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Connaître les moyens diagnostiques et les principes 
thérapeutiques des carcinoses péritonéales 
secondaires aux cancers digestifs. 
Glehen Olivier 
Passot Guillaume 
Service de Chirurgie Générale, Oncologique et Endocrinienne 
Centre Hospitalier Lyon Sud 
BIG-RENAPE 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
CARCINOSES PERITONEALES 
ATTEINTE PRIMITIVE ou TUMEURS 
RARES du péritoine 
– Pseudomyxomes péritonéaux ou 
maladie gélatineuse du péritoine 
– Mésothéliomes péritonéaux 
– Carcinomes séreux primitifs 
– Tumeurs desmoplastiques à petites 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
cellules 
– Psammocarcinomes 
Définitions
Pseudomyxome péritonéal ou maladie 
gélatineuse du péritoine 
• PMP est rare: 
1/million/an. 
• Syndrome = diffusion et 
production de 
« gélatine » ou lésions 
mucineuses dans la cavité 
intrapéritonéale 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Mucocèle appendiculaire 
Origine du 
pseudomyxome??? 
90% appendiculaire. 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
Ovary ???
Mésothéliomes péritonéaux 
Particularités 
Epidémiologiques 
• < 1/5 des 
mésothéliomes 
• Doute sur la relation 
avec l’exposition à 
l’amiante (femme) 
• Susceptibilité génétique 
• Déclaration obligatoire 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
CARCINOSES PERITONEALES 
ATTEINTE SECONDAIRE 
(METASTASES) du péritoine 
– Cancers digestifs 
• Estomac, pancréas ++++ 
• Colorectal, appendiculaire 
• Grêle, voies bilaires 
– Cancer ovarien (femme ++) 
– Autres cancers 
– Synchrones ou métachrones 
Définitions 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Symptomatologie commune peu 
spécifique 
Diagnostic clinique 
– Ascite ++ 
– Douleurs abdominales - Troubles digestifs 
– Augmentation volume abdomen 
– Hernie symptomatique 
– Syndrome appendiculaire 
Découverte peropératoire 
– Laparotomie ou coelioscopie 
Surveillance cancers 
– Palpation nodules 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Diagnostic morphologique 
Le Scanner multibarette reste aujourd’hui la 
technique de référence 
Disponibilité 
Coût 
Résolution spatiale 
Sensibilité de 85 à 93% 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Sémiologie simple 
Diagnostic morphologique 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
Scanner 
Scalloping Gateau épiploique
Diagnostic morphologique 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
Scanner
Diagnostic morphologique 
Phénomène de redistribution 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
Scanner
Diagnostic morphologique 
MAIS 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
Scanner 
Diagnostic retardé et sous-estimation de l’extension 
Chute de sa sensibilité pour des lésions < 5 mm et même 1 cm 
Variabilité inter-observateurs +++ 
Précision diagnostique insuffisante pour grêle et mésentère
Diagnostic morphologique 
Imagerie fonctionnelle 
La TEP seule et couplée au scanner 
Examen de référence pour 
le diagnostic des 
lésions à distance 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Diagnostic morphologique 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
TEP 
Améliore la détection des lésions digestives
Diagnostic morphologique 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
TEP 
Mais 
– Faux positifs 
• Inflammation péri 
lésionnelle 
• Granulome, CE 
• Activité physiologique 
– Faux négatifs 
• Tumeur mucineuse 
• Lésion cachée 
• Lésions < 1 cm
Diagnostic morphologique 
Rôle grandissant (détection et 
caractérisation) 
• Séquences morphologiques 
• Résolution en contraste (mucine, tube digestif, pelvis) 
- T2 : mucine 
- T1FatSat avec injection de gadolinium 
• Séquences de diffusion 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
IRM
Lésion pariétale< 10 mm 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Lésions de la séreuse 
du grêle 
< 5 mm 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Limites 
• Faux positif 
– Ganglions versus petits implants péritonéaux 
– Hypersignaux physiologqiues 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Diagnostic morphologique 
Messages 
• Nécessité d’une imagerie multi-modale 
• Le Scanner reste l’imagerie de référence 
• Sous-estimation globale de l’extension 
• Expertise, expérience et lecture spécialisée 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
La Coelioscopie est l’examen pivotal dans le 
diagnostic positif, étiologique et 
préthérapeutique 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
Diagnostic 
• Ambulatoire 
• Pose de CIP associée 
• Biopsies dirigées pour anatomopathologie 
• Sensibilité > imagerie 
• Bilan d’extension intrapéritonéale 
– Visualisation de la région appendiculaire 
– Surface du grêle ++++
Diagnostic de carcinose méconnue 
Découverte per-opératoire 
Patients à risque 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
Diagnostic 
Coelioscopie
Diagnostic des carcinoses diffuses 
micronodulaires 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
Diagnostic 
Coelioscopie
Evaluation de la résécabilité potentielle des 
carcinoses 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
Diagnostic 
Coelioscopie
Attention à la position des trocarts !!! 
Sur la ligne médiane 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
Diagnostic 
Coelioscopie
Distribution et extension de la carcinose 
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker 
: PCI 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
Facteur 
pronostique 
PCI de 0 à 39
Score d’extension des carcinoses (PCI) 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Marqueurs tumoraux : 
– Orientation diagnostique 
– Ca 125 ++++ (ovaire) 
– ACE, CA 19-9: colorectale, appendice, pancréas 
et estomac 
Anatomopathologie 
– Biopsies écho ou scano-guidées 
– Coelioscopie++++ 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
Diagnostic 
Etiologique
Particularités diagnostiques 
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes 
Examens indispensables 
– Gastroscopie 
– Coloscopie 
– TDM TAP 
– Coelioscopie 
(appendice +++) 
– Biopsies 
– ACE, CA 19-9 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes 
Péritonéaux 
Grades histopronostiques (OMS 2010) 
Carcinome mucineux 
péritonéal de BAS grade 
Carcinome mucineux 
péritonéal de HAUT grade 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Particularités diagnostiques 
Mésothéliomes 
Histoire diagnostique longue et difficile 
– Similarités anatomopathologiques avec 
l’ADK 
– Marquages immunohistochimiques +++ 
sur biopsies 
• Calrétinine 
• Lecture spécialisée MESOPATH RENAPATH 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Carcinoses Péritonéales : Evolution 
Avant 1980 
Traitement Symptomatique 
Survie: 6mois 
1980-95: chimiothérapie intrapéritonéale 
CHIP, CIPPI 
1995-2000: Chirurgie de cytoréduction 
Péritonectomies + CHIP 
Thérapies ciblées 
2000-2010: Registres, Essai randomisé, 
Multiplication des centres spécialisés 
TRAITEMENT CURATIF 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Principes du 
traitement curatif des Carcinoses Péritonéales 
Traitement d’une maladie 
locorégionale 
Traitement de la maladie macroscopique 
Chirurgie de cytoréduction 
Péritonectomies 
Traitement de la maladie microscopique 
Chimiothérapie intrapéritonéale 
Traitement de la maladie métastatique associée 
Chimiothérapie systémique 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Debulking et Cytoréduction 
Chirurgie de Debulking 
– Réduction de volume 
tumoral 
Chirurgie de Cytoréduction 
– Complète ou incomplète 
– Intention de chirurgie 
macroscopiquement 
complète 
Définitions 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Péritonectomies 
pariétales 
« pelage » la cavité 
abdominale 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Péritonectomies 
viscérales 
Résections d’organes 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Installation et voie d’abord 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Etage sus-mésocolique 
Petit épiploon, Morrisson 
Grand épiploon, Estomac, Glisson, Coupoles 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Quadrant supérieur G 
Coupole G, rate, grand épiploon 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Pelvis 
Pelvi-péritonectomie Hystérectomie Rectosigmoidectomie 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = 
péritonectomies + résections d’organes 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Radicalité de la cytoréduction 
Nodules résiduels après 
chirurgie de 
cytoréduction 
R0 - 1 R2 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
Consensus 
Milan 2006
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Péritonéale) 
La CIPPI (Chimiothérapie Intra-péritonéale Post-opératoire 
Immédiate) 
- Chimiothérapie Intra péritonéale 
- Cytotoxicité de l’hyperthermie (42,5°C) 
- Effet Synergique « température -chimiothérapie » 
- Immédiatement après la chirurgie 
- évite séquestration cellulaire 
- Problème des adhérences 
1980: J.Spratt 
1984: S.Koga (Yonago) 
1986: S.Fujimoto (Chiba) 
1989: F.Gilly (Lyon) 
1990: Y.Yonemura (Kanazawa) 
1991: P.Sugarbaker (Washington) 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
CHIP Quelle Technique? 
Ventre Ouvert 
Ventre fermé 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
Temperature 
42°C +/-1
CHIP Quels protocoles? 
• Chimiothérapie 
– Oxaliplatine +/- irinotécan (FUFOL 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
IV) 
– Mitomycine C +/- irinotécan 
– Cisplatine +/- doxorubicine 
– Melphalan 
• Durée 
– 30 à 90 min 
• Dialysat 
– Glucosé 5% 
– Liquide de dialyse
Résultats du traitement à visée curative 
Cytoréduction et CHIP 
REGISTRE Français (1989 – 2007) 
• 1344 procédures associant chirurgie de 
cytoréduction et chimiothérapie 
intrapéritonéale (CIPPI ou CHIP) 
• 1290 patients 
Mortalité de 4,1% 
Morbidité de 34% 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives après 
cytoréduction et CHIP 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
Cancer 2010
Association Chirurgie de cytoréduction-CHIP 
TRAITEMENT DE REFERENCE 
Pseudomyxomes péritonéaux 
CHIP ouvert ou fermé 
Registre National 
2 117 patients 
Registre International 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Association Chirurgie de cytoréduction-CHIP 
TRAITEMENT DE REFERENCE 
Mésothéliomes péritonéaux 
Année N Médiane survie 
(mois) 
Chailleux 1988 11 10 
Antman 1988 37 15 
Markman 1992 19 9 
Yates 1997 14 14 
Neumann 1999 74 12 
Feldman 2003 49 92 
Gilly 2006 15 36 
Sugarbaker 2007 62 79 
AFC 2008 83 45 
Yan 2009 401 53 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Tumeurs rares 
Prise en charge spécialisée +++ 
Centres experts 
Centres de compétences 
Sturctures spécialisées de rattachement 
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Carcinoses colorectales: survie 
• Etude randomisée Néerlandaise: 105 patients 
– Cytoréduction complète: médiane OS 42.9 mois 
– Après 8 ans de suivi: Survie à 5 ans de 45% pour R1 
(V.Verwaal, Ann Surg Oncol. 2005 Jan;12(1):65-71 / Ann. Surg. Oncol. Vol. 15, No. 9, 2008) 
• Etude multicentrique française de 
523 patients 
– Médiane de survie 33 mois 
– Survie à 5 ans : 41% 
(D.Elias & al JCO 2010) 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
-Elias et al.(J Clin Oncol 2008) 
-Cytoréductions + CHIP vs 
Chimiothérapie systémique 
moderne 
-Carcinoses limitées 
-Médiane survie of 62 vs 24 mois 
Cytoréduction et CHIP 
Etudes Cas témoins 
Carcinose Colorectales 
-Franco et al.(Cancer 2010) 
-Cytoréductions + CHIP vs 
Chimiothérapie systémique 
moderne 
-Carcinoses évoluées 
-Médiane survie of 35 vs 17 mois
Carcinoses Colorectales 
• Survie directe à 5 ans sans récidive : 16% 
– On peut guérir d’une carcinose colorectale 
– Goere et al Ann Surg 2012 
• Médiane de survie > 60 mois 
– Sélection stricte des patients 
– Chimiothérapie systémique 
Passot et al. Ann Surg 2012 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Carcinoses 
colorectales 
Chirurgie de cytoréduction et 
chimiothérapie intrapéritonéale 
2 Registres > 500 patients : national and 
international 
Identification de 2 facteurs 
pronostiques ++ 
Radicalité de cytoréduction 
Etendue de la carcinose 
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales 
Radicalité de la cytoréduction 
CC-0 
CC-1 
J Clin Oncol 2010 
CC-2 ou 3 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
CC-0
Carcinoses colorectales 
Etendue de la carcinose: PCI 
CC-0 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
La présence de métastases hépatiques n’est pas une contre-indication 
online at www.sciencedirect.EJSO 35 (2009) 1299e 1305 Pas de différence de survie si: 
• Moins de 3 métastases 
• Chirurgie hépatique limitée 
• Chimiosensibilité des métastases 
Available Available online at www.sciencedirect.com 
Keywords: Cytoreductive surgery; Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy; Colorectal cancer; EJSO 35 (2009) 1299e 1305 www.ejso.com 
absolue 
Peritoneal carcinomatosis and liver metastases treated with cytoreductive surgery perioperative chemotherapy Peritoneal carcinomatosis and liver metastases from colorectal cancer 
treated with cytoreductive surgery perioperative intraperitoneal 
chemotherapy and liver resection 
T.C. Chua, T.D. Yan, J. Zhao, D.L. Morris* 
Department of Surgery, University of New South Wales, St. George Hospital, Kogarah, NSW2217, Sydney, Australia 
Accepted 2 July 2009 
Available online 24 July 2009 
Abstract 
Background: An aggressive therapy comprising of cytoreductive surgery (CRS) and perioperative intraperitoneal chemotherapy (PIC) and 
liver resection/ablation isgenerally not offered to patientswith both colorectal peritoneal carcinomatosis (CRPC) and liver metastases (LM) 
as it no longer represents aloco-regional disease.Wereview theoutcomes of patientswho underwent an aggressivetreatment with acurative 
intent for both CRPC and LM as a prelude towards determining the suitability of this treatment. 
Methods: Patients with CRPC were treated with cytoreductive surgery and perioperative intraperitoneal chemotherapy in our institution. 
Patients with LM underwent additional treatment of liver resection/ablation. The characteristics and survival of patients with isolated 
CRPC and those with both CRPC and LM were compared. 
Results: Fifty-fivepatients underwent complete cytoreductivesurgery for treatment of CRPC, amongst which 16 patients had LM. Theover-all 
median survival was 36months. Fourteen of the 16 patients treated for CRPC and LM underwent synchronous treatment. When patients 
with CRPC alone or CRPC with LM were compared, patients with CRPC and LM had a lower PCI ( p¼0.03), received less HIPEC in-fusion 
( p< 0.001), received less of both HIPEC and EPIC infusion ( p ¼0.007), had ashorter procedural duration ( p¼ 0.001) and required 
less blood transfusion ( p¼ 0.02). There was no difference in survival between patients who had CRPC alone or CRPC with LM who un-derwent 
aggressive treatment ( p ¼0.77). 
Conclusions: A curative proceduremay be offered to selected patientswith CRPC and LM, especially in thosewith a low peritoneal cancer 
index. 
Ó 2009 Published by Elsevier Ltd. 
Keywords: Cytoreductive surgery; Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy; Colorectal cancer; Loco-regional treatment 
Introduction 
Colorectal cancer remains a leading cause of cancer 
death in developed countries. Metastatic colorectal cancer 
was previously viewed as a terminal entity whereby the 
approach to treatment was largely pall iative and the sur-vival 
was less than a year. In the last decade, significant 
progress has been made in the medical and surgical man-agement 
of this disease, which has led us to witness an 
improvement in the median survival to over 20 months.1 
This follows the advent of the chemotherapeutic 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
regimens; FOLFOX and FOLFIRI, which adds oxaliplatin 
and irinotecan respectively into the standard 5-flurouracil 
and leucovorin regime.2,3 In patients with resectable dis-ease, 
such as liver metastases, lung metastases or perito-neal 
carcinomatosis, aggressive surgical management 
has also contributed to the improved survival in metastatic 
colorectal cancer.4e6 
Cytoreductive surgery (CRS) and hyperthermic intraper-itoneal 
chemotherapy (HIPEC) is a treatment option for co-lorectal 
peritoneal carcinomatosis (CRPC). Its effectiveness 
in managing peritoneal metastases from colorectal cancer 
has been demonstrated in a randomized trial which showed 
that CRS and HIPEC results in an improved survival out-come 
(22.3 versus 12.6 months) compared to palliative sur-gery 
* Corresponding author. Tel .: þ 61 02 9113 2070; fax: þ 61 02 9113 
and liver resection 
T.C. Chua, T.D. Yan, J. Zhao, D.L. Department of Surgery, University of New South Wales, St. George Hospital, Accepted 2 July 2009 
Available online 24 July 2009 
Abstract 
Background: An aggressive therapy comprising of cytoreductive surgery (CRS) and perioperative liver resection/ablation isgenerally not offered to patientswith both colorectal peritoneal asit no longer representsaloco-regional disease.Wereview theoutcomesof patientswho intent for both CRPC and LM as a prelude towards determining the suitability of this Methods: Patients with CRPC were treated with cytoreductive surgery and perioperative Patients with LM underwent additional treatment of liver resection/ablation. The characteristics CRPC and those with both CRPC and LM were compared. 
Results: Fifty-fivepatientsunderwent completecytoreductivesurgery for treatment of CRPC, Theover-all 
median survival was36months. Fourteen of the16 patients treated for CRPCandLM with CRPC alone or CRPC with LM were compared, patients with CRPC and LM had in-fusion 
( p< 0.001), received lessof bothHIPEC andEPICinfusion ( p¼0.007), had ashorter less blood transfusion ( p¼0.02). Therewas no difference in survival between patients un-derwent 
aggressive treatment ( p¼0.77). 
Conclusions: A curativeproceduremay beoffered to selected patientswith CRPCand index. 
Ó 2009 Published by Elsevier Ltd.
Questions 
Chimiothérapie systémique 
périopératoire? 
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Carcinoses colorectales Chimiothérapie 
systémique palliative 
2095 patients 
Médiane de survie 
•Patients avec carcinose: 12.7 mois 
•Patients sans carcinose: 17.6 mois
• 395 CP exclusive (44%) 
• 3 Périodes : 
- 1995-1999 : (5FU/AF) 
- 2000-2005 : (5FU/AF; 
oxaliplatin & CPT11) 
- 2005-2008 : (5FU/AF; 
oxaliplatin, CPT11; 
bevacizumab; cetuximab) 
Médiane de survie 
Patients sans métastases à 
distance 
12 Mois 
14 Mois 
19 Mois 
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Chimiothérapie périopératoire 
Registre français Etude monocentrique 
Elias, J Clin Oncol 2010 Passot, Ann Surg 2012 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
P = 0,002 
P = 0,04
Chimiothérapie 
systémique 
Carcinoses colorectales 
La carcinose péritonéale a une histoire naturelle et une 
réponse à la chimiothérapie systémique différente des 
autres métastases (foie ou poumon) 
MAIS 
50 à 75% des patients avec carcinose développent des 
métastases extra-péritonéales 
La chimiothérapie systémique doit être 
considérée comme un outil important dans la 
prise en charge multidisciplinaire à visée 
curative des carcinoses
Questions non résolues 
Role exact de la CHIP? 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de 
CHIP 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet) 
ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE 
Carcinoses colorectales traitées ou 
non par chimiothérapie systémique 
cytoréduction complète 
Pas de CHIP 
Chirurgie de 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
RANDOMISATION 
CHIP oxaliplatine 
Chimiothérapie systémique 
optimale pour un total de 6 mois 
RANDOMISATION
Cytoréduction et CHIP pour les carcinoses 
adénocarcinomateuses colorectales, 
appendiculaires, et du grêle 
• Colon : 341 
• Rectum : 27 
• Grêle : 31 
• Appendiculaire: 41 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Carcinoses gastriques Histoire naturelle 
Traitement palliatif 
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) : n=127. (prospective) 
Chimiothérapie palliative 
Médiane de survie : 3 mois 
1/3 de carcinose synchrone 
-Peu d’amélioration du pronostic avec les thérapeutiques ciblées 
-Trastuzumab (HER 2): < 20% of patients 
-Cancer gastrique métastatique en 2014 
Médiane de survie < 1 an (6 mois ??)
Gil et al. J Surg Oncol 2011 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
5-year Survivors 
4 
5
Gastric Carcinomatosis 
RANDOMISATION 
Cytoreductive 
surgery 
RANDOMISATION 
Cytoreductive surgery 
+ HIPEC with CDDP 
and MMC 
Systemic chemotherapy ?? 
Perioperative or adjuvant?? 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
La CHIP améliore la survie (p=0.046) 
CP synchrones ++ 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Carcinoses gastriques 
Facteurs pronostiques 
Radicalité de la 
cytoréduction 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
PCI
Chimiothérapie néoadjuvante 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
P=0,018 
Carcinoses gastriques 
Facteurs pronostiques
194 patients 
78% de réponse tumorale 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Carcinoses gastriques et traitement curatif 
• La chirurgie de cytoréduction et la CHIP sont la seule 
association permettant d’obtenir des survies à long terme 
• Quels patients? 
– Patients jeunes et excellent état général (< 70 ans) 
• Qualité de vie ++++ 
– Chirurgie de cytoréduction complète possible 
• Facteur pronostique principal 
– Carcinose limitée (PCI < 19 ou 12) 
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Perspectives 
• Coelioscopies précoces ++++ 
• Traitement néoadjuvant: 
– Chimiothérapie intrapéritonéale néoadjuvant 
• Downstaging des CP non résécables 
• Evaluation de nouvelles stratégies thérapeutiques: 
immunothérapie intrapéritonéale 
– Essai IIPOP: phase I – II (IGR, CHU Lille, Lyon) 
– Removab (Catumaxomab): anti-Epcam 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
2014 : Traitement des carcinoses péritonéales 
Cytoréduction et CHIP 
Recommandations 
• Pseudomyxome péritonéaux 
• Mésothéliomes péritonéaux 
• Carcinoses 
colorectales, du grêle et de 
l’appendice (ADK). 
Patients en bon EG quand une 
chirurgie de cytoréduction 
optimale (CC-0 ou 1) est 
possible dans des centres 
multidisciplinaires spécialisés 
• Carcinoses gastriques. 
• Carcinoses ovariennes 
Carcinoses gastriques, 
biliaires, CHC, pancréatiques 
Recommandé 
Possible mais En Evaluation 
Etudes en cours 
Non Recommandé
Carcinoses 
péritonéales 
RECOMMANDATIONS aux 
chirurgiens et oncologues 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
POUR LA PRATIQUE 
1er message 
Envisager la possibilité d’un 
traitement à visée curative au 
moment du diagnostic de la 
carcinose 
Pas après l’échec d’une chimiothérapie systémique palliative ou un 
traitement chirurgical incomplet 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
POUR QUELS MALADES ?? 
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE 
ASSOCIATION THERAPEUTIQUE ?? 
Mortalité de 4,1% 
Morbidité de 34% 
Evaluation de l’état général 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Sélection pour une stratégie à visée curative 
Cytoréduction et CHIP 
Indications 
– Etat général : Performance Status de 0 à 1 
– Age physiologique inférieur à 70 ans 
– Absence de tares cardiaques, respiratoires ou rénales 
– CHIP 1 mois après dernière cure de chimiothérapie 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Dans quels centres??? 
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise 
en charge des carcinoses 
• Effet centre: facteur principal de complications et de 
survie (Rapport AFC 2008) 
• Procédures longues, complexes coûteuses 
• Meilleure selection des patients 
• Complications moins fréquentes 
• Taux de chirurgie de cytoréduction complète plus élevé 
Un centre expert doit être contacté au moment du diagnostic 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Sélection des patients pour un 
traitement à visée curative? 
Quelles étiologies ??? 
• Pseudomyxome Péritoneal 
• Mésotheliomes péritonéaux 
• Carcinoses colorectales 
• Carcinoses appendiculaires 
• Carcinose sur ADK du grêle 
• Carcinoses gastriques limitées 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 
CENTRE 
du Réseau RENAPE 
Equipe 
Pluridisciplinaire 
spécialisée
Messages pour la pratique 
2ème message 
Description précise de l’extension de la 
carcinose 
Grêle +++ 
Photos, films 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Messages pour la pratique 
3ème message 
Respectez le péritoine et la paroi abdominale 
Le péritoine est la première ligne 
de défense 
“Cancer cells entrapment” 
Chirurgies itératives plus morbides et moins radicales 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Situations cliniques: découverte peropératoire d’une 
carcinose 
• Pas de résection de la tumeur primitive 
– Cancers rectosigmoidien (uretères) 
• Stomie pour les tumeurs occlusives 
• Eviter les drainages dans les flancs++++ 
Le pronostic va dépendre du traitement de la maladie 
métastatique et pas de la tumeur primitive 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Le péritoine est un organe 
comme le foie ou le poumon 
On doit traiter la carcinose 
péritonéale avec la même 
ambition qu’une métastase 
hépatique 
ou pulmonaire 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Le traitement 
préventif ?? 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Rationnel 
• La CHIP est plus efficace et mieux tolérée en cas de carcinose 
minime. MAIS le dépistage d’une carcinose minime est 
impossible cliniquement et sur l’imagerie 
• Logique à proposer un 2nd look systématique ou un 
traitement préventif aux patients asymptomatiques 
présentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus 
précocément et être ainsi plus efficace. 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Patients à risque de Carcinose 
Colorectale 
Honore, Ann Surg Oncol 2013 
• Carcinose minime réséquée en même temps que la 
tumeur primitive 
• Tumeur ovarienne isolée 
• Tumeurs perforées 
Plus de 
40% 
• Cytologie péritonéale positive (EVOCAPE 2) 
• Tumeurs T4 
8 to 30% 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Second look systématique 
• 1999 à 2009, 
• 47 patients à haut risque de carcinose (sans 
signe clinique, biologique ou radiologique de 
récidive), 
• 2nd look systématique à 12 mois de la 
chirurgie initiale 
• Traitement adjuvant systématique pendant 6 
mois (Folfox ou Folfiri) 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
2nd look 
• Exploration complète de toutes les surfaces péritonéales 
47 patients 
23 avec Carcinose (49%) 24 sans Carcinose (51%) 
23 cytoréduction + CHIP 18 CHIP prophylactique 
8 laparotomies 
exploratives exclusives 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Résultats à long terme (45 mois) 
Nb Récidive Récidive péritonéale Décès 
Carcinose 23 12 (52%) 6 3 (13%) 
CHIP Prophyl 18 2 (11%) 1 0 
Laparo explo 6 4 (75%) 3 3 (50%) 
Un seul facteur pronostic: CHIP (p = 0.02) 
48% de carcinose macroscopique peropératoire 
Une patiente sur 2 non traitée par CHIP a récidivé 
au niveau péritonéal 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Etude française randomisée multicentrique 
(Prophylochip) 
Patients à haut risque de carcinose 
(Tumeurs perforées, carcinose localisée réséquée, métastases 
ovariennes isolées) 
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Surveillance 
2nd look et CHIP 
prophylactique 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Cancers gastriques 
• la survie à 5 ans des tumeurs T3 et/ou N+ reste 
inférieure à 30%. 
• 1 cancer de l’estomac sur 2 va développer une 
carcinose péritonéale au cours de son histoire 
Améliorer la survie des adénocarcinomes 
gastriques passe donc par une meilleure 
prise en charge du risque de récidive par 
carcinose péritonéale. 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Récidive péritonéale et cancer 
gastrique 
• Facteurs de risque de récidive 
péritonéale 
– Linites ou tumeurs peu différenciées 
(cellules indépendantes) 
– Envahissement ganglionnaire 
– Envahissement de la séreuse 
– Cytologie péritonéale +++ 
Maehara Br J surg 2000 
Ceelen Br J Surg 2000 
Bonenkamp N Engl J Med 1999 
Honore Eur J Surg Oncol 2013 
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric 
cancer 
Yan et al. Ann Surg Oncol 2007 
Coccolini et al. EJSO 2013 
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1995-2000: Chirurgie de cytoréduction 
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  • 1. Connaître les moyens diagnostiques et les principes thérapeutiques des carcinoses péritonéales secondaires aux cancers digestifs. Glehen Olivier Passot Guillaume Service de Chirurgie Générale, Oncologique et Endocrinienne Centre Hospitalier Lyon Sud BIG-RENAPE Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 2. CARCINOSES PERITONEALES ATTEINTE PRIMITIVE ou TUMEURS RARES du péritoine – Pseudomyxomes péritonéaux ou maladie gélatineuse du péritoine – Mésothéliomes péritonéaux – Carcinomes séreux primitifs – Tumeurs desmoplastiques à petites Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive cellules – Psammocarcinomes Définitions
  • 3. Pseudomyxome péritonéal ou maladie gélatineuse du péritoine • PMP est rare: 1/million/an. • Syndrome = diffusion et production de « gélatine » ou lésions mucineuses dans la cavité intrapéritonéale Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 4. Mucocèle appendiculaire Origine du pseudomyxome??? 90% appendiculaire. Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Ovary ???
  • 5. Mésothéliomes péritonéaux Particularités Epidémiologiques • < 1/5 des mésothéliomes • Doute sur la relation avec l’exposition à l’amiante (femme) • Susceptibilité génétique • Déclaration obligatoire Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 6. CARCINOSES PERITONEALES ATTEINTE SECONDAIRE (METASTASES) du péritoine – Cancers digestifs • Estomac, pancréas ++++ • Colorectal, appendiculaire • Grêle, voies bilaires – Cancer ovarien (femme ++) – Autres cancers – Synchrones ou métachrones Définitions Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 7. Symptomatologie commune peu spécifique Diagnostic clinique – Ascite ++ – Douleurs abdominales - Troubles digestifs – Augmentation volume abdomen – Hernie symptomatique – Syndrome appendiculaire Découverte peropératoire – Laparotomie ou coelioscopie Surveillance cancers – Palpation nodules Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 8. Diagnostic morphologique Le Scanner multibarette reste aujourd’hui la technique de référence Disponibilité Coût Résolution spatiale Sensibilité de 85 à 93% Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 9. Sémiologie simple Diagnostic morphologique Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Scanner Scalloping Gateau épiploique
  • 10. Diagnostic morphologique Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Scanner
  • 11. Diagnostic morphologique Phénomène de redistribution Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Scanner
  • 12. Diagnostic morphologique MAIS Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Scanner Diagnostic retardé et sous-estimation de l’extension Chute de sa sensibilité pour des lésions < 5 mm et même 1 cm Variabilité inter-observateurs +++ Précision diagnostique insuffisante pour grêle et mésentère
  • 13. Diagnostic morphologique Imagerie fonctionnelle La TEP seule et couplée au scanner Examen de référence pour le diagnostic des lésions à distance Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 14. Diagnostic morphologique Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive TEP Améliore la détection des lésions digestives
  • 15. Diagnostic morphologique Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive TEP Mais – Faux positifs • Inflammation péri lésionnelle • Granulome, CE • Activité physiologique – Faux négatifs • Tumeur mucineuse • Lésion cachée • Lésions < 1 cm
  • 16. Diagnostic morphologique Rôle grandissant (détection et caractérisation) • Séquences morphologiques • Résolution en contraste (mucine, tube digestif, pelvis) - T2 : mucine - T1FatSat avec injection de gadolinium • Séquences de diffusion Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive IRM
  • 17. Lésion pariétale< 10 mm Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 18. Lésions de la séreuse du grêle < 5 mm Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 19. Limites • Faux positif – Ganglions versus petits implants péritonéaux – Hypersignaux physiologqiues Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 20. Diagnostic morphologique Messages • Nécessité d’une imagerie multi-modale • Le Scanner reste l’imagerie de référence • Sous-estimation globale de l’extension • Expertise, expérience et lecture spécialisée Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 21. La Coelioscopie est l’examen pivotal dans le diagnostic positif, étiologique et préthérapeutique Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Diagnostic • Ambulatoire • Pose de CIP associée • Biopsies dirigées pour anatomopathologie • Sensibilité > imagerie • Bilan d’extension intrapéritonéale – Visualisation de la région appendiculaire – Surface du grêle ++++
  • 22. Diagnostic de carcinose méconnue Découverte per-opératoire Patients à risque Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Diagnostic Coelioscopie
  • 23. Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Diagnostic Coelioscopie
  • 24. Evaluation de la résécabilité potentielle des carcinoses Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Diagnostic Coelioscopie
  • 25. Attention à la position des trocarts !!! Sur la ligne médiane Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Diagnostic Coelioscopie
  • 26. Distribution et extension de la carcinose Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker : PCI Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Facteur pronostique PCI de 0 à 39
  • 27. Score d’extension des carcinoses (PCI) Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 28. Marqueurs tumoraux : – Orientation diagnostique – Ca 125 ++++ (ovaire) – ACE, CA 19-9: colorectale, appendice, pancréas et estomac Anatomopathologie – Biopsies écho ou scano-guidées – Coelioscopie++++ Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Diagnostic Etiologique
  • 29. Particularités diagnostiques Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes Examens indispensables – Gastroscopie – Coloscopie – TDM TAP – Coelioscopie (appendice +++) – Biopsies – ACE, CA 19-9 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 30. Anatomopathologie Pseudomyxomes Péritonéaux Grades histopronostiques (OMS 2010) Carcinome mucineux péritonéal de BAS grade Carcinome mucineux péritonéal de HAUT grade Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 31. Particularités diagnostiques Mésothéliomes Histoire diagnostique longue et difficile – Similarités anatomopathologiques avec l’ADK – Marquages immunohistochimiques +++ sur biopsies • Calrétinine • Lecture spécialisée MESOPATH RENAPATH Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 32. Carcinoses Péritonéales : Evolution Avant 1980 Traitement Symptomatique Survie: 6mois 1980-95: chimiothérapie intrapéritonéale CHIP, CIPPI 1995-2000: Chirurgie de cytoréduction Péritonectomies + CHIP Thérapies ciblées 2000-2010: Registres, Essai randomisé, Multiplication des centres spécialisés TRAITEMENT CURATIF Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 33. Principes du traitement curatif des Carcinoses Péritonéales Traitement d’une maladie locorégionale Traitement de la maladie macroscopique Chirurgie de cytoréduction Péritonectomies Traitement de la maladie microscopique Chimiothérapie intrapéritonéale Traitement de la maladie métastatique associée Chimiothérapie systémique Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 34. Debulking et Cytoréduction Chirurgie de Debulking – Réduction de volume tumoral Chirurgie de Cytoréduction – Complète ou incomplète – Intention de chirurgie macroscopiquement complète Définitions Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 35. Péritonectomies pariétales « pelage » la cavité abdominale Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 36. Péritonectomies viscérales Résections d’organes Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 37. Installation et voie d’abord Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 38. Etage sus-mésocolique Petit épiploon, Morrisson Grand épiploon, Estomac, Glisson, Coupoles Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 39. Quadrant supérieur G Coupole G, rate, grand épiploon Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 40. Pelvis Pelvi-péritonectomie Hystérectomie Rectosigmoidectomie Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 41. CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = péritonectomies + résections d’organes Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 42. Radicalité de la cytoréduction Nodules résiduels après chirurgie de cytoréduction R0 - 1 R2 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Consensus Milan 2006
  • 43. La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Péritonéale) La CIPPI (Chimiothérapie Intra-péritonéale Post-opératoire Immédiate) - Chimiothérapie Intra péritonéale - Cytotoxicité de l’hyperthermie (42,5°C) - Effet Synergique « température -chimiothérapie » - Immédiatement après la chirurgie - évite séquestration cellulaire - Problème des adhérences 1980: J.Spratt 1984: S.Koga (Yonago) 1986: S.Fujimoto (Chiba) 1989: F.Gilly (Lyon) 1990: Y.Yonemura (Kanazawa) 1991: P.Sugarbaker (Washington) Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 44. CHIP Quelle Technique? Ventre Ouvert Ventre fermé Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Temperature 42°C +/-1
  • 45. CHIP Quels protocoles? • Chimiothérapie – Oxaliplatine +/- irinotécan (FUFOL Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive IV) – Mitomycine C +/- irinotécan – Cisplatine +/- doxorubicine – Melphalan • Durée – 30 à 90 min • Dialysat – Glucosé 5% – Liquide de dialyse
  • 46. Résultats du traitement à visée curative Cytoréduction et CHIP REGISTRE Français (1989 – 2007) • 1344 procédures associant chirurgie de cytoréduction et chimiothérapie intrapéritonéale (CIPPI ou CHIP) • 1290 patients Mortalité de 4,1% Morbidité de 34% Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 47. Survies des carcinoses primitives et digestives après cytoréduction et CHIP Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Cancer 2010
  • 48. Association Chirurgie de cytoréduction-CHIP TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes péritonéaux CHIP ouvert ou fermé Registre National 2 117 patients Registre International Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 49. Association Chirurgie de cytoréduction-CHIP TRAITEMENT DE REFERENCE Mésothéliomes péritonéaux Année N Médiane survie (mois) Chailleux 1988 11 10 Antman 1988 37 15 Markman 1992 19 9 Yates 1997 14 14 Neumann 1999 74 12 Feldman 2003 49 92 Gilly 2006 15 36 Sugarbaker 2007 62 79 AFC 2008 83 45 Yan 2009 401 53 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 50. Tumeurs rares Prise en charge spécialisée +++ Centres experts Centres de compétences Sturctures spécialisées de rattachement Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 51. Carcinoses colorectales: survie • Etude randomisée Néerlandaise: 105 patients – Cytoréduction complète: médiane OS 42.9 mois – Après 8 ans de suivi: Survie à 5 ans de 45% pour R1 (V.Verwaal, Ann Surg Oncol. 2005 Jan;12(1):65-71 / Ann. Surg. Oncol. Vol. 15, No. 9, 2008) • Etude multicentrique française de 523 patients – Médiane de survie 33 mois – Survie à 5 ans : 41% (D.Elias & al JCO 2010) Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 52. -Elias et al.(J Clin Oncol 2008) -Cytoréductions + CHIP vs Chimiothérapie systémique moderne -Carcinoses limitées -Médiane survie of 62 vs 24 mois Cytoréduction et CHIP Etudes Cas témoins Carcinose Colorectales -Franco et al.(Cancer 2010) -Cytoréductions + CHIP vs Chimiothérapie systémique moderne -Carcinoses évoluées -Médiane survie of 35 vs 17 mois
  • 53. Carcinoses Colorectales • Survie directe à 5 ans sans récidive : 16% – On peut guérir d’une carcinose colorectale – Goere et al Ann Surg 2012 • Médiane de survie > 60 mois – Sélection stricte des patients – Chimiothérapie systémique Passot et al. Ann Surg 2012 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 54. Carcinoses colorectales Chirurgie de cytoréduction et chimiothérapie intrapéritonéale 2 Registres > 500 patients : national and international Identification de 2 facteurs pronostiques ++ Radicalité de cytoréduction Etendue de la carcinose J Clin Oncol 2004 and 2010
  • 55. Carcinoses colorectales Radicalité de la cytoréduction CC-0 CC-1 J Clin Oncol 2010 CC-2 ou 3 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive CC-0
  • 56. Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose: PCI CC-0 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 57. La présence de métastases hépatiques n’est pas une contre-indication online at www.sciencedirect.EJSO 35 (2009) 1299e 1305 Pas de différence de survie si: • Moins de 3 métastases • Chirurgie hépatique limitée • Chimiosensibilité des métastases Available Available online at www.sciencedirect.com Keywords: Cytoreductive surgery; Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy; Colorectal cancer; EJSO 35 (2009) 1299e 1305 www.ejso.com absolue Peritoneal carcinomatosis and liver metastases treated with cytoreductive surgery perioperative chemotherapy Peritoneal carcinomatosis and liver metastases from colorectal cancer treated with cytoreductive surgery perioperative intraperitoneal chemotherapy and liver resection T.C. Chua, T.D. Yan, J. Zhao, D.L. Morris* Department of Surgery, University of New South Wales, St. George Hospital, Kogarah, NSW2217, Sydney, Australia Accepted 2 July 2009 Available online 24 July 2009 Abstract Background: An aggressive therapy comprising of cytoreductive surgery (CRS) and perioperative intraperitoneal chemotherapy (PIC) and liver resection/ablation isgenerally not offered to patientswith both colorectal peritoneal carcinomatosis (CRPC) and liver metastases (LM) as it no longer represents aloco-regional disease.Wereview theoutcomes of patientswho underwent an aggressivetreatment with acurative intent for both CRPC and LM as a prelude towards determining the suitability of this treatment. Methods: Patients with CRPC were treated with cytoreductive surgery and perioperative intraperitoneal chemotherapy in our institution. Patients with LM underwent additional treatment of liver resection/ablation. The characteristics and survival of patients with isolated CRPC and those with both CRPC and LM were compared. Results: Fifty-fivepatients underwent complete cytoreductivesurgery for treatment of CRPC, amongst which 16 patients had LM. Theover-all median survival was 36months. Fourteen of the 16 patients treated for CRPC and LM underwent synchronous treatment. When patients with CRPC alone or CRPC with LM were compared, patients with CRPC and LM had a lower PCI ( p¼0.03), received less HIPEC in-fusion ( p< 0.001), received less of both HIPEC and EPIC infusion ( p ¼0.007), had ashorter procedural duration ( p¼ 0.001) and required less blood transfusion ( p¼ 0.02). There was no difference in survival between patients who had CRPC alone or CRPC with LM who un-derwent aggressive treatment ( p ¼0.77). Conclusions: A curative proceduremay be offered to selected patientswith CRPC and LM, especially in thosewith a low peritoneal cancer index. Ó 2009 Published by Elsevier Ltd. Keywords: Cytoreductive surgery; Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy; Colorectal cancer; Loco-regional treatment Introduction Colorectal cancer remains a leading cause of cancer death in developed countries. Metastatic colorectal cancer was previously viewed as a terminal entity whereby the approach to treatment was largely pall iative and the sur-vival was less than a year. In the last decade, significant progress has been made in the medical and surgical man-agement of this disease, which has led us to witness an improvement in the median survival to over 20 months.1 This follows the advent of the chemotherapeutic Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive regimens; FOLFOX and FOLFIRI, which adds oxaliplatin and irinotecan respectively into the standard 5-flurouracil and leucovorin regime.2,3 In patients with resectable dis-ease, such as liver metastases, lung metastases or perito-neal carcinomatosis, aggressive surgical management has also contributed to the improved survival in metastatic colorectal cancer.4e6 Cytoreductive surgery (CRS) and hyperthermic intraper-itoneal chemotherapy (HIPEC) is a treatment option for co-lorectal peritoneal carcinomatosis (CRPC). Its effectiveness in managing peritoneal metastases from colorectal cancer has been demonstrated in a randomized trial which showed that CRS and HIPEC results in an improved survival out-come (22.3 versus 12.6 months) compared to palliative sur-gery * Corresponding author. Tel .: þ 61 02 9113 2070; fax: þ 61 02 9113 and liver resection T.C. Chua, T.D. Yan, J. Zhao, D.L. Department of Surgery, University of New South Wales, St. George Hospital, Accepted 2 July 2009 Available online 24 July 2009 Abstract Background: An aggressive therapy comprising of cytoreductive surgery (CRS) and perioperative liver resection/ablation isgenerally not offered to patientswith both colorectal peritoneal asit no longer representsaloco-regional disease.Wereview theoutcomesof patientswho intent for both CRPC and LM as a prelude towards determining the suitability of this Methods: Patients with CRPC were treated with cytoreductive surgery and perioperative Patients with LM underwent additional treatment of liver resection/ablation. The characteristics CRPC and those with both CRPC and LM were compared. Results: Fifty-fivepatientsunderwent completecytoreductivesurgery for treatment of CRPC, Theover-all median survival was36months. Fourteen of the16 patients treated for CRPCandLM with CRPC alone or CRPC with LM were compared, patients with CRPC and LM had in-fusion ( p< 0.001), received lessof bothHIPEC andEPICinfusion ( p¼0.007), had ashorter less blood transfusion ( p¼0.02). Therewas no difference in survival between patients un-derwent aggressive treatment ( p¼0.77). Conclusions: A curativeproceduremay beoffered to selected patientswith CRPCand index. Ó 2009 Published by Elsevier Ltd.
  • 58. Questions Chimiothérapie systémique périopératoire? Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 59. Carcinoses colorectales Chimiothérapie systémique palliative 2095 patients Médiane de survie •Patients avec carcinose: 12.7 mois •Patients sans carcinose: 17.6 mois
  • 60. • 395 CP exclusive (44%) • 3 Périodes : - 1995-1999 : (5FU/AF) - 2000-2005 : (5FU/AF; oxaliplatin & CPT11) - 2005-2008 : (5FU/AF; oxaliplatin, CPT11; bevacizumab; cetuximab) Médiane de survie Patients sans métastases à distance 12 Mois 14 Mois 19 Mois Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 61. Chimiothérapie périopératoire Registre français Etude monocentrique Elias, J Clin Oncol 2010 Passot, Ann Surg 2012 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive P = 0,002 P = 0,04
  • 62. Chimiothérapie systémique Carcinoses colorectales La carcinose péritonéale a une histoire naturelle et une réponse à la chimiothérapie systémique différente des autres métastases (foie ou poumon) MAIS 50 à 75% des patients avec carcinose développent des métastases extra-péritonéales La chimiothérapie systémique doit être considérée comme un outil important dans la prise en charge multidisciplinaire à visée curative des carcinoses
  • 63. Questions non résolues Role exact de la CHIP? Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 64. Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 65. PRODIGE 7 (F Quenet) ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE Carcinoses colorectales traitées ou non par chimiothérapie systémique cytoréduction complète Pas de CHIP Chirurgie de Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive RANDOMISATION CHIP oxaliplatine Chimiothérapie systémique optimale pour un total de 6 mois RANDOMISATION
  • 66. Cytoréduction et CHIP pour les carcinoses adénocarcinomateuses colorectales, appendiculaires, et du grêle • Colon : 341 • Rectum : 27 • Grêle : 31 • Appendiculaire: 41 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 67. Carcinoses gastriques Histoire naturelle Traitement palliatif -Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) : n=127. (prospective) Chimiothérapie palliative Médiane de survie : 3 mois 1/3 de carcinose synchrone -Peu d’amélioration du pronostic avec les thérapeutiques ciblées -Trastuzumab (HER 2): < 20% of patients -Cancer gastrique métastatique en 2014 Médiane de survie < 1 an (6 mois ??)
  • 68. Gil et al. J Surg Oncol 2011 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 5-year Survivors 4 5
  • 69. Gastric Carcinomatosis RANDOMISATION Cytoreductive surgery RANDOMISATION Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP and MMC Systemic chemotherapy ?? Perioperative or adjuvant?? Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 70. La CHIP améliore la survie (p=0.046) CP synchrones ++ Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 71. Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques Radicalité de la cytoréduction Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive PCI
  • 72. Chimiothérapie néoadjuvante Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive P=0,018 Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
  • 73. 194 patients 78% de réponse tumorale Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 74. Carcinoses gastriques et traitement curatif • La chirurgie de cytoréduction et la CHIP sont la seule association permettant d’obtenir des survies à long terme • Quels patients? – Patients jeunes et excellent état général (< 70 ans) • Qualité de vie ++++ – Chirurgie de cytoréduction complète possible • Facteur pronostique principal – Carcinose limitée (PCI < 19 ou 12) NOMBRE DE PATIENTS LIMITES Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 75. Perspectives • Coelioscopies précoces ++++ • Traitement néoadjuvant: – Chimiothérapie intrapéritonéale néoadjuvant • Downstaging des CP non résécables • Evaluation de nouvelles stratégies thérapeutiques: immunothérapie intrapéritonéale – Essai IIPOP: phase I – II (IGR, CHU Lille, Lyon) – Removab (Catumaxomab): anti-Epcam Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 76. 2014 : Traitement des carcinoses péritonéales Cytoréduction et CHIP Recommandations • Pseudomyxome péritonéaux • Mésothéliomes péritonéaux • Carcinoses colorectales, du grêle et de l’appendice (ADK). Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoréduction optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres multidisciplinaires spécialisés • Carcinoses gastriques. • Carcinoses ovariennes Carcinoses gastriques, biliaires, CHC, pancréatiques Recommandé Possible mais En Evaluation Etudes en cours Non Recommandé
  • 77. Carcinoses péritonéales RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 78. POUR LA PRATIQUE 1er message Envisager la possibilité d’un traitement à visée curative au moment du diagnostic de la carcinose Pas après l’échec d’une chimiothérapie systémique palliative ou un traitement chirurgical incomplet Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 79. POUR QUELS MALADES ?? LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE ?? Mortalité de 4,1% Morbidité de 34% Evaluation de l’état général Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 80. Sélection pour une stratégie à visée curative Cytoréduction et CHIP Indications – Etat général : Performance Status de 0 à 1 – Age physiologique inférieur à 70 ans – Absence de tares cardiaques, respiratoires ou rénales – CHIP 1 mois après dernière cure de chimiothérapie Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 81. Dans quels centres??? DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses • Effet centre: facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008) • Procédures longues, complexes coûteuses • Meilleure selection des patients • Complications moins fréquentes • Taux de chirurgie de cytoréduction complète plus élevé Un centre expert doit être contacté au moment du diagnostic Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 82. Sélection des patients pour un traitement à visée curative? Quelles étiologies ??? • Pseudomyxome Péritoneal • Mésotheliomes péritonéaux • Carcinoses colorectales • Carcinoses appendiculaires • Carcinose sur ADK du grêle • Carcinoses gastriques limitées Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive CENTRE du Réseau RENAPE Equipe Pluridisciplinaire spécialisée
  • 83. Messages pour la pratique 2ème message Description précise de l’extension de la carcinose Grêle +++ Photos, films Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 84. Messages pour la pratique 3ème message Respectez le péritoine et la paroi abdominale Le péritoine est la première ligne de défense “Cancer cells entrapment” Chirurgies itératives plus morbides et moins radicales Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 85. Situations cliniques: découverte peropératoire d’une carcinose • Pas de résection de la tumeur primitive – Cancers rectosigmoidien (uretères) • Stomie pour les tumeurs occlusives • Eviter les drainages dans les flancs++++ Le pronostic va dépendre du traitement de la maladie métastatique et pas de la tumeur primitive Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 86. Le péritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit traiter la carcinose péritonéale avec la même ambition qu’une métastase hépatique ou pulmonaire Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 87. Le traitement préventif ?? Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 88. Rationnel • La CHIP est plus efficace et mieux tolérée en cas de carcinose minime. MAIS le dépistage d’une carcinose minime est impossible cliniquement et sur l’imagerie • Logique à proposer un 2nd look systématique ou un traitement préventif aux patients asymptomatiques présentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus précocément et être ainsi plus efficace. Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 89. Patients à risque de Carcinose Colorectale Honore, Ann Surg Oncol 2013 • Carcinose minime réséquée en même temps que la tumeur primitive • Tumeur ovarienne isolée • Tumeurs perforées Plus de 40% • Cytologie péritonéale positive (EVOCAPE 2) • Tumeurs T4 8 to 30% Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 90. Second look systématique • 1999 à 2009, • 47 patients à haut risque de carcinose (sans signe clinique, biologique ou radiologique de récidive), • 2nd look systématique à 12 mois de la chirurgie initiale • Traitement adjuvant systématique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri) Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 91. 2nd look • Exploration complète de toutes les surfaces péritonéales 47 patients 23 avec Carcinose (49%) 24 sans Carcinose (51%) 23 cytoréduction + CHIP 18 CHIP prophylactique 8 laparotomies exploratives exclusives Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 92. Résultats à long terme (45 mois) Nb Récidive Récidive péritonéale Décès Carcinose 23 12 (52%) 6 3 (13%) CHIP Prophyl 18 2 (11%) 1 0 Laparo explo 6 4 (75%) 3 3 (50%) Un seul facteur pronostic: CHIP (p = 0.02) 48% de carcinose macroscopique peropératoire Une patiente sur 2 non traitée par CHIP a récidivé au niveau péritonéal Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 93. Etude française randomisée multicentrique (Prophylochip) Patients à haut risque de carcinose (Tumeurs perforées, carcinose localisée réséquée, métastases ovariennes isolées) FOLFOX adjuvant (6 mois) (Bilan de réévaluation complet négatif:) Randomization (8ème mois) Surveillance 2nd look et CHIP prophylactique Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 94. Cancers gastriques • la survie à 5 ans des tumeurs T3 et/ou N+ reste inférieure à 30%. • 1 cancer de l’estomac sur 2 va développer une carcinose péritonéale au cours de son histoire Améliorer la survie des adénocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de récidive par carcinose péritonéale. Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 95. Récidive péritonéale et cancer gastrique • Facteurs de risque de récidive péritonéale – Linites ou tumeurs peu différenciées (cellules indépendantes) – Envahissement ganglionnaire – Envahissement de la séreuse – Cytologie péritonéale +++ Maehara Br J surg 2000 Ceelen Br J Surg 2000 Bonenkamp N Engl J Med 1999 Honore Eur J Surg Oncol 2013 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 96. Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer Yan et al. Ann Surg Oncol 2007 Coccolini et al. EJSO 2013 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
  • 97. GASTRICHIP (PHRC 2012) Randomized multicentric phase III Gastric adenocarcinoma T3-T4 and/or N+ and/or cyto + (laparoscopy and ultrasound Peroperative systemic chemotherapy recommended Curative gastrectomy Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Peroperative RANDOMIZATION Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin endoscopy) Postoperative adjuvant treatment Peroperative RANDOMIZATION Indication of curative gastrectomy Inform consent
  • 98. Carcinoses Péritonéales : Evolution Avant 1980 Traitement Symptomatique Survie: 6mois 1980-95: chimiothérapie intrapéritonéale CHIP, CIPPI 1995-2000: Chirurgie de cytoréduction Péritonectomies + CHIP 2000-2010: Registres, Essai randomisé, Multiplication des centres spécialisés TRAITEMENT CURATIF TRAITEMENT PREVENTIF Colorectale, grêle, appendice, estomac, vésicule ?, pseudomyxomes et mésothéliomes Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive