1. BAHAGIAN PENDIDIKAN KHAS
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
BORANG PERMOHONAN
PENEMPATAN MURID BERKEPERLUAN KHAS KE TINGKATAN 1
SEKOLAH MENENGAH PENDIDIKAN KHAS
TAHUN 2013
PERHATIAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap. 1. TARIKH TERIMA
2. Sila rujuk Panduan Mengisi Borang sebelum mengisi
borang permohonan. / /
3. Sila sertakan salinan kad pengenalan murid, ibu bapa / Hari Bulan Tahun
penjaga dan sijil-sijil sekolah yang telah disahkan.
4. Semua permohonan adalah tertakluk kepada kelayakan
dan kekosongan tempat serta kursus yang dipohon akan 2. LULUS KE SEKOLAH
dinilai semula oleh pihak sekolah.
___________________________________
5. Permohonan ini merupakan satu proses pemilihan
penempatan murid-murid ke Tingkatan 1 dalam Program
Pendidikan Khas. Bahagian ini tidak menjamin bagi
mendapatkan tempat dan kursus yang dipohon.
6. Gunakan pen dakwat hitam.
7. Sila tandakan √ pada ruang berkenaan.
A. PILIHAN SEKOLAH DAN PROGRAM PENGAJIAN
1. Jenis sekolah yang dipohon : 2. Kategori murid :
B. BUTIR-BUTIR MURID
3. Nama murid (Huruf BESAR)
4. Nombor kad pengenalan / Surat Beranak:
- -
5. Nombor Pendaftaran Orang Kurang Upaya (OKU):
- -
6. Jantina : 7. Tarikh lahir :
/ /
Hari Bulan Tahun
8. Kaum : 9. Agama :

2. 10. Nama sekolah terkini :
11. Alamat sekolah :
Bandar
Negeri
12. Poskod :
13. Penyakit :
Adakah pemohon mempunyai penyakit kronik seperti lelah, sawan, lemah jantung, kencing
manis dan lain-lain (tandakan /)?
Ya Jika Ya, nyatakan nama penyakit yang dihidapi serta salinan
Tidak pengesahan pengamal perubatan: __________________________
14. Kecacatan Lain :
Adakah pemohon mempunyai masalah kecacatan lain (tandakan /)?
Ya Jika Ya, nyatakan nama masalah yang dihidapi :
Tidak ______________________________________________________
C. BUTIR-BUTIR IBU BAPA / PENJAGA
15. Nama Ibu bapa / penjaga :
16. Nombor Kad Pengenalan ibu bapa / penjaga :
17. Pekerjaan ibu bapa/ penjaga : __________________________________________________
18. Pendapatan sebulan (RM) : ____________________
19. Bilangan anak : 20. Pemohon anak ke :
21. Kewarganegaraan ibu bapa / penjaga : _______________________
2

3. 22. Alamat rumah :
Bandar
Negeri
23. Poskod :
24. No telefon (Rumah) : 25. No telefon (Pejabat) :
- -
26. No telefon (Bimbit) :
-
D. MAKLUMAT AKADEMIK
27. Keputusan Peperiksaan :
(Sila lampirkan salinan keputusan Peperiksaan Pertengahan Tahun Semasa / Percubaan Ujian
Penilaian Sekolah Rendah murid)
*Potong yang tidak berkenaan
* Keputusan Peperiksaan Pertengahan Tahun / Percubaan
Ujian Penilaian Sekolah Rendah
Bil Mata Pelajaran Gred
1 Bahasa Melayu I
2 Bahasa Melayu II
3 Bahasa Inggeris
4 Matematik
5 Sains
6
7
Tahun peperiksaan UPSR :
Nama sekolah / pusat :
_________________________________________________
_________________________________________________
3

4. E. PENGLIBATAN DALAM KO-KURIKULUM
28. Kelab/ Persatuan :
Bil Nama Kelab Jawatan Peringkat Tahun
29. Sukan/ Permainan :
Bil Nama Permainan/ Jenis Acara Peringkat Tahun
30. Badan Beruniform :
Bil Nama Badan Beruniform Jawatan Peringkat Tahun
31. Kursus / Program Luar Sekolah Yang Pernah Dihadiri :
Sijil
Bil Nama Kursus / Program Penganjur
Ada Tiada
4

5. F. GAMBAR PEMOHON
Sila letakkan gambar penuh calon di dalam ruangan ini.
G. PENGAKUAN
Saya mengaku telah menyemak serta mengesahkan bahawa:
a) segala butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan betul;
b) salinan sijil-sijil yang disertakan adalah benar dan betul.
Tandatangan pemohon Tandatangan ibu bapa/ Penjaga
_________________________ __________________________
( ) ( )
Tarikh :_________________ Tarikh :_________________
5

6. H. UNTUK DIISI OLEH PENYELARAS / GURU BESAR
32. Pernahkan murid ini terlibat dalam tindakan disiplin sekolah
Ya
Tidak
33. Jenis kesalahan :
Ponteng sekolah
Mencuri
Bergaduh
Lain-lain
Jika lain-lain, nyatakan : ____________________________________
Tandatangan :____________________________ Tarikh:_________________
Cop/ Jawatan :___________________________
I. KEPUTUSAN PANEL (KEGUNAAN PEJABAT)
34. Sokongan Guru Besar : Ya / Tidak
35. Keputusan panel : _________
36. Sekolah ditempatkan : __________________________________________________
Tarikh : ___________________ ___________________________________
(Tandatangan Ketua Panel Pemilihan)
6