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Evaluation de la douleur
Rotation des opioïdes


                   APRHOC – 1er Octobre 2007
Dr François CHRISTIANN
Centre Hospitalier - Châteauroux
francois.christiann@ch-chateauroux.fr
Evaluation de la douleur
EVALUATION de la DOULEUR


Pourquoi évaluer
– Définition
– Composantes de la douleur
– Différents types de douleurs


Comment évaluer
– Evaluation de la douleur chez l'adulte (hormis personne âgée)
– Evaluation de la douleur chez la personne âgée
– Evaluation de la douleur chez l'enfant
Définition de la douleur
Définitions de la douleur


 Définition de la douleur proposée
 par l'IASP
 Douleur aigüe - douleur chronique
 – Définition OMS
 – Définition IASP
 – Définition American Society of
   Anesthesiologists -ASA-
 – Chronic non-malignant Pain
   Syndrome (CPS), ou syndrome
   douloureux chronique d'origine
   non maligne
 – Définition ANAES

                       RODIN - La Douleur
Définition de la douleur proposée par l’IASP




  « Expérience sensorielle et émotionnelle
    désagréable associée à un dommage
    tissulaire présent ou potentiel, ou décrite
    en termes d'un tel dommage »
Douleur aigue – Douleur chronique
      Définition proposée par l’OMS



« La douleur qui dure longtemps ou qui est
  permanente ou récurrente est appelée
  chronique quand elle dure plus de 6 mois »
Douleur aigue – Douleur chronique
      Définition proposée par l’IASP



OMS : « la douleur qui dure longtemps ou qui est
permanente ou récurrente est appelée chronique
quand elle dure plus de 6 mois »


IASP : ne fixe pas de limite
Douleur aigue – Douleur chronique
Définition American Society of Anesthesiologists
                    -ASA-


 " douleur persistante ou épisodique d'une
     durée ou d'une intensité qui affecte de
    façon péjorative le comportement ou le
    bien être du patient, attribuable à toute
              cause non maligne "
Douleur aigue – Douleur chronique
Chronic non-malignant Pain Syndrome (CPS), ou
 syndrome douloureux chronique d'origine non
                   maligne
 " douleur persistante qui peut concorder avec les
   données physiques et qui est associée avec au
    moins deux des conditions suivantes : (a) une
        détérioration progressive de la capacité
  fonctionnelle au domicile, sur un plan social et au
   travail ; (b) une augmentation progressive de la
   demande et du recours à des médicaments ou à
     des procédures médicales invasives ; (c) un
      trouble de l'humeur ; (d) de la colère et de
                  l'hostilité significative "
Douleur aigue – Douleur chronique
                Définition ANAES


« une douleur chronique est une expérience sensorielle
       et émotionnelle désagréable, liée à une lésion
      tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en
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Types de douleur
Types de douleur



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Type          Nociceptive                  Neuropathique

Mécanisme     Lésion tissulaire            Lésion du système nerveux
              (muscle, articulation, os)   (nerf, plexus, moelle, cerveau)

Description   Tiraillement, barre…         Continue : brûlure, compression
                                           Paroxystique : décharge électrique

Examen        Normal                       Anormal : déficit sensitif, dysesthésies,
                                                   allodynie, hyperalgésie

Traitement    Antalgiques                  Antidépresseurs (tricycliques)
              des 3 paliers                Antiépileptiques
              de l’OMS                     Neurostimulation, anesthésiques locaux
Types de douleur


Cancer             > lésion progressive tissus mous et système
                           nerveux
                   > fréquence des douleurs mixtes
                           (nociceptives et neuropathiques)

Douleur cancéreuse
      Douleur nociceptive pure = 60%
      Douleur neuropathique pure = 7%
      Douleur mixte = 33%

Sources : Caraceni A et Portenoy R. Pain 1999:82;263-74
           Clère F. Médecine palliative 2004:3;204-13 et 2005:4;175-89
Composantes de la douleur
Douleur chronique cancéreuse :
                     2 composantes


                                                                                                                                   Accès Douloureux
                                                                                                                                   Paroxystiques (ADP)
                                                                                                                                   Exacerbation transitoire
                                                                                                                                   de la douleur se
                                                                                                                                   superposant à la douleur
                                                                                                                                   de fond (1)
                                                                                                                                       Non prévisibles
                                                                                                                                         Prévisibles




                               Permanente, d’intensité quasi-constante




(1) Portenoy RK, et al.Breakthough pain : definition, prevalence and characteristics.Pain 1990;41:273-81

Schéma de la douleur chronique d’origine cancéreuse d’après Coluzzi PH. Cancer pain management: newer perspectives on opioïds and episodic pain. Am J Hosp Palliat Care 1998;15(1):13-22.
Composantes de la douleur

          SENSORI-DISCRIMINATIVE
correspond aux mécanismes qui permettent le                            AFFECTIVO-EMOTIONNELLE
     décodage de la qualité, de la durée, de                    peut se prolonger vers des états émotionnels
l'intensité, et de la localisation des messages                         voisins : anxiété, dépression
                    nociceptifs




                                                  COMPOSANTES
                                                      de la
                                                    DOULEUR




                 COGNITIVE                                                 COMPORTEMENTALE
 désigne un ensemble de processus mentaux                         comprend l'ensemble des manifestations
   susceptibles d'influencer la douleur et les                  verbales et non verbales observables chez la
réactions comportementales qu'elle détermine                                 personne qui souffre
Evaluation de la douleur chez l'adulte
                  (hormis personne âgée)




Echelle visuelle analogique -EVA-
Echelle verbale simple -EVS-
Echelle numérique -EN-
Questionnaire Douleur Saint Antoine -QDSA-
DN4
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE -EVA-




Utiliser la réglette EVA
Reporter le résultat sur la feuille de température sur la ligne " Douleur "
ou sous forme de courbe EVA
EVS et EN


EVS
la douleur est
    absente
    très légère
    légère
    modérée
    marquée
    très marquée
    insupportable

EN la douleur est cotée de 0 à 10
QDSA
DN4 (1)
DN4 (2)
Evaluation de la douleur chez la personne âgée




Echelle Doloplus2, téléchargeable sur le site DOLOPLUS
DOLOPLUS 2
Evaluation de la douleur chez l'enfant




  Echelle de mimique -au-delà de 3 ans-
  Echelle visuelle analogique -EVA dès 5 ans-
  Echelle DEGR -Douleur Enfant Gustave Roussy-
Echelle de mimique




                     – Utilisable au-delà de 3 ans
Echelle visuelle analogique -EVA-




                          – Utilisable dès 5 ans
                          – Echelle verticale
DEGR (1)
DEGR (2)
Rotation des opioïdes
Les molécules des opiacés




 La morphine           L’hydromorphone




     L’oxycodone                         Le fentanyl
Rotation d’opioïdes (1)


CONCEPT DE BASE

  .concept développé dans le cadre d’un échec ou d’une
  intolérance d’un traitement morphinique

  .socle du concept :
       .rapport bénéfice / risque différent pour chaque opioïde
       .tolérance croisée partielle

  .but :.diminution des signes de toxicité
        .prévenir l’accoutumance (= tolérance)
Rotation d’opioïdes (2)


DEFINITION

  .”pre-emptive rotation” :
        .rotation préventive
        .discutable

  .”changement d’un médicament opioïde par un autre”

  .changement de voie : hors champ
Rotation d’opioïdes (3)



BASES PHARMACOLOGIQUES (1)
 1ère hypothèse : Théorie des récepteurs et leurs
 sous-types
     .µ1 à µ>7 ; δ ; NMDA ; ….
     . up regulation / down regulation
Rotation d’opioïdes (4)

BASES PHARMACOLOGIQUES (2)

  2ème hypothèse : Théorie des métabolites
  Métabolisme de la morphine
   morphine           antalgie
   M3G                rôle d'une accumulation    ?? ; non
                      antalgique
   M6G                antalgique ; toxicité
   normorphine        myoclonies

Changement d'opioïde     changement de métabolites
    hydromorphone / drug design / fonction cétone en C6 / pas
  de glucuronoconjugaison en 6
    oxycodone
Rotation d’opioïdes (5)


INDICATIONS si DOULEURS CANCEREUSES
.Seule indication de la rotation :
  " situation dans laquelle la morphine orale ne peut être utilisée "

.Plusieurs raisons :
   effets secondaires trop importants
     myoclonies           hallucinations, dysphorie
     troubles cognitifs   nausées - vomissements

   efficacité antalgique insuffisante
     réévaluation du mécanisme : mixte, neurogène, reprise en
   compte des différentes composantes
Rotation d’opioïdes (6)


                      Sit 2 : diminution des doses ;
                   traitement des effets indésirables ;
                      +'/'-' discussion d'une rotation           Sit 4 : rotation indiquée



                            Effic M ->
                           Effets 2       +               -

                                +         2               4

                                -         1               3



Sit 1 : situation stable                               Sit 3 : réévaluation du
         idéale                                       mécanisme, de la dose …
Rotation d’opioïdes (7)




                          A
               C
                          B
2007 Evaluation de la douleur : rotation des opioïdes

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2007 Evaluation de la douleur : rotation des opioïdes

  • 1. Evaluation de la douleur Rotation des opioïdes APRHOC – 1er Octobre 2007 Dr François CHRISTIANN Centre Hospitalier - Châteauroux francois.christiann@ch-chateauroux.fr
  • 3. EVALUATION de la DOULEUR Pourquoi évaluer – Définition – Composantes de la douleur – Différents types de douleurs Comment évaluer – Evaluation de la douleur chez l'adulte (hormis personne âgée) – Evaluation de la douleur chez la personne âgée – Evaluation de la douleur chez l'enfant
  • 5. Définitions de la douleur Définition de la douleur proposée par l'IASP Douleur aigüe - douleur chronique – Définition OMS – Définition IASP – Définition American Society of Anesthesiologists -ASA- – Chronic non-malignant Pain Syndrome (CPS), ou syndrome douloureux chronique d'origine non maligne – Définition ANAES RODIN - La Douleur
  • 6. Définition de la douleur proposée par l’IASP « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d'un tel dommage »
  • 7. Douleur aigue – Douleur chronique Définition proposée par l’OMS « La douleur qui dure longtemps ou qui est permanente ou récurrente est appelée chronique quand elle dure plus de 6 mois »
  • 8. Douleur aigue – Douleur chronique Définition proposée par l’IASP OMS : « la douleur qui dure longtemps ou qui est permanente ou récurrente est appelée chronique quand elle dure plus de 6 mois » IASP : ne fixe pas de limite
  • 9. Douleur aigue – Douleur chronique Définition American Society of Anesthesiologists -ASA- " douleur persistante ou épisodique d'une durée ou d'une intensité qui affecte de façon péjorative le comportement ou le bien être du patient, attribuable à toute cause non maligne "
  • 10. Douleur aigue – Douleur chronique Chronic non-malignant Pain Syndrome (CPS), ou syndrome douloureux chronique d'origine non maligne " douleur persistante qui peut concorder avec les données physiques et qui est associée avec au moins deux des conditions suivantes : (a) une détérioration progressive de la capacité fonctionnelle au domicile, sur un plan social et au travail ; (b) une augmentation progressive de la demande et du recours à des médicaments ou à des procédures médicales invasives ; (c) un trouble de l'humeur ; (d) de la colère et de l'hostilité significative "
  • 11. Douleur aigue – Douleur chronique Définition ANAES « une douleur chronique est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion, évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible d'affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient, attribuable à toute cause non maligne »
  • 13. Types de douleur A système neurologique intègre A système neurologique non intègre (centrale ou périphérique) Psychogène Mixte
  • 14. Types de douleur Type Nociceptive Neuropathique Mécanisme Lésion tissulaire Lésion du système nerveux (muscle, articulation, os) (nerf, plexus, moelle, cerveau) Description Tiraillement, barre… Continue : brûlure, compression Paroxystique : décharge électrique Examen Normal Anormal : déficit sensitif, dysesthésies, allodynie, hyperalgésie Traitement Antalgiques Antidépresseurs (tricycliques) des 3 paliers Antiépileptiques de l’OMS Neurostimulation, anesthésiques locaux
  • 15. Types de douleur Cancer > lésion progressive tissus mous et système nerveux > fréquence des douleurs mixtes (nociceptives et neuropathiques) Douleur cancéreuse Douleur nociceptive pure = 60% Douleur neuropathique pure = 7% Douleur mixte = 33% Sources : Caraceni A et Portenoy R. Pain 1999:82;263-74 Clère F. Médecine palliative 2004:3;204-13 et 2005:4;175-89
  • 16. Composantes de la douleur
  • 17. Douleur chronique cancéreuse : 2 composantes Accès Douloureux Paroxystiques (ADP) Exacerbation transitoire de la douleur se superposant à la douleur de fond (1) Non prévisibles Prévisibles Permanente, d’intensité quasi-constante (1) Portenoy RK, et al.Breakthough pain : definition, prevalence and characteristics.Pain 1990;41:273-81 Schéma de la douleur chronique d’origine cancéreuse d’après Coluzzi PH. Cancer pain management: newer perspectives on opioïds and episodic pain. Am J Hosp Palliat Care 1998;15(1):13-22.
  • 18. Composantes de la douleur SENSORI-DISCRIMINATIVE correspond aux mécanismes qui permettent le AFFECTIVO-EMOTIONNELLE décodage de la qualité, de la durée, de peut se prolonger vers des états émotionnels l'intensité, et de la localisation des messages voisins : anxiété, dépression nociceptifs COMPOSANTES de la DOULEUR COGNITIVE COMPORTEMENTALE désigne un ensemble de processus mentaux comprend l'ensemble des manifestations susceptibles d'influencer la douleur et les verbales et non verbales observables chez la réactions comportementales qu'elle détermine personne qui souffre
  • 19. Evaluation de la douleur chez l'adulte (hormis personne âgée) Echelle visuelle analogique -EVA- Echelle verbale simple -EVS- Echelle numérique -EN- Questionnaire Douleur Saint Antoine -QDSA- DN4
  • 20. ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE -EVA- Utiliser la réglette EVA Reporter le résultat sur la feuille de température sur la ligne " Douleur " ou sous forme de courbe EVA
  • 21. EVS et EN EVS la douleur est absente très légère légère modérée marquée très marquée insupportable EN la douleur est cotée de 0 à 10
  • 22. QDSA
  • 25. Evaluation de la douleur chez la personne âgée Echelle Doloplus2, téléchargeable sur le site DOLOPLUS
  • 27. Evaluation de la douleur chez l'enfant Echelle de mimique -au-delà de 3 ans- Echelle visuelle analogique -EVA dès 5 ans- Echelle DEGR -Douleur Enfant Gustave Roussy-
  • 28. Echelle de mimique – Utilisable au-delà de 3 ans
  • 29. Echelle visuelle analogique -EVA- – Utilisable dès 5 ans – Echelle verticale
  • 33. Les molécules des opiacés La morphine L’hydromorphone L’oxycodone Le fentanyl
  • 34. Rotation d’opioïdes (1) CONCEPT DE BASE .concept développé dans le cadre d’un échec ou d’une intolérance d’un traitement morphinique .socle du concept : .rapport bénéfice / risque différent pour chaque opioïde .tolérance croisée partielle .but :.diminution des signes de toxicité .prévenir l’accoutumance (= tolérance)
  • 35. Rotation d’opioïdes (2) DEFINITION .”pre-emptive rotation” : .rotation préventive .discutable .”changement d’un médicament opioïde par un autre” .changement de voie : hors champ
  • 36. Rotation d’opioïdes (3) BASES PHARMACOLOGIQUES (1) 1ère hypothèse : Théorie des récepteurs et leurs sous-types .µ1 à µ>7 ; δ ; NMDA ; …. . up regulation / down regulation
  • 37. Rotation d’opioïdes (4) BASES PHARMACOLOGIQUES (2) 2ème hypothèse : Théorie des métabolites Métabolisme de la morphine morphine antalgie M3G rôle d'une accumulation ?? ; non antalgique M6G antalgique ; toxicité normorphine myoclonies Changement d'opioïde changement de métabolites hydromorphone / drug design / fonction cétone en C6 / pas de glucuronoconjugaison en 6 oxycodone
  • 38. Rotation d’opioïdes (5) INDICATIONS si DOULEURS CANCEREUSES .Seule indication de la rotation : " situation dans laquelle la morphine orale ne peut être utilisée " .Plusieurs raisons : effets secondaires trop importants myoclonies hallucinations, dysphorie troubles cognitifs nausées - vomissements efficacité antalgique insuffisante réévaluation du mécanisme : mixte, neurogène, reprise en compte des différentes composantes
  • 39. Rotation d’opioïdes (6) Sit 2 : diminution des doses ; traitement des effets indésirables ; +'/'-' discussion d'une rotation Sit 4 : rotation indiquée Effic M -> Effets 2 + - + 2 4 - 1 3 Sit 1 : situation stable Sit 3 : réévaluation du idéale mécanisme, de la dose …