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Infections urinaires
nosocomiales de l’adulte

     Docteur L. Aaron
Service de médecine interne
    Hôpital de Bourges
Cas clinique I
 MrH., 67 ans
 ATCD :
  – adénocarcinome prostatique
    => sonde à demeure
 fièvre 39° avec frissons
 Constipation, douleur fosse iliaque gauche
 urine « sale » : BU : leuco +++, nitrite +++
Cas clinique II
 NFS : GB 15.000, Hb 11 g
 CRP : 320 mg/l
 Hémoc : positive à E. Coli
 ECBU : leucocyturie : > 106 , E Coli : 10 3


 Conclusion   : septicémie sur sonde ?
Cas clinique III
 Antibiogramme     :
  – hemoc : Ampi S, aminoside S, FQ S
  – ECBU : Ampi R, C3G R, aminoside S, FQ R


 TDM  abdo : abcès péricolique gauche,
 diverticulite, péritoine inflammatoire

 Conclusion   :?
Cas clinique III
 Antibiogramme    :
  – hemoc : Ampi S, aminoside S, FQ S
  – ECBU : Ampi R, C3G R, aminoside S, FQ R


 TDM  abdo : abcès péricolique gauche,
 diverticulite, péritoine inflammatoire

 Conclusion   : sigmoidïte et colonisation SU
Introduction
 « les infections urinaires nosocomiales IUN »
 L’arbre    urinaire est normalement stérile.
   – sauf derniers cm. de l ’urètre distal.
 IUN   : 40% des infections nosocomiales.
         1° rang des infections acquises à l’hôpital
         Enorme problème financier.
         1° cause : sonde urinaire à demeure
 Souvent  sans gravité clinique.
 Prévention le plus souvent facile, mais peu
  respectée...
Définitions
 Mauvais intitulés du terme « infections urinaires » :
 Regroupe abusivement :
   – Colonisation urinaire : présence de bactérie sans
     réaction inflammatoire :
         Communautaire
         Nosocomiale


   – Infection : de la paroi de l’arbre urinaire, du parenchyme
     rénal et des glandes (prostate…) :
         Communautaire
         Nosocomiale
Colonisation urinaire
             Bactériurie asymptomatique

 Présence d’un (ou de plusieurs) micro-
  organisme(s) dans l’arbre urinaire sans qu’il ne
  génère par lui-même d’inflammation et de
  manifestation clinique.

 Non   rattaché à une notion de seuil (ufc/ml).
Infection urinaire
 Agressiondu tissu par un (ou plusieurs) micro-
  organisme ⇒ réponse inflammatoire et symptômes :

  – Au moins un des signes suivants :
      Fièvre (> 38°C)

      Impériosités mictionnelles, pollakiurie

      Brûlures mictionnelles ou douleur sus-pubienne, en

       l’absence d’autre cause infectieuse

     +   Uro-culture positive.
Nosocomiale
 Acquise  dans une structure de soins ou d’une
  manière plus générale reliée à la prise en charge
  du patient.

 Origine   endogène dans les 2/3 des cas :
  – Flore intestinale, génitale ou cutanée du patient
Mode de contamination :
                 sonde urinaire
   Lors de la mise en place de la sonde urinaire
   Par voie endoluminale (+)
           Jadis dominante avec les « systèmes ouverts », possible si violation
            du système clos.
   Par voie extraluminale ou périuréthrale (+++)
           Par capillarité dans le fin film muqueux contigu à la surface externe
            de la sonde.


⇒   Rôle du Manuportage (par le personnel, patient, famille) :
           Facteur certain de diffusion de bactéries nosocomomiales, parfois
            multirésistantes.

   Par voie lymphatique ou hématogène (+/-)
Facteurs favorisants :
                 sonde urinaire
 Altérations       des moyens de défense vésicale :
          Par action mécanique sur l’endothélium et la couche de
           mucopolysaccharides acides.
 Perturbation        du flux urinaire :
          Avec présence quasi constante d’un résidu.
 Production        d’un biofilm bactérien extra-luminal :
          Soustrait les bactéries de l’action des défenses immunitaires et
           des antibiotiques.

   ⇒   Colonisation de la sonde et des urines.
Autres mode de contamination
          nosoconiale
 Plus   rare, mais de mécanisme similaire :
  – Après cystoscopie et autres manœuvres intra-vésicales.
  – Sur cathéter sus-pubien.
  – Sur étui pénien.
  – Après lithotritie extra-corporelle.
  – Post biopsie de prostate.
  – …
Bactériurie et sonde urinaire

   En diminution avec les systèmes clos.
           Etude 1996 et 2001 en France : 2,8 % et 2,6 %.

   Incidence variant selon les situations de 3 à 10 % par jour
    de sondage => Risque cumulé de 100 % après 30 jours de
    sondage.

                                              ⇒   INELUCTABLE
Bactériurie et sonde urinaire

   En diminution avec les systèmes clos.
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 Mais       > 75 % bactériurie asymptomatique.
Selon les centres :
 Centresde Long Séjour et de rééducation
  neurologique :
  – Taux d’IUN élevé et réservoir de BMR.
 En   chirurgie,
  – Après chirurgie urologique surtout.
  – En diminution avec contrôle de la stérilité pré-
    opératoire et antibioprophylaxie raisonnée.
Diagnostic bactériologique : BU
 Intérêt :
   – Possible au lit du patient.
   – Valeur prédictive négative forte.


 Inutile pour le dépistage d’une bactériurie chez un
  patient porteur de sonde (+++).
Diagnostic bactériologique : ECBU
 Leucocyturie :
  – Pas d’intérêt chez le patient sondé.

 Bactériurie:
  – Bactériurie/candidurie significative si > 103 ufc/ml
      Sous respect strict des conditions de prélèvement, de
       transport et d’analyse des urines.
      ↑↑↑ disparité : E. coli (+++), Staphylococcus ,

       Pseudomonas , Entérocoques, Levures …
      Plus souvent porteuse de résistance, voire multiR.
Qui traiter ?
          Colonisation urinaire
 NON
       ∀ sondage, diabétique, âgé ou vessie neurologique...
 Oui   (peut être)...si facteur de risque de morbi- mortalité
          – Neutropéniques ou immunodéprimés (+++)
          – Femmes enceintes (+++)
          – En situation pré-opératoire : CHV et explorations uro. (+++)
          – Mise en place de prothèses (+/-)
          – Epidémie à bactérie multi- résistante dans une unité
            hospitalière, en concertation avec le CLIN (+).
          – Patient porteur d’une prothèse articulaire, vasculaire ou
            cardiaque lors de manœuvres invasives (?)
Qui traiter ?
                Infection urinaire

 Toutes les infections urinaires justifient d’un
  traitement.

  – Que les sujets soient porteurs ou non d’une sonde
    urinaire.
Mesures urologiques
 Lever  l’obstacle urinaire.
 Lutter contre le résidu vésical.
 Diurèse quotidienne d’1,5 litre (sans plus).
Que faire de la sonde urinaire ?
 La  retirer (+++) ou la changer lorsque le drainage
  est indispensable.
 Le moment du retrait ou du changement de la
  sonde / au début des ATB : ???
 Dans le cas des vessies neurologiques et/ou
  distendues :
   –   Préférer le sondage intermittent.
 Interdire   les irrigations - lavages sur sonde.
Choix raisonné de l’antibiothérapie
 ATBdifférée, adaptée et reposant sur les données de
 l’ATBgramme (sauf urgence) :
     Nature du microorganisme(s) et sa sensibilité aux ATB.
     Spectre le plus étroit possible.

     Eviter l’induction de résistante.

     Adapté aux patients, ATCD, allergie…

     Bonne diffusion urinaire.

     Associations si :

        – Signes de gravité (choc septique).
        – Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens ou
          Acinetobacter baumanii), en limitant à la période initiale.
Durée du traitement
 Fonction   du site de l’infection.
  – Les infections urinaires sans atteinte parenchymateuse,
    avec ou sans sonde urinaire : ≤ 7 jours.
  – Pyélonéphrite, orchi-épididymite : 10-14 jours.
  – Prostatite aiguë : > 3 semaines.
Candiduries nosocomiales
 Pas de traitement antifongique systématique des
  colonisations à Candida sp.
   – Sauf situations à risque de morta/morbidité.
 Préférer   :
   – Remplacement ou l’ablation de la sonde.
   – Interrompre les antibiothérapies inutiles.


 Attention: candidurie peut refléter une candidose
  disséminée (réanimation, autre(s) site(s) positif(s).
Prévention (pour tous)
 Limitée les indications et durée du sondage vésical à
  demeure.
 Désinfection des mains par friction hydroalcoolique.
 Proscrire le port permanent de gants non stériles sans
  changement entre les malades.
Prévention (sonde urinaire)
 Système   clos.
 Pose asepsique des sondes à demeure.
 Toilette quotidienne avec savon doux médical.
 Sac de recueil des urines en position déclive.
 Changement programmé non préconisé.
 Préférer les alternatives aux sondages à demeure :
   – Sondage intermittent.
   – Etui pénien…
Conclusion
 Souvent  asymptomatique : colonisation (> 75 %).
 Sur-mortalité reflète seulement les co-morbidités
  associées.
 ATB différée, adaptée et reposant sur les données
  de l’ATBgramme (sauf urgence).
 Gravité médical :
   – Réservoir microbien (souvent résistant) qu’elle constitue.
   – Participation au développement des résistantes.

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2005 Infections urinaires nosocomiales de l’adulte

  • 1. Infections urinaires nosocomiales de l’adulte Docteur L. Aaron Service de médecine interne Hôpital de Bourges
  • 2. Cas clinique I  MrH., 67 ans  ATCD : – adénocarcinome prostatique => sonde à demeure  fièvre 39° avec frissons  Constipation, douleur fosse iliaque gauche  urine « sale » : BU : leuco +++, nitrite +++
  • 3. Cas clinique II  NFS : GB 15.000, Hb 11 g  CRP : 320 mg/l  Hémoc : positive à E. Coli  ECBU : leucocyturie : > 106 , E Coli : 10 3  Conclusion : septicémie sur sonde ?
  • 4. Cas clinique III  Antibiogramme : – hemoc : Ampi S, aminoside S, FQ S – ECBU : Ampi R, C3G R, aminoside S, FQ R  TDM abdo : abcès péricolique gauche, diverticulite, péritoine inflammatoire  Conclusion :?
  • 5. Cas clinique III  Antibiogramme : – hemoc : Ampi S, aminoside S, FQ S – ECBU : Ampi R, C3G R, aminoside S, FQ R  TDM abdo : abcès péricolique gauche, diverticulite, péritoine inflammatoire  Conclusion : sigmoidïte et colonisation SU
  • 6. Introduction « les infections urinaires nosocomiales IUN »  L’arbre urinaire est normalement stérile. – sauf derniers cm. de l ’urètre distal.  IUN : 40% des infections nosocomiales.  1° rang des infections acquises à l’hôpital  Enorme problème financier.  1° cause : sonde urinaire à demeure  Souvent sans gravité clinique.  Prévention le plus souvent facile, mais peu respectée...
  • 7. Définitions  Mauvais intitulés du terme « infections urinaires » :  Regroupe abusivement : – Colonisation urinaire : présence de bactérie sans réaction inflammatoire :  Communautaire  Nosocomiale – Infection : de la paroi de l’arbre urinaire, du parenchyme rénal et des glandes (prostate…) :  Communautaire  Nosocomiale
  • 8. Colonisation urinaire Bactériurie asymptomatique  Présence d’un (ou de plusieurs) micro- organisme(s) dans l’arbre urinaire sans qu’il ne génère par lui-même d’inflammation et de manifestation clinique.  Non rattaché à une notion de seuil (ufc/ml).
  • 9. Infection urinaire  Agressiondu tissu par un (ou plusieurs) micro- organisme ⇒ réponse inflammatoire et symptômes : – Au moins un des signes suivants :  Fièvre (> 38°C)  Impériosités mictionnelles, pollakiurie  Brûlures mictionnelles ou douleur sus-pubienne, en l’absence d’autre cause infectieuse + Uro-culture positive.
  • 10. Nosocomiale  Acquise dans une structure de soins ou d’une manière plus générale reliée à la prise en charge du patient.  Origine endogène dans les 2/3 des cas : – Flore intestinale, génitale ou cutanée du patient
  • 11. Mode de contamination : sonde urinaire  Lors de la mise en place de la sonde urinaire  Par voie endoluminale (+)  Jadis dominante avec les « systèmes ouverts », possible si violation du système clos.  Par voie extraluminale ou périuréthrale (+++)  Par capillarité dans le fin film muqueux contigu à la surface externe de la sonde. ⇒ Rôle du Manuportage (par le personnel, patient, famille) :  Facteur certain de diffusion de bactéries nosocomomiales, parfois multirésistantes.  Par voie lymphatique ou hématogène (+/-)
  • 12. Facteurs favorisants : sonde urinaire  Altérations des moyens de défense vésicale :  Par action mécanique sur l’endothélium et la couche de mucopolysaccharides acides.  Perturbation du flux urinaire :  Avec présence quasi constante d’un résidu.  Production d’un biofilm bactérien extra-luminal :  Soustrait les bactéries de l’action des défenses immunitaires et des antibiotiques. ⇒ Colonisation de la sonde et des urines.
  • 13. Autres mode de contamination nosoconiale  Plus rare, mais de mécanisme similaire : – Après cystoscopie et autres manœuvres intra-vésicales. – Sur cathéter sus-pubien. – Sur étui pénien. – Après lithotritie extra-corporelle. – Post biopsie de prostate. – …
  • 14. Bactériurie et sonde urinaire  En diminution avec les systèmes clos.  Etude 1996 et 2001 en France : 2,8 % et 2,6 %.  Incidence variant selon les situations de 3 à 10 % par jour de sondage => Risque cumulé de 100 % après 30 jours de sondage. ⇒ INELUCTABLE
  • 15. Bactériurie et sonde urinaire  En diminution avec les systèmes clos.  Etude 1996 et 2001 en France : 2,8 % et 2,6 %.  Incidence variant selon les situations de 3 à 10 % par jour de sondage => Risque cumulé de 100 % après 30 jours de sondage. ⇒ INELUCTABLE  Mais > 75 % bactériurie asymptomatique.
  • 16. Selon les centres :  Centresde Long Séjour et de rééducation neurologique : – Taux d’IUN élevé et réservoir de BMR.  En chirurgie, – Après chirurgie urologique surtout. – En diminution avec contrôle de la stérilité pré- opératoire et antibioprophylaxie raisonnée.
  • 17. Diagnostic bactériologique : BU  Intérêt : – Possible au lit du patient. – Valeur prédictive négative forte.  Inutile pour le dépistage d’une bactériurie chez un patient porteur de sonde (+++).
  • 18. Diagnostic bactériologique : ECBU  Leucocyturie : – Pas d’intérêt chez le patient sondé.  Bactériurie: – Bactériurie/candidurie significative si > 103 ufc/ml  Sous respect strict des conditions de prélèvement, de transport et d’analyse des urines.  ↑↑↑ disparité : E. coli (+++), Staphylococcus , Pseudomonas , Entérocoques, Levures …  Plus souvent porteuse de résistance, voire multiR.
  • 19. Qui traiter ? Colonisation urinaire  NON  ∀ sondage, diabétique, âgé ou vessie neurologique...  Oui (peut être)...si facteur de risque de morbi- mortalité – Neutropéniques ou immunodéprimés (+++) – Femmes enceintes (+++) – En situation pré-opératoire : CHV et explorations uro. (+++) – Mise en place de prothèses (+/-) – Epidémie à bactérie multi- résistante dans une unité hospitalière, en concertation avec le CLIN (+). – Patient porteur d’une prothèse articulaire, vasculaire ou cardiaque lors de manœuvres invasives (?)
  • 20. Qui traiter ? Infection urinaire  Toutes les infections urinaires justifient d’un traitement. – Que les sujets soient porteurs ou non d’une sonde urinaire.
  • 21. Mesures urologiques  Lever l’obstacle urinaire.  Lutter contre le résidu vésical.  Diurèse quotidienne d’1,5 litre (sans plus).
  • 22. Que faire de la sonde urinaire ?  La retirer (+++) ou la changer lorsque le drainage est indispensable.  Le moment du retrait ou du changement de la sonde / au début des ATB : ???  Dans le cas des vessies neurologiques et/ou distendues : – Préférer le sondage intermittent.  Interdire les irrigations - lavages sur sonde.
  • 23. Choix raisonné de l’antibiothérapie  ATBdifférée, adaptée et reposant sur les données de l’ATBgramme (sauf urgence) :  Nature du microorganisme(s) et sa sensibilité aux ATB.  Spectre le plus étroit possible.  Eviter l’induction de résistante.  Adapté aux patients, ATCD, allergie…  Bonne diffusion urinaire.  Associations si : – Signes de gravité (choc septique). – Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens ou Acinetobacter baumanii), en limitant à la période initiale.
  • 24. Durée du traitement  Fonction du site de l’infection. – Les infections urinaires sans atteinte parenchymateuse, avec ou sans sonde urinaire : ≤ 7 jours. – Pyélonéphrite, orchi-épididymite : 10-14 jours. – Prostatite aiguë : > 3 semaines.
  • 25. Candiduries nosocomiales  Pas de traitement antifongique systématique des colonisations à Candida sp. – Sauf situations à risque de morta/morbidité.  Préférer : – Remplacement ou l’ablation de la sonde. – Interrompre les antibiothérapies inutiles.  Attention: candidurie peut refléter une candidose disséminée (réanimation, autre(s) site(s) positif(s).
  • 26. Prévention (pour tous)  Limitée les indications et durée du sondage vésical à demeure.  Désinfection des mains par friction hydroalcoolique.  Proscrire le port permanent de gants non stériles sans changement entre les malades.
  • 27. Prévention (sonde urinaire)  Système clos.  Pose asepsique des sondes à demeure.  Toilette quotidienne avec savon doux médical.  Sac de recueil des urines en position déclive.  Changement programmé non préconisé.  Préférer les alternatives aux sondages à demeure : – Sondage intermittent. – Etui pénien…
  • 28. Conclusion  Souvent asymptomatique : colonisation (> 75 %).  Sur-mortalité reflète seulement les co-morbidités associées.  ATB différée, adaptée et reposant sur les données de l’ATBgramme (sauf urgence).  Gravité médical : – Réservoir microbien (souvent résistant) qu’elle constitue. – Participation au développement des résistantes.