日本助産師会研修会2014『新生児・乳児の診方』
•
21 likes•45,947 views
日本助産師会母子訪問指導者研修会～基礎編～で『新生児・乳児の診方』について講演したときのスライドです。
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Similar to 日本助産師会研修会2014『新生児・乳児の診方』
Similar to 日本助産師会研修会2014『新生児・乳児の診方』 (20)
More from Shin Kikuchi
日本助産師会研修会2014『新生児・乳児の診方』
- 1. 日本助産師会「母子訪問指導者研修会～基礎編 ～」 新生児・乳児の診方 社会医療法人愛仁会 高槻病院 総合周産期母子医療センター 菊池 新 2014年11月29日(土) 15:10～16:40 高槻市マスコットキャラク ター
- 2. 本日の講演 発育編 新生児･乳児の体重増加 乳児期の栄養と小児肥満 発達編 発達のマイルストーン 発達診断の流れ 栄養編 体重増加不良 母乳性黄疸への対応 母乳不足感と母乳分泌不全 予防編 予防接種 聴覚異常の早期発見と対応
- 4. 生後早期の体重増加と出生体重復帰 WHO/UNICE F (2006) ILCA (2005) LLLI (2003) 体重減少 7～10％ 7％以内 5～7％ 出生体重復帰 生後2～3週間 生後10日～2週間 日齢9まで 体重増加 (生後6か月まで) 生後6か月まで 1週間100～200g (1日約14～30g) 生後3か月まで 1日20～30g 生後3～4か月は 1日平均24g※ 生後4～6か月は 1日16～20g 体重増加 (生後6か月～1歳) 1週間85～140g (1日約12～20g) － 1日8～16g WHO/UNICEF：世界保健機構/ユニセフ ILCA：国際ラクテーション・コンサルタン ト協会 LLLI：ラ・レーチェ・リーグ・インターナ ショナル ※ただし1日16～20gでも 許容できるケースあり
- 5. 母乳で育つ児の体重増加：6～12か 月 男児 女児 6～7か月 11 12 7～8か月 12 10 8～9か月 9 8 9～10か月 10 11 10～11か月 6 8 11～12か月 9 7 Breastfeeding Handbook for Physicians. AAP/ACOG, p111, 2006.
- 6. 体重増加曲線 乳幼児成長曲線 厚生労働省乳幼児身体発育調査に基づき、10年毎に改訂 最新版は平成22年乳幼児身体発育調査報告に基づく 母乳栄養児だけでなく、混合・人工栄養の児も含まれる http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kodomo/kodomo_kosodate/boshi-hoken/kenkou-04.html 母乳育ちの赤ちゃんの体重増加曲線 世界保健機構WHO(2006) 世界6か国*の異なる人種の乳幼児8440人を対象 ①少なくとも4か月まで母乳栄養 ②生後6か月から補完食を開始 ③少なくとも12か月まで母乳育児を継続 * ブラジル, ガーナ, インド, ノルウェー, オマーン,米国 http://www.who.int/childgrowth/standards/en/
- 8. 肥満の分類と判定方法 小児肥満症の判定 18歳未満の小児で肥満度が20％以上 かつ有意に体脂肪率が増加した状態 ※体脂肪率基準 男児（小児期全般）：25％ 女児：11歳未満30％、11歳以上 35％
- 9. 小児期の症候性肥満 分類 代表的疾患や原因 染色体異常 Prader-Willi症候群 Bardet-Biedle症候群 Alstom症候群 Frohlich症候群 Ullrich-Turner症候群 内分泌疾患 甲状腺機能低下症 偽性副甲状腺機能低下症 インスリン過剰症 Cushing病・Cushing症候群 成長ホルモン分泌不全症 性腺機能低下症 Stein-Leventhal症候群 薬剤性 ステロイド剤 フェノチアジン • 小児肥満には成人肥満に比べ先天性の症候性肥満の割合が高い • 肥満以外の原因疾患にともなう症状を呈することが多い • 注意すべき症状には、低身長、精神遅滞、性腺機能障害などがある • 原因疾患の治療により、肥満が軽快することがある • 肥満の罹患期間が長いため、予後をより悪化させることがある 大関武彦ら: 単純性肥満と病的肥満(症候性肥満). チャイルドヘルス14(12):1774-8, 2011.
- 13. 肥満傾向のこどもが増えている ここ30年で肥満傾向のこどもは2～3倍に増加したと言われている 学校保健統計調査（文部科学省） 2.6 3.1 4.3 5.3 5.9 6.5 6.6 5.6 4.9 4.1 5.4 6.8 8.3 9.5 9.4 9.6 8.4 7.9 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 6歳 7歳 8歳 9歳 10歳 11歳 12歳 13歳 14歳 肥満傾向児の出現率（年齢別） 1977年 1993年 2013年
- 15. 小中学生の2型糖尿病も増えている
- 16. 16
- 18. 母乳育児と小児肥満の関係 母乳育児により小児肥満のリスクが22％減少する。 18 Arenz S, et al. Int J Obes 28:1247-1256, 2004.
- 19. 母乳育児期間と過体重 • 対象：南ドイツ・ババリアで乳児健診受診した小児 134577名 • 方法：2地区13345名の両親に質問紙法で以下について調 査 月齢毎の栄養方法、両親の年齢や最終学歴、 兄姉の有無、児の健康状態、摂取した食物 身体計測値は健診データから収集 • 結果： 計9357名 von Kries R, et al. BMJ, 319: 147-50, 1999. 母乳育児期間 過体重(%) 肥満(%) 母乳を一度も与えず 12.6 4.5 母乳を一度は与えた 9.2 2.8 母乳のみ 2か月以下 11.1 3.8 3～5か月 8.4 2.3 6～12か月 6.8 1.7 12か月以 上 5.0 0.8
- 20. 母乳育児期間と過体重 0.89 0.87 0.67 0.43 0.9 0.65 0.57 0.28 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 2か月以下 3～5か月 6～12か月 12か月～ 過体重 肥満 von Kries R, et al. BMJ, 319: 147-50, 1999. • 母乳のみで栄養された期間が12か月以上の群では、 人工乳のみで栄養された群と比較して、5～6歳における 過体重のリスクを57％、肥満のリスクを72％低下させ る。
- 21. 母乳育児期間と過体重：メタ解析 • 目的： 母乳育児期間と過体重のリスクの関係を調べる • 方法： 上記について報告した文献のメタ解析、17文献 • 結果： 母乳育児期間が1か月長くなると、将来の過体重 リスクが4%低下 21 Harder T, et al. Am J Epidemiol, 162: 397-403, 2005.
- 22. 母乳育児期間と過体重：メタ解析 • 母乳育児期間が9か月以上になると、将来の過体重リスク が 母乳育児期間1か月未満に比べて32%低下 22 Harder T, et al. Am J Epidemiol, 162: 397-403, 2005. 1.00 0.81 0.76 0.67 0.68 0.00 0.50 1.00 ＜1 1～3 4～5 7～9 ＞9 オッズ比 母乳育児期間（か
- 24. 母乳育児と2型糖尿病の関係 • システマティックレビュー：過去23文献から7文献を抽出 • 母乳栄養児は人工栄養児と比べて、将来2型糖尿病の 罹患リスクが39％低くなる。 Owen CG, et al. Am J Clin Nutr, 84: 1043-1054, 2006.
- 25. 母乳育児の長期的効果 母乳育児の成人疾患に及ぼす影響の検討（WHO, 2007） • 過体重／肥満： 22%減少 • 総コレステロール： 6.9mg/dl低下 • 2型糖尿病： 37%減少 • 血圧： 収縮期1.21mmHg低下 拡張期0.49mmHg低下 母乳育児が成人のメタボリック症候群の予防となると 結論づけている。 25 Horta BL, et al. World Health Organization, Geneva 2007: 1-57
- 31. 発達のポイント的評価のための指標 評価年齢 粗大運動 微細運動 精神発達 言語発達 4か月 頸が座る 玩具を持たせる と持っている あやし笑い 左右上下の追視 6か月 手を伸ばしてつかむ 7か月 お座りできる 寝返りをする 人見知りする しきりに要求の 声を出す 8か月 手を離して お座りできる 親に抱っこして ほしくて声を出す 10か月 つかまり立ち バイバイのまね 動作をする 12か月 一人で立つ 呼名で振り向く まんま、だだなど を言う 18か月 独歩 有意語を言う おもちゃで遊ぶ 24か月 二語文を話す ※赤字はこの項目がクリアされてない時には、異常と評価できるもの 桃井真里子： 小児神経･発達の診かた 改訂3版. 南山堂: pp3, 2009.
- 33. 乳児期における発達診断の流れ
- 34. 粗大運動の発達 motor milestone • 頸座 3～4か月 • 寝返り 5～6か月 • 独座 7～8か月 • 腹ばい 7～8か月 • つかまり立ち 10か月 • つたい歩き 10～12か月 • ひとり立ち 12か月 • 独歩 13～15か月 上記より3か月以上遅れている場合に病的とみなす 早産児では出産予定日から計算した修正月齢で評価する
- 35. 運動発達のnormal variation • 寝返りをしない • ハイハイをしない • 下肢をつかない • 座位から、はわずに立位を獲得する • 歩行前にいろいろな移動形態を獲得する • 立位を獲得してから、怖がって独歩が遅れる • Slow starter • Advanced development
- 37. 発達のKey ageとおもな観察項目 月齢 観察項目 満4か月 1) 首のすわり 2) 原始反射：Moro反射、緊張性頸反射の消失傾向 3) 追視テスト：赤色電球･ペンライト･赤鉛筆などで行 う 満7か月 1) お座り 2) 視性立ち直り反射・顔に布を掛けるテスト 3) 手を伸ばして物をつかむ･いろいろな音に対する反応 満10か月 1) つかまって立ち上がれる 2) パラシュート反応 3) ニギニギ、バイバイなどのまね、人見知り前川喜平ら： 写真で見る乳幼児健診の神経学的チェック法改訂8版. 南山堂: pp117, 2012.
- 38. 顔に布（タオル）をかけるテスト
- 39. 引き起こし反射
- 40. 引き起こし反射：正常と異常
- 42. ランドー反射
- 43. 座位の発達
- 44. ホッピング反応
- 45. 垂直吊り下げテスト
- 46. 斜位吊り下げテスト
- 47. パラシュート反応
- 48. つかみ方の発達
- 49. 移動運動の発達
- 50. 歩行の発達
- 52. 体重増加不良 Failure to thrive(FTT) • 原因 1) 摂取カロリー不足：医学的、社会的要因など 2) 過剰な栄養の喪失：嘔吐、下痢、吸収不良 3) カロリー消費量の増大：心疾患、呼吸不全 • 頻度： 1歳までに3～4％ • 多くはカロリー摂取を増やすことにより体重増加 が改善
- 53. ゆっくり体重が増える児と体重増加不良 ゆっくり体重が増える児 slow weight gain 体重増加不良 failure to thrive (FTT) • 覚醒して活気がある • 筋緊張良好 • ツルゴール低下なし • 少なくとも1日に6回の排尿 • 薄くさらさらした尿 • 便は頻回で細かい粒がある • 1日に8回以上の授乳回数 • 授乳時間は15～20分 • 射乳反射が良好に出現 • 体重増加はゆっくりだが着実 • 反応が乏しい、啼泣 • 筋緊張不良 • ツルゴール低下 • おむつはあまり濡れない • “濃い”尿 • 便の回数・量が少ない • 8回以下の授乳回数 • 授乳時間は短い • 射乳反射がうまく出現しない • 体重は安定して増加せず減る こともある The Breastfeeding Answer Book, 3rd Ed. LLLI, Illinois, pp147-78, 2003.
- 54. 体重増加不良：気をつけるポイント 1. 児に病気や先天異常、発達の遅れがないか 肺や心臓の疾患： 呼吸数や心雑音に注意 染色体異常や遺伝疾患 内分泌異常： 甲状腺、副腎疾患など 発達遅滞： 乳児健診の結果を聴取、姿勢の確認 繰り返す感染症の既往 2. 児が哺乳している様子はどうか ポジショニングやラッチオン 筋緊張低下や口蓋の異常 3. 母の心身の健康はどうか、母乳分泌はどうか 4. 社会的問題がないか
- 55. 体重増加不良：対処方法 児に疾患や先天異常、発達遅滞を疑った場合 • 速やかな病院受診を勧奨 • 直接診断名を伝えることは避け、体重増加が少ない原因 を相談する必要性を伝えて受診動機をもたせる 母乳摂取量不足によると考えられた場合 • 児の母乳摂取量や母親の母乳産生量を増やす提案をする • 著しい体重減少や全身状態不良時は速やかな受診を勧奨 • 何らかの介入をした場合は、必ず定期的にフォローする 社会的要因があると考えられた場合 • 家族の同意を得て地域保健師との連携を図る
- 56. 児の母乳摂取量を増やす方法 • 授乳回数を増やす－ほしがるサインの確認 • ポジショニングとラッチオンの確認 • リラックスして、肌と肌の触れあいを増やす Baby-led Breastfeeding Biological Nurturing • 児がぐずったら、なだめるために乳房を吸わせる • おしゃぶりや人工乳首(ニップルシールドを含む）の 使用を避ける • 補足が必要な場合も哺乳瓶に頼らない方法を伝える 水野克己・水野紀子： 母乳育児支援講座（南山堂）, pp144, 2011.(一部改変)
- 57. Baby-led latchの実際 • 児を落ち着かせる • 児に話しかける、 アイコンタクトをす る • Baby timeを楽しむ • Skin on skin Chest on chest Heart to heart • 児が乳房の方へ動き始 めたら、児が主導する よう母は付いて行く • 児の首と肩を支える • 鼻を乳頭に向け、少し 頭を後ろに傾ける • 乳房に頬や顎を接触 させる • 声で励ます • 母親でなく児が吸着 を開始 • Asymmetric latch
- 58. 母親が児を落ち着かせ、快適にさせるとい う 単純な方法で、児が主導する吸着させる ことができ、母親がプレッシャーを取り除 き 自信を深めることができる “Mothers don't breastfeed, babies breastfeed” （Bergman N） Baby-led latchの意義と効果：母親
- 59. 新生児だけでなく、月齢の大きい乳児にも応用可 様々な母乳育児の問題に対する解決策として応用可 • ラッチ・オンを拒否する児 • 児のラッチ・オンがきつく、乳頭が痛くなる • 哺乳びん、ニップルシールドによるいわゆる“乳頭混 乱” • 不適切なラッチ・オン • 体重増加がゆっくりの児 • 早産児 • リラクテーション，養子のための母乳分泌誘発 Baby-led latchの意義と効果
- 60. 補足デバイスの選択基準 • 低コストであり、入手しやすいか • 使いやすく、清潔に保ちやすいか • 児へのストレスが少ないか • 適切な量の乳汁を20～30分で哺乳できるか • それを使用する期間は長期か • その方法は母乳育児技術の習得に役立つか Wight NE. Pediatr Ann. 2003; 32(5): 329-36.
- 62. カップと哺乳瓶による哺乳の影響 Yilmaz G, et al. Effect of Cup Feeding and Bottle Feeding on Breastfeeding in Late Preterm Infants: A Randomized Controlled Study. J Hum Lact; 2014. 30(2):174-9. • 目的：早産児でのカップと哺乳瓶による哺乳が長期の母 乳育児に与える影響について検討 • 方法： 経口哺乳開始前の在胎32～35週の早産児522名を、 無作為にカップ授乳群254名、瓶哺乳群268名の2群にわけ て 退院時、退院後3か月、6か月時点の母乳育児状況を検討
- 63. カップと哺乳瓶による哺乳の影響
- 64. カップと哺乳瓶による哺乳の影響 0 20 40 60 80 100 退院時 退院後 3か月 退院後 6か月 退院時 退院後 3か月 退院後 6か月 91 82 59 46 47 42 99 88 69 72 77 57 哺乳瓶 カップ 母乳＋混合 母乳のみ ** ** * * * P<0.001 ** P<0.0001 (%)
- 65. カップ授乳は災害時対策の一つ Gribble KD, Berry NJ. Emergency preparedness for those who care for infants in developed country contexts. Int Breastfeed J. 2011 Nov 7;6(1):16. 【授乳用カップ】（一部抜粋） • 流水が使用できずまた電気やガスも使えない場合は、洗浄が 難しいので、哺乳びんも吸い口つきのコップも不適切である。 • 乳児用哺乳びんはたとえ最適な環境であっても、適切に洗うことが とりわけ困難である。イギリスでの哺乳びんの洗浄度を調べた 研究によると、洗った哺乳びんの60％以上が清潔とはいえない レベルに細菌で汚染されていた。 • 災害時には、使える水の制限があり、調乳する場所も汚染 されており、哺乳びんと人工乳首を適切に洗浄することは 不可能であろう。よって、児の感染症のリスクが高くなる。 災害時を含め、資源の不足している状況において人工乳を 飲ませなければならない場合は、カップで授乳することが 勧告されている。 （日本語訳：大山牧子先生http://jalc-net.jp/hisai/gribbleandberry.pdf）
- 66. 実際のカップ授乳 • YouTubeTM 「カップ授乳」や「コップ授乳」で検索すると出てきま す • NPO法人 日本ラクテーション・コンサルタント協会 「災害時の乳幼児栄養・母乳育児支援情報」のサイト http://jalc-net.jp/hisai/hisai_support.html ↓ 「カップを使っての授乳」（大山牧子先生） http://jalc-net.jp/hisai/cupfeeding2005.pdf
- 67. 児がおっぱいを欲しがっているサイ ン 早めのサイン 遅めのサイン • 体をもぞもぞと動かす • 手や足を握りしめる • 手を口や顔に持ってくる • 探索反射を示す • 軽く（または激しく）おっぱ いを 吸うように口を動かす • 舌を出す • クーとかハーというような 柔らかい声を出す • 啼泣 • 疲れきってしま う • 眠りこんでしま うCrying is a late indicator of hunger 『泣くのは空腹 の 遅めの合図』
- 68. 母親の母乳産生量を増やす方法 • 喫煙しているなら禁煙を勧める • 頻回に乳房に刺激を与え、乳汁を乳房から取り去る • 授乳の間、乳房をやさしくマッサージする 吸啜力の弱い児には、乳房を圧迫して児の摂取量を増やす • 授乳と授乳の間に搾乳する（もしくは搾乳後に授 乳） 啼泣が弱い、授乳を頻回に求めない児に有効 • 家族からの援助 • 上記を行っても母乳産生量が増えないときは薬物投 与を考慮する水野克己・水野紀子： 母乳育児支援講座（南山堂）, pp144, 2011
- 69. 体重増加不良：具体的なフォロー方 法 1. 介入した効果判定のために、1～2週間ごとに必ずフォ ロー フォローの際、体重以外の計測や発達評価も実施 2. 少しずつでも体重増加速度が増えているのなら、そのま まフォローを継続 3. 体重増加が改善しないまたは減少するときは、補足が必 要 第一選択は搾母乳を使用し、人工乳を選択した場合は 体重増加が改善したら、計画的に補足量を減らす水野克己： 小児内科 42(10): 1658-63, 2010.
- 70. 補足量の減らし方 1. 24時間の補足全量から50mLずつ減らしていく この量を数回の授乳に分けて減らし、減らした補足量で2,3日間続け る 2. 児がこの量で満足しているようで、1週間で125g以上の 体重増加が見られるようならば、再び同じ量を減らす 3. 児が空腹の徴候を見せ、体重の増加が見られないような らば、補足量は減らさずに、もう1週間様子を見る 4. 児が引き続き空腹の徴候を見せるか、またはもう1週間 体重増加が見られないときは、補足量を減らす前の量に 戻す Mannel R, et al. Core Curriculum for Lactation Consultant Practice 2nd eds. P670-1, Jones & Bartlett Publishers, MA, USA, 2007.
- 72. 新生児のビリルビン代謝 • 新生児は生理的に多血 赤血球寿命が70～90日（成人は120日） ↓ 赤血球の崩壊による ビリルビン産生量が多い • 新生児では肝臓で間接ビリルビンを抱 合するビリルビンUDP-グルクロン酸転 移酵素（UGT1A1）の活性が低い ↓ ビリルビン処理能力が劣る • 新生児では腸管内に排泄された直接ビ リルビンはβグルコニダーゼによって再 び間接ビリルビンとなり、門脈を経由 して肝臓に再吸収される（腸肝循環）
- 74. 母乳摂取不足に関連する黄疸 • 主な原因 乳汁生成Ⅱ期の遅延 非効果的な哺乳や弱い哺乳力により起こる母乳分泌不全 • 発生機序 • 特徴 体重減少率が高いことが多い 後期早産児ではとくに注意が必要 母乳摂取不足 胎便排泄遅延 腸管蠕動低下 ビリルビン排泄の低 下 腸肝循環の増大 菊池新：すぐ使える！入院中から退院までの母乳育児支援. 医学出版: pp30-31, 2014.
- 75. 母乳摂取不足に関連する黄疸：予防 • 頻回授乳： ビリルビンの腸肝循環抑制や、腸管蠕動の促進、コレシ ストキニン分泌による胆汁排泄の促進により黄疸が軽減 • 母子接触と母子接触： 生後なるべく1時間以内に早期母子接触→最初の直接授乳を実施 その後も母子同室を継続し，24時間に10〜12回の直接授乳を実施 • 直接授乳の様子を観察し、必要があれば支援 特にポジショニングとラッチオンに問題がみられる場合、 児が寝入りがちあるいは哺乳力が弱い場合など • 直接授乳が難しい場合 母乳分泌を刺激するために搾乳を提案 直接哺乳の支援と並行して搾母乳を補足 支援後も搾母乳が得られない場合、必要に応じて母乳代用品を使 用 • 著明な体重減少や脱水を疑う場合は小児科医に診察を依頼 • 黄疸増強のみを理由にルーチンで人工乳補足を行う必要なし 予防の上で母子同室と頻回授乳が最も重要 菊池新：すぐ使える！入院中から退院までの母乳育児支援. 医学出版: pp30-31, 2014.
- 76. 母乳性黄疸：特徴 • 1964年にAriasらが母乳栄養に関連する遷延性の非抱合型ビリル ビン血症として初めて報告 Arias IM,et al. J Clin Invest, 43: 2037-47, 1964. • 多くは生後1週の終わりから2週間に顕在化 • 生後1か月にかけて改善、生後3か月すぎまでに消失 • 通常は哺乳はすでに確立し、十分な母乳摂取ができていて、体 重増加や排便・排尿も良好 • 経産婦では約7割に同胞の母乳性黄疸の既往あり • 東アジア人種で頻度が高い • 母乳性黄疸を来した児の一部にUGT1A1変異あり Maruo Y, et al. Pediatrics, 106: E59, 2000. • 通常母乳性黄疸でTSB 25mg/dL以上になることは極めてまれだ が、母乳性黄疸の児にビリルビン脳症（核黄疸）を認めた報告 あり
- 77. 母乳性黄疸：対応 • 診断目的の母乳中断は原則として不要 • 退院時に黄疸が増強傾向、経皮ビリルビン濃度（ミノル タ値）や血清ビリルビン値が上昇傾向の場合、以下を伝 える • 2週間健診・1か月健診・家庭訪問時に可視黄疸や体重増 加不良を認める児には経皮黄疸計によるスクリーニング を実施
- 78. 経皮黄疸計（ミノルタ黄疸計） • 非侵襲的・非観血的に簡単に測定が可能 • 生後早期の黄疸スクリーニング方法として有用 • 視診による診断よりも確実に血液検査が必要な 症例をみつける目的に留め、必要な場合は 躊躇せず血液検査を依頼または実施 • 黄疸増強のリスク因子がある場合のスクリーニングには 特に注意を要し、より頻回の測定や血液検査を考慮 経皮黄疸計によるスクリーニングの実際 • 頻度： 初回は生後2〜3時間前後、以後1日2〜3回程度 • 場所： 前胸部※ • 回数： 同部位で3回測定し中央値を採用（手技によるばらつき ↓） ※早発黄疸には前額部が有効だが、蛍光灯や自然光の影響を考 慮し、衣服で隠れた前胸部で測定
- 79. 光線療法・交換輸血の適応基準
- 81. 母乳不足感 ≠ 母乳分泌不全 母乳不足感 母乳摂取不足 母乳分泌不全 乳房から適切に乳汁が 飲み取られず、乳房内に残る まず、有効に乳汁が飲み取られているかどうか、 授乳のアセスメントをしましょう。 瀬尾智子. 母乳不足と補足の適応. 第6回母乳育児支援を学ぶ東海教室in名古屋. 2007 人工乳を足す 赤ちゃんが 満足しない
- 82. 母親や保健医療従事者あるいは家族が 母乳不足と考えてしまうサイン • 赤ちゃんがよく泣く • 赤ちゃんが長時間続けて寝ない • 乳房で落ち着いて飲まなかったり、飲ませにくい • 赤ちゃんが指やこぶしを吸啜する • 赤ちゃんが特に大きいか、小さい • 赤ちゃんが頻繁に飲みたがったり、長い間離さない • 母親や他の人が母乳が「薄く」見えると思う • 母親が搾乳しようとしてもほとんど／全く出てこない • 乳房が充分に張らないし、以前よりもやわらかい • 母乳が漏れなかったり、他の射乳反射のサインに気づかない • 赤ちゃんに人工乳を補足すると飲む これらは必ずしも信頼できる母乳不足の指標ではない 赤ちゃんとお母さんにやさしい母乳育児支援ガイドベーシック･コース(医学書院)pp.192, 2009.
- 83. 母乳が充分摂取できているという 信頼できるサイン • 尿や便が出ている • 生後2日（48時間）を過ぎたら24時間に6回か それ以上、色の薄い尿でおむつが濡れる • 24時間で3～8回の便通がある • 赤ちゃんは覚醒していて、筋緊張がよく、健康的 な皮膚で着ている服が小さくなっていく • 一定した体重増加がある （ただし頻繁に測れないかもしれない） 85 赤ちゃんとお母さんにやさしい母乳育児支援ガイドベーシック･コース(医学書院)pp.193, 2009.
- 84. 早期新生児期の排尿･排便回数 生後日数 尿回数 便 生後24時間 1回 胎便1回～ 生後24～48時間 2～3回 2回～ 生後48～72時間 4～6回 移行便3回～ 4日目 薄黄色 移行便4～6回 5日目 6～8回無色 黄色3～4回 6日目 6～8回無色 4回以上 水野克己・水野紀子： 母乳育児支援講座（南山堂）, 2011.
- 85. 効果的な母乳育児のサイン：児 効果的な母乳育児が行われている児のサイン 体重の増減 • 体重減少は7％以下 • 生後72時間以降は体重減少なし • 生後5日までに体重が増加に転じる • 生後10日までに出生体重に復帰 排便・排尿 • 生後24時間以降は便が最低1日3回以上 • 生後5日までに顆粒便 • 生後96時間以内に尿が最低1日6回以上、 尿の色は透明か薄い黄色 授乳の様子 • 授乳後は満足して落ち着いて見える • 授乳中、嚥下音が聞こえる ILCA：母乳だけで育てるための臨床ガイドライン, 2005.
- 86. 効果的な母乳育児のサイン：母親 効果的な母乳育児が行われている母親のサイン • ５日目までに乳房の張りや重さや大きさと、母 乳量と性状にはっきりとわかる変化が見られる • 乳頭に明らかな傷が見られない • 授乳によって乳房の緊満が軽減する ILCA：母乳だけで育てるための臨床ガイドライン, 2005.
- 87. 母乳分泌不全の原因 母乳分泌不全に関連する因子 乳腺前性 乳腺性 乳腺後性 ●内分泌性 プロラクチン 胎盤遺残 妊娠 シーハン症候群 薬剤：経口避妊薬 ブロモクリプチン オキシトシン 錯乱･ストレス･疲労 薬剤：アルコール･麻 薬 甲状腺疾患や糖尿病 ●栄養 重篤な母体低栄養･脱水 ●全身性疾患 ショック ●一次性形成不全 乳腺組織の発育不全 未妊娠（養子） 片側･両側乳房異常 ●二次性形成不全 放射線治療 乳房手術 重症の乳腺炎･膿瘍 ●母子分離 母乳育児開始の遅延 授乳回数不足 ●非効果的な乳汁除去 乳汁流出の閉塞要因 病的乳房緊満・浮腫 乳汁移行不良 不適切なラッチ 非効果的な吸啜 哺乳力不足 非効果的な搾乳器 Morton JA. ABM news and views 9(2): 13, 2003.
- 88. プロラクチン分泌を抑制する薬剤 化学名 商品名 効能・効果 プロスタグランジンE プルスタルモンE 子宮収縮薬 プロスタグランジン F2a プロスタルモンF グランディノン 子宮収縮薬 腸管蠕動亢進 L-ドーパ ドパゾール、ドパール パ－キンソン病治療 薬 エルゴタミン酒石酸 クリアミン カフェルゴット ジヒデルゴット 片頭痛治療薬 クロミフェンクエン酸 塩 クロミッド 排卵誘発薬 ブロモクリプチン パーロデル、カバサー ル 高PRL血性排卵障害 フェニレフリン ネオシネジン アレルギー性鼻炎
- 89. 二次性母乳分泌不全への対応 • 授乳回数が少ない場合に以下のことを確認する • 母親は児が出している「空腹のサイン」に気づいている か • 母親と児は、別々に寝ていないか • 母親がきょうだいの世話などで忙しく授乳を後回しにし ていないか • 児が寝ていたり静かにしていることが多く、授乳間隔が 空きすぎていないか • 必要以上に補足していたり、おしゃぶりを与えていない か • 乳頭に傷や痛みがあり、授乳がつらくなっていないか 水野克己・水野紀子： 母乳育児支援講座（南山堂）pp.211, 2011.
- 91. 社会医療法人愛仁会 高槻病院 総合周産期母子医療センター 赤ちゃんにやさしい病院 地域医療支援病院 卒後臨床研修評価機構認定病院 日本医療機能評価機構認定病院 (一般200床以上500床未満/Ver5.0） ★病床数 477 床 産科 47 床 MFICU 6 床 NICU 21 床 GCU 24 床 ★分娩件数 1484 件 現在のNICUはここ
- 92. NICU病棟 Zone 1 Zone 2 • 重症児 • 気管挿管中 • 急性期の 超早産児 • 軽症児 • DPAP/酸素 • 慢性期の • 超早産児 12床 9床
- 93. GCU病棟 • 現在24床 • 慢性期の早産児 挿管･気管切開管理の児 • 在宅医療の支援が必要な児
- 94. 赤ちゃんにやさしい病院 (BabyFriendlyHospital:BFH) • 1999年から母乳育児支援にむけての 院内活動を開始 • 2008年に「赤ちゃんにやさしい病院」に認定 全 国 68施設 近畿地区 12施設 大阪府下 6施設 産科医院 26施設 1施設 1施設 総合病院 20施設 8施設 4施設 周産期 センター 22施設 3施設 三重中央医療ｾﾝﾀｰ 加古川西市民病院 愛仁会高槻病院 1施設 大阪府下では唯一 周産期センターで BFH認定施設 (2014年4月現在)
- 96. 母乳育児支援基礎セミナー • WHO/UNICEF が提唱する「赤ちゃんにやさしい病院運 動」の 中身である「母乳育児成功のための10ヵ条」の内容を 理論と実践の双方から学ぶコース • 科学的根拠に基づいた母乳育児支援の 基本知識、母親が自信を持って母乳で 育てられるようコミュニケーション・スキル を用いた支援の習得 • 全15セッションを約20時間、4日間かけて ★ロールプレイング ★ケース・スタディ ★グループディスカッション を取り入れながら、参加型学習
- 99. 名前 高槻花子 ベビー名 太郎 （名前が決まってないとき は 赤ちゃんのID番号を記入) 日付 1月1日 時間 AM PM 0時30分 搾乳量 ５０ｍｌ 搾乳 (指を胸の方に押して シリンジを用いてにじんできた母乳を日時名前を、油性ペンで 親指と人差し指のハラを合わせる） 吸うまたは哺乳瓶に搾る 直接もしくはテープを貼って書く 10cc以上になったら母乳パックを使用 （赤ちゃん用品のある薬局などにあります） 平坦にして冷凍する 縦にして冷凍すると幅が でて、冷凍庫のスペース を有効に使えないので ご協力ください！ 溶けないよう、 保冷剤を入れて運ぶ 搾乳方法と運搬方法：高槻病院
- 100. 写真提供：森口紀子さん
- 101. 仲山智美、森口紀子ら：Neonatal Care 2010; 23(8): 868-73 院外出生児への支援：高槻病院 13% 29% 31% 43% 57% 29% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% シリンジ渡し前 シリンジ渡し後 在胎37週以上の院外出生児早期母乳率の変化 （2009年4月～2010年4月） 母乳のみ 混合 人工乳のみ
- 103. 「ワクチンで防げる病気」（VPD） VPD: Vaccine Preventable Diseases 「NPO法人 VPDを知って、子どもを守ろうの会」ウェブサイトより
- 108. 早産児･低出生体重児の予防接種 【基本的な考え方】 1. 推奨されるスケジュール通り、暦年齢に従って接種する。 2. 接種量は減らさず、規定通りの量を接種する。 3. 入院中でも接種時期がきた予防接種は遅れることなく行う。 ○予防接種ガイドライン 「出生児か残余窒素青合併症がないことを確認の上、以下の要領 で接種を行う。予防接種の原則は一般乳児と同様に適用する。ワ クチンの接種開始は、出生後日齢、暦月齢を適用する」 「予防接種ガイドライン」2008年改訂版, p65 ○アメリカ小児科学会の勧告 「医学的に安定した状態にある早産児や低出生体重児は、 満期産児に対して推奨されたワクチンのスケジュールと同様 に、 暦月齢に基づいてワクチンを接種していくべきである」 Saari TN, Pediatrics 112(1 Pt 1):193-198, 2003.
- 109. 早産児･低出生体重児の予防接種 【副反応について】 • 日本の現行ワクチンにおいて、早産児や低出生体重児であ るからといって特に副反応が増加する危険性は認められな い。 • 一般児で行われる同時接種も、同様に行うことが可能と考 えられる。 【外科手術との関連について】 • 予防接種後1か月程度は紛れ込み事故を考慮に入れ、鼡径 ヘルニア手術などの緊急性のない手術を原則として避ける ことが望ましいとされている。
- 110. 早産児･低出生体重児のBCG接種 • 新生児の中には生まれつき免疫不全を有する児もいるた め、生後3か月からBCGワクチン接種が勧められている。 • しかし生後3か月時点では体格的に9本の管針が難しい例 や、重症疾患や感染症の合併で生後6か月を過ぎてもBCG ワクチンが接種できるような全身状態ではない場合があ る。 • このような事例に対し、生後6か月以降にBCGワクチン接 種が公費負担になるよう、厚生労働省健康局結核感染症 課長通知が自治体に通知されており、行政措置として公 費負担でBCGワクチン接種が行われている。 （通知が十分周知されていない場合があり、注意が必 要）
- 113. 聴覚障害のハイリスク因子 • 極低出生体重児 • 新生児仮死（Apgar１分値0-4点、5分値0-6点） • 高ビリルビン血症（交換輸血施行例） • 子宮内感染 （風疹、トキソプラズマ、梅毒、サイトメガロウイルスなど） • 頭頚部の奇形 • 聴覚障害合併が知られている先天異常症候群 • 細菌性髄膜炎 • 遺伝性感音性聴覚障害の家族歴 • 耳毒性薬剤使用 • 人工換気療法（５日間以上） Joint Committee of Infant Hearing: Position Statement, 1994. ハイリスク児での発生頻度は2～4％と一般乳幼児の20～40倍も高率
- 114. 新生児聴覚スクリーニング(NHS) • 先天性聴覚障害の約半数はリスク因子なし • 新生児期に発見される早期療育を要する中等度以上の 両側聴覚障害の頻度は1～2人/1000出生 • マス･スクリーニング対象疾患と比較しても頻度が高い （フェニルケトン尿症：1/80,000出生、クレチン症：1/5,000出生） • 近年聴性脳幹反応(ABR)や児音響放射(OAE)を用いて、 簡便かつ信頼性が高く自動的に判定する機器が開発さ れ、スクリーニング検査として導入されるようになった • 1999年に米国小児科学会の勧告が発表され、その後 米国では各州で法制化 • 米国では2004年1月現在で92％の新生児に実施 全出生児に対する新生児聴覚スクリーニングが望まれる
- 115. 新生児聴覚スクリーニング検査の比較
- 118. 聴覚障害の発見年齢と就学時の言語発達 • 聴覚スクリーニング非実施例での発見年齢は、聴覚予後 に影響を与える2歳以降になることも少なくない。 加我君孝ら：小児科臨床59(4): 741-48, 2006.
- 119. 聴覚スクリーニング結果の解釈 • 検査結果は「pass」(通過)または「refer」（要精密検査） • 決して「refer」＝聴覚障害ではないが、結果の説明に際 して難聴の可能性が高い、異常が見つかったなどの説明 がされ家族が非常に心配している場合がある • その後の精密検査の結果でおおむね半数が一側性難聴、 1/4が両側難聴、ほかは正常である • 日本耳鼻咽喉科学会では、精密診断機関のスキルアップ のための講習会を開催したり、ホームページに精密診断 機関の一覧を掲載している http://www.jibika.or.jp/citizens/nanchou.html
- 120. 1歳6か月健診における聞こえの確認 聞こえの確認（聴性行動） 1. 見えないところからの呼びかけ、テレビから流れてく るコマーシャルの音楽や番組のテーマ音楽に振り向き ますか 2. 耳の聞こえが悪いと思ったことがありますか 3. ささやき声で名前を呼んだ時に振り向きますか ことばの発達（言語理解と表出） 1. 簡単なことばによる言いつけができますか （例： とってきて、こっちおいで） 2. 意味のある言葉を３つ以上言えますか （例： マンマ、パパ、アンパンマン） 工藤典代：小児耳鼻咽喉科医からの大切なメッセージ, 小児保健研究70(5): 603-7, 2011.
- 121. 3歳児健診における聞こえの確認 1. 家族・近い親類の方に，小さいときから耳の聞こえのわるい方がいま すか 2. 中耳炎に何回かかかったことがありますか 3. ふだん鼻づまり，鼻汁をだす，口で息をしている，の，どれかがあり ますか 4. 呼んで返事をしなかったり，聞き返したり，テレビの音を大きくする など，聞こえが悪いと思う時がありますか 5. 保育所の保母など，お子さんに接する人から，聞こえが悪いといわれ たことがありますか 6. お子さんの左右の耳に電話の受話器を当てて,発信音（ツー）を聞か せて聞こえるかどうかを調べて，下に記入してください 聞こえる（左・右） 聞こえないようだ（左・右） 7. 話しことばについて，遅れている，発音がおかしいなど，気になるこ とがありますか 8. あなたの言うことばの意味が，動作を加えないと伝わらないことがあ
- 122. 参考図書のご紹介(1) 福岡地区小児科医会 乳幼児保健委員会 「乳幼児健診マニュアル第4 版」 （医学書院 2011年刊） 3,200＋税 鴨下重彦監修 「ベッドサイドの小児神経･発 達の診かた 改訂3版」 （南山堂 2009年刊） ７,200＋税
- 124. ご静聴ありがとうございまし た！