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Assistance Médicale à la Procréation
S. Braig
le 29 mars 2006
Recommandations de prise en charge :
ANAES 1995
Prise en charge globale : psychique et physique
1 an de rapports sexuels non protégés,
> ou = 2 rapports par semaine avec éjaculation intravaginale
Promouvoir des mesures préventives:
Age de première grossesse
MST
Tabagisme
Bilan orienté selon ATCD
Attention âge de la femme
Guide des bonnes pratiques
Arrêté du 12 janvier 1999
Cadre légal:
Indications
Entretien du couple avec l’équipe multidisciplinaire
Tests de sécurité sanitaire
Fécondabilité par cycle = 25%
après deux ans: seulement 2.9% des couples sont sans enfant
variabilité inter-couple
15% des couples consultent pour infertilité
Infertilité primaire secondaire
age 37
tabac diminue de 15% la fertilité
infections génitales
ATCD MST x7.5 x5.7
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sérologie Chlamydiae systématique?
Causes feminines: 1/3 causes ovulatoires
1/4 pathologie tubaire
15% endométriose, anomalie cervico-uterine
glaire, hyperprolactinémie
Etiologies :
Examen clinique: poids et indice de masse corporelle
signes d ’hyperandrogénie
galactorrhée
ATCD thyroïdien
dosage hormonaux
contrôle de la perméabilité tubaire
spermogramme
Aucune stimulation doit être entreprise avant:
Masculine 30%
Feminine 30%
Mixte 30%
Inexpliquée 10%
Bilan du couple
Interrogatoire et examen clinique des 2 partenaires
Bilan hormonal à J3
Oestradiolémie
LH, FSH
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PRL
Hystérosalpingographie
Hystéroscopie / Cœlioscopie
Tests d’ovulation
Courbe ménothermique
Progestéronémie en 2ème partie de cycle
Femme
Spermogramme et spermoculture
Test de survie
Test post coital
Urologue
Andrologue
Homme
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HOMME
Spermogramme
répété 3 mois plus tard si anormal
Anormal:
hypo/hypo = gonadotrophine
azoo obstructive = chirurgie/ biopsie testiculaire
absence d ’éjaculation = ttt psy, ttt médical, biopsie testiculaire
OATS = FIV/ICSI
Normal
cause féminine
stérilité inexpliquée
Limite
IIU si échec : FIV / ICSI
Données actuellement admises pour juger de la qualité du sperme
Volume
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Concentration
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Formes
vivantes
(%)
Formes
mobiles
( %)
Formes
anormales
(%)
Normal 2 à 5 40 à 200 > 80 > 80 <30
Probablement
normal
> 2
< 5 - 7
20 à 40 70 à 80 60 à 80 30 à 50
Probablement
anormal
1,5 à 2
>5
10 à 20 50 à 70 40 à 60 50 à 80
Anormal > 7 <10 <5 <40 >80
-spermie
hypo-
hyper-
azoo-, oligo-
polyzoo-
nécro- asthéno- térato-
Spermogramme et spermocytogramme
FEMME 1) Ovulation régularité et fréquence des cycles
FSH, LH, Oestradiol et inhibine B à J3
PRL, TSH
2) Etude des trompes HSG +/- coelio
Obstruction : chirurgie
FIV
Perméables idiopathique = IIU puis FIV
age >36 = FIV
endométriose chir, IIU, FIV
Dysovulation : hypo/hypo = pompe ou FSH/LH
ovaires polykystiques = CC 6 mois
Anovulation : métformine et CC ou HMG/FSH
ovulation sans grossesse :gonadotrophines sans ou avec IIU
Citrate de clomifène
Indications :
Stérilité par anovulation ou dysovulation
sauf insuffisance ovarienne et aménorrhées hautes progestérone –
Efficacité non démontrée en IIU
Effets indésirables :
Grossesses multiples, FCS, GEU
Traitement :
50 à 150 mg jour de J2 à J6
Maximum 9 cycles
Monitorage :
Échographie folliculaire à J13
Gonadotrophines urinaires ou recombinantes
Indications :
Aménorrhée progestérone -, en cas d ’échec ou d’intolérance au CC
Induction de l’ovulation en vue d’une IIU
FIV
Effets indésirables :
Grossesses multiples, hyperstimulation ovarienne, FCS
Traitement :
Anovulation : doses progressives en fonction du monitorage
IIU : obtention de réponse paucifolliculaire
en adaptant les doses à la patiente et aux stimulations antérieures
Monitorage :
Échographie folliculaire, dosage d’œstradiol , LH
Réussite des différentes techniques
JOUR 0
Recueil des ovocytes
Préparation du sperme
Mise en contact des gamètes : FIV conventionnelle ou ICSI
JOUR 1
Observation de la fécondation, présence de 2 pronuclei, stade: zygote
Développement in vitro de 3 zygotes au maximum
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JOUR 2
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J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005; 34 : 4S5
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« stérilité du couple , 1996
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  • 1. Assistance Médicale à la Procréation S. Braig le 29 mars 2006
  • 2. Recommandations de prise en charge : ANAES 1995 Prise en charge globale : psychique et physique 1 an de rapports sexuels non protégés, > ou = 2 rapports par semaine avec éjaculation intravaginale Promouvoir des mesures préventives: Age de première grossesse MST Tabagisme Bilan orienté selon ATCD Attention âge de la femme Guide des bonnes pratiques Arrêté du 12 janvier 1999 Cadre légal: Indications Entretien du couple avec l’équipe multidisciplinaire Tests de sécurité sanitaire
  • 3. Fécondabilité par cycle = 25% après deux ans: seulement 2.9% des couples sont sans enfant variabilité inter-couple 15% des couples consultent pour infertilité Infertilité primaire secondaire age 37 tabac diminue de 15% la fertilité infections génitales ATCD MST x7.5 x5.7 ATCD chir pelvienne x4.7 x7.1 ATCD salpingite x32.1 x22 sérologie Chlamydiae systématique?
  • 4. Causes feminines: 1/3 causes ovulatoires 1/4 pathologie tubaire 15% endométriose, anomalie cervico-uterine glaire, hyperprolactinémie Etiologies : Examen clinique: poids et indice de masse corporelle signes d ’hyperandrogénie galactorrhée ATCD thyroïdien dosage hormonaux contrôle de la perméabilité tubaire spermogramme Aucune stimulation doit être entreprise avant: Masculine 30% Feminine 30% Mixte 30% Inexpliquée 10%
  • 5. Bilan du couple Interrogatoire et examen clinique des 2 partenaires Bilan hormonal à J3 Oestradiolémie LH, FSH TSH PRL Hystérosalpingographie Hystéroscopie / Cœlioscopie Tests d’ovulation Courbe ménothermique Progestéronémie en 2ème partie de cycle Femme
  • 6. Spermogramme et spermoculture Test de survie Test post coital Urologue Andrologue Homme Copie pour le couple
  • 7. HOMME Spermogramme répété 3 mois plus tard si anormal Anormal: hypo/hypo = gonadotrophine azoo obstructive = chirurgie/ biopsie testiculaire absence d ’éjaculation = ttt psy, ttt médical, biopsie testiculaire OATS = FIV/ICSI Normal cause féminine stérilité inexpliquée Limite IIU si échec : FIV / ICSI
  • 8. Données actuellement admises pour juger de la qualité du sperme Volume (ml) Concentration (millions/ml) Formes vivantes (%) Formes mobiles ( %) Formes anormales (%) Normal 2 à 5 40 à 200 > 80 > 80 <30 Probablement normal > 2 < 5 - 7 20 à 40 70 à 80 60 à 80 30 à 50 Probablement anormal 1,5 à 2 >5 10 à 20 50 à 70 40 à 60 50 à 80 Anormal > 7 <10 <5 <40 >80 -spermie hypo- hyper- azoo-, oligo- polyzoo- nécro- asthéno- térato- Spermogramme et spermocytogramme
  • 9. FEMME 1) Ovulation régularité et fréquence des cycles FSH, LH, Oestradiol et inhibine B à J3 PRL, TSH 2) Etude des trompes HSG +/- coelio Obstruction : chirurgie FIV Perméables idiopathique = IIU puis FIV age >36 = FIV endométriose chir, IIU, FIV Dysovulation : hypo/hypo = pompe ou FSH/LH ovaires polykystiques = CC 6 mois Anovulation : métformine et CC ou HMG/FSH ovulation sans grossesse :gonadotrophines sans ou avec IIU
  • 10. Citrate de clomifène Indications : Stérilité par anovulation ou dysovulation sauf insuffisance ovarienne et aménorrhées hautes progestérone – Efficacité non démontrée en IIU Effets indésirables : Grossesses multiples, FCS, GEU Traitement : 50 à 150 mg jour de J2 à J6 Maximum 9 cycles Monitorage : Échographie folliculaire à J13
  • 11. Gonadotrophines urinaires ou recombinantes Indications : Aménorrhée progestérone -, en cas d ’échec ou d’intolérance au CC Induction de l’ovulation en vue d’une IIU FIV Effets indésirables : Grossesses multiples, hyperstimulation ovarienne, FCS Traitement : Anovulation : doses progressives en fonction du monitorage IIU : obtention de réponse paucifolliculaire en adaptant les doses à la patiente et aux stimulations antérieures Monitorage : Échographie folliculaire, dosage d’œstradiol , LH
  • 13. JOUR 0 Recueil des ovocytes Préparation du sperme Mise en contact des gamètes : FIV conventionnelle ou ICSI JOUR 1 Observation de la fécondation, présence de 2 pronuclei, stade: zygote Développement in vitro de 3 zygotes au maximum Congélation des zygotes surnuméraires JOUR 2 Poursuite du développement embryonnaire, stade: embryon 2-4 blastomères JOUR 3 Transfert d’embryons, stade: embryon 4-8 blastomères Techniques de FIV et ICSI
  • 15. Oocyte englobé dans son cumulus
  • 16. Spermatozoïdes nageant dans un milieu de culture Ovocytes en contact avec des spermatozoïdes
  • 17. Technicien procédant à une ICSI Ovocyte et son globule polaire
  • 19. Ovocyte fécondé présentant 2 pronuclei et 2 globules polaires Oocyte entouré de la corona radiata
  • 20. Aspiration de l'ovocyte dans la pipette Détachement des cellules de la corona radiata
  • 23. Les médicaments de l’induction de l’ovulation J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005; 34 : 4S5 ANAES: Recommendations et références médicales : « stérilité du couple , 1996 Bibliographie: Guide de bonnes pratiques cliniques et biologiques en Assistance Medicale à la procréation