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PRISE EN CHARGE
 GLOBALE DES DOULEURS
    NEUROPATHIQUES

Docteur Florentin CLERE (Médecin responsable)
  M. Franck HENRY (Psychologue clinicien)
            Équipe mobile de soins palliatifs
        Consultation Pluridisciplinaire de la Douleur
           Centre Hospitalier de Châteauroux

      Journée régionale de formation de l’A.P.R.H.O.C.
              Châteauroux le 1er octobre 2007
Les 3 types de douleurs
Douleur par excès de nociception
    agression de l’organisme
    traumatisme, fracture, brûlure, cancer
Douleur neuropathique
    lésion du système nerveux
    nerf, racine, plexus, moelle, cerveau
Douleur difficilement classables
    fibromyalgie, céphalées, glossodynie…
Douleur neuropathique
Douleur liée à une lésion ou un dysfonctionnement
 du système nerveux

Exemples :
  Section de nerf (amputation, plaie)
  Lésion de nerf (hernie discale, zona, canal carpien)
  Lésion de fibres (polyneuropathie diabétique)
  Lésion de la moelle (paraplégie)
  Lésion du cerveau (AVC)
Douleur neuropathique

Conséquences de la lésion nerveuse

Activité anarchique des fibres lésées
       = décharges ectopiques
Donc hyperactivité des fibres de la douleur
       = sensibilisation du système nerveux
Absence de contrôle par les grosses fibres sensitives
       = désafférentation sensitive
Douleur neuropathique
Conséquences cliniques (1)

Décharges ectopiques
      Douleur paroxystique à type de :
             Décharge électrique
             Coup de couteau
             Picotement
             Coup de courant
Douleur neuropathique


Conséquences cliniques (2)

Sensibilisation du système nerveux
    Allodynie : douleur provoquée par un
               stimulus non douloureux
               (mécanique ou thermique)
Douleur neuropathique

Conséquences cliniques (3)

Désafférentation sensitive
    Déficit sensitif dans le territoire
               du nerf lésé
    Douleur permanente à type de :
         brûlure, compression
         (car Gate Control déficient)
Douleur neuropathique

Tableau clinique

1 douleur permanente et des paroxysmes
Un déficit sensitif
Des dysesthésies
Une allodynie

    Dans le territoire du nerf lésé +++
Douleur neuropathique

Outil diagnostic

Questionnaire DN4
    10 items cliniques
    Si score ≥ 4/10
          Sensibilité 83%
          Spécificité 90%
Douleur neuropathique
Conséquences thérapeutiques (1)

          Système nerveux lésé

  Blocage du message niveau médullaire
          ne peut être complet

    Relative inefficacité de la morphine
Douleur neuropathique
Conséquences thérapeutiques (2)

Diminuer les décharges ectopiques
    = Rôle des antiépileptiques
         NEURONTIN
         LYRICA
         voire LAMICTAL, TRILEPTAL…
Douleur neuropathique

Conséquences thérapeutiques (3)

Renforcer les contrôles descendants du cerveau
     = Rôle des antidépresseurs tricycliques
           ANAFRANIL, LAROXYL

Diminuer la sensibilisation centrale
     = Rôle de la kétamine (KETALAR)
Douleur neuropathique
Conséquences thérapeutiques (4)

Rétablir le Gate Control (1)
    = Rôle de la NSTC
               Neuro-Stimulation Trans-Cutanée
Douleur neuropathique

      Conséquences thérapeutiques (5)
      Rétablir le Gate Control (2)
      = Rôle de la Stimulation Médullaire
Douleur neuropathique
Conséquences thérapeutiques (6)

Diminuer la sensibilisation périphérique
    = Rôle des topiques locaux
Lidocaïne + prilocaïne : EMLA
Lidocaïne 5% en tissugel : NEURODOL ET VERSATIS
Capsaïcine : ZOSTRIX
Douleur neuropathique
Stratégie thérapeutique (1)
Traitements de première intention
      utilisables en médecine de ville

Composante continue : antidépresseurs dose croissante
  LAROXYL (AMM « algies rebelles ») : plus anxiolytique, forme buvable
  ANAFRANIL (AMM « douleurs neuropathiques de l’adulte ») : moins sédatif

Composante paroxystique : antiépileptiques dose croissante
  NEURONTIN (AMM « douleurs post-zostériennes de l ’adulte »)
                                      >1800 mg/j
  LYRICA (AMM « douleur neuropathique ») : > 300mg/j
  RIVOTRIL ? (hors AMM) : exception française, action sur le sommeil
  Autres possibles (hors AMM) : DEPAKINE, LAMICTAL, TRILEPTAL…
Douleur neuropathique

Stratégie thérapeutique (2)
Traitements de première intention
      prescrits par les structures douleur
Zone cutanée réduite : topiques locaux
  Lidocaïne en patch tissugel 5%
       VERSATIS
          ATU de cohorte : douleur neuropathique post-zostérienne
          ATU nominative pour les autres indications
  Capsaïcine en crème : ZOSTRIX (ATU nominative)

Territoire monoradiculaire : NSTC
      Pris en charge si prescription et suivi par une structure
                      d’évaluation et de traitement de la douleur
Douleur neuropathique
Stratégie thérapeutique (3)

Traitements de seconde intention
      nécessitant une hospitalisation

Médicamenteux
Kétamine IV (hors AMM) : si allodynie importante
Xylocaïne IV (hors AMM) : CI cardiologiques

Chirurgicaux
Stimulation médullaire (voire stimulation corticale…)
Neurochirurgie d’interruption des voies de la douleur
Douleur neuropathique
Stratégie thérapeutique (4)
A tous les stades
     abord global, biopsychosocial
Douleur neuropathique = permanente, souvent
  irréversible…
Une douleur permanente même d’intensité faible
  a plus de conséquences qu’une douleur
  récurrente
> Conséquences psychologiques, familiales et
  professionnelles…
MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR

.
        MECANISMES              DOULEUR            ENVIRONNEMENT
        GENERATEURS      PERCEPTION COMPORTEMENT

    P
    A
    T    NOCICEPTIF                                FAMILIAL
    H                   SENSATION
    O   NEUROPATHIQUE                 MOTEUR
    L
    O                    COGNITION                 PROFESSIONNEL
    G    PSYCHOGENE
                                      VERBAL
    I
    E                   EMOTION                    SOCIAL
        IDIOPATHIQUE




           DEFICIENCE                INCAPACITE    DESAVANTAGE
                                                              4
La douleur neuropathique
• Mal connue, mal dépistée donc mal prise en charge

• Quasi méconnue du grand public

• Patient peu ou pas informé sur la dimension séquellaire
  de cette douleur = fragilisation psychologique (favorisée
  si ATCD psy)

• Idéation anxieuse facilitant l’émergence d’idées
  erronées à l’égard de la douleur et en conséquence de
  comportements inadaptés face à elle
La douleur neuropathique
Distorsions cognitives

• Inquiétudes excessives
• Dramatisation, catastrophisme (évolution)
• Résignation - impuissance apprise
• Amplification
• Rumination
• Conviction d’être malade (fluctuation intensité douleur = maladie
  évolutive)
• Incompréhension / interprétations erronées
• Auto-reproche, culpabilité
• Kinésiophobie
La douleur neuropathique
           Comportements douloureux

Verbaux : gémissements, soupirs
Moteurs, non verbaux : boiterie, usage d'une canne,
   d'un corset, grimaces, attitudes de protection
Activité générale : temps assis, temps allongé
Surconsommation d'antalgiques et de psychotropes
Blessure
                                                             Récupération
            Déconditionnement                                Réactivation
                   Incapacité
               Perte d’emploi
Evitement        Dépression

                              DOULEUR                       Re confrontation
Peur de la douleur                                            progressive
  de se blesser

                                             Pas de crainte
            Catastrophisme                      Coping
                                               Antalgie


                         Facteurs cognitifs
                     Facteurs anxio dépressifs


                               Modifié d’après Vlaeyen et al. 2000, Waddell et al. 1993
Douleur neuropathique
Quels facteurs de chronicisation ?
1/ En premier lieu : la lésion neurologique
      séquelle non réparable > douleur persistante

2/ Mais aussi
  Des facteurs liés à l’individu : mode de pensée, anxiété,
  dépression… > cercles vicieux de la douleur
  Des facteurs environnementaux : familiaux,
  professionnels, … et IATROGENES !
FACTEURS         CERCLES
ANATOMIQUES       VICIEUX




                 Stress, anxiété
                 Insomnie
                 Dépression, manque de goût
                 Inactivité, Inoccupation
                 Contraction musculaire
    Lésion
 neurologique

STADE AIGU      STADE CHRONIQUE
Douleur neuropathique
Quelles place pour la iatrogénie ?
• Promesses démesurées (guérison totale et définitive,
  médicament miracle) génératrices de déceptions répétées ;

•   Paroles d’impuissance (« je ne peux plus rien pour vous »,
    « c’est dans votre tête ») avec vécu d’abandon par le patient ;

•    Catastrophisme (« votre dos est foutu », « vous risquez le
    fauteuil roulant », « vos os sont rongés »…) ;

• Nomadisme médical : « je vais vous envoyer ailleurs, ce n’est
  pas normal que vous ayez toujours mal »
Douleur neuropathique
Quelle prise en charge psycho-corporelle ?
• Adaptée à chaque situation clinique +++
   – La douleur est individuelle

• Écoute active

• Soutien psychologique

• Relaxation

• Hypnose

• Thérapie cognitive et comportementale (TCC)
Douleur neuropathique
Objectifs de l’abord cognitif et comportemental

Acquisition de nouvelles défenses face à la douleur (comportements, pensées)
Assouplissement des défenses actuelles dysfonctionnelles
Renforcement des défenses efficientes déjà en place en les généralisant à
  plusieurs situations
Favoriser la reprise d ’activités
Diminuer le seuil de perception de la douleur par une gestion des crises
   autre que médicamenteuse
Augmenter le sentiment de contrôle de la douleur

Prévenir un effondrement anxio-dépressif
Douleur neuropathique
Principes de l’abord cognitif et comportemental
•   Thérapie limitée dans le temps, structurée, où le patient et thérapeute
    travaillent en collaboration
•   Thérapie centrée sur le problème actuel : comment faire face aux difficultés
    quotidiennes (adaptation)
•   Approche pédagogique, éducationnelle (infos++)
•   Les comportements dysfonctionnels sont attribués à l’apprentissage, la
    perception et les interprétations erronées (contrairement à la psychanalyse)
•   Le temps de l ’évaluation est donc très important : l’analyse fonctionnelle
    pourra mettre en évidence les cognitions automatiques, les émotions, le
    contexte d ’apparition et les comportements
•   Le travail cognitif a pour but le réapprentissage, la restructuration cognitive
    voir l ’assouplissement des schémas cognitifs : le patient est amené à
    modifier ses opinions et à percevoir d’autres alternatives
En conclusion
La douleur neuropathique
 concerne 1 patient sur 3 adressé en consultation douleur
 mérite d’être mieux connue et dépistée (DN4)
 ne se guérit pas
 fait l’objet de beaucoup d’études scientifiques
 bénéficie d’avancées thérapeutiques :
       * les médicaments et topiques locaux
       * les techniques de stimulation du système nerveux
       * la TCC
 mérite un abord global (comme toute douleur chronique)

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2007 Prise en charge globale des douleurs neuropathiques

  • 1. PRISE EN CHARGE GLOBALE DES DOULEURS NEUROPATHIQUES Docteur Florentin CLERE (Médecin responsable) M. Franck HENRY (Psychologue clinicien) Équipe mobile de soins palliatifs Consultation Pluridisciplinaire de la Douleur Centre Hospitalier de Châteauroux Journée régionale de formation de l’A.P.R.H.O.C. Châteauroux le 1er octobre 2007
  • 2. Les 3 types de douleurs Douleur par excès de nociception agression de l’organisme traumatisme, fracture, brûlure, cancer Douleur neuropathique lésion du système nerveux nerf, racine, plexus, moelle, cerveau Douleur difficilement classables fibromyalgie, céphalées, glossodynie…
  • 3. Douleur neuropathique Douleur liée à une lésion ou un dysfonctionnement du système nerveux Exemples : Section de nerf (amputation, plaie) Lésion de nerf (hernie discale, zona, canal carpien) Lésion de fibres (polyneuropathie diabétique) Lésion de la moelle (paraplégie) Lésion du cerveau (AVC)
  • 4. Douleur neuropathique Conséquences de la lésion nerveuse Activité anarchique des fibres lésées = décharges ectopiques Donc hyperactivité des fibres de la douleur = sensibilisation du système nerveux Absence de contrôle par les grosses fibres sensitives = désafférentation sensitive
  • 5. Douleur neuropathique Conséquences cliniques (1) Décharges ectopiques Douleur paroxystique à type de : Décharge électrique Coup de couteau Picotement Coup de courant
  • 6. Douleur neuropathique Conséquences cliniques (2) Sensibilisation du système nerveux Allodynie : douleur provoquée par un stimulus non douloureux (mécanique ou thermique)
  • 7. Douleur neuropathique Conséquences cliniques (3) Désafférentation sensitive Déficit sensitif dans le territoire du nerf lésé Douleur permanente à type de : brûlure, compression (car Gate Control déficient)
  • 8. Douleur neuropathique Tableau clinique 1 douleur permanente et des paroxysmes Un déficit sensitif Des dysesthésies Une allodynie Dans le territoire du nerf lésé +++
  • 9. Douleur neuropathique Outil diagnostic Questionnaire DN4 10 items cliniques Si score ≥ 4/10 Sensibilité 83% Spécificité 90%
  • 10.
  • 11. Douleur neuropathique Conséquences thérapeutiques (1) Système nerveux lésé Blocage du message niveau médullaire ne peut être complet Relative inefficacité de la morphine
  • 12. Douleur neuropathique Conséquences thérapeutiques (2) Diminuer les décharges ectopiques = Rôle des antiépileptiques NEURONTIN LYRICA voire LAMICTAL, TRILEPTAL…
  • 13. Douleur neuropathique Conséquences thérapeutiques (3) Renforcer les contrôles descendants du cerveau = Rôle des antidépresseurs tricycliques ANAFRANIL, LAROXYL Diminuer la sensibilisation centrale = Rôle de la kétamine (KETALAR)
  • 14. Douleur neuropathique Conséquences thérapeutiques (4) Rétablir le Gate Control (1) = Rôle de la NSTC Neuro-Stimulation Trans-Cutanée
  • 15. Douleur neuropathique Conséquences thérapeutiques (5) Rétablir le Gate Control (2) = Rôle de la Stimulation Médullaire
  • 16. Douleur neuropathique Conséquences thérapeutiques (6) Diminuer la sensibilisation périphérique = Rôle des topiques locaux Lidocaïne + prilocaïne : EMLA Lidocaïne 5% en tissugel : NEURODOL ET VERSATIS Capsaïcine : ZOSTRIX
  • 17. Douleur neuropathique Stratégie thérapeutique (1) Traitements de première intention utilisables en médecine de ville Composante continue : antidépresseurs dose croissante LAROXYL (AMM « algies rebelles ») : plus anxiolytique, forme buvable ANAFRANIL (AMM « douleurs neuropathiques de l’adulte ») : moins sédatif Composante paroxystique : antiépileptiques dose croissante NEURONTIN (AMM « douleurs post-zostériennes de l ’adulte ») >1800 mg/j LYRICA (AMM « douleur neuropathique ») : > 300mg/j RIVOTRIL ? (hors AMM) : exception française, action sur le sommeil Autres possibles (hors AMM) : DEPAKINE, LAMICTAL, TRILEPTAL…
  • 18. Douleur neuropathique Stratégie thérapeutique (2) Traitements de première intention prescrits par les structures douleur Zone cutanée réduite : topiques locaux Lidocaïne en patch tissugel 5% VERSATIS ATU de cohorte : douleur neuropathique post-zostérienne ATU nominative pour les autres indications Capsaïcine en crème : ZOSTRIX (ATU nominative) Territoire monoradiculaire : NSTC Pris en charge si prescription et suivi par une structure d’évaluation et de traitement de la douleur
  • 19. Douleur neuropathique Stratégie thérapeutique (3) Traitements de seconde intention nécessitant une hospitalisation Médicamenteux Kétamine IV (hors AMM) : si allodynie importante Xylocaïne IV (hors AMM) : CI cardiologiques Chirurgicaux Stimulation médullaire (voire stimulation corticale…) Neurochirurgie d’interruption des voies de la douleur
  • 20. Douleur neuropathique Stratégie thérapeutique (4) A tous les stades abord global, biopsychosocial Douleur neuropathique = permanente, souvent irréversible… Une douleur permanente même d’intensité faible a plus de conséquences qu’une douleur récurrente > Conséquences psychologiques, familiales et professionnelles…
  • 21. MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR . MECANISMES DOULEUR ENVIRONNEMENT GENERATEURS PERCEPTION COMPORTEMENT P A T NOCICEPTIF FAMILIAL H SENSATION O NEUROPATHIQUE MOTEUR L O COGNITION PROFESSIONNEL G PSYCHOGENE VERBAL I E EMOTION SOCIAL IDIOPATHIQUE DEFICIENCE INCAPACITE DESAVANTAGE 4
  • 22. La douleur neuropathique • Mal connue, mal dépistée donc mal prise en charge • Quasi méconnue du grand public • Patient peu ou pas informé sur la dimension séquellaire de cette douleur = fragilisation psychologique (favorisée si ATCD psy) • Idéation anxieuse facilitant l’émergence d’idées erronées à l’égard de la douleur et en conséquence de comportements inadaptés face à elle
  • 23. La douleur neuropathique Distorsions cognitives • Inquiétudes excessives • Dramatisation, catastrophisme (évolution) • Résignation - impuissance apprise • Amplification • Rumination • Conviction d’être malade (fluctuation intensité douleur = maladie évolutive) • Incompréhension / interprétations erronées • Auto-reproche, culpabilité • Kinésiophobie
  • 24. La douleur neuropathique Comportements douloureux Verbaux : gémissements, soupirs Moteurs, non verbaux : boiterie, usage d'une canne, d'un corset, grimaces, attitudes de protection Activité générale : temps assis, temps allongé Surconsommation d'antalgiques et de psychotropes
  • 25. Blessure Récupération Déconditionnement Réactivation Incapacité Perte d’emploi Evitement Dépression DOULEUR Re confrontation Peur de la douleur progressive de se blesser Pas de crainte Catastrophisme Coping Antalgie Facteurs cognitifs Facteurs anxio dépressifs Modifié d’après Vlaeyen et al. 2000, Waddell et al. 1993
  • 26. Douleur neuropathique Quels facteurs de chronicisation ? 1/ En premier lieu : la lésion neurologique séquelle non réparable > douleur persistante 2/ Mais aussi Des facteurs liés à l’individu : mode de pensée, anxiété, dépression… > cercles vicieux de la douleur Des facteurs environnementaux : familiaux, professionnels, … et IATROGENES !
  • 27. FACTEURS CERCLES ANATOMIQUES VICIEUX Stress, anxiété Insomnie Dépression, manque de goût Inactivité, Inoccupation Contraction musculaire Lésion neurologique STADE AIGU STADE CHRONIQUE
  • 28. Douleur neuropathique Quelles place pour la iatrogénie ? • Promesses démesurées (guérison totale et définitive, médicament miracle) génératrices de déceptions répétées ; • Paroles d’impuissance (« je ne peux plus rien pour vous », « c’est dans votre tête ») avec vécu d’abandon par le patient ; • Catastrophisme (« votre dos est foutu », « vous risquez le fauteuil roulant », « vos os sont rongés »…) ; • Nomadisme médical : « je vais vous envoyer ailleurs, ce n’est pas normal que vous ayez toujours mal »
  • 29. Douleur neuropathique Quelle prise en charge psycho-corporelle ? • Adaptée à chaque situation clinique +++ – La douleur est individuelle • Écoute active • Soutien psychologique • Relaxation • Hypnose • Thérapie cognitive et comportementale (TCC)
  • 30. Douleur neuropathique Objectifs de l’abord cognitif et comportemental Acquisition de nouvelles défenses face à la douleur (comportements, pensées) Assouplissement des défenses actuelles dysfonctionnelles Renforcement des défenses efficientes déjà en place en les généralisant à plusieurs situations Favoriser la reprise d ’activités Diminuer le seuil de perception de la douleur par une gestion des crises autre que médicamenteuse Augmenter le sentiment de contrôle de la douleur Prévenir un effondrement anxio-dépressif
  • 31. Douleur neuropathique Principes de l’abord cognitif et comportemental • Thérapie limitée dans le temps, structurée, où le patient et thérapeute travaillent en collaboration • Thérapie centrée sur le problème actuel : comment faire face aux difficultés quotidiennes (adaptation) • Approche pédagogique, éducationnelle (infos++) • Les comportements dysfonctionnels sont attribués à l’apprentissage, la perception et les interprétations erronées (contrairement à la psychanalyse) • Le temps de l ’évaluation est donc très important : l’analyse fonctionnelle pourra mettre en évidence les cognitions automatiques, les émotions, le contexte d ’apparition et les comportements • Le travail cognitif a pour but le réapprentissage, la restructuration cognitive voir l ’assouplissement des schémas cognitifs : le patient est amené à modifier ses opinions et à percevoir d’autres alternatives
  • 32. En conclusion La douleur neuropathique concerne 1 patient sur 3 adressé en consultation douleur mérite d’être mieux connue et dépistée (DN4) ne se guérit pas fait l’objet de beaucoup d’études scientifiques bénéficie d’avancées thérapeutiques : * les médicaments et topiques locaux * les techniques de stimulation du système nerveux * la TCC mérite un abord global (comme toute douleur chronique)