erisipela, cellulite, linfedema cronico

1. DIAGNOSI E TERAPIA DI
ERISIPELA E CELLULITE
NEL LINFEDEMA
Dr. Dino Sgarabotto
Malattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova

2. Indicazioni
• L’antibioticoterapia è indicata solo nelle
complicanze infettive del linfedema:
– Erisipela (la più comune): Lesione cutanea di
partenza: minima o non identificabile. Sorgente
dello Streptococco nelle vie aeree nel 30%
– Cellulite (meno frequente): di solito c’è una
lesione di partenza ben evidente come un’ulcera
cutanea cronica
– Fascite (la più rara e pericolosa): evoluzione
rapida, quadro grave, competenze
multidisciplinari

3. Erisipela
• È una epidermodermite acuta e cioè non interessa il
tessuto sottocutaneo (eritema, dolore e febbre e non
semplice arrossamento con prurito)
• La carica batterica non è elevata (tamponi negativi per
lo più) e c’è un elemento flogistico-iperergico; di solito
è monobatterica e dovuta nel 90% allo Streptococcus
pyogenes (o beta-emolitico) per cui la terapia è più
semplice e mirata; nel 10% Staphylococcus aureus
• Segno dello scalino (poco frequente nel linfedema);
l’edema infettivo è modesto perchè sono inrteressati
dall’infezione solo epidermide e derma
• In passato era soprattutto del volto ora invece
interessa prevalentemente gli arti. In altre sedi del
corpo, meglio pensare ad una cellulite o a una fascite

4. Erisipela
della
gamba
scalino

5. Erisipela del volto

6. Cellulite
• La cute è arrossata come nell’erisipela ma c’è
coinvolgimento anche del tessuto sottocutaneo
per cui l’edema infettivo dell’arto è notevole e si
aggiunge al linfedema pregeesso
• Di solito c’è un’ulcera o una ferita infetta ben
evidente; dolore e febbre importanti
• La carica batterica presente è più elevata che
nell’erisipela ed è per lo più polimicrobica
• La terapia antibiotica deve essere ad ampio
spettro

7. Ulcere croniche complicate da cellulite

8. Eziologia batterica della cellulite
• Prevalgono Stafilococchi e Streptococchi
• Nei diabetici e negli immunodepressi è
prevalente l’eziologia da bastoncelli Gram
negativi
• Nelle ferite contaminate i patogeni possono
essere molto particolari e dipende dalla fonte
di contaminazione per cui la terapia
antibiotica empirica è variabile

9. Ferita traumatica complicata da
cellulite

10. Cellulite dell’avambraccio

11. Nella cellulite, in sintesi
• In attesa di un’eziologia dai tamponi
microbiologici o in attesa di raccogliere
meglio le idee:
– Amoxi/clav per tre volte al dì (per 4 se > 100 Kg)
+ Ciprofloxa 500 mg per 2 volte al dì nell’adulto
– Amoxi/clav per 3 volte al dì + Azitro per 1 volta al
dì nel bambino e in gravidanza
– Per 1 o 2 settimane
– Nei casi più gravi è necessario il ricovero per
terapia ev con Ampicillina/sulbactam o
Piperacillina/tazobactam associato a
Ciprofloxacina o Tygeciclina

12. Fascite
• Nella fascite il processo infettivo si estende oltre
il tessuto sottocutaneo, oltre la fascia muscolare,
nei muscoli stessi
• Tutto comincia con un trauma minore, il dolore è
molto intenso, la progressione è rapida
• Proteina C reattiva e Procalcitonina elevate
• La TAC documenta l’estensione dell’edema oltre
la fascia muscolare e talora bollicine d’aria
• Oltre agli antibiotici ev, è necessario un
intervento chirurgico urgente

13. Fascite?? o cellulite??

14. Fascite!!!

15. Fascite!!!

16. Torniamo all’erisipela
• È la complicanza infettiva più frequente nel
linfedema
• Come si cura l’attacco acuto?
• Come si prevengono le recidive?

17. Come si cura l’attacco acuto?
• Amoxicillina 1 g per 3 volte al dì per 10-15 giorni
• Azitromicina 500 mg al dì per 6 giorni e poi a dì
alterni per altri 12 giorni
• Clindamicina (Dalacin C) 450 mg (= 3 compresse
da 150 mg) per 3 volte al dì per 10 giorni
• Levofloxacina 500 mg al di per 15 giorni
• Ceftriaxone 1 g im al dì per 10-15 giorni
Il segreto del successo sta nella durata della terapia

18. Cura locale
• Sospendere linfodrenaggio per 1-2 mesi
• Medicazione occlusiva (con pellicola di
Domopack) notturna (per 12 ore) con
Gentamicina 0,1% / betametasone 0,1% crema
fino a risoluzione dell’eritema
• Eventuale terapia diuretica per qualche
settimana
• Al mattino lavare l’arto con semplice sapone
marsiglia

19. Come si prevengono le recidive?
• Strategia battericida da “dentro” e da “fuori”
• da “dentro” con una profilassi antibiotica:
– Penicillina benzatina 1.200.000 UI im ogni 3 settimane
per almeno sei mesi (ogni 2 settimane se il peso è > 90
Kg): purtroppo per questa indicazione il farmaco ora è in
fascia C
– Amoxicillina 1 g per os ogni sera per 6 mesi
– Azitromicina 500 mg 1 compressa per due volte alla
settimana per 6 mesi (per 3 volte alla settimana se > 90
Kg)
– Clindamicina (Dalacin C) 150 mg 2 compresse (3 se peso
> 90-100 Kg) alla sera per 6 mesi

20. Strategia battericida da “fuori”
• Da “fuori” con un disinfettante battericida
come il sapone liquido alla clorexidina da
usare 3 volte alla settimana sull’arto affetto
da erisipela per sempre (cioè oltre i 6 mesi di
profilassi antibiotica)
• Crema idratatante o olio di mandorla per 3
volte alla settimana dopo il lavaggio
• Linfodrenaggio dopo due mesi dall’episodio
infettivo

21. Grazie per
l’attenzione !
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