréalisable, proposer la sclérothérapie échoguidée à la mousse - si celle-ci n’est pas réalisable, proposer la chirurgie. Si des veines tributaires incontinentes doivent être traités, considérer leur traitement dans le même temps. 7. Si la compression par bandes ou bas est proposée après le traitement interventionnel, ne pas la porter plus de 7 jours. Traitement non interventionnel. 8. Ne pas proposer la compression médicale pour traiter les varices sauf si le traitement interventionnel n’est pas réalisable. *NDLR : Nous avons traduit le mot « offer » par proposer et « consider » par considérer, le premier se rapprochant d’une recommandation. Prise en charge chez la femme enceinte. 9. Informer la patiente enceinte variqueuse des effets de la grossesse sur ses varices. 10. Ne pas pratiquer de traitement interventionnel des varices pendant la grossesse hors circonstances exceptionnelles 11. Considérer la compression médicale pour diminuer les symptômes de gonflement des jambes associés aux varices chez la femme enceinte. PERCEPTIONS ET ATTENTES DU PATIENT Ce chapitre reprend les perceptions du patient vis-à-vis de ses varices et de ses attentes, là aussi en se basant sur les études dédiées à ces thèmes. Peu de travaux ont été recensés. On peut synthétiser les résultats ainsi : - Attentes du patient concernant l’histoire naturelle des varices : il existe souvent une exagération du risque de la maladie veineuse chronique tout en mésestimant celui d’ulcère. - En ce qui concerne la connaissance du risque des varices, 56% considère qu’il existe un risque élevé d’ulcère et 50% redoutent une thrombose veineuse.
  4. 4. - Attentes sur l’effet du traitement : 75% des patients attendent une amélioration des symptômes, alors que l’attente de l’amélioration de leur mode de vie est plus modeste (choix des vêtements, loisirs, performance au travail) et 25% comptent sur une amélioration de leur relationnel. Un quart des patients pensent que l’arrêt de travail après chirurgie est supérieur à 1 mois. - Connaissance des traitements : la plupart des patients ne connaissent pas les traitements endoveineux. - Connaissance des facteurs de risque : plusieurs études confirment les erreurs d’opinion des patients sur les facteurs favorisant le développement des varices. Par exemple 58% seulement connaissaient le rapport entre grossesse et varices. Ils reconnaissent par contre l’effet néfaste du surpoids (pour 85%), de la position debout au travail (71%) mais incriminent aussi la position assise (61%). 20% pensent que l’activité physique augmente le risque de varices. Parmi les études dédiées à l’impact d’une information éclairée sur ces attentes du patient, celle de Dillon (2005) est particulièrement analysée dans le rapport de NICE : Dillon note une petite amélioration dans tous les domaines énumérés ci-dessus. A la suite de ces 11 premières recommandations les experts ont dressé une liste de questions pour mieux cerner la maladie veineuse chronique et son évolutivité ? PRINCIPALES QUESTIONS 1/Chez les patients variqueux C2 selon la classification CEAP, quels sont les signes ou symptômes et / ou les caractéristiques du patient associés avec une progression de la maladie vers C3, C4 ou C6 ? **Rappelons que les « pères « de la CEAP ont toujours insisté sur le fait qu’il s’agissait d’une méthode de classification de la maladie veineuse chronique et non d’une succession de stades. Même si les 4 études prises en compte n’ont que le niveau de preuve « Bas ou Très Bas » (voir tab.1) par les experts de NICE, nous rapportons leurs résultats qui permettent une mise au point sur plusieurs de ces facteurs de risque de progression et confirment bien qu’actuellement – en 2013- rien n’est certain dans ce domaine. Facteurs de risque de progression a) de C2 à C3-6 1/ Sexe féminin : étude prospective(1) avec 290 patients en faveur d’une progression plus rapide de C2 vers C3-6 chez les femmes, sur un suivi de 6,6 ans 2/ Age : dans cette même étude, plus le sujet est âgé à l’inclusion, plus il a des risques de progression de C2 vers C3-6, sur un suivi de 6,6 ans. 3/ Indice de Masse Corporelle (IMC) : toujours selon la Bonn Vein Study (1) un IMC compris entre 25 et 30 à l’inclusion est un facteur de risque de progression vers C3-6, par comparaison à un IMC<25. Idem si IMC entre 30 et 40 ou > 40. Le risque relatif est respectivement de 2,56(1,54-4,28), 2,86 (1,54-4,94) et 3,47(1,01-11,93).
  5. 5. 4/ Sensation de jambes lourdes ou de tension ou de gonflement -présente depuis plus de 4 semaines versus absence de jambes lourdes. A l’inverse, les démangeaisons et une douleur des membres inférieurs pendant une marche prolongée agiraient en freinant l’évolution par rapport aux patients ne présentant pas ces manifestations. b) Facteurs de risque d’ulcération (progression vers C6) Sexe masculin : dans deux études cas-contrôles (2-3) réunissant 888 participants, le sexe masculin est un facteur de risque de développement des ulcères (niveau de preuve très bas). Diabète et antécédent de traumatisme des membres inférieurs : dans une étude cas-contrôle (3) de 222 participants, ils seraient des facteurs de risque d’ulcération. 2 / Facteurs prédictifs (signes cliniques, symptômes ou appréciation des résultats par le patient) de l’efficacité - ou l’inverse- des traitements interventionnels sur les varices ? Pour l’appréciation des résultats, les experts ont retenu plusieurs items figurant dans le tableau II. Tableau II. Appréciation des résultats. o L’appréciation du résultat par le patient : o La qualité de vie appréciée par questionnaire générique ou spécifique o Appréciation des symptômes par le patient o Les résultats selon le médecin (basés sur la CEAP) o La présence d’un reflux o La nécessité de traitements complémentaires ultérieurs o Les effets indésirables de l’intervention o La prévention des complications des varices o Le retour au travail ou à une activité normale . a) Facteurs prédictifs du résultat post chirurgie des varices Facteurs influençant les récidives de reflux à 6,6ans. Dans l’étude prise en compte (Fischer) (4) l’acte chirurgical consistait en une ligature de la jonction saphéno-fémorale associée au stripping. Deux facteurs ont été retenus : l’obésité (IMC>29 avant l’intervention comparé à <29) et la parité (comparé à 0 grossesse) avec un RR de réapparition d’un reflux respectivement de 1,65 et 2,69. Facteurs relatifs à la qualité de vie. Dans l’étude de MacKenzie (5) les facteurs indépendants de la détérioration de la qualité de vie, appréciée par le questionnaire d’Aberdeen (test spécifique de qualité de vie) post chirurgie de la grande saphène les classes C4- C5 de la CEAP.avant chirurgie. Les résultats ont été appréciés au sixième mois post opératoire et à 2 ans. En ce qui concerne les patients présentant des récidives de varices, leur qualité de vie post chirurgie des varices est moins bonne que chez les patients sans récidive au 6 eme mois, mais cela ne se confirme pas après 2 ans.
  6. 6. b) Facteurs prédictifs du résultat post Laser endoveineux (LEV). Deux études sont citées : celles de Gibson (6) et Gonzalez-Zeh (7). Dans l’étude de Gibson, aucun facteur ne peut être significativement mis en relation avec le pourcentage de recanalisation. L’autre étude -avec seulement 48 patients - confirme qu’aucun des facteurs de risque pris en compte parle médecin (comme le score de sévérité clinique veineux, la classe CEAP ou l’âge) ne peuvent statistiquement être reliés à l’existence d’un reflux à un an de suivi post LEV. c) Facteurs prédictifs du résultat après sclérothérapie à la mousse Le délai d’apparition des récidives a servi de fil conducteur. Selon Myers (8), l’âge joue un rôle important et plus le patient est jeune, plus le risque de récidive augmente. C’est le facteur de risque qui ressort le mieux de cette étude. Noter que le fait de traiter des récidives de varices n’intervient pas. Faut –il proposer un autre traitement des varices pour les < 40 ans ? Les experts de NICE ne retiennent que le sexe féminin comme facteurs augmentant le risque de complications post sclérose. d) Facteurs prédictifs du résultat après traitement associant chirurgie des varices et sclérothérapie à la mousse. Selon une étude rétrospective (5 ans) (9) comparant les deux traitements (sclérose à la mousse avec crossectomie versus stripping) plusieurs facteurs peuvent intervenir : un stade clinique de 3 ou > 3 serait associé à un plus grand risque de récidive que les C<3 comme le fait d’avoir des antécédents familiaux de maladie veineuse chronique. Pour tous ces résultats concernant les facteurs de risque de progression, les experts considèrent que le niveau de preuve est BAS ou TRES BAS. En ce qui concerne les bénéfices/ risque des interventions, le niveau de preuve est MODERE ou BAS. Tout ceci explique l’incitation à des études concernant la progression de la MVC. Autre thème d’étude : relation entre l’incompétence des varices pelviennes er les varices des membres inférieurs. EVALUATION PRECEDENT LE TRAITEMENT Valeur diagnostique du doppler continu par rapport à l’échographie-Doppler chez le patient variqueux ? Le doppler continu (DC) a été comparé à l’écho-Doppler (ED) pour l’estimation du reflux veineux. Les résultats sont basés sur leur sensibilité et leur spécificité respectives, sur leur valeur prédictive négative et positive, sur les pourcentages de diagnostic positif et négatif, sur la probabilité post-test. Toutes les études citées dans NICE confirment la moins bonne sensibilité et spécificité du DC comparé à l’ED pour le diagnostic des reflux, quel que soit le siège de celui-ci et quelle que soit la
  7. 7. valeur seuil retenue (O, 5sec ou 1 sec). Par exemple, pour la veine poplitée, le DC a une sensibilité de 0,50. D’où la question suivante : L’ED pré-opératoire améliore- t-il le résultat après l’intervention comparativement à pas d’ED chez le patient variqueux ? Les résultats sont basés sur les items déjà mentionnés (tableau II). . Quatre études randomisées contrôlées ont été revues (10-13) toutes concernant l’ED avant chirurgie des varices. Les trois premières études sont issues de la même équipe avec un suivi de 7 ans pour la dernière versus 2 ans pour la première. En ce qui concerne la qualité de vie il n’y a pas de différence à 2 ans et à 7 ans lorsqu’un ED est réalisé ou non. La plupart des autre items (symptômes, signes cliniques et reflux à la jonction saphéno-fémorale ou saphèno-poplitée) confirment un bénéfice de l’exploration par ED pré-opératoire. L’incidence des ré-interventions est mojndre lorsqu’un ED a été réalisé en pré-opératoire, que ce soit à 2 ans ou 7 ans de suivi. Considérations économiques : Au Royaume Uni, l’ED coûte 28 ₤ de plus que le DC. Pour que l’ED soit rentable en termes de QALYs additionnelle, comparé au DC, il faudrait des études diagnostiques spécifiques qui n’existent pas actuellement. L’ED pré-opératoire apporte un surcoût de 128₤ sur une période de deux ans mais le coût rapporté à la qualité de vie n’est pas pris en compte, donc sérieuses limitations. Rappel des recommandations Réaliser un écho-Doppler pour confirmer le diagnostic de varices et l’étendu du reflux tronculaire (axial) et pour planifier le traitement chez les patients avec suspicion de varices primitives ou de récidives de varices (Reco 16). Le niveau de preuve des études retenues ne dépasse pas le TRES BAS compte-tenu d’importantes limitations en particulier liées aux valeurs retenues pour les reflux (voir notre analyse plus loin). TRAITEMENT CONSERVATEUR (COMPRESSION MEDICALE ) (CM) Efficacité clinique et rapport coût/bénéfice de la compression versus pas de compression ou conseils d’hygiène de vie chez le variqueux ? En tenant compte des critères retenus dans le tableau II, 8 études dont seulement 3 randomisées contrôlées ont été analysées. Nous n’analyserons pas l’ensemble de ces études bien connues chez nous depuis le rapport de la HAS sur la compression médicale (2011). Les symptômes tels que douleur, sensation de jambes lourdes, fatigabilité des membres inférieurs, crampes nocturnes, gonflements sont réduits par la compression médicale dans toutes les études citées. Il en est de même pour l’insatisfaction de l’image corporelle. Sur le plan économique l’estimation du coût annuel de la CM est de 107 à 234 ₤. Efficacité clinique et rapport coût/bénéfice de la compression médicale comparée à a) chirurgie avec stripping, b) ablation endothermique, c) sclérothérapie à la mousse chez le patient variqueux,
  8. 8. Seulement deux études contrôlées randomisées ont été retrouvées. Elles concernent la CM versus stripping (Michaels) (14-15). En ce qui concerne la qualité de vie (questionnaire SF-6D et EQ-5D) les résultats sont quand même en faveur de l’intervention. Les données concernant les symptômes sont aussi en faveur de la chirurgie qu’il s’agisse des douleurs, de la sensation de jambes lourdes, des démangeaisons ou du gonflement. La chirurgie s’accompagne de moins de patients insatisfaits du résultat que la compression seule. Les considérations économiques sont aussi en faveur du traitement interventionnel et en particulier du traitement endoluminal. TRAITEMENT INTERVENTIONNEL Pour le traitement des troncs saphènes, trois méthodes sont répertoriées : la chirurgie classique avec stripping, la sclérothérapie à la mousse et l’ablation endothermique regroupant le Laser EndoVeineux (LEV) et la Radiofréquence RF). Le but de ce travail étant de donner des recommandations pour ces deux dernières méthodes, elles ont été analysées ensemble sans analyse comparative entre elles. C’était le choix des experts qui a surement du être très discuté entre eux. Pour le traitement des veines tributaires, la phlébectomie et la sclérose à la mousse peuvent être proposées dans le même temps que la chirurgie des gros troncs saphènes ou à distance. Efficacité clinique et rapport coût /bénéfice du stripping comparé à la sclérothérapie à la mousse chez le patient avec des varices tronculaires des membres inférieurs ? Huit études contrôlées, randomisées ont été revues. Résultats : a/ sur la qualité de vie : Aucune des études répertoriées ne permet de démontrer significativement la supériorité du stripping ou de la sclérothérapie à la mousse, que ce soit sur les composantes physiques ou mentales des questionnaires retenus (SF-36, EQ-5D ou AVVQ (questionnaire d’Aberdeen cher aux anglo-saxons). b/ sur les symptômes ressentis par le patient : Il n’existe pas non plus de différence significative entre les deux modalités thérapeutiques sur les douleurs, la sensation de jambes lourdes, les crampes. c/ sur l’appréciation des résultats par le médecin. Pas non plus de conclusion possible en ce qui concerne les modifications du score de sévérité clinique veineuse entre le stripping et la sclérose à la mousse. d/même absence de données statistiquement significatives en ce qui concerne la présence d’un reflux à 3 mois, 1 an ou 5 ans quel que soit le traitement préconisé, même si le stripping semble plus efficace. e/mêmes résultats quant au risque d’accident neurologique majeur, de thrombose veineuse ou d’embolie pulmonaire. Comme on pouvait s’y attendre, le stripping s’accompagne d’une majoration du risque de lésion nerveuse. Pour le risque de douleur post procédure les études divergent. f/ quant à la reprise du travail, les études retrouvent toutes une reprise du travail plus précoce après sclérothérapie qu’après stripping mais elles n’ont pas grâce aux yeux des statisticiens de NICE.
  9. 9. Sur le plan économique, l’analyse des experts montre que la sclérose à la mousse a un meilleur rapport bénéfice/ coût que la chirurgie mais sans atteindre celui du traitement endoveineux (LEV et RF confondus). Efficacité clinique et rapport coût/bénéfice du stripping comparé au traitement thermique endoveineux chez le patient avec des varices tronculaires des membres inférieurs ? En reprenant toujours la même méthodologie, 16 études comparant les deux méthodes ont été retenues avec deux sessions : l’une pour les varices primitives et l’autre pour les récidives de varices. Résultats dans les varices primitives : a/ La qualité de vie : Que ce soit en utilisant le CIVIQ-2 ou l’AVVQ, aucune étude ne donne de résultats significatifs sur l’amélioration de la qualité de vie à 12 semaines, avec un petit avantage pour les méthodes endothermiques. Les résultats sont discordants à 1 an et 2 ans de suivi avec CIVIQ-2. Le questionnaire générique SF-36, que ce soit dans ses composantes mentales ou physiques, ne permet pas non plus de données valables que ce soit avec le LEV, la RF ou le stripping. b/ Sur les symptômes ressentis par le patient : là encore les niveaux des études sont considérées comme de très basse qualité et ne permettent donc pas de privilégier l’une ou l’autre méthode de traitement, en ce qui concerne la diminution des douleurs ou de l’œdème à 1 an et l’insatisfaction de l’apparence physique, avec cependant une opinion plus favorable pour les méthodes endothermiques. c/ L’appréciation des résultats par le médecin, en se basant sur le Score de Sévérité Clinique donne des résultats identiques pour les deux modalités de traitement. En ce qui concerne l’évolution de la CEAP, les résultats sont discordants. Pas de différence significative des scores d’invalidité. d/ Mêmes conclusions pour l’appréciation de la diminution des reflux sur la GVS à 1 an ou 3 ans. A 12 semaines de suivi, les reflux sur la GVS sont moins fréquents après traitement endothermique mais cela n’est pas confirmé à 3 ans, voire même infirmé. e/En ce qui concerne les effets indésirables, la fréquence des douleurs à la 72 ème heure est diminuée après traitement endothermique versus stripping, mais augmentée à une semaine. La douleur post-opératoire (que ce soit en post-op immédiat ou après deux semaines) est inférieure après LEV ou RF versus stripping. Autre donnée issue de 6 études (16-21) avec 1062 membres inférieurs opérés : l’incidence de phlébite ou de thrombo-phlébite est augmentée entre Jo et J12 après traitement thermique endoveineux comparativement au stripping (RR=2,86 (1,55-5,29) f/ En ce qui concerne la reprise du travail ou d’une activité normale, mêmes si les études sont considérées de basse qualité, elles vont dans le sens attendu avec une reprise plus rapide du travail et d’une activité normale après chirurgie laser ou radio-fréquence mais ne trouvent pas grâce auprès des analystes qui jugent le niveau de preuve des études BAS ou TRES BAS. Résultats dans les récidives des varices.
  10. 10. Aucune conclusion ne peut être émise en faveur de l’un ou l’autre traitement, quel que soit l’item retenu (tableau II). L’analyse économique des experts est en faveur du traitement thermique endoveineux. Pour ce faire, les experts ont pris en compte l’incidence des récidives sur 5 ans de suivi. C’est le laser endoveineux qui aurait le meilleur rapport coût/efficacité probable (page 156 du rapport). Efficacité clinique et rapport coût/bénéfice de la sclérothérapie à la mousse comparée au traitement thermique endoveineux chez le patient avec varices tronculaires des membres inférieurs. Résultats. Ils reposent sur deux études randomisées contrôlés (Rasmussen (22) et Lattimer (23)). a/ La qualité de vie : aucun des résultats issus des études randomisées analysées ne permet de dire quel traitement agit le plus favorablement sur les composantes mentales ou physiques des questionnaires de qualité de vie ( SF-36 ) que le recul soit de 4 semaines ou 1 ans avec un avantage ( non significatif (ns) sur le plan statistique) aux traitements thermiques endoveineux. Idem en utilisant l’AVVQ. b/ Pas de conclusion possible quant aux symptômes rapportés par le patient après un an, avec un avantage ns pour les traitements par LEV ou RF versus sclérothérapie. c/ Deux études- de niveau de preuve MODERE- reconnaissent la supériorité du LEV et de la RF pour une diminution de l’incidence des reflux sus ou sous genou à respectivement 3 semaines (LEV) et 1 an (RF). La sclérose à la mousse semble aussi plus souvent associée à un recours à un traitement ultérieur complémentaire, d’après une étude sur 100 membres inférieurs, reconnue de qualité modérée. d/ Il existe un effet clinique clairement appréciable de la sclérose versus LEV sur la diminution de la douleur au septième jour. e/ Pas de conclusion possible concernant la prévalence de la TVP après l’une ou l’autre procédure ni les lésions nerveuses. Une étude sur 288 participants montre une plus forte prévalence de phlébite superficielle après slérothérapie versus LEV (qualité modérée)(22). f/ Même si la validation statistique ne suit pas, la reprise du travail ou d’une activité normale après sclérothérapie est plus rapide qu’après LEV et identique après RF. g/ L’analyse économique des experts de NICE retrouve un meilleur rapport coût/efficacité des méthodes thermiques endoveineuses versus sclérothérapie à la mousse. Efficacité clinique et rapport coût/efficacité de la phlébectomie comparée à la sclérothérapie à la mousse dans les varices des veines tributaires ? Aucun essai contrôlé randomisé n’a été retrouvé ni d’études de cohorte.
  11. 11. Pour l’aspect économique, les experts se sont basés sur une estimation du coût de la phlébectomie compris entre 85 et 135 ₤ et celui de la sclérose à la mousse : 60₤. Restait à savoir si l’un ou l’autre de ces traitements demandait plus de traitement complémentaire que l’autre… Efficacité clinique et rapport coût/efficacité du traitement des troncs saphènes avec traitement des veines tributaires versus traitement des troncs saphènes seul chez le variqueux ? Une seule étude contrôlée randomisée a été retrouvée : celle de Carradice (24) Résultats a/ les experts de NICE confirment l’impact de l’association des deux traitements sur la qualité de vie (AAVQ) à 6 semaines. b/ pas de données interprétables en ce qui concerne les autres éléments cliniques (reflux à la JSF, thrombo-phlébite superficielle, pigmentation) avec un petit bémol concernant les cruralgies, recensées dans le groupe LEV et phlébectomies. Il y a moins de recours aux phlebectomies ultérieures dans le groupe LEV et phlébectomies versus LEV seul à 6 semaines ; c/ Le retour à l’activité normale ou au travail est plus tardif en cas de traitement mixte (mais pas de conclusion nette possible). Rappel des Recommandations 1/ Traitement interventionnel ( RECO 17) Varices confirmées avec reflux tronculaire Recommander le traitement thermique endoveineux (LEV ou RF) de la GVS Si ce traitement n’est pas réalisable, recommander l’échosclérose à la mousse. Si ce traitement n’est pas réalisable, recommander la chirurgie. Si des varices tributaires doivent être traitées, proposer de le faire dans le même temps. Le choix entre bénéfice clinique et risque Sclérose à la mousse versus stripping : Les experts concluent à une absence de données suffisantes pour recommander l’un des traitements en particulier. Traitement thermique endoveineux versus chirurgie : Pas de différence importante entre les deux interventions. Les douleurs pots-opératoires (10-14 ème jour) sont plus importantes après stripping versus RF mais plus importantes après LEV qu’après chirurgie. Comme les experts ont décidé que LEV et RF étaient une même entité, ils ne peuvent tirer de conclusion sur cet item des douleurs post- opératoires.
  12. 12. Traitement thermique endoveineux versus sclérose à la mousse : Petit avantage de l’ablation thermique endoveineuse versus sclérose à la mousse. Phlébectomies versus sclérose à la mousse pour les varices tributaires. Comme il n’existe aucune étude contrôlée, randomisées, il n’y a pas de recommandation. Traitement interventionnel des varices tronculaires avec traitement des veines tributaires dans le même temps versus traitement du tronc isolément. Il n’existe pas de différence nette en se rapportant à la seule étude disponible, concernant le traitement endoveineux. Au total : En comparant les bénéfices et risques des trois traitements des varices tronculaires saphènes, les experts concluent à la supériorité des méthodes thermiques endoveineuses. Comme les études économiques vont dans le même sens, les experts donnent une recommandation forte pour le traitement thermique endoveineux des varices. Pour les veines tributaires, compte-tenu de l’absence de preuve solide, on peut proposer soit les phlébectomies, soit la sclérose à la mousse. Leur réalisation dans le même temps est plus économique. Niveau de Preuve : Bas à TRES BAS Autres considérations : 1 / Le choix du patient doit être pris en compte dans la décision du traitement. 2/ Applicabilité au traitement des varices de la petite veine saphène(PVS). Les experts ne pensent pas qu’il existe de raison valable pour différencier la prise en charge des varices de la PVS. 3/Méthodologie des différentes procédures C’est certainement un problème important qui n’est que superficiellement traité dans le rapport. 4/ Travaux de recherche recommandés. Traitement optimal des varices aux différents stades de la maladie veineuse chronique : La plupart des études contrôlées randomisées concernent des variqueux C2 et C3. Peu de données sont disponibles pour les formes plus sévères C4-6. De par ce fait les recommandations ne sont pas valables pour tous les patients. Il est nécessaire de disposer d’une étude contrôlée randomisée, à large échelle, avec des patients à différents stades de la maladie. Etudes comparatives de l’efficacité clinique et du rapport coût / efficacité des phlébectomies ou de la sclérose à la mousse des varices tributaires pendant le traitement des troncs saphènes variqueux versus l’ablation du tronc par méthode thermique endoveineuse seule ou traitement en deux temps ( phlébectomie ou sclérose 6 -12 semaines plus tard).: Même si chaque phlébologue a ses habitudes, peu d’études contrôlées randomisées sont disponibles. Evaluation ultérieure sur les effets systémiques de la sclérose à la mousse er des traitements thermiques endoveineux. Cet item repose sur les questions d’un patient du groupe NICE relatives à l’effet des nanoparticules émises lors du traitement sur les éléments du sang, le passage dans la circulation cérébrale, et les effets indésirables possibles.
  13. 13. 2/ Compression médicale. Ne pas recommander la compression médicale pour le traitement des varices sauf si le traitement interventionnel n’est pas réalisable (RECO 18). ( niveau de preuve BAS à TRES BAS) Autres considérations. 1/ Type de compression et classe de la compression : pas de sous-groupe dans les études randomisées contrôlées, donc pas de réponse possible. 2/ Si la CM est décidée, on doit prendre en compte : L’évaluation du patient sur le plan de la circulation artérielle périphérique, de sa dextérité à enfiler la compression et de la sévérité des symptômes. Les mesures doivent être prises rigoureusement. Les bas doivent être correctement enfilés et des aides à l’enfilage peuvent être prescrits L’apprentissage du patient est important et les conseils de surveillance du traitement La compliance à la compression entre en jeu dans l’efficacité du traitement. 3/ Travaux de recherche recommandés : ils concernent l’efficacité et le rapport coût/ efficacité de la CM versus pas de CM dans la prise en charge des varices. COMPRESSION MEDICALE APRES TRAITEMENT INTERVENTIONNEL Efficacité et rapport coût/ bénéfice d’un traitement interventionnel suivi par une compression médicale versus traitement interventionnel seul chez les patients avec varices des membres inférieurs, et quel type de compression, quelle classe et quelle durée sont les meilleurs ? Deux études ont été retenues : celle de C. Hamel Desnos et celle de Houtermans-Auckel (25,26). Résultats : Chirurgie plus compression versus chirurgie seule. a/Pas de différence sur la douleur au 3 ème jour post-opératoire mais la douleur semble plus importante à la 4 ème semaine lorsque la CM est associée (ns) b/La reprise du travail est plus tardive chez le patient avec CM (ns). Sclérose à la mousse plus compression versus sclérose seule. a/ la qualité de vie appréciée par CIVIQ est moins améliorée chez les patients avec CM (ns) à 14 jours mais c’est l’inverse qui est observée à 28 jours (ns). b/pas de reflux noté dans aucun des deux groupes. c/pas de différence significative concernant les effets indésirables. En ce qui concerne le risque de trouble visuel (scotome ) régressif en moins de 15 minutes, la CM réduit son incidence ( mais ns).
  14. 14. Rappel des Recommandations Si la CM est proposée après le traitement interventionnel, ne pas la prolonger plus de 7 jours (RECO 19) ( niveau de preuve TRES BAS) Sur le plan économique, la prescription d’une CM en post-opératoire majore le prix de 182₤ par an , en se basant sur 4 paires de bas-cuisse sur mesure, la durée d’efficacité d’un bas étant de 3 mois. Si l’on prescrit un bas jarret le prix tombe à 55₤. Pour être d’un bon rapport coût/ efficacité, la CM doit nettement améliorer la qualité de vie, ce qui n’est pas démontré dans les études. Le groupe de travail n’ayant pas trouvé assez de preuve pour ou contre la CM au décours du traitement interventionnel des varices, le port est conseillé aux patients qui se trouvent mieux avec, mais compte-tenu du surcoût, il ne doit pas être prolongé. LA GROSSESSE La grossesse est reconnue comme un facteur de risque d’apparition de la maladie veineuse chronique. Compte –tenu de la difficulté de réaliser des études randomisées chez les femmes enceintes, on ne peut actuellement conclure au rôle de la grossesse comme facteur de risque de progression des varices. Par ailleurs, le risque de récidive après traitement (stripping et ligature) est majoré chez les femmes ayant eu une (ou plusieurs) grossesses comparé au nullipare (OR=2,69(1,45-4,97). Une grossesse pendant le suivi post chirurgical est aussi un facteur indépendant de récidive (OR=4,74 (2,47-9,12). Rappel des Recommandations Informer la femme enceinte présentant des varices de l’effet de la grossesse sur ces varices (Reco.20) Pas de traitement interventionnel des varices chez la femme enceinte sauf dans des circonstances exceptionnelles (Reco 21). Parmi les circonstances exceptionnelles qui imposeraient une prise en charge des varices, en milieu vasculaire spécialisé, figurent les hémorragies variqueuses. Autres considérations : La patiente doit aussi être informée que si les varices apparaissent pendant la grossesse, il y a aussi une chance pour qu’elles disparaissent après. Travaux de recherche recommandés : Quel délai entre l’accouchement et le traitement interventionnel des varices ? Le groupe de travail propose une date limite de 3 à 6 mois après l’accouchement et la période d’allaitement, mais attend des études plus spécifiques. Le traitement des varices peut il être fait entre deux grossesses ou doit-on attendre que la femme ne souhaite plus d’enfant ? La tendance actuelle est de traiter sans attendre la fin des grossesses éventuelles mais là aussi on manque de preuves qui ne seront apportées que par des études observationnelles. Compression médicale pendant la grossesse
  15. 15. Proposer la CM pour diminuer les symptômes (gonflement des jambes) chez la femme enceinte avec varices pendant la grossesse (Reco 22) La CM est considérée efficace sur le plan coût/ bénéfice et c’est la seule option thérapeutique dans ce contexte de grossesse. 2/ COMMENTAIRES ET QUESTIONS DES EXPERTS DU GROUPE DE TRAVAIL / SFA 2.1 Sur la méthodologie Les membres participant à la rédaction de ces guides sont-ils objectifs à 100% ? Les pré-requis pour faire partie à temps complet du groupe des experts permettent théoriquement d’éliminer tout conflit d’intérêt. Quels sont les pathologies non prises en compte ? Les télangiectasies, les varices pelviennes sauf celles associées à des récidives de varices des membres inférieurs, les varices non localisées aux membres inférieurs. Les varices chez les moins de 18 ans ont aussi été exclues, comme les malformations veineuses. Ces recommandations mentionnent – elles les veinotoniques ? Il n’y a pas de nouvelles recommandations concernant les traitements pharmacologies (veinotoniques,) ni les traitements complémentaires ou alternatifs. Retrouve-t-on des études francophones ? Non, seuls les textes publiés en anglais ont été pris en compte que ce soit les études cliniques ou socio-économiques. 2.2. Sur l’analyse des études En ce qui concerne les recommandations des traitements interventionnels de la GVS, prises dans leur ensemble, elles sont en accord avec les lignes de conduite nord-américaines (28), que nous rappellerons brièvement : Pour le traitement de l’incontinence de la GVS, nous suggérons la ligature haute et le stripping de la saphène jusqu’au genou (2 B). Pour le traitent des récidives, nous suggérons la ligature de la crosse, la phlebectomie, la sclérothérapie ou l’ablation endoveineuse thermique en fonction de l’étiologie, de la source, de la localisation et de l’extension des varices (2.C) Les méthodes endoveineuses thermiques (LEV et RF) sont sures et efficaces et nous les recommandons pour le traitement des incontinences saphènes (1.B) Les traitements endoveineux thermiques sont recommandés avant la sclérothérapie des saphènes incontinentes (1.B). Celle-ci a un grade 1B dans le traitement des télangisectasies. A noter que CHIVA et ASVAL bénéficient d’une recommandation de 2B et 2C respectivement.
  16. 16. Nous sommes un peu étonnés de trouver dans NICE l’analyse d’un article de Gibson et al (6) destiné à rechercher les facteurs de risque de TVP post LEV liés au patient. Dans cet article, les auteurs ne prenaient en compte que le traitement endoveineux de la petite veine saphène (particularité non notée dans l’analyse de NICE) et concluaient que le principal facteur de risque de TVP étaient lié aux différences anatomiques de la jonction saphéno-poplité. Cette donnée n’est absolument pas prise en compte dans NICE… 2.3. Sur le bilan vasculaire précédant la prise en charge des varices. Pour les valeurs du reflux pourquoi ne pas admettre une fois pour toutes celles des recommandations nord-américaines avec un seuil de 1 sec pour les reflux des veines profondes et de 0,5 s pour ceux des grandes et petites veines saphènes et des perforantes ( Grade 1 B) En ce qui concerne l’intérêt de l’ED pré-opératoire, aucune remise en question de recommandations nord -américaines qui donnent un grade 1 A (le meilleur) à la réalisation d’un ED dans le cadre de varices, à fortiori dans le cadre d’un bilan pré-opératoire. En France d’ailleurs, la place de l’ED dans le bilan pré-opératoire ne se discute plus. 2.4. Sur les recommandations économiques. Nous avons demandé à notre expert économiste une explication des résultats de NICE en particulier sur les modalités des calculs en faveur d’un meilleur rapport cout/ bénéfice avec les méthodes endothermiques (LEV et RF confondus). Nous attendons son rapport. 2.5. Sur les effets indésirables des traitements. Nous avons revu les résumés ou les textes entiers de 5 des articles cités sur le risque de thrombophlébite post-opératoire. S’il est mentionné la possibilité d’extension d’un thrombus saphène dans la veine fémorale dans les séries de Rasmussen et Rass (19,21) aucun incident thrombo-embolique sévère n’a été signalé. Les experts de NICE confirment d’ailleurs l’absence d’embolie pulmonaire dans toutes les études. Les conclusions des auteurs de ces études randomisées allaient toutes dans le sens d’un avantage pour les méthodes thermiques endoveineuses versus stripping classique. On retourne au problème de la place d’un traitement prophylaxique de la MTEV chez les patients opérés des varices, avec certainement une appréciation nécessaire du risque individuel thrombo-embolique et hémorragique. Dans le chapitre concernant le risque de TVP-Laser et sclérose à la mousse, et comme pour toutes les études répertoriées dans NICE sur cet effet indésirable, on dispose de peu de renseignements sur ces « phlebitis » en particulier sur les critères échographiques retenus pour différencier sclérus et thrombus, l’extension du thrombus en hauteur, son évolution à court terme et le traitement préconisé. Aussi les données nous paraissent insuffisantes pour privilégier l’une ou l’autre méthode de traitement des varices en fonction de ce risque de « phlebitis ». Pour clore le chapitre des complications thrombo-emboliques, trois cas d’embolie pulmonaire ont été tout récemment décrits par l’équipe de la Mayo Clinic (29) après RF associée à des
  17. 17. phlébectomies. Donc cela est possible et justifie la mise en place de mesure thrombo-prophylaxique chez les patients avant chirurgie des varices en fonction de leur risque de MTEV. 2.6. Extrapolation des recommandations au traitement de la Veine Petite Saphène (VPS). Pour nous, la prise en charge des petites saphènes ne peut pas être systématiquement calquée sur celle de la grande saphène, en particulier en raison des variantes anatomiques de cette veine. Les lecteurs peuvent se rapporter aux articles sur le LEV parus dans Angéiologie 2013 (30). La nécessité d’un excellent bilan pré-intervention sur les varices de la petite saphène s’impose et si l’ED ne suffit pas il faut savoir recourir à une exploration complémentaire (comme le phléboscanner). C’est aussi le cas pour le traitement des récidives de varices de la PVS. Le risque thrombotique post traitement des varices de la PVS a fait l’objet d’études récentes. Dans une étude française – prospective, multicentrique et contrôlée incluant 331 patients avec traitement des varices de la VPS par sclérose à la mousse, le risque de thrombose veineuse profonde symptomatique est de 0,6%, avec atteinte élective des veines gastrocnémiennes. Le risque est majoré en cas de perforantes gastrocnémiennes médiales. Le risque d’extension de la thrombose de la veine petite saphène dans la veine poplitée n’existe que lorsque la petite saphène est directement connectée à la veine poplitée. Cette étude est un argument de plus en faveur d’un ED de contrôle après sclérose à la mousse de la VPS surtout s’il existe des perforantes gasctrocnémiennes médiales Cette étude vient d’être publiée : on pardonnera donc aux experts de NICE de ne pas l’avoir prise en compte. 2.7. Sur les effets systémiques de la sclérose à la mousse et des méthodes endothermiques. La tenue de registres des effets indésirables et leur analyse par des experts qui doivent être pluridisciplinaires neurologues, hémostasiens, angio-phlébologues, fondamentalistes) existe en France avec des résultats méritant d’être réévalués et publiés au fil des ans. Rappelons ici les conclusions de la HAS (2011) relatives à la sclérose des varices. Un passage du produit ou de débris cellulaires dans le coeur droit étant possible, la présence d'un FOP peut favoriser la survenue d'accidents artériels. De ce fait, la recherche d'un foramen ovale perméable est conseillée avant la sclérothérapie chez les patients ayant des antécédents d'accidents cérébro-vasculaires, d'HTAP ou de migraine avec aura. Les injections doivent être faites exclusivement par un médecin expérimenté. L'écho guidage est recommandé. La sclérothérapie est déconseillée chez les patients présentant: - des antécédents de maladie thromboembolique, - un risque élevé de maladie thromboembolique, - une thrombophilie héréditaire connue. 2.8. Sur la place de la compression médicale Rappelons les recommandations nord-américaines (28) pour la place de la CM dans les varices tronculaires saphènes : Nous suggérons la CM modérée (20 à 30 mm HG) pour les patients présentant des varices symptomatiques (Grade 2. Niveau d’évidence C)
  18. 18. Nous suggérons de ne pas prescrire la CM comme traitement de première intention chez le patient variqueux candidat au traitement interventionnel (1.B) 2.9. Sur le traitement des varices chez la femme enceinte. Nous sommes étonnés de la faible part attribuée à la CM chez la femme enceinte et que les auteurs oublient totalement d’envisager son rôle dans la prophylaxie de la maladie veineuse thrombo- embolique. Certes toutes les femmes ne sont pas égales devant le risque thrombotique, mais ne pas diffuser cette information est considérée comme « une perte de chance « pour la femme enceinte d’après les recommandations de la HAS en France décembre 2010). Rappelons que la CM par bas (ou collants de 15 à 20 mm Hg est recommandée durant toute la grossesse et 6 semaines après l’accouchement en général. En cas d’affection veineuse chronique associée, on pourra même recommander une CM de classe 3 (20 à 36 mm HG ou plus). Une autre « lacune « le rôle de l’AMP (assistance médicale à la procréation) n’est pas signalé mais évidemment on a peu d’études pouvant affirmer ou non que c’est un facteur de risque d’apparition ou de progression des varices…Ce thème aurait sa place dans les propositions de travaux de recherche. Les conseils hygiéno-diététiques et la prescription de veinotoniques restent une option qui mérite d’être prise en compte chez la femme enceinte. 2.10. Sur les études randomisées contrôlées postérieures à NICE Juillet 2013. Les résultats à 3 ans de l’étude de Rasmussen(22) viennent d’être publiés (). Le premier critère était l’absence de tronc saphène ou son occlusion complète. Les autres critères étaient la présence de varices lors du suivi, la fréquence des réinterventions, le score de sévérité clinique et la qualité de vie. Il faut noter que dans les critères d’exclusion figurent les dédoublements de la GVS, une veine tributaire incontinente, les varices tronculaires de la PVS, une insuffisance veineuse profonde et des antécédents de thrombose veineuse profondes. Les varices non tronculaires étaient traitées par miniphlebectomies dans le même temps que le traitement du tronc saphène. Il ressort que les 4 modalités thérapeutiques sont efficaces sur les varices tronculaires de la GVS et améliorent les scores de sévérité clinique comme la qualité de vie. Mais à trois ans, les recanalisations et les récidives sont plus fréquentes après sclérothérapie. Nous aurons la suite des résultats avec un suivi de 5 ans dans deux ans.. CONCLUSIONS Même si nous ne sommes pas toujours d’accord dans l’interprétation des experts, nous sommes conscients du travail de synthèse qu’ils ont réalisé. Toutes ces études, scrupuleusement et méthodiquement analysées et décortiquées, montrent aussi à quel point la Phlébologie manque encore d’essais contrôlées randomisées ; alors qu’un sujet sur trois (voire sur deux) a des varices, on ne dispose pas d’études incluant plus de 500 patients avec des suivis de plus de 3 ans. Revenons aux aspects positifs de ce document de 250 pages. Il sera un outil de référence pour le médecin vasculaire désireux d’améliorer la prise en charge de ces patients tout en tenant compte des
  19. 19. impératifs économiques. Même si ces données purement anglo-saxonnes ne peuvent être totalement intégrées à notre système de santé compte –tenu des différences qui existent entre notre mode de remboursement (des traitements endothermiques en particulier) elles ont le mérite d’apporter une mise au point sur les avantages et inconvénients de chacune des méthodes de traitement des varices. Elles lèvent aussi le voile sur tout ce qui reste à faire dans le cadre d’études multicentriques, contrôlées, randomisées mais aussi dans le domaine de la recherche sur la physiopathologie de la maladie veineuse chronique, et les facteurs de progression de la maladie. Pour résumer : que retenir ? Les médias se sont emparés de la recommandation en faveur du traitement thermique endoveineux des varices. Mais celle-ci est basée sur des considérations économiques qui ne sont pas formellement les mêmes en France. La HAS doit rattraper son retard. Pour nous, la grande information de ce minutieux travail est de souligner la nécessité de travaux de recherche et de donner quelques pistes pour les mener à bien. D’autre part il ne peut que confirmer l’absence d’études de haut niveau qui permettraient de privilégier telle ou telle méthode, mais … ont-ils tout lu ? Sans entrer dans la polémique pour ou contre CHIVA et ASVAL, plusieurs études contrôlées randomisées sur ces méthodes auraient pu être mentionnées, comme cela a été le cas dans les Recommandations de la Society of Vascular Surgery et de l’ American Venous Forum qui reste pour nous le document de base pour la prise en charge des varices et de la maladie veineuse chronique. Quand on voit la coupe stricte qui vient d’être imposée aux Etats Unis sur le budget de l’étude de Framingham (-40%) on peut se demander si ces études sur la maladie veineuse chronique verront le jour et qui les subventionnera. Donc en attendant ces développements soyons confiants dans notre Phlébologie Française, dans ceux qui l’ont faite et ceux qui maintiennent sa renommée à travers le Monde ! Références citées dans le résumé et les commentaires. 1.Pannier F, Rabe E. Progression of chronic venous disorders: results from the Bonn Vein Study. Jl of Vasc Surg 2011; 53(1):254-255 2.Boccalon H, Jambon C et al. Characteristics of chronic venous insufficiency in 895 patients followed in general practice. Int Angiology. 1997; 16: 226-234 3.Scott TE, LaMorte VW et al. Risk factors for chronic venous insufficiency: a dual case-control study. Jl Vasc Surg 1995; 22 (5):622-628 4. Fisher R,Chandler JG et al. Patient characteristics and physician-determined variables affecting saphenofemoral reflux recurrence after ligation and stripping of the great saphenous vein. Jl of Vasc Surg 2006 ; 43(1) 5. Mackenzie RK, Lee AJ et al. Patient, operative, and surgeon factors that influence the effect of superficial venous surgery on disease-specific quality of life. Jl Vasc Surg 2002; 36(5):896-902
  20. 20. 6. Gibson D, Feris B, et al. Endovenous laser treatment of the short saphenous vein: Efficacy and complications. J Vasc Surg 2007; 45:795-803 7. Gonzales –Zeh, Armisen R et al. Endovenous laser and echo-guided foam ablation in great saphenous vein reflux: one-year follow-up results. Jl Vas Surg 2008; 48:940-946 8. Myers KA, Jolley D et al. Outcome of ultrasound-guided sclerotherapy for varicose veins: medium results assessed by ultrasound surveillance. Eur Jl of Vasc and Endovasc Surg 2007 ; 33:116-121 9. Islamoglu F. An alternative treatment for varicose veins: ligation plus foam sclerotherapy. Dermatol Surg 2011; 37:471-9 10.Blomberg L et al. Randomized clinival trial of routine preoperative dupleximaging before varicose vein surgery. Br Jl of Surg 2005;92(6):688-694 11.Blomberg L et al. Quality of life after surgery for varicose veins and the impact of preoperative duplex: results based on a randomized trial. Annals of Vasc SQurg 2006;20(1):30-34 12.Blomberg L et al. Late follow-up of a randomized trial of routine duplex imagine before varicose vein surgery. Br Jl of Surg 2011;98(8)1112-1116 13. Smith JJ, Brown L et al. Randomised trial of pre operative colour duplex marking in primary varicose vein surgery: outcome is not improved. Eur Jl of Vascular and Endovasc Surg 2002; 23(4):336-343 14. Michaels JA, Brazier JE et al. Randomized clinical trial comparing surgery with conservative treatment for uncomplicated varicose veins:cost-effectiveness analysis of surgery versus conservative treatment for uncomplicated veins in a randomized clinical trial. Br Jl of Surg 2006; 93:175-181 15. Michaels JA et al. REACTIV trial. Health Technology Assessment 2006 ; 10:1-196 16. Carradice D et al. Randomiezd clinical trial of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins. Br Jl of Surg 2011 ; 98 :501-510 17. Darwood RJ et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laszerablation with surgery for the treatment of primary great saphenous varicose veins. Br Jl Of Surg 2008;95:294-301 18. Helmy EKK et al. Great saphenous vein radiofrequency abalation versus standard stripping in the management of primary varicose veins- a randomized clinical trial. Angiology 2011;62:49-54 19. Rasmussen LH et al. Randomized trial comparing endovenous laser ablation of the great saphenous vein with highligation and stripping in patients with varicose veins: short –term resultats. Jl of Vasc Surg 2007;46:308-15 20. Rautio T et al. Endovenous obliteration versus conventionnal stripping operation in the treatment of primary varicose veins: a randomized controlled trial with comparison of the costs. Jl of Vasc Surg 200235:958-965
  21. 21. 21. Rass K et al. Comparative effectiveness of endovenous laser ablation and high ligation versus stripping of the great saphenous vein: two -year results of a randomized clinical trial (RELACS Study) Archives of dermatology 2012; 148:49-58 22. Rasmussen LH et al. Randomized clinical trial comparing endovenous ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br Jl Of Surg 2011; 98:1079-1087 23. Lattimer CR, Azzam M et al. Cost and effectiveness of laser with phlebectomies compared with foam sclérothérapie in superficial venous insufficiency. Early results of a randomised controlled trial. Eur Jl of Vascular and Endovasc Surgery 2012;43: 594-600 24. Carradice D et al. randomized clinical trial of concomitant or sequential phlebectomy after endovenous laser therapy for varicose veins. Br Jl of Surg 2009; 96: 369-375 25. Hamel Desnos C, et al. Foam scelrotherapy of the saphenous veins:randomised controlled trial with or without compression. Eur Jl of vasc and Endovasc Surg 2010; 39: 500-507 26. Houtermans-Auckel JP et al. To wear or not to wear compression stockings after varicose vein stripping: a randomized controlled trial. Eur Jl of Vasc and Endovasc Surg 2009; 38:387-391 27 .Fischer R et al. Patient characteristics and physician-determined variables affecting saphenofemoral reflux recurrence after ligation and stripping of the great saphenous vein. Jl of Vasc Surg 2006;43:81-87 28. Gloviczki P et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J. Vasc Surg 2011;53:2S-48S) traduites dans Angéiologie 2011(3) 29. Rosales –Velderrain A, Gloviczki P et al. Pulmonary embolism after endovenous thermal ablation of the saphenous vein. Semin Vasc Surg 2013; 26:14-22 30. Anastasie B, Mordon S, Cazaubon M et al. Laser endo-veineux : état de l’art et expérience personnelle. Angéiologie 2013 ; 1-2 :39-64 31. Gillet JL et al. Is the treatment of the small saphenous vein with foam sclerotherapy at risk of deep vein thrombosis. Phlebology Juil 2013 32. Rasmussen L, Lawaetz M et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy, and surgical stripping for great saphenous varicose veins with 3-year follow-up. J Vasc Surg 2013 ( in press)

×