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Chirurgie de l’emphysème pulmonaire
Dr Abdennadher Mahdi
Service de CCVT Hopital Habib
Bourghiba Sfax
I/ Introduction
• L'emphysème pulmonaire =un trouble fonctionnel respiratoire
• le témoin est la dyspnée : le pronostic vital
• « Cette dyspnée est-elle chirurgicale » ?
• 2 situations:
• 2 procédures chirurgicales: l'exérèse et/ou la transplantation.
• un problème de moment du traitement chirurgical
• L'emphysème n'est pas une maladie chirurgicalement
curable.
La dyspnée + formations bulleuses
Lésions anatomiques
cause essentielle de la dyspnée
la dyspnée +bulles bien individualisables
faire la part
la distension
réversible
la destruction
définitive
II/Physiopathologie
Le problème de l'indication opératoire consiste donc à déterminer
la proportion de la dyspnée liée à l'altération irréversible de
l'échangeur et celle réversible liée à l'hyperinflation.
Dyspnée de
l’emphysème évolué
Mauvais état de
l’échangeur
pulmonaire
Trouble de la
mécanique
bronchique
Trouble de la
mécanique
diaphragmatique
Trouble de
l’hémodynamique
Contexte de dénutrition
et atrophie musculaire
Modifications de la mécanique
ventilatoire
Compression dynamique expiratoire
des bronches
Allongement du temps expiratoire
Prédominance distale de la chute des
débits expiratoires
Modifications hémodynamiques
DIED diff>15mm Hg (1er
signe)
ICH>2 indice de comp HD (PDI/PDE)
OD:en expiration forcée lente existence
d’un palteau expiratoire de pr>= 15 mm Hg
Exercice musculaire HTAP
Modifications de la mécanique
diaphragmatique
Hyperdistension->plancher s’abaisse mal-
>Pr TD faible
Cage thx s’aggrandit moins s de hoover
Alternance respiratoire
Dyspnée posturale(relachement
diaphrgmatique max en postion verticale)
III/Prise en charge thérapeutique
A/ Bases du traitement: triple appréciation
Gène
fonctionnelle
Caractérisation de
la maladie
emphysémateuse
Terrain
Appréciation de la gène fonctionnelle
Dyspnée = maitre symptôme
la classification de Sadoul :
• stade 1 : dyspnée pour des efforts importants ou
supérieurs à 2 étages
• stade 2 : dyspnée au 1er étage, à la marche rapide ou en
légère pente associée à une désaturation pour un effort de
75 watts d'au moins 5 minutes
• stade 3 : dyspnée à la marche normale à plat
• stade 4 : dyspnée à la marche lente
• stade 5 : dyspnée au moindre effort associée à une
désaturation pour un effort de 30 watts ou moins en 3
minutes.
• La dépendance à l'oxygène ne survient
jamais sans dyspnée annonciatrice.
Distinguer
Dépendance
permanante
Dépendance à
l’effort
Meilleur Pc: possibilité de
récupération
Caractérisation de la maladie emphysémateuse
BUT : différencier
un trouble réversible de l'hématose une altération définitive de
l'échangeur pulmonaire
Radiographie du thorax:
Zone de raréfaction parenchymateuse
Signes de distension
TDM
Degré de destruction parenchymateuse
Tassement parenchyme sain au contact
d’une zone dystrophique
IRM +- cinéIRM
Jeu des coupoles diaphragmatiques
Exploration fonctionnelle respiratoire:
Spirométrie + pléthysmographie corporelle:
Appréciation du degré d’obstruction br
La quantification de la distension pulmonaire
La mise en évidence et quantification de l’air piégé.
GDS au repos (Nle) / (dégradé au mndre) effort
 De bon pronostic
Capacité diffusion CO
Peu altérée en deca de 40% intervention conservatrice
Scintigraphie pulmonaire de diffusion
Excellent examen repérage des régions pulmonaires exclues
Appréciation du terrain
• CI classique : risque coronarien et cirrhose
Détecter
Notion intoxication tabagique et alcoolique
Notion d’intervention chirurgicale thoracique
Notion de défaillance possible de la coopération
 Trouble de la cicatrisation : importante et
récente du poids.
Moyens thérapeutiques
Chirurgie d’éxèrèse transplantation
Chirurgie
d’éxèrèse des
bulles
Chirurgie de
réduction ou de
remodelage
Unipumonaire bipulmonaire
Cardio pulmonaire
Chirurgie d’éxèrèse
Chirurgie d’éxèrèse des bulles:
• C'est l'exérèse atypique unique ou multiple de formations
bulleuses anatomiquement individualisables.
Technique chirurgicale:
Aspect macroscopique guide le choix de la zone à réséquer
Vidéothoracoscopie+++
6 EIC 4 EIC
.
A. La pince saisit le sommet de la bulle.
B. Enroulement de la bulle sur la pince.
C. Résection à « l'endo GIA ».
Bulle géante
Section du ligament triangulaire
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Symphyse +/-
Problèmes de réanimation
• L'analgésie postopératoire :indispensable ( VTS ne diminue
pas l'intensité de la douleur : elle en raccourcit la durée)
Critères de choix:
• Tous les patients nécessitant la résection chirurgicale d'un ou
de plusieurs systèmes bulleux ( données anatomiques+++)
Bulle géante bullectomie
Emphysème bulleux
compressif
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capitonnage
Chirurgie de réduction ou de remodelage
 C'est l'exérèse réglée ou atypique, localisée ou multiple, de
zones pulmonaires considérées comme non fonctionnelles et
gênant le travail normal du poumon restant.
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 Scinti/ TDM/ Macro  Zone à réséquer
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discuter entre une thoracotomie uni- ou bilatérale, une
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Préparation du patient:
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Spécificité anesthésique:
La ventilation va aggraver la distension pulmonaire et
provoquer un collapsus par compression hémodynamique
vraie
La monitorisation s/s AL, l'exclusion du côté opéré dès
l'intubation, la ventilation est minimale le chirurgien ouvre le
thorax en urgence.
Résultats
Indication opératoire correcte= Extubation au réveil
Trachéo post opératoire= 1er
témoin éventuel échec
Pas de résultat avant 2-3 mois ‘effet thoracotomie’
Bénéfices intervention
 dyspnée
 VR
 PDI/PDE
 course diaphragmatique
La chirurgie de réduction est un traitement palliatif
d'action temporaire
Critères de choix
Candidats à une chirurgie de réduction:
D’un point de vue clinique
 Age<75 ans
une dyspnée au moins de stade 3
Patient demandeur de chirurgie
une absence de tabagisme ou un sevrage au
mns 6 mois
Statut nutritionnel satisfaisant(70à130%du
poids idéal)
un patient peu ou pas sécrétant
D’un point de vue radiologique
Distrubtion hétérogène de l’atteinte
pulmonaire
Signes de distension majeure
Ciné IRM coupoles applaties
EFR:
20%<VEMS<35%
VR augmenté de plus de 50 %
un test de transfert du CO peu ou
pas altéré DLCO>20%
Absence d'hypercapnie de repos
l'exploration hémodynamique :
Absence d HTAP au repos
PDI/PDE le plus elevé possible au
moins > 3
contre-indiqués pour une réduction modelante
une dyspnée de stade inférieur à 3
une bronchorrhée purulente chronique
un coeur pulmonaire chronique
un effondrement du transfert au CO
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Transplantation
Transplantation unipulmonaire
 Simple
 TPL
 Pneumnectomieréimplantation
 3 anastomoses: bronche veine artère
 la scintigraphie désigne le côté le plus fonctionnel,
donc à conserver
La transplantation unipulmonaire est réservée aux patients les plus
âgés jusqu'à 65 ans, présentant une pathologie plutôt asymétrique,
sans lésion infectieuse ou compressive sur le poumon restant
Transplantation bipulmonaire
 Sternotomie médiane
 Technique en blocabondonnée
 Double unipulmonaire séquentielle et la technique en
bloc+revascularisation des artères bronchiques
 Découverte de la thoracosternotomie bi sous mammaire
 CEC est la règle
La transplantation bipulmonaire est réservée aux patients plus jeunes
jusqu'à 60 ans,présentant une pathologie compressive et/ou infectieuse
bilatérale.
'intervention idéale’
Transplantation cardio-pulmonaire
 +simple que la bipulmonaire
 - de complications trachéobronchiques
 Anastomoses sur OD,Aorte et basse trachée
 CEC incontournable
La transplantation cardiopulmonaire est réservée aux patients plutôt jeunes
jusqu'à 55 ans, présentant en plus de leur pathologie pulmonaire une
insuffisance cardiaque gauche ou une coronaropathie irréversible.
Problèmes de réanimation
• l'organe transplanté est en contact avec le milieu extérieur
par l'intermédiaire des voies aériennes
• la circulation fonctionnelle n'est en général pas rétablie
• la seule compatibilité exigée est « ABO »
• 1 ère année :Le rejet, l'infection et les complications de
l'anastomose bronchique.
• La bronchiolite oblitérante est la principale cause des
décès après la première année
• La survie globale des transplantations est la meilleure
pour les pathologies obstructives
 La transplantation traitement radical de dernière intention
 un bon confort de vie
 un espoir de survie modeste après 7 ans
Critères de choix
les sujets emphysémateux
• une dégradation irréversible de la fonction respiratoire
• graves :oxygénodépendants
• l'espoir de vie <18 mois
• psychologiquement stable
• sevré du tabac et de l'alcool (au - 6 mois )
• sans corticothérapie >20 mg/j de méthyl-prednisolone
• sans autre maladie systémique
• sans contre-indication aux immunosuppresseurs
• sans autre foyer infectieux extrapulmonaire
Indications thérapeutiques
Bulle d’emphysème isolée
3 indications principales :
• Bulle volumineuse
• complications : hémorragie, infection ou pneumothorax
• la taille de la bulle a augmenté, soit spontanément, soit
à l'occasion d'une anesthésie avec intubation.
Emphysème bulleux
• Patient jeune+pronostic 2 ans+détrioration irréversible
• Une extrême urgence chez un sujet âgé justifie
• Patient agé+Pc immédiat non compromis+tous les critères de
compression
• Scinti/TDM :lésions asymétriques: chirurgie unilatérale 1er
temps
• Lésion des bases+coupoles aplaties voir inversées: remodelage
bilatéral en un temps.
Transplantation bipulmonaire
Chirurgie de réduction
Transplantation unipulmonaire
En dehors de ces cas extrêmes, c'est le degré
d'altération de l'échangeur qui guidera le geste
altération définitive de l'échangeur
Compression hémodynamique ou
trouble diaphragmatique
transplantation
> 65 ans
non
Bipulmonaire
< 60 ans
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bilatérales
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Chirurgie de réduction
unilatérale
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recommandée
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Echec ou dégradation
Transplantation pulmonaire
controlatérale
>60 ans
Cardiopulmonaire
< 55 ans
Chirurgie de
réduction
controlatérale
Conclusion
• La transplantation est le traitement radical de
l’insuffisance respiratoie de l’emphysémateux
• La chirurgie de réduction n’est que le traitement
symptomatique de sa distension
• Le choix du type d’intervention dépend des
habitudes de chaque équipe et de la localisation
du volume cible
• La chirurgie est grevée d’une mortalité plus
importante mais ses bénéfices sont réels
• La chirurgie améliore la survie notamment en cas
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  • 1. Chirurgie de l’emphysème pulmonaire Dr Abdennadher Mahdi Service de CCVT Hopital Habib Bourghiba Sfax
  • 2. I/ Introduction • L'emphysème pulmonaire =un trouble fonctionnel respiratoire • le témoin est la dyspnée : le pronostic vital • « Cette dyspnée est-elle chirurgicale » ? • 2 situations: • 2 procédures chirurgicales: l'exérèse et/ou la transplantation. • un problème de moment du traitement chirurgical • L'emphysème n'est pas une maladie chirurgicalement curable. La dyspnée + formations bulleuses Lésions anatomiques cause essentielle de la dyspnée la dyspnée +bulles bien individualisables faire la part la distension réversible la destruction définitive
  • 3. II/Physiopathologie Le problème de l'indication opératoire consiste donc à déterminer la proportion de la dyspnée liée à l'altération irréversible de l'échangeur et celle réversible liée à l'hyperinflation. Dyspnée de l’emphysème évolué Mauvais état de l’échangeur pulmonaire Trouble de la mécanique bronchique Trouble de la mécanique diaphragmatique Trouble de l’hémodynamique Contexte de dénutrition et atrophie musculaire
  • 4. Modifications de la mécanique ventilatoire Compression dynamique expiratoire des bronches Allongement du temps expiratoire Prédominance distale de la chute des débits expiratoires Modifications hémodynamiques DIED diff>15mm Hg (1er signe) ICH>2 indice de comp HD (PDI/PDE) OD:en expiration forcée lente existence d’un palteau expiratoire de pr>= 15 mm Hg Exercice musculaire HTAP Modifications de la mécanique diaphragmatique Hyperdistension->plancher s’abaisse mal- >Pr TD faible Cage thx s’aggrandit moins s de hoover Alternance respiratoire Dyspnée posturale(relachement diaphrgmatique max en postion verticale)
  • 5. III/Prise en charge thérapeutique A/ Bases du traitement: triple appréciation Gène fonctionnelle Caractérisation de la maladie emphysémateuse Terrain
  • 6. Appréciation de la gène fonctionnelle Dyspnée = maitre symptôme la classification de Sadoul : • stade 1 : dyspnée pour des efforts importants ou supérieurs à 2 étages • stade 2 : dyspnée au 1er étage, à la marche rapide ou en légère pente associée à une désaturation pour un effort de 75 watts d'au moins 5 minutes • stade 3 : dyspnée à la marche normale à plat • stade 4 : dyspnée à la marche lente • stade 5 : dyspnée au moindre effort associée à une désaturation pour un effort de 30 watts ou moins en 3 minutes.
  • 7. • La dépendance à l'oxygène ne survient jamais sans dyspnée annonciatrice. Distinguer Dépendance permanante Dépendance à l’effort Meilleur Pc: possibilité de récupération
  • 8. Caractérisation de la maladie emphysémateuse BUT : différencier un trouble réversible de l'hématose une altération définitive de l'échangeur pulmonaire
  • 9. Radiographie du thorax: Zone de raréfaction parenchymateuse Signes de distension TDM Degré de destruction parenchymateuse Tassement parenchyme sain au contact d’une zone dystrophique IRM +- cinéIRM Jeu des coupoles diaphragmatiques
  • 10. Exploration fonctionnelle respiratoire: Spirométrie + pléthysmographie corporelle: Appréciation du degré d’obstruction br La quantification de la distension pulmonaire La mise en évidence et quantification de l’air piégé. GDS au repos (Nle) / (dégradé au mndre) effort  De bon pronostic Capacité diffusion CO Peu altérée en deca de 40% intervention conservatrice Scintigraphie pulmonaire de diffusion Excellent examen repérage des régions pulmonaires exclues
  • 11. Appréciation du terrain • CI classique : risque coronarien et cirrhose Détecter Notion intoxication tabagique et alcoolique Notion d’intervention chirurgicale thoracique Notion de défaillance possible de la coopération  Trouble de la cicatrisation : importante et récente du poids.
  • 12. Moyens thérapeutiques Chirurgie d’éxèrèse transplantation Chirurgie d’éxèrèse des bulles Chirurgie de réduction ou de remodelage Unipumonaire bipulmonaire Cardio pulmonaire
  • 13. Chirurgie d’éxèrèse Chirurgie d’éxèrèse des bulles: • C'est l'exérèse atypique unique ou multiple de formations bulleuses anatomiquement individualisables. Technique chirurgicale: Aspect macroscopique guide le choix de la zone à réséquer Vidéothoracoscopie+++ 6 EIC 4 EIC . A. La pince saisit le sommet de la bulle. B. Enroulement de la bulle sur la pince. C. Résection à « l'endo GIA ».
  • 14. Bulle géante Section du ligament triangulaire Double drainage thx Symphyse +/-
  • 15. Problèmes de réanimation • L'analgésie postopératoire :indispensable ( VTS ne diminue pas l'intensité de la douleur : elle en raccourcit la durée) Critères de choix: • Tous les patients nécessitant la résection chirurgicale d'un ou de plusieurs systèmes bulleux ( données anatomiques+++) Bulle géante bullectomie Emphysème bulleux compressif Résection capitonnage
  • 16. Chirurgie de réduction ou de remodelage  C'est l'exérèse réglée ou atypique, localisée ou multiple, de zones pulmonaires considérées comme non fonctionnelles et gênant le travail normal du poumon restant. Technique chirugicale  Scinti/ TDM/ Macro  Zone à réséquer  Lésions systématisées à un lobe  lobectomie -> fuites  Emphysème diffus thoracoscopie discuter entre une thoracotomie uni- ou bilatérale, une sternotomie médiane et une thoracotomie bisous-mammaire La qualité du résultat dépend de l'appréciation par le chirurgien du lieu et de la quantité de parenchyme pulmonaire à réséquer Emphysème non bulleux distendu Réduction de volume
  • 17. • Résection atypique :sutures traditionnelles et/ou mécaniques/bandelettes de Téflon® ou de péricarde • Complément aérostase: colle biologique • Sujet âgé+lésions bilatérales +appalatissement ou inversement des coupoles diaphragmatiques intervention bilatérale est discutée • Symphyse : intérêt si drainage prolongé
  • 18. Problèmes de réanimation Préparation du patient:  Une renutrition entérale pré- et surtout postopératoire  Un sevrage des fortes doses de corticoïdes  Une kinésithérapie active sous oxygène  Pneumopéritoine Spécificité anesthésique: La ventilation va aggraver la distension pulmonaire et provoquer un collapsus par compression hémodynamique vraie La monitorisation s/s AL, l'exclusion du côté opéré dès l'intubation, la ventilation est minimale le chirurgien ouvre le thorax en urgence.
  • 19. Résultats Indication opératoire correcte= Extubation au réveil Trachéo post opératoire= 1er témoin éventuel échec Pas de résultat avant 2-3 mois ‘effet thoracotomie’ Bénéfices intervention  dyspnée  VR  PDI/PDE  course diaphragmatique La chirurgie de réduction est un traitement palliatif d'action temporaire
  • 20. Critères de choix Candidats à une chirurgie de réduction: D’un point de vue clinique  Age<75 ans une dyspnée au moins de stade 3 Patient demandeur de chirurgie une absence de tabagisme ou un sevrage au mns 6 mois Statut nutritionnel satisfaisant(70à130%du poids idéal) un patient peu ou pas sécrétant D’un point de vue radiologique Distrubtion hétérogène de l’atteinte pulmonaire Signes de distension majeure Ciné IRM coupoles applaties EFR: 20%<VEMS<35% VR augmenté de plus de 50 % un test de transfert du CO peu ou pas altéré DLCO>20% Absence d'hypercapnie de repos l'exploration hémodynamique : Absence d HTAP au repos PDI/PDE le plus elevé possible au moins > 3
  • 21. contre-indiqués pour une réduction modelante une dyspnée de stade inférieur à 3 une bronchorrhée purulente chronique un coeur pulmonaire chronique un effondrement du transfert au CO une hypercapnie de repos AEG majeure
  • 22. Transplantation Transplantation unipulmonaire  Simple  TPL  Pneumnectomieréimplantation  3 anastomoses: bronche veine artère  la scintigraphie désigne le côté le plus fonctionnel, donc à conserver La transplantation unipulmonaire est réservée aux patients les plus âgés jusqu'à 65 ans, présentant une pathologie plutôt asymétrique, sans lésion infectieuse ou compressive sur le poumon restant
  • 23. Transplantation bipulmonaire  Sternotomie médiane  Technique en blocabondonnée  Double unipulmonaire séquentielle et la technique en bloc+revascularisation des artères bronchiques  Découverte de la thoracosternotomie bi sous mammaire  CEC est la règle La transplantation bipulmonaire est réservée aux patients plus jeunes jusqu'à 60 ans,présentant une pathologie compressive et/ou infectieuse bilatérale. 'intervention idéale’
  • 24. Transplantation cardio-pulmonaire  +simple que la bipulmonaire  - de complications trachéobronchiques  Anastomoses sur OD,Aorte et basse trachée  CEC incontournable La transplantation cardiopulmonaire est réservée aux patients plutôt jeunes jusqu'à 55 ans, présentant en plus de leur pathologie pulmonaire une insuffisance cardiaque gauche ou une coronaropathie irréversible.
  • 25. Problèmes de réanimation • l'organe transplanté est en contact avec le milieu extérieur par l'intermédiaire des voies aériennes • la circulation fonctionnelle n'est en général pas rétablie • la seule compatibilité exigée est « ABO » • 1 ère année :Le rejet, l'infection et les complications de l'anastomose bronchique. • La bronchiolite oblitérante est la principale cause des décès après la première année • La survie globale des transplantations est la meilleure pour les pathologies obstructives  La transplantation traitement radical de dernière intention  un bon confort de vie  un espoir de survie modeste après 7 ans
  • 26. Critères de choix les sujets emphysémateux • une dégradation irréversible de la fonction respiratoire • graves :oxygénodépendants • l'espoir de vie <18 mois • psychologiquement stable • sevré du tabac et de l'alcool (au - 6 mois ) • sans corticothérapie >20 mg/j de méthyl-prednisolone • sans autre maladie systémique • sans contre-indication aux immunosuppresseurs • sans autre foyer infectieux extrapulmonaire
  • 27. Indications thérapeutiques Bulle d’emphysème isolée 3 indications principales : • Bulle volumineuse • complications : hémorragie, infection ou pneumothorax • la taille de la bulle a augmenté, soit spontanément, soit à l'occasion d'une anesthésie avec intubation.
  • 28. Emphysème bulleux • Patient jeune+pronostic 2 ans+détrioration irréversible • Une extrême urgence chez un sujet âgé justifie • Patient agé+Pc immédiat non compromis+tous les critères de compression • Scinti/TDM :lésions asymétriques: chirurgie unilatérale 1er temps • Lésion des bases+coupoles aplaties voir inversées: remodelage bilatéral en un temps. Transplantation bipulmonaire Chirurgie de réduction Transplantation unipulmonaire
  • 29. En dehors de ces cas extrêmes, c'est le degré d'altération de l'échangeur qui guidera le geste altération définitive de l'échangeur Compression hémodynamique ou trouble diaphragmatique transplantation > 65 ans non Bipulmonaire < 60 ans /lésions infectées bilatérales Unipulmonaire >55 ans Chirurgie de réduction unilatérale Trouble majeur de la mécanique diaphragmatique Chirurgie bilatérale en 1 temps est recommandée <60 ans Echec ou dégradation Transplantation pulmonaire controlatérale >60 ans Cardiopulmonaire < 55 ans Chirurgie de réduction controlatérale
  • 30. Conclusion • La transplantation est le traitement radical de l’insuffisance respiratoie de l’emphysémateux • La chirurgie de réduction n’est que le traitement symptomatique de sa distension • Le choix du type d’intervention dépend des habitudes de chaque équipe et de la localisation du volume cible • La chirurgie est grevée d’une mortalité plus importante mais ses bénéfices sont réels • La chirurgie améliore la survie notamment en cas d’emphyséme prédominant sur les lobes supérieurs