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Diarrhée chronique chez l’enfant
Dr KALLA Ginette Claude
Chargé de Cours/Pédiatre
Département de pédiatrie/FMSB/UY1
Cible
M1: filière médecine/FMSB/UYI
Pré-requis
• Embryologie du tube digestif (L1)
• Anatomie du tube digestif (L2)
• Physiologie du tube digestif (L2)
• Sémiologie digestive (L3)
Objectifs
A la fin de ce cours, l’étudiant sera capable de:
• Définir une diarrhée chronique
• Comprendre le mécanisme physiopathologique de la diarrhée
chronique
• Citer une étiologies pour chaque mécanisme physiopathologique
• Citer trois signes cliniques pouvant faire évoquer
– Une malabsorption
– Une maldigestion
• Evaluer le retentissement général de la diarrhée chronique
• Enumérer 2 examens complémentaires pour chaque étiologie
• Connaître les principes de prise en charge
Plan
Introduction
• Généralités
– Définition
– Intérêt
– Epidémiologie
– Rappels
physiologiques
– Physiopathologie
• Diagnostic
– Positif
• Interrogatoire
• Examen Clinique
• Examens
complémentaires
– Différentiel
– Etiologique
• Principe de prise en
charge
Conclusion
Définition
• OMS: Emission de 3 selles liquides ou molles par 24
heures pendant > de 1mois
• L’anomalie des selles va porter sur:
• Le poids
– NRS: 5 - 10 ml/kg/jr variant entre 20 gr/jr chez le
NRS de 1 mois et 60 gr/jr à 1 an
– 3 ans: 80gr/jr
– Grand enfant et adulte: 100-200gr/jr (1-3 ml/kg/jr)
ceci sur une période consécutive de 3 jours
• Le nombre: > 3 selles par jour
• L’aspect: hydrique, graisseuse, glairo-sanguinolente
• Trois organes: le foie, le pancréas et l’intestin (+++)
Intérêt
Diagnostique
• Y penser chez les enfants qui reviennent pour
des diarrhées récidivantes, que l’on prend
toujours en charge comme diarrhée aigue
Etiologique
• Les étiologies sont très variées
Pronostique
• Risque évolutif grave à long terme avec un
retentissement sur l’état nutritionnel et sur la
croissance
Epidémiologie
• Rare: concerne 3 à 5% de la population pédiatrique
• Age: 6-24 mois
• Sexe masculin ++
• En augmentation avec l’infection à VIH
• Pays développés <<< pays en voie de développement
– Pays développés: malabsorption, maldigestion
– Pays en voie de développement: infections
entériques à répétition, malnutrition, déficits
immunitaires (VIH surtout)
Rappels physiologiques 1
• Le tube digestif est composé d'organes et de glandes
agissant en synergie afin de permettre la digestion et
l'absorption des aliments. Le processus digestif des
aliments débute dans la zone oropharyngée sous l'action
de la mastication et des enzymes salivaires.
• L'estomac, par son action tant mécanique
qu'enzymatique, réduit les particules alimentaires en
une solution appelée chyme.
– On y retrouve des gouttelettes de lipides, des
fragments moléculaires de protéines et de
polysaccharides qui, ne pouvant traverser la paroi
gastrique, vont être absorbés dans l'intestin grêle.
Rappels physiologiques 2
• L'intestin grêle
– S'étend du sphincter pylorique à la valvule iléo-cæcale.
– Il mesure entre 2 et 2,5 mètres et est divisé en trois
portions successives : le duodénum, le jéjunum et l'iléon.
– Le duodénum est un véritable carrefour où se jettent le
chyme, la bile sécrétée par le foie via le canal cholédoque
et les sécrétions pancréatiques via le canal de Wirsung.
– Le jéjunum, site préférentiel de l'absorption, représente
environ 40 % de la longueur totale de l'intestin grêle
humain.
– L'iléon débouche sur le gros intestin à la hauteur de la
valvule iléo-cæcale.
Rappels physiologiques 3
• Le gros intestin ou côlon mesure environ 1,5 mètre
– Il s'étend de la valvule iléo-cæcale jusqu'à l'anus.
– Ses rôles principaux sont le contrôle de l'hydratation
des selles et la fermentation bactérienne
20  Diarrhée chronique chez l'enfant.pdf
Physiopathologie 1
• Plusieurs mécanismes physiopathologiques, la
diarrhée peut résulter
– d’une accélération du transit: diarrhée « motrice »
– d’une malabsorption: diarrhée « par
malabsorption »
– d’une sécrétion intestinale dépassant les capacités
d’absorption d’aval: diarrhée « sécrétoire »
– d’un effet osmotique entrainant un afflux liquidien
dans la lumière digestive: diarrhée « osmotique »
Physiopathologie: diarrhée motrice
• Les patients ayant une diarrhée motrice ont souvent une
première selle matinale avant le lever et/ou le petit-déjeuner,
les autres selles de la journée étant essentiellement
postprandiales précoces ou survenant en fin de repas.
• Parfois, la présence de résidus alimentaires non digérés dans
les selles (souvent d’origine végétale) est signalée par les
parents.
• La diarrhée motrice ne s’accompagne pas d’altération de l’état
général
• Exemple: le syndrome de l’intestin irritable
Physiopathologie: diarrhée par
malabsorption
• Deux grands mécanismes peuvent conduire à une
malabsorption
– la maldigestion
– la malabsorption « vraie » par insuffisance
intestinale.
Malabsorption par maldigestion
• Les capacités d’absorption sont conservées (intestin est sain)
• L’intestin se retrouve face à des nutriments incomplètement
digérés.
• De ce fait:
– les transporteurs entérocytaires sont incapables de faire
franchir la barrière épithéliale à certains nutriments (mal
digérés donc trop « volumineux »)
– les enzymes de la bordure en brosse entérocytaire ne
peuvent achever le processus de digestion intraluminale, et
de ce fait ces nutriments ne peuvent être transportés de la
lumière intestinale vers la circulation mésentérique.
Exemple: pancréatite chronique
Malabsorption par « insuffisance intestinale »
• Le processus de digestion (enzymes salivaires, gastriques, et/ou
pancréatiques) n’est pas altéré.
• En revanche, l’intestin grêle n’est plus en mesure d’assurer
suffisamment sa fonction d’absorption
– soit du fait d’une réduction majeure de la surface d’absorption
(Exemple: syndrome du grêle court)
– soit du fait d’une maladie diminuant fortement ses capacités
d’absorption (l’exemple typique est celui de la maladie
cœliaque)
• Dans ces deux situations, les selles sont classiquement abondantes,
volontiers boueuses, parfois graisseuses.
• Leur fréquence peut être normale.
• La diarrhée est souvent dépendante de l’alimentation (ne persiste
pas à son arrêt).
Diarrhée sécrétoire
• Normalement, les entrées liquidiennes orales ajoutées aux
sécrétions liquidiennes des différents étages du tube digestif
(gastriques, pancréatiques, biliaires, etc.) excèdent les pertes
fécales grâce aux capacités absorptives de l’eau et des
électrolytes du grêle et du côlon.
• La diarrhée est abondante avec des selles le plus souvent
complètement liquides.
• Elles sont réparties sur le nycthémère, et des selles nocturnes
sont possibles.
• La diarrhée persiste lors du jeûne.
• Exemple: parasitoses (giardiase, isospora belli,
cryptosporidies), certaines tumeurs (VIP, gastrine)
Diarrhée osmotique
• Elle est due à l’effet osmotique (impliquant une rétention
d’eau) dans l’intestin grêle puis dans le côlon, de
molécules ingérées peu ou pas absorbées dans le grêle.
• Les selles sont liquides
• Leur horaire et leur rythme sont dictés par l’ingestion des
molécules osmotiques.
• La diarrhée cesse lors du jeûne ou de l’éviction des
molécules responsables.
• Exemple: consommation de grandes quantités de
substances sucrées, usage excessif de laxatifs osmotiques
Physiopathologie 2
Diagnostic positif
• La démarche diagnostique va se faire en 3
étapes
–Un interrogatoire minutieux
–Un bon examen clinique
–Des examens biologiques simples
=> Bonne orientation étiologique
Diagnostic positif
Circonstances de découverte
• Diarrhée aigue qui se prolonge ou le caractère
récidivant de la diarrhée => diagnostic de DC
• Devant des symptômes digestifs ou extradigestifs
• Signes de carence nutritionnelle
• Troubles de la croissance staturo-pondérale
Diagnostic positif: interrogatoire 1
Interrogatoire
• L’âge
• L’histoire diététique
• Le type de diarrhée
• Les signes associés
• Les antécédents
Diagnostic positif: interrogatoire 2
• Age: élément essentiel de l’interrogatoire
– Pathologie à révélation néonatale, nrs ou grand enfant
• Histoire diététique
– Type d’alimentation (LM, SLM)
– Date de début et modalités de diversification
alimentaire
– Age d’introduction de certains aliments (PLV, gluten)
– Temps écoulé entre introduction de certains aliments
et l’apparition du trouble digestif
– Effets d’éventuels régimes d’exclusion
Diagnostic positif: interrogatoire 3
• Type de diarrhée
1) La diarrhée par maldigestion globale
• caractérisée par des selles volumineuses, pâteuses ou
molles, décolorées, d'aspect graisseux, souvent
nauséabondes
• Leur analyse biochimique montre
– une stéatorrhée massive (20 à 30 g/j)
– un coefficient d'absorption des graisses effondré (<70%)
– une créatorrhée modérée (1 à 3 g/j).
– L'effondrement du taux d'élastase-1 fécale est en faveur
d'une maldigestion globale d'origine pancréatique
Diagnostic positif: interrogatoire 4
2) La diarrhée par malabsorption intestinale
• se traduit par des selles molles ou semi-liquides
ayant l'aspect de «bouse de vache ».
• L'abdomen est souvent météorisé
• Le retentissement sur l'état nutritionnel est variable
selon l'ancienneté et le degré de malabsorption.
• L'analyse des selles montre
– une stéatorrhée moins importante (5 à 10 g/j)
– une créatorrhée modérée (1 à 2 g/j).
Diagnostic positif: interrogatoire 5
3) La diarrhée de fermentation
• Selles liquides et acides dont le volume est grossièrement
proportionnel aux quantités de sucre ingérées, et qui
disparaissent au repos digestif
• L'analyse des selles montre:
– un pH < 5
– la présence de sucres réducteurs (Clinitest)
– En revanche, il n'y a pas de stéatorrhée ni de créatorrhée.
4) La diarrhée sécrétoire
• Selles très abondantes et liquides qui persistent au repos digestif
• L'analyse des selles montre
– une concentration très élevée en électrolytes (Na, Cl, K)
Diagnostic positif: interrogatoire 6
5) La diarrhée des colites
• Selles peu volumineuses mais fréquentes, hétérogènes,
parfois afécales, contenant des glaires et du sang.
• Il existe souvent de la fièvre et des douleurs abdominales
soulagées par l'exonération.
• L'examen des selles montre
– une créatorrhée
– l'excrétion des lipides est normale.
6) diarrhée motrice
• par accélération anormale du transit intestinal (aliments
non digérés)
7) diarrhée osmotique
• appel d’eau par une substance hyper osmotique
Diagnostic positif: interrogatoire 7
• Signes associés
• Signes associés digestif
(maldigestion)
• Douleur abdominale
• Douleur anorectale
• Ballonnement abdominal
• Borborygmes
• Flatulences
• Nausée, vomissements
• Anorexie, polyphagie
• Signes associés extra-digestifs
(malabsorption)
• Fièvre
• Asthénie
• Amaigrissement
• Signes de carence vitaminique
• Anémie
• Trouble de la vision
• Troubles des phanères
• Œdèmes
• Retard de croissance…
Diagnostic positif: interrogatoire 8
• Antécédents
– Chirurgie digestive (résection)
– Radiothérapie
– Terrain allergique
– Infection à VIH
– Prise de certains médicaments (laxatifs,
antibiotiques…)
– Maladies génétiques
Diagnostic positif: Examen physique 1
• Etape essentielle pour orienter vers une étiologie, il va
surtout évaluer le retentissement
1) Retentissement nutritionnel
• Stagnation ou perte pondérale
• Evaluation de la dénutrition
– Perte de la masse grasse: pannicule adipeux, pli cutané
tricipital
– Perte de la masse maigre: amyotrophie, PB/PC, IMC/âge,
P/T
• Rechercher les signes de carence chronique (anomalies des
phanères, œdèmes, signes d’anémie, de rachitisme etc.)
Diagnostic positif: examen physique 2
2) Retentissement sur le DPM et le comportement
• Hypotonie, retard des acquisitions psychomotrices
• Apathie, grognon et triste (maladie caeliaque)
3) Retentissement sur la croissance et développement
pubertaire
• Infléchissement progressif ou cassure franche de la
courbe de poids avec amaigrissement
• Taille (chronique)
• Evaluation des stades pubertaires (Tanner)
4) Examen complet
Diagnostic positif: examens
complémentaires 1
Pourquoi les examens complémentaires?
• Evaluer le retentissement
• Apprécier les fonctions de digestion et d’absorption
• Orientation étiologique précise
Examens complémentaires 2
Biologie
• NFS:
– Anémie microcytaire hypochrome ou macrocytaire
– Hyperleucocytose (infections)
– Hyperéosinophilie (allergie, parasitose)
• Electrophorèse des protéines: hypo protidémie, hypo
albuminémie
• Bilan lipidique: hypocholestérolémie, hypolipidémie
• Bilan phosphocalcique: hypocalcémie, hypophosphorémie,
hypocalciurie
• Vitamines liposolubles (ADE)
• Taux de prothrombine bas, taux de folates bas
• CRP, VS: inflammation
Examens complémentaires 3
Etude des selles
• Le poids des selles: normalement < 1% du poids
corporel
• La teneur en graisse (stéatorrhée): > 3,5gr/jr chez le
nourrisson et > 4gr/jr chez l’enfant
• Clairance de l’alpha 1 antitrypsine => si élevé =>
entéropathies exsudatives
• Taux d’élastase fécale => si bas => insuffisance
pancréatique exocrine
• Taux de calprotectine fécale => élevé =>
inflammation colique voire iléale
Examens complémentaires 4
• Teneur fécale en Na et K afin de calculer la perte à
compenser => calcul du trou osmotique (290-2[Na+K])
– Élevé => présence d’un soluté osmotiquement actif
dans la lumière intestinale
• Recherche de laxatifs dans les selles
• Mesure du PH fécal: acide => malabsorption des
hydrates de carbone
• Excrétion élevée d’acide lactique ou de gaz volatiles dans
les selles => syndrome de fermentation
• Examen parasitologique des selles
Examens complémentaires 6
Tests dynamiques ou fonctionnels
• Test au D-xylose: explore l’absorption proximale =>
stéatorrhée, créatorrhée
• Dosage de la vitamine B12: explore l’absorption distale
• Le test au rouge carmin: évaluer le transit => temps <8h
témoigne d’une accélération de transit
• Test respiratoire au glucose: mesure de l’hydrogène dans l’air
expiré après ingestion de glucose => normalement, le glucose
est vite absorbé dans la partie > de l’intestin. En cas de
pullulation microbienne, les bactéries vont fermenter ce
glucose avant son absorption et produire ainsi l’hydrogène qui
va être absorbé dans le sang et excrété dans l’air expiré)
Examens complémentaires 7
Autres tests: dosages hormonaux: à faire en cas
de négativité du bilan digestif ou alors s’il y a
une orientation vers ce type de pathologie
• Dosage des hormones thyroïdiennes …
Examens complémentaires 8
• biopsie jéjunale => atrophie villositaire
• ASP, Echo abdominale => épaississement
pariétal
• Transit du grêle
• TDM abdominopelvienne => pancréas+++
• L’IRM abdominale: analyse fine du pancréas
(pancréatite, tumeur du pancréas)
Examens complémentaires 9
Examens morphologiques
• Biopsie jéjunale: Diagnostic positif
– La morphologie de la muqueuse intestinale =>
atrophie villositaire partielle ou totale
– L’équipement enzymatique et immunitaire
– La recherche parasitologique
Diagnostic différentiel 1
• Fausse diarrhée des constipés: le mécanisme est la sécrétion
d'un liquide réactionnel à l'irritation du côlon par les
matières.
• La diarrhée prandiale du nourrisson sans retentissement
biologique ni staturo-pondéral.
– Elle débute pendant le premier trimestre et est souvent
associée à des coliques et à un érythème fessier
d'irritation.
– Les selles sont molles, verdâtres, prandiales ou
postprandiales.
– Cet aspect est "mal vécu" par la mère alors que la gêne du
nourrisson est quasi nulle.
Diagnostic différentiel 2
• Le colon irritable du nourrisson ou colopathie fonctionnelle
– Evoqué après l’âge de 3 mois, associant alternance de diarrhée
et de constipation et des coliques.
– Diarrhée chronique où la première selle matinale est parfois
normale puis les selles au cours de la journée deviennent plus
liquidiennes avec parfois émission d'aliments non digérés
notamment fibres végétales.
– Elle survient le plus souvent entre 1 et 4 ans ("Toddler's
diarrhoea"), cause la plus fréquente de DC chez le nourrisson.
– L'enquête diététique révèle 3 fois sur 4 des erreurs de régime
avec introduction trop précoce de certains aliments ou régime
pauvre en lipides ou hypercalorique et hyper protidique.
– Le traitement consiste en la simple correction des erreurs
Diagnostic étiologique 1
Diagnostic étiologique 2
Principes de traitement
• Correction des troubles hydro électrolytiques induits par la
diarrhée
– => SRO à volonté + Zinc
• Correction des carences induites par une malabsorption par voie
orale ou parentérale
• Traitement étiologique de la diarrhée
• Si diarrhée fonctionnelle => traitement est symptomatique
reposant essentiellement sur les médicaments ralentisseurs du
transit
– Les seuls médicaments indiqués dans toutes les diarrhées
chroniques sont les ralentisseurs du transit, de la famille des
opiacés. Parmi les opiacés, le mieux toléré est le lopéramide.
– Présentations cliniques: sirop, gélules
Conclusion
• Les étiologies de diarrhées chroniques sont
multiples et variées.
• La colopathie fonctionnelle reste la cause la
plus fréquente cependant les causes
organiques peuvent être retrouvées.
• Une démarche diagnostique bien conduite
permet de retrouver la cause dans 80% des
cas.

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  • 1. Diarrhée chronique chez l’enfant Dr KALLA Ginette Claude Chargé de Cours/Pédiatre Département de pédiatrie/FMSB/UY1
  • 2. Cible M1: filière médecine/FMSB/UYI Pré-requis • Embryologie du tube digestif (L1) • Anatomie du tube digestif (L2) • Physiologie du tube digestif (L2) • Sémiologie digestive (L3)
  • 3. Objectifs A la fin de ce cours, l’étudiant sera capable de: • Définir une diarrhée chronique • Comprendre le mécanisme physiopathologique de la diarrhée chronique • Citer une étiologies pour chaque mécanisme physiopathologique • Citer trois signes cliniques pouvant faire évoquer – Une malabsorption – Une maldigestion • Evaluer le retentissement général de la diarrhée chronique • Enumérer 2 examens complémentaires pour chaque étiologie • Connaître les principes de prise en charge
  • 4. Plan Introduction • Généralités – Définition – Intérêt – Epidémiologie – Rappels physiologiques – Physiopathologie • Diagnostic – Positif • Interrogatoire • Examen Clinique • Examens complémentaires – Différentiel – Etiologique • Principe de prise en charge Conclusion
  • 5. Définition • OMS: Emission de 3 selles liquides ou molles par 24 heures pendant > de 1mois • L’anomalie des selles va porter sur: • Le poids – NRS: 5 - 10 ml/kg/jr variant entre 20 gr/jr chez le NRS de 1 mois et 60 gr/jr à 1 an – 3 ans: 80gr/jr – Grand enfant et adulte: 100-200gr/jr (1-3 ml/kg/jr) ceci sur une période consécutive de 3 jours • Le nombre: > 3 selles par jour • L’aspect: hydrique, graisseuse, glairo-sanguinolente • Trois organes: le foie, le pancréas et l’intestin (+++)
  • 6. Intérêt Diagnostique • Y penser chez les enfants qui reviennent pour des diarrhées récidivantes, que l’on prend toujours en charge comme diarrhée aigue Etiologique • Les étiologies sont très variées Pronostique • Risque évolutif grave à long terme avec un retentissement sur l’état nutritionnel et sur la croissance
  • 7. Epidémiologie • Rare: concerne 3 à 5% de la population pédiatrique • Age: 6-24 mois • Sexe masculin ++ • En augmentation avec l’infection à VIH • Pays développés <<< pays en voie de développement – Pays développés: malabsorption, maldigestion – Pays en voie de développement: infections entériques à répétition, malnutrition, déficits immunitaires (VIH surtout)
  • 8. Rappels physiologiques 1 • Le tube digestif est composé d'organes et de glandes agissant en synergie afin de permettre la digestion et l'absorption des aliments. Le processus digestif des aliments débute dans la zone oropharyngée sous l'action de la mastication et des enzymes salivaires. • L'estomac, par son action tant mécanique qu'enzymatique, réduit les particules alimentaires en une solution appelée chyme. – On y retrouve des gouttelettes de lipides, des fragments moléculaires de protéines et de polysaccharides qui, ne pouvant traverser la paroi gastrique, vont être absorbés dans l'intestin grêle.
  • 9. Rappels physiologiques 2 • L'intestin grêle – S'étend du sphincter pylorique à la valvule iléo-cæcale. – Il mesure entre 2 et 2,5 mètres et est divisé en trois portions successives : le duodénum, le jéjunum et l'iléon. – Le duodénum est un véritable carrefour où se jettent le chyme, la bile sécrétée par le foie via le canal cholédoque et les sécrétions pancréatiques via le canal de Wirsung. – Le jéjunum, site préférentiel de l'absorption, représente environ 40 % de la longueur totale de l'intestin grêle humain. – L'iléon débouche sur le gros intestin à la hauteur de la valvule iléo-cæcale.
  • 10. Rappels physiologiques 3 • Le gros intestin ou côlon mesure environ 1,5 mètre – Il s'étend de la valvule iléo-cæcale jusqu'à l'anus. – Ses rôles principaux sont le contrôle de l'hydratation des selles et la fermentation bactérienne
  • 12. Physiopathologie 1 • Plusieurs mécanismes physiopathologiques, la diarrhée peut résulter – d’une accélération du transit: diarrhée « motrice » – d’une malabsorption: diarrhée « par malabsorption » – d’une sécrétion intestinale dépassant les capacités d’absorption d’aval: diarrhée « sécrétoire » – d’un effet osmotique entrainant un afflux liquidien dans la lumière digestive: diarrhée « osmotique »
  • 13. Physiopathologie: diarrhée motrice • Les patients ayant une diarrhée motrice ont souvent une première selle matinale avant le lever et/ou le petit-déjeuner, les autres selles de la journée étant essentiellement postprandiales précoces ou survenant en fin de repas. • Parfois, la présence de résidus alimentaires non digérés dans les selles (souvent d’origine végétale) est signalée par les parents. • La diarrhée motrice ne s’accompagne pas d’altération de l’état général • Exemple: le syndrome de l’intestin irritable
  • 14. Physiopathologie: diarrhée par malabsorption • Deux grands mécanismes peuvent conduire à une malabsorption – la maldigestion – la malabsorption « vraie » par insuffisance intestinale.
  • 15. Malabsorption par maldigestion • Les capacités d’absorption sont conservées (intestin est sain) • L’intestin se retrouve face à des nutriments incomplètement digérés. • De ce fait: – les transporteurs entérocytaires sont incapables de faire franchir la barrière épithéliale à certains nutriments (mal digérés donc trop « volumineux ») – les enzymes de la bordure en brosse entérocytaire ne peuvent achever le processus de digestion intraluminale, et de ce fait ces nutriments ne peuvent être transportés de la lumière intestinale vers la circulation mésentérique. Exemple: pancréatite chronique
  • 16. Malabsorption par « insuffisance intestinale » • Le processus de digestion (enzymes salivaires, gastriques, et/ou pancréatiques) n’est pas altéré. • En revanche, l’intestin grêle n’est plus en mesure d’assurer suffisamment sa fonction d’absorption – soit du fait d’une réduction majeure de la surface d’absorption (Exemple: syndrome du grêle court) – soit du fait d’une maladie diminuant fortement ses capacités d’absorption (l’exemple typique est celui de la maladie cœliaque) • Dans ces deux situations, les selles sont classiquement abondantes, volontiers boueuses, parfois graisseuses. • Leur fréquence peut être normale. • La diarrhée est souvent dépendante de l’alimentation (ne persiste pas à son arrêt).
  • 17. Diarrhée sécrétoire • Normalement, les entrées liquidiennes orales ajoutées aux sécrétions liquidiennes des différents étages du tube digestif (gastriques, pancréatiques, biliaires, etc.) excèdent les pertes fécales grâce aux capacités absorptives de l’eau et des électrolytes du grêle et du côlon. • La diarrhée est abondante avec des selles le plus souvent complètement liquides. • Elles sont réparties sur le nycthémère, et des selles nocturnes sont possibles. • La diarrhée persiste lors du jeûne. • Exemple: parasitoses (giardiase, isospora belli, cryptosporidies), certaines tumeurs (VIP, gastrine)
  • 18. Diarrhée osmotique • Elle est due à l’effet osmotique (impliquant une rétention d’eau) dans l’intestin grêle puis dans le côlon, de molécules ingérées peu ou pas absorbées dans le grêle. • Les selles sont liquides • Leur horaire et leur rythme sont dictés par l’ingestion des molécules osmotiques. • La diarrhée cesse lors du jeûne ou de l’éviction des molécules responsables. • Exemple: consommation de grandes quantités de substances sucrées, usage excessif de laxatifs osmotiques
  • 20. Diagnostic positif • La démarche diagnostique va se faire en 3 étapes –Un interrogatoire minutieux –Un bon examen clinique –Des examens biologiques simples => Bonne orientation étiologique
  • 21. Diagnostic positif Circonstances de découverte • Diarrhée aigue qui se prolonge ou le caractère récidivant de la diarrhée => diagnostic de DC • Devant des symptômes digestifs ou extradigestifs • Signes de carence nutritionnelle • Troubles de la croissance staturo-pondérale
  • 22. Diagnostic positif: interrogatoire 1 Interrogatoire • L’âge • L’histoire diététique • Le type de diarrhée • Les signes associés • Les antécédents
  • 23. Diagnostic positif: interrogatoire 2 • Age: élément essentiel de l’interrogatoire – Pathologie à révélation néonatale, nrs ou grand enfant • Histoire diététique – Type d’alimentation (LM, SLM) – Date de début et modalités de diversification alimentaire – Age d’introduction de certains aliments (PLV, gluten) – Temps écoulé entre introduction de certains aliments et l’apparition du trouble digestif – Effets d’éventuels régimes d’exclusion
  • 24. Diagnostic positif: interrogatoire 3 • Type de diarrhée 1) La diarrhée par maldigestion globale • caractérisée par des selles volumineuses, pâteuses ou molles, décolorées, d'aspect graisseux, souvent nauséabondes • Leur analyse biochimique montre – une stéatorrhée massive (20 à 30 g/j) – un coefficient d'absorption des graisses effondré (<70%) – une créatorrhée modérée (1 à 3 g/j). – L'effondrement du taux d'élastase-1 fécale est en faveur d'une maldigestion globale d'origine pancréatique
  • 25. Diagnostic positif: interrogatoire 4 2) La diarrhée par malabsorption intestinale • se traduit par des selles molles ou semi-liquides ayant l'aspect de «bouse de vache ». • L'abdomen est souvent météorisé • Le retentissement sur l'état nutritionnel est variable selon l'ancienneté et le degré de malabsorption. • L'analyse des selles montre – une stéatorrhée moins importante (5 à 10 g/j) – une créatorrhée modérée (1 à 2 g/j).
  • 26. Diagnostic positif: interrogatoire 5 3) La diarrhée de fermentation • Selles liquides et acides dont le volume est grossièrement proportionnel aux quantités de sucre ingérées, et qui disparaissent au repos digestif • L'analyse des selles montre: – un pH < 5 – la présence de sucres réducteurs (Clinitest) – En revanche, il n'y a pas de stéatorrhée ni de créatorrhée. 4) La diarrhée sécrétoire • Selles très abondantes et liquides qui persistent au repos digestif • L'analyse des selles montre – une concentration très élevée en électrolytes (Na, Cl, K)
  • 27. Diagnostic positif: interrogatoire 6 5) La diarrhée des colites • Selles peu volumineuses mais fréquentes, hétérogènes, parfois afécales, contenant des glaires et du sang. • Il existe souvent de la fièvre et des douleurs abdominales soulagées par l'exonération. • L'examen des selles montre – une créatorrhée – l'excrétion des lipides est normale. 6) diarrhée motrice • par accélération anormale du transit intestinal (aliments non digérés) 7) diarrhée osmotique • appel d’eau par une substance hyper osmotique
  • 28. Diagnostic positif: interrogatoire 7 • Signes associés • Signes associés digestif (maldigestion) • Douleur abdominale • Douleur anorectale • Ballonnement abdominal • Borborygmes • Flatulences • Nausée, vomissements • Anorexie, polyphagie • Signes associés extra-digestifs (malabsorption) • Fièvre • Asthénie • Amaigrissement • Signes de carence vitaminique • Anémie • Trouble de la vision • Troubles des phanères • Œdèmes • Retard de croissance…
  • 29. Diagnostic positif: interrogatoire 8 • Antécédents – Chirurgie digestive (résection) – Radiothérapie – Terrain allergique – Infection à VIH – Prise de certains médicaments (laxatifs, antibiotiques…) – Maladies génétiques
  • 30. Diagnostic positif: Examen physique 1 • Etape essentielle pour orienter vers une étiologie, il va surtout évaluer le retentissement 1) Retentissement nutritionnel • Stagnation ou perte pondérale • Evaluation de la dénutrition – Perte de la masse grasse: pannicule adipeux, pli cutané tricipital – Perte de la masse maigre: amyotrophie, PB/PC, IMC/âge, P/T • Rechercher les signes de carence chronique (anomalies des phanères, œdèmes, signes d’anémie, de rachitisme etc.)
  • 31. Diagnostic positif: examen physique 2 2) Retentissement sur le DPM et le comportement • Hypotonie, retard des acquisitions psychomotrices • Apathie, grognon et triste (maladie caeliaque) 3) Retentissement sur la croissance et développement pubertaire • Infléchissement progressif ou cassure franche de la courbe de poids avec amaigrissement • Taille (chronique) • Evaluation des stades pubertaires (Tanner) 4) Examen complet
  • 32. Diagnostic positif: examens complémentaires 1 Pourquoi les examens complémentaires? • Evaluer le retentissement • Apprécier les fonctions de digestion et d’absorption • Orientation étiologique précise
  • 33. Examens complémentaires 2 Biologie • NFS: – Anémie microcytaire hypochrome ou macrocytaire – Hyperleucocytose (infections) – Hyperéosinophilie (allergie, parasitose) • Electrophorèse des protéines: hypo protidémie, hypo albuminémie • Bilan lipidique: hypocholestérolémie, hypolipidémie • Bilan phosphocalcique: hypocalcémie, hypophosphorémie, hypocalciurie • Vitamines liposolubles (ADE) • Taux de prothrombine bas, taux de folates bas • CRP, VS: inflammation
  • 34. Examens complémentaires 3 Etude des selles • Le poids des selles: normalement < 1% du poids corporel • La teneur en graisse (stéatorrhée): > 3,5gr/jr chez le nourrisson et > 4gr/jr chez l’enfant • Clairance de l’alpha 1 antitrypsine => si élevé => entéropathies exsudatives • Taux d’élastase fécale => si bas => insuffisance pancréatique exocrine • Taux de calprotectine fécale => élevé => inflammation colique voire iléale
  • 35. Examens complémentaires 4 • Teneur fécale en Na et K afin de calculer la perte à compenser => calcul du trou osmotique (290-2[Na+K]) – Élevé => présence d’un soluté osmotiquement actif dans la lumière intestinale • Recherche de laxatifs dans les selles • Mesure du PH fécal: acide => malabsorption des hydrates de carbone • Excrétion élevée d’acide lactique ou de gaz volatiles dans les selles => syndrome de fermentation • Examen parasitologique des selles
  • 36. Examens complémentaires 6 Tests dynamiques ou fonctionnels • Test au D-xylose: explore l’absorption proximale => stéatorrhée, créatorrhée • Dosage de la vitamine B12: explore l’absorption distale • Le test au rouge carmin: évaluer le transit => temps <8h témoigne d’une accélération de transit • Test respiratoire au glucose: mesure de l’hydrogène dans l’air expiré après ingestion de glucose => normalement, le glucose est vite absorbé dans la partie > de l’intestin. En cas de pullulation microbienne, les bactéries vont fermenter ce glucose avant son absorption et produire ainsi l’hydrogène qui va être absorbé dans le sang et excrété dans l’air expiré)
  • 37. Examens complémentaires 7 Autres tests: dosages hormonaux: à faire en cas de négativité du bilan digestif ou alors s’il y a une orientation vers ce type de pathologie • Dosage des hormones thyroïdiennes …
  • 38. Examens complémentaires 8 • biopsie jéjunale => atrophie villositaire • ASP, Echo abdominale => épaississement pariétal • Transit du grêle • TDM abdominopelvienne => pancréas+++ • L’IRM abdominale: analyse fine du pancréas (pancréatite, tumeur du pancréas)
  • 39. Examens complémentaires 9 Examens morphologiques • Biopsie jéjunale: Diagnostic positif – La morphologie de la muqueuse intestinale => atrophie villositaire partielle ou totale – L’équipement enzymatique et immunitaire – La recherche parasitologique
  • 40. Diagnostic différentiel 1 • Fausse diarrhée des constipés: le mécanisme est la sécrétion d'un liquide réactionnel à l'irritation du côlon par les matières. • La diarrhée prandiale du nourrisson sans retentissement biologique ni staturo-pondéral. – Elle débute pendant le premier trimestre et est souvent associée à des coliques et à un érythème fessier d'irritation. – Les selles sont molles, verdâtres, prandiales ou postprandiales. – Cet aspect est "mal vécu" par la mère alors que la gêne du nourrisson est quasi nulle.
  • 41. Diagnostic différentiel 2 • Le colon irritable du nourrisson ou colopathie fonctionnelle – Evoqué après l’âge de 3 mois, associant alternance de diarrhée et de constipation et des coliques. – Diarrhée chronique où la première selle matinale est parfois normale puis les selles au cours de la journée deviennent plus liquidiennes avec parfois émission d'aliments non digérés notamment fibres végétales. – Elle survient le plus souvent entre 1 et 4 ans ("Toddler's diarrhoea"), cause la plus fréquente de DC chez le nourrisson. – L'enquête diététique révèle 3 fois sur 4 des erreurs de régime avec introduction trop précoce de certains aliments ou régime pauvre en lipides ou hypercalorique et hyper protidique. – Le traitement consiste en la simple correction des erreurs
  • 44. Principes de traitement • Correction des troubles hydro électrolytiques induits par la diarrhée – => SRO à volonté + Zinc • Correction des carences induites par une malabsorption par voie orale ou parentérale • Traitement étiologique de la diarrhée • Si diarrhée fonctionnelle => traitement est symptomatique reposant essentiellement sur les médicaments ralentisseurs du transit – Les seuls médicaments indiqués dans toutes les diarrhées chroniques sont les ralentisseurs du transit, de la famille des opiacés. Parmi les opiacés, le mieux toléré est le lopéramide. – Présentations cliniques: sirop, gélules
  • 45. Conclusion • Les étiologies de diarrhées chroniques sont multiples et variées. • La colopathie fonctionnelle reste la cause la plus fréquente cependant les causes organiques peuvent être retrouvées. • Une démarche diagnostique bien conduite permet de retrouver la cause dans 80% des cas.