Burnout jsn symposium

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下畑享良岐阜大学神経内科・老年学分野世界における燃え尽き症候群の状況バーンアウト
第59回日本神経学会学術大会シンポジウム開催のきっかけイントロダクション
• 医師のQOL向上セミナーや，リーダーシップ講習が学会場のいたる所で行われていた． • 多くの教育講演が聴講無料となった．学術重視から，医師のQOLやキャリア形成重視にシフトした印象をもった．例年と違った2017米国神経学会年次総会
Live Well 医師向け QOL向上セミナー Taking care of your patients Starts with taking care of you
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学会が変わった原因は何？ • AAN会長のTerrence Cascino先生の講演で理解ができた． ⇨ 本格的に「バーンアウト」対策を開始した！
会長講演（Terrence Cascino先生）
• 医師はそもそも他の職業と比し，バーンアウトが多く 3人に1人が経験する（JAMA 2009）． • しかし他の診療科医と比較し，神経内科医はバーンアウトの頻度，ワーク・ライフバランスの満足感とも非常に悪い． • 自身のため，患者のため，われわれは立ち上がる必要がある．会長講演の主旨
平均平均燃え尽き５８％ WLB満足３２％ Shanafelt et al. Mayo Clin Proc 90; 1600-1613, 2015
• 米国人神経内科医にて約60%に，少なくとも１つ以上のバーンアウトの所見を認めた．（Neurology 88;1-12, 2017） • 中国人神経内科医でも53％と高率であった．（Neurology 88:1727-1735, 2017） ➔ 日本の状況を知り，対策を考える必要がある．相次いだ神経内科医のバーンアウトの報告
バーンアウトとは？神経内科とバーンアウトいかに予防するか概略
１．バーンアウトとは？
• アメリカの心理学者Freudenbergerが提唱． • 対人的サービスを提供する職種（医師・看護師・ケースワーカー・教師など）において，元来は活発に仕事をしていた人が「燃え尽きたように」意欲を失う状態．バーンアウトの提唱（1974）
人を相手に働く過程において心的エネルギーを使い切ってしまい，相手に与えるものはもう何もないという情緒的な疲弊が生じ，クライエントに対して否定的で冷淡な態度をとるようになる，またクライエントに対する自己の仕事ぶりに否定的評価を下すようになる現象．バーンアウトの定義（Maslachら1981）
① 情緒的消耗感（Emotional Exhaustion）仕事を通じて情緒的に力を出し尽くし，消耗してしまった状態 ② 脱人格化（Depersonalization）患者さんに対する無情で非人間的な対応で，防衛反応の一つ ③ 個人的達成感（Personal accomplishment）の低下バーンアウトの３要素久保真人．バーンアウトの心理学（サイエンス社）
個人的達成感の低下情緒的消耗感脱人格化過大な情緒的資源が要求される職務自己評価の低下情緒的資源の節約（防衛反応）患者の人格を無視思いやりのない紋切り型対応成果の急激な落ち込み３要素の関係
• 対人的サービスへの要求の増大 • 高齢化による対人的サービスの質・量増加 • 少ない人的資源 → 過重な負担に耐えきれないバーンアウトの背景
評価法 Maslach Burnout Inventory（BMI）情緒的消耗感（5項目） • こんな仕事，もうやめたいと思うことがある． • 仕事のために心にゆとりがなくなったと感じることがある．等脱人格化（6項目） • 同僚や患者の顔を見るのも嫌になることがある． • こまごまと気配りすることが面倒に感じることがある．等個人的達成感（6項目） • われを忘れるほど仕事に熱中することがある • 今の仕事に，心から喜びを感じることがある．等
バーンアウトのもたらすものバーンアウト診療過誤・質の低下患者に対する共感欠如患者予後↓ ワーク・ライフバランス↓ うつ・不安専門性・成長の断念早期退職アルコール・薬物依存自殺患者への影響自身への影響医師としてのプロフェッショナリズムや医学教育に関与
現代医療とバーンアウト
神経内科医を取り巻く環境は大きく変化しており，倫理観やプロフェッショナリズムといった医師としての根幹を脅かしかねない状況となっている． ➔ ６つの状況 James Bernat教授（AAN 2014） Dartmouth Geisel School of Medicine Neurology 83:1285-1293, 2014
• 医学・医療のビジネスとしての側面が無視できなくなった． • ビジネスでは，患者さんは単にお金儲けの対象にすぎない． ①医学・医療のビジネス化
• メディケアの支払いシステムが悪影響を及ぼす．保険点数を大きくする方向に医療の舵が切られている． • 今やカルテの目的は，患者さんの状態や診療を詳細に記載するためより，診療報酬を算出するための記録になりつつある． ②保険医療制度の影響
• 売上げ等による医師の評価が進んでいる． • 医師は否が応でも意識せざるを得ない． ③病院の被雇用者としての医師
• 電子カルテは記述の簡素化や，退院総括などにおける安直なコピーペーストをもたらした． • 回診も様変わりし，患者さんを直接診察するより電子カルテでデータを見ながら行っている（indirect patient careの日常化）． ④医療の電子記録の弊害
• 患者自身によるオートノミーが尊重され，医師の役割・貢献が減った． • 患者のケアは，看護師や理学療法士等が行い，医師の役割は減った．（医師のdeprofessionalization）． ⑤医師の権威の失墜・信頼喪失
安定した研究，教育，経営が困難な状況になりつつある． ⑥医科大学の困難
小括１ • 現代医療はバーンアウトにつながる様々な要因に囲まれている． • バーンアウトは医師のプロフェッショナリズム，診療の質，医学教育に悪影響を与える．
２．神経内科とバーンアウト
神経内科医に対する4つの調査研究
• 神経内科医4127名に対する調査回答率40.5％，平均年齢51歳，男性65.3% • 60.1%に少なくとも1つ以上のバーンアウト所見 – 情緒的消耗感 53.4％ – 脱人格化 41.4％ – 個人的達成感の低下 21.2％ ① 米国における調査（AAN. 2016） Busis et al. Neurology 88;798-808, 2017
• 勤務時間/週 • 夜間のオンコール回数/週 • 外来患者数/週 • 事務仕事の量 • 一般病院＞大学病院リスク因子
• 医療スタッフによる効果的なサポート • 仕事に対する自己決定権 • 仕事に意義を見出すこと • 年齢が高いこと • てんかん診療医リスク低下因子
• China Neurologist Associationが全国の神経内科医に対し，MBI等によりバーンアウトの頻度と関連する要因を調べた横断研究（2014-2015）． • 693名の指導医と，6111名の神経内科医が参加． ② 中国における調査（2017） Zhou et al. Neurology 88; 1-9, 2017
• バーンアウト率（１因子以上） 53.2% – 情緒的消耗感 37.4％ – 脱人格化 36.3％ – 個人的達成感の低下 55.2％ • 医師になったことを後悔 58.1% Zhou et al. Neurology 88; 1-9, 2017 ② 中国における調査（2017）
• 勤務時間/週 • 夜間のオンコール回数/週 • 低収入 • 公的病院での勤務 • 精神的な不健全 • 強い仕事のストレス • 低い仕事への満足度 • 医師・患者関係不良リスク因子
因果関係に関する考察バーンアウト自身への影響精神的疾患仕事のストレス低い満足度患者への影響医師・患者関係不良神経内科選択の後悔
• 米国頭痛学会 749名中127名が回答 • バーンアウト率 57.4％今後の1－3年で， • 診療時間短縮 21.3％ • 診療患者数を減らす 14.2％ • 早期退職を検討 33.9％ ➔ 頭痛の専門医療へのアクセス困難化 ③ 米国頭痛専門医に対する調査（2015） Evans RW et al. Headache 55;1448-1457, 2015
④ バーンアウトに関する要因（自由記載） Miyasaki JM et al. Neurology 89;41730-8, 2017 サイズはコメント数を反映赤はnegative，緑はpositive
なぜ神経内科医にバーンアウトが多いのか？
• 高齢化による認知症，脳卒中，パーキンソン病等患者が増加． • これに伴い，電子カルテや保険などの事務的業務（時間がかかる非生産的な仕事）が急増．指定難病・身障・主治医意見書・訪問看護指示書・生命保険・国民保健等 ① 事務的業務の増加
② 神経内科医のキャラクター John Hopkins大学神経内科医１００人に対するパーソナリティ調査「高度に分析的で，考えが系統的で，いくらか内向的な知識人」 Griffin JW. Nat Clin Pract Neuro 2;726-345, 2006
• 病歴聴取や神経診察をじっくり行うことを重視． • 無意味と思えることに時間を費やすことが苦痛． • 現状は神経内科医によって大きなストレスを与える． Bernat JL. Neurology 88;726-727, 2017 ② 神経内科医のキャラクター
その他のリスク因子の報告
• 米国465名の医師に対する調査 • 最も重視する仕事 – 臨床 68％，研究 19％，教育 9％，管理 3% • 最も重視する仕事が全体の20％未満の場合，そうでない医師と比較してバーンアウト率は高い（53.8%対29.9％：P<0.001）．重視する仕事にかける時間が短い Stephanie M et al. BMC Health Services Research 17;409, 2017
重視する仕事にかける時間が短いほど多い
上司のリーダーシップ不良 • 医師，研究者を対象に，上司のリーダーシップについて，60ポイントからなる評価を行ない，バーンアウトと満足度への影響を検討． • リーダーのスコアが１ポイント上がると，バーンアウトが3.3%減少，満足度が9%上昇（いずれも P<0.001）． Shanafelt et al. Mayo Clin Proc 90; 432-440, 2015
一般病院と大学病院のリスク因子 • 一般病院 – 臨床に関する要求が多い – 市場原理により晒されている • 大学病院 – 研究費獲得 – 論文発表 – 講演 – 教育アワード – 低賃金
• 938名（2/3レジデント，1/3フェロー），回答率 37.7％平均年齢 32歳，女性51.1% • 少なくとも１つ以上のバーンアウト因子レジデントの73%，フェローの55％ • リスク低下因子ワークライフバランスが良好仕事に意義を見出す神内レジデントもバーンアウトは多い Levin KH et al. Neurology 89;1-10, 2017
• 2006年の米国・カナダの調査で，医学生では他の学部と比較して，バーンアウト・うつが多い • 皮肉的な態度が増強する一方，患者への共感が減少する． Acad Med. 2006;81:354-373. 医学生もバーンアウトは多い
• 女性医師（臨床の負荷，賃金） • 遠隔診療 • 大量のEメール • 地方や過疎地域 NEJM 2018;378:309-311 BMC Health Services Research 17;409, 2017 Neurology 89; 1648, 2017 Neurology Clin Practice 7;512-7, 2017 その他，関与が推測される要因
小括２ • 神経内科医におけるバーンアウトは多い． • 原因として，高齢化に伴う患者数の増加や，神経内科医特有のキャラクターが関与． • その他の要因として，重視する仕事にかける時間の短縮，上司のリーダーシップ等がある．
３．いかにバーンアウトを防ぐか？（世界の状況）
• まず，バーンアウトの頻度を明らかにする． • その上で，以下の対策を行う． 1. 個人（レジリエンスを高める） 2. 病院や診療科単位の改善 3. 国家的戦略 3つの対策レベル
A) 個人
• 仕事の意義を見出す • リーダーシップ養成 • 教養教育（リベラルアーツ） • ワーク・ライフバランス • 仕事量を減らす工夫（例：Eメール）レジリエンスの向上
• CBDの臨床診断基準（Armstrong基準）のArmstrong先生による • 大量のEメール • 仕事の時間の28％をメール処理に要するとした報告あり – 職場，大学 – オープンアクセス雑誌や学会への勧誘 – 製薬企業等からの宣伝メール – 学会からのアップデート – 学会誌目次例：Eメールによるストレスの緩和 Armstrong M et al. Neurology Clin Practice 7;512-7, 2017
Eメールによるストレスを減らすコツ • メール・チェックは勤務時間のみにする • フィルターを使用し，不要メールを減らす • 受信ボックスを to do list 代わりに使用しない • cc での送信や，「全員に返信」を減らす • オープンクエスチョンを減らす • 短く，意味の明快なメールを心がける • 意味の乏しい返信をしない • 返信不要など記載する
バーン・アウトしてしまった医師への支援 • 個人・グループでのカウンセリング • メンター制度重要なはずだが，渉猟した範囲ではあまり文献が見つからず．今後の重要課題！
B) 病院・診療科
• 病院ワークフローの見直し事務的作業に対するサポートスタッフ患者診察後のカルテ入力の方法の改善 • 研究・教育の機会均等化，達成感を認識できる仕組み • 仕事への自己決定権 • キャリアアップ（メンタリング，カウンセリング） • 若手医師の教育バーン・アウト防止のための支援
C) 国家
• 保険医療のしくみの是正 • 医師偏在の是正（専門医制度の適正化） • 医師支援政策 • 地方や過疎地域で勤務する医師へのリソースの提供 Stephanie M et al. BMC Health Searcices Research 17;409, 2017 バーン・アウト防止のための支援
我々は立ち上がり，正々堂々と意見を述べ，自分自身のため，患者さんに質の高い医療を届けるために戦わねばならない． Cascino会長のことば
小括３ • 本邦の神経内科医のパーンアウトの状況を明らかにする必要がある． • 神経内科医でも年齢，性別，重視する仕事，勤務先などの状況により異なる可能性がある． • 対策は，個人，病院・診療科，国家レベルで考えていく必要がある

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